Oberverwaltungsgericht NRW, 13 B 703/00

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Beschwerde hat keinen Erfolg.

Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nicht vor.

1. Der Senat hat keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des erstinstanzlichen Beschlusses (§ 124 Abs. 2 Nr. 1, 146 Abs. 4 VwGO). Dazu ist darauf hinzuweisen, dass sich die Richtigkeitszweifel auf das Entscheidungsergebnis beziehen müssen. Zweifel an der Richtigkeit der Begründung rechtfertigen ein Beschwerdeverfahren dann nicht, wenn hinreichend sicher erkennbar ist, dass das erstinstanzliche Entscheidungsergebnis in der Beschwerde auch unter Berücksichtigung der geltend gemachten Angriffe Bestand behalten wird. So liegt der Fall hier.

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem Ziel der Aufnahme der C. K. in den Krankenhausplan des Landes kann unabhängig von prozessrechtlichen Gründen keinen Erfolg haben, weil ein entsprechender Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht ist. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1981 - KHG - (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Art. 4 GKV- Gesundheitsreformgesetz vom 22. Dezember 2000 (BGBl. I S. 2626) wird die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan durch Bescheid festgestellt. Nach § 8 Abs. 2 KHG besteht "Ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan ... nicht" ( Satz 1 ); "Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird" (Satz 2). Gemäß § 6 Abs. 1 KHG stellen die Länder "zur Verwirklichung der in § 1 genannten Ziele Krankenhauspläne ... auf". Im Land Nordrhein-Westfalen obliegt die Planaufstellung und -fortschreibung dem Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit (MFJFG) als dem zuständigen Ministerium im Sinne des § 13 Abs. 1 Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen - KHG NRW - vom 16. Dezember 1998, GV NRW 1998, 696. Ziel des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist gem. § 1 Abs. 1 KHG eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen bzw. Entgelten. Mit diesen Zielen stimmen diejenigen des Landes- Krankenhausgesetzes überein, das zudem in § 1 Abs. 1 Satz 1 eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung anstrebt.

Das Bundesverwaltungsgericht hat hierzu bzw. zu den inhaltlich übereinstimmenden früheren Fassungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die folgenden rechtlichen Grundzüge entwickelt: Der vom Land, hier vom MFJFG als Planungsbehörde, aufzustellende Krankenhausplan ist lediglich als eine verwaltungsinterne Maßnahme ohne Rechtswirkung nach außen zu qualifizieren, die allerdings regelmäßig eine unmittelbare "Innenwirkung" dahingehend entfalten wird, dass sich die zur Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan zuständige Behörde, welche in Flächenstaaten wie Nordrhein-Westfalen mit der den Plan aufstellenden Behörde nicht identisch ist, hieran gebunden fühlen wird. Die an diese Feststellungsbehörde, nämlich die Bezirksregierung, gerichtete Regelung des § 8 Abs. 2 KHG, die inhaltlich identisch ist mit den Vorgängerregelungen, gilt mittelbar auch für die Planungsbehörde.

Bei der Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den vorhandenen Krankenhausplan ist zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. In einer ersten Entscheidungsstufe sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Betracht kommenden leistungsfähigen und mit wirtschaftlichen (kostengünstigen) Pflegesätzen versehenen Krankenhäuser zu erfassen. Sollte die Gesamtzahl der Betten in den solchermaßen qualifizierten Krankenhäusern die benötigte Bettenzahl unterschreiten oder jedenfalls nicht übersteigen, bedarf es keiner Auswahl unter diesen Krankenhäusern und sind sie alle in den Krankenhausplan aufzunehmen. In diesem Fall hat der Krankenhausträger - bei verfassungsgerechter Interpretation und Anwendung des § 8 Abs. 2 KHG - grundsätzlich einen direkten Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan. Ist die Gesamtbettenzahl jedoch höher als die benötigte Zahl, ist auf einer zweiten Entscheidungsstufe notwendigerweise zwischen mehreren Krankenhäusern auszuwählen. Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die im Rahmen eines Auswahlermessens erfolgende Feststellungsentscheidung auf der zweiten Stufe nur eingeschränkt richterlich überprüfbar, nämlich dahin, ob die Behörde von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist, alle nach Lage der Dinge in ihre Entscheidung einzustellenden Gesichtspunkte berücksichtigt hat und sich dabei von sachgerechten, dem gesetzlichen Anliegen entsprechenden Erwägungen hat leiten lassen. In diesem Fall besteht lediglich ein Anspruch des Krankenhausträgers auf fehlerfreie Auswahl unter den Konkurrenzkrankenhäusern.

Vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38/50, vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 -, Buchholz, Nr. 451.74, § 8 KHG Nr. 8, und vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 ff.; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung von Folgerecht, KHG § 8, Anm. V.

Diese Grundzüge gelten entsprechend für die Feststellung der Aufnahme von Teilen eines Krankenhauses, also etwa einer bestimmten Fachabteilung oder eines Bettenkontingents in den Krankenhausplan und sinngemäß auch für Entscheidungen im Zusammenhang mit der Fortschreibung eines Krankenhausplans.

Der zuvor geschilderte Entscheidungsprozess setzt eine Analyse von Bedarf und Ist an stationärer Versorgung voraus. Grundlage dieser Analyse ist die Festlegung der Rahmenvorgaben und Schwerpunkte (vgl. §§ 13 Abs. 2 Satz 2, 14, 15 KHG NRW), die wegen ihrer grundlegenden Bedeutung für die Planung Teil des Krankenhausplans des Landes ist und unter dem von der Rechtsprechung entwickelten Begriff der Krankenhauszielplanung erfasst werden kann. Letztere ist ein Vorgang mit überwiegend planerischem Charakter, der daher gerichtlich nur auf seine Vereinbarkeit mit den Zielen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Landes- Krankenhausgesetzes überprüfbar ist.

Vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 30. April 1981 - 3 C 135.79 _, Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 3, S. 31, vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, a.a.O., und vom 14. November 1985 - 3 C 41.84 -, a.a.O.; BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209.

Die Erarbeitung eines neuen Krankenhausplans für das Land Nordrhein-Westfalen auf der Grundlage des - neuen - Landes- Krankenhausgesetzes ist, wie dem Senat aus anderen Verfahren bekannt und auch im vorliegenden Verfahren vorgetragen worden ist, gegenwärtig noch nicht abgeschlossen; die dabei vorzunehmende Bedarfsanalyse als ein weiterer Entwicklungsschritte der - neuen - Krankenhausplanung ist - auch - für die hier zu betrachtende Disziplin der Herzchirurgie noch offen.

Allerdings ist vom MFJFG im vorliegenden Verfahren glaubhaft mitgeteilt worden worden, dass die Herzchirurgie der überregionalen Versorgung im Rahmen der Schwerpunktplanung nach § 15 KHG NRW zugeordnet worden ist und deshalb grundsätzlich landesweit unter besonderer Berücksichtigung der Kapazitäten in den angrenzenden Bundesländern beplant wird. Gegen eine landesweite Krankenhausplanung in der Herzchirurgie in Abhängigkeit von der Landeseinwohnerzahl hat der Senat bei summarischer Betrachtung keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Dass eine so gestaltete Planung den Zielen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gerecht werden könnte, ist nicht ersichtlich; zudem schreibt das Gesetz die Gestaltung der Krankenhausplanung nicht vor, sondern überlässt sie dem Gestaltungsfreiraum der Länder. Überdies kann in einer Disziplin mit hohem apparativen Kostenaufwand wie in der Herzchirurgie die Beschränktheit der öffentlichen Ressourcen deren Konzentration auf nur wenige Schwerpunktkrankenhäuser nahe legen.

Allerdings spricht das Landes-Krankenhausgesetz in §§ 1 Abs. 1 Satz 1, 13 Abs. 2 Satz 1 das Ziel einer wohnortnahen bzw. ortsnahen stationären Versorgung an. Der Begriff der Ortsnähe ist jedoch relativ und nicht gleich bedeutend mit einer stationären Versorgung des Patienten in seinem Wohnort. Die vom Gesetz angestrebte Ortsnähe ist aus Sicht des Senats auch dann noch gegeben, wenn eine stationäre Versorgung zwar in einem wohnortfremden Krankenhaus erfolgt, dieses aber vom Patienten und seinen Angehörigen bei Benutzung der heute allgemein gegebenen Verkehrsmittel in zumutbarer Weise erreichbar ist, wie z. B. für Kölner in Bonn oder Düsseldorf gelegene Häuser. Auch dürfte dem Gesetzesziel der ortsnahen stationären Behandlung dann entsprochen sein, wenn für den Großteil der prognostizierten Patientenzahl einer Disziplin eine stationäre Versorgung am Wohnort oder wohnortnah sichergestellt ist, sodass bei der notwendigen Einzelfallentscheidung akut gefährdete Patienten am Wohnort oder ortsnah versorgt, weniger gefährdete Patienten dagegen in zumutbarer Weise auf weiter entfernte Krankenhäuser verwiesen werden können.

Der Senat hat im vorliegenden Verfahren keine durchgreifenden Zweifel, dass die Planungsbehörde in der Disziplin Herzchirurgie tatsächlich eine landesweite Schwerpunktplanung vornimmt. Jedoch wären insoweit Zweifel dann berechtigt, wenn sie im Falle des einen oder anderen Krankenhauses eine Planaufnahme nach regionalen Bedarfserwägungen oder aus im Krankenhausfinanzierungsgesetz und Landes-Krankenhausgesetz keine Stütze mehr findenden Gründen vorgenommen hätte oder beabsichtigte. Insoweit liegen jedoch dem Senat greifbare Anhaltspunkte nicht vor. Soweit die Antragstellerin in dem Zusammenhang auf das in finanziellen Schwierigkeiten befindliche Städtische Krankenhaus Siegburg bzw. das dortige Herzzentrum und gewisse Zusagen seitens des Landes hinweist, ist vom Antragsgegner auf Anfrage des beschließenden Gerichts mitgeteilt worden, dass diesem Krankenhaus die Planaufnahme herzchirurgischer Betten nicht zugesagt worden, eine solche Aufnahme auch nicht erfolgt und gegenwärtig nicht beabsichtigt sei. Sollte das MFJFG dem notleidenden Krankenhaus behilflich sein, indem es Aufträgen für Herzoperationen an dieses Haus durch die Kassen wohlwollend gegenüber steht und hierfür den Abschluss von Versorgungsverträgen fördert, könnte dies allenfalls relevant sein in einem Rechtsstreit wegen Abschlusses eines Versorgungsvertrages oder dessen Genehmigungsfähigkeit, was aber nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist. Ausführungen zur berufswahlregelnden Tendenz der Planaufnahme bzw. Nichtaufnahme eines Krankenhauses

vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86, aaO,

und zur Schutzwirkung des Art. 12 Abs. 1 GG sowie des Gleichbehandlungsgrundsatzes zu Gunsten eines bei der Aufnahmeentscheidung nicht berücksichtigten Krankenhauses bedarf es deshalb an dieser Stelle nicht.

Vor dem Hintergrund der noch laufenden landesweiten Planung in der Disziplin Herzchirurgie ist ein direkter Anspruch der Antragstellerin auf Aufnahme der C. K. in den Krankenhausplan des Landes nicht feststellbar:

Im Rahmen seiner noch nicht abgeschlossenen Bedarfsanalyse hat sich das MFJFG dem von fachkompetenten Gremien entwickelten und bundesweit anerkannten OP-Richtwert von 1.000 Operationen in der Herzchirurgie pro 1 Mio. Einwohner angeschlossen, von dem auch die Antragstellerin ausgeht. Der Senat hat keinen Anlass, die Akzeptierbarkeit dieses Wertes anzuzweifeln. Er hat auch keine Zweifel, dass die Angaben des MFJFG über den Bestand an stationären Versorgungseinrichtungen in der Herzchirurgie, d. h. das Ist an Planbetten (883) in seiner Stellungnahme vom 21. Juli 2000 zutreffend ist. Hiervon ausgehend ist bei landesweiter Sicht eine Unterversorgung der im Jahre 1999 17.974.487 Menschen zählenden Bevölkerung des Landes mit Planbetten in der Herzchirurgie nicht feststellbar. Für prognostiziert 17.974 Operationen (= Patienten) pro Jahr sind unter Anwendung des o. a. OP-Richtwertes auf der von der Antragstellerin mit Klageschrift vom 6. August 1999, Seite 16, selbst praktizierten Berechnungsgrundlage (Verweildauer pro herzchirurgischer Patient 12 Tage, Bettenauslastung 85 %, Operation pro Bett und Jahr 25,5) landesweit lediglich 705 herzchirurgische Betten notwendig. Dem steht ein Ist der bereits planaufgenommenen Betten von 883 und einschließlich der streitigen Betten der C. K. - ungeachtet der weiteren Bewerber - sogar ein Angebot von 913 Betten gegenüber. Selbst wenn man von im Jahre 1997 tatsächlich erfolgten 21.822 Herzoperationen an der Wohnbevölkerung des Landes innerhalb und außerhalb des Landes (so die Angaben im Herzbericht 1997 mit Transplantationschirurgie) ausginge, ergäbe sich ebenfalls eine Deckung der dann landesweit benötigten 856 Betten.

Wollte man dagegen mit der Antragstellerin und entgegen der landesweiten Planung des MFJFG allein die Bedarfssituation im Großraum K. mit 2 Mio. Einwohnern und demgemäß 2.000 prognostischen Operationen pro Jahr sowie von in diesem Bereich 50 planaufgenommenen Betten der Universität zu K. in der Herzchirurgie ausgehen, die auf der zuvor geschilderten Berechnungsgrundlage nur 1.275 Operationen erwarten ließen, läge für 725 Operationen ein Defizit von etwa 29 Betten vor. Ginge man überdies von an der Universität zu K. im Jahre 1999 tatsächlich nur erbrachten 1.203 Operationen und einem hieraus folgenden Quotienten von nur 24,06 Operationen pro Bett und Jahr aus, betrüge das Defizit sogar 33 Betten. Dem stünden aber von den Städtischen Kliniken K. -M. und von der C. K. insgesamt angebotene bzw. beantragte 77 Betten gegenüber.

Bei der einen wie bei der anderen Betrachtungsweise scheidet nach den eingangs geschilderten Grundzügen der Rechtsprechung ein direkter Planaufnahmeanspruch der C. K. aus, weil die Gesamtzahl der von ihr und den planaufgenommenen Krankenhäusern angebotenen herzchirurgischen Betten die Zahl der benötigten Betten übersteigt. In beiden Fällen hat das MFJFG als Planungsbehörde eine Auswahl unter allen herzchirurgische Betten anbietenden Krankenhäusern danach zu treffen, welches Krankenhaus der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Insoweit ist der Planungsbehörde ein Auswahlermessen eingeräumt, bei dessen Ausübung sie sich von sachlichen, an den Zielen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Landes- Krankenhausgesetzes orientierten Erwägungen wird leiten lassen müssen. Dabei wird sie ausgehend von einer für die Herzchirurgie beschlossenen Schwerpunktplanung und landesweiten Betrachtung für die Entscheidung, ob das benötigte Bettenangebot wie bisher von den planaufgenommenen Krankenhäusern oder von einem erweiterten Kreis von Krankenhäusern bei entsprechender Kürzung der Betten der bisherigen Plankrankenhäuser erbracht werden soll, u. a. fragen dürfen, ob Bettenkürzungen bei letzteren - mit Blick auf deren bisherige öffentliche Förderung und deren im Vertrauen auf Planungsstabilität getroffenen existentiellen Entscheidungen - wirtschaftlich sinnvoll sind,

vgl. hierzu auch BVerwG, Beschluss vom 31. Mai 2000 - 3 B 53.99 -, S. 6,(zur Veröffentlichung bestimmt),

und ob von ihnen wahrgenommene Aufgaben und Funktionen im Rahmen der Gesundheitsversorgung sowie der Forschung und Lehre, die so von den die Planaufnahme erstrebenden Krankenhäusern nicht erfüllt werden, gegen eine weitere Aufnahme von Krankenhäusern in den Krankenhausplan und für eine Bündelung sprechen. Dafür, dass das Auswahlermessen der Planungsbehörde auf nur eine einzige ermessensgerechte Entscheidung, und zwar eine Planaufnahme der von der Antragstellerin angebotenen Bettenzahl, reduziert wäre - nur in diesem Falle bestünde der streitgegenständliche direkte Planaufnahmeanspruch -, hat die Antragstellerin nichts vorgetragen und ist auch nichts ersichtlich. Im Gegenteil liegen die für eine Bündelung der benötigten Betten auf die bisherigen Herzzentren und für eine Stärkung von deren Leistungsfähigkeit sprechenden Erwägungen auf der Hand. Das gilt auch für die von der Antragstellerin in den Blick genommene S. Herzklink, die im unmittelbaren Einzugsbereich des Herzzentrums B. gelegen zu einer Beeinträchtigung der dortigen Auslastung und zur Verringerung des für Forschung und Lehre notwendigen Patientenguts führen dürfte. Zum gleichen Ergebnis führte eine - im Übrigen an den Zielen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes orientierte - Krankenhausplanung unter Berücksichtigung regionaler Bedarfsgesichtpunkte. Sachbezogene Erwägungen für einen Ausgleich des Defizits an herzchirurgischen Betten im - mit dem Einzugsbereich der C. K. identischen - Großraum K. auf nur einem zwingenden Lösungsweg zeichnen sich nicht ab. In Betracht käme insoweit beispielsweise ein weiterer Ausbau der Bettenkapazität des Universitätsklinikums wie auch die Aufnahme der angebotenen Betten nur eines die Planaufnahme beantragenden Krankenhauses des K. Raums - hierzu zählt eindeutig nicht das S. Krankenhaus - oder die die Aufnahme aller Planaufnahme beantragenden K. Krankenhäuser unter Aufteilung des benötigten Bettenkontingents. Dafür, dass für die Deckung eines Bedarfsdefizits im Großraum K. allein durch die Planaufnahme der C. K. mit 30 herzchirurgischen Betten in den Krankenhausplan als einzig ermessensgerechte Entscheidung in Betracht käme, hat die Antragstellerin Überzeugendes nicht vorgetragen und ist auch nichts ersichtlich. So hat sie sich mit Erwägungen, die für eine Berücksichtigung allein der Städtischen Kliniken in M. sprechen könnten - wie die dortige Disziplinenvielfalt, insbesondere das Vorhandensein einer Kardiologie und Neurologie - nicht auseinander gesetzt, zumindest aber nicht aufgezeigt, dass ein von ihr gebotener Vorteil alle Gesichtspunkte ihrer Konkurrenten deutlich überragt. Ob allerdings eine etwaige zukünftige Planaufnahme herzchirurgischer Betten eines anderweitigen Krankenhauses aus nicht an den krankenhausrechtlichen Zielen orientierten Erwägungen, wie Hilfe zur Überwindung finanzieller Schwierigkeiten eines Krankenhauses, eine Einschränkung des Auswahlermessens der Planungsbehörde und eine Pflicht zur Anlegung gleicher Erwägungen im Falle der C. K. zur Folge hat, kann gegenwärtig offen bleiben.

2. Die Rechtssache weist vor dem unter 1. aufgezeigten Hintergrund keine das normale Maß übersteigende rechtliche und tatsächliche Schwierigkeiten auf (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO). Weder besteht für das vorliegende Verfahren auf vorläufigen Rechtsschutz Aufklärungsbedarf in tatsächlicher Hinsicht noch stellen sich außergewöhnliche Rechtsprobleme; die Rechtsfragen des Krankenhausplanungsrechts sind von der Rechtsprechung geklärt.

3. Grundsätzliche Bedeutung kommt der Rechtssache nicht zu (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO). Die Antragstellerin hat eine über ihren Einzelfall hinausgehende, verallgemeinerungsfähige Frage tatsächlicher oder rechtlicher Art, die der Rechtsfortbildung und/oder Rechtsvereinheitlichung dienlich sowie in der Beschwerde im summarischen Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes klärungsfähig und klärungsbedürftig wäre, nicht aufgezeigt.

4. Einen Verfahrensmangel i.S.d. § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO hat die Antragstellerin nicht i.S.d. § 146 Abs. 5 Satz 3 VwGO dargelegt. Sie macht vielmehr im Gewand der Verfahrensrüge lediglich vermeintliche Mängel am Begründungsinhalt des erstinstanzlichen Beschlusses geltend. Im Übrigen sind die die angegriffene Entscheidung tragenden Gründe durchaus erkennbar. Zumindest die fehlende Glaubhaftmachung einer Reduzierung des Auswahlermessens der Planungsbehörde und somit des Anordnungsanspruches ist im erstinstanzlichen Beschluss unmissverständlich dargelegt. Schon deshalb kann von einer fehlenden Begründung des Beschlusses i.S.d. § 138 Nr. 6 VwGO keine Rede sein.

Auch ist eine Gehörsverletzung (§ 138 Nr. 3 VwGO) nicht erkennbar. Die von der Antragstellerin vermisste Auseinandersetzung mit ihrem Vortrag zum Bedarf und die kurze Begründung des erstinstanzlichen Beschlusses, es könne auch unter "Berücksichtigung des umfassenden Vorbringens der Antragstellerin" nicht festgestellt werden, dass nur eine Ermessensentscheidung zu Gunsten der C. K. ermessensgerecht wäre, geben keinen Hinweis im Sinne der Rechtsprechung

vgl. BVerfG, Beschluss vom 28. März 1985 - 1 BvR 1245, 1254/84 -, BVerfGE 69, 233/246 und Beschluss vom 19. Mai 1992 - 2 BvR 986/91 -, BVerfGE 86, 133/146,

darauf, dass das Verwaltungsgericht das Vorbringen der Antragstellerin nicht zur Kenntnis genommen und sich nicht mit ihm auseinander gesetzt hätte.