Oberlandesgericht Köln, 5 U 127/23

Gründe:

Die Klägerin zu 1) war die Ehefrau und die Kläger zu 2) und 3) waren die Söhne des am 00.00.1966 geborenen und am 00.00.2019 im D. Krankenhaus in Y. infolge eines Suizids verstorbenen Herrn J. E. (im Folgenden Patient). Trägerin des D. Krankenhauses ist die Beklagte.

In der Nacht vom 00. auf den 00.00.2019 nahm der Patient im Keller seines Hauses zwei Flaschen Kräuterlikör in einer Gesamtmenge von 1,4 Liter sowie ca. 50 Tabletten des Betablockers Metoprolol in suizidaler Absicht zu sich. Entgegen seinem zunächst gefassten Plan, im Keller zu bleiben und dort zu versterben, begab er sich in das Schlafzimmer zu seiner Ehefrau, der Klägerin, und verbrachte den Rest der Nacht dort. In den frühen Morgenstunden erbrach er mehrfach und zeigte sich zunehmend eingetrübt. Die Klägerin rief daraufhin den Notarzt, der ihn unter dem Verdacht auf Mischintoxikation in die Universitätsklinik Y. einlieferte. Im Krankenhaus wurde der Patient intensivmedizinisch überwacht. Nach Einholung eines psychiatrischen Konsils kam man zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen einer Unterbringung nach dem PsychKG nicht erfüllt waren. Das Vorliegen eines depressiven Syndroms wurde von den behandelnden Ärzten des Universitätsklinikums verneint und die Mischintoxikation mit Alkohol und Metoprolol nicht als final angelegte suizidale Handlung gewertet. Dem Patienten wurde eine Behandlung auf einer offenen psychiatrischen Station, alternativ eine ambulante Behandlung empfohlen.

Nach seiner Entlassung aus dem Universitätsklinikum Y. am Abend des 00.00.2019 teilte der Patient seiner Familie am Abend zu Hause mit, dass er sehr wohl Selbstmordwünsche hege. Sein Leben sei zwar aktuell auf dem Höhepunkt, von hier aus könne es aber nur noch Rückschritte geben. Anders als er dies in der Uniklinik Y. angegeben habe, habe er sich sehr wohl das Leben nehmen wollen. Auf der Intensivstation habe er weitere Möglichkeiten durchdacht, wie er sich das Leben nehmen könne. Als mögliche neue lebensbeende Maßnahmen nannte der Patient gegenüber seiner Familie „erhängen oder ertränken“. Die Klägerin konnte den Patienten daraufhin davon überzeugen, sich erneut in einer Klinik vorzustellen.

In der Nacht vom 00.00. auf den 00.00.2019, kurz vor Mitternacht, traf der Patient im Hause der Beklagten, einem Fachkrankenhaus für Psychiatrie, ein. Dort führte die Ärztin Dr. P. mit dem Patienten ein Aufnahmegespräch. Der Patient zeigte sich im Kontakt freundlich, auskunftsbereit und hilfesuchend. Seine Stimmung war gedrückt und der Affekt verflacht. Inhaltliche Denkstörungen wie etwa eine wahnhafte Realitätsverkennung waren nicht zu erkennen. Von akuter Suizidalität war er nicht distanziert, eine ausreichende Absprachefähigkeit war jedoch erhalten. Er berichtete, dass er sich während seines Aufenthaltes auf der Intensivstation verschiedene Varianten überlegt habe, wie er sich das Leben nehmen könne. Er arbeite als Pflegekraft in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und habe daher gewusst, was er der psychiatrischen Konsiliarärztin in der Uniklinik habe erzählen müssen, damit er dort nicht aufgenommen werde. Der Patient teilte weiter mit, dass es für ihn persönlich aktuell mehrere belastende Faktoren gebe, die sich auf seine Psyche auswirkten. Seine Eltern seien in einem zunehmend pflegebedürftigen Zustand. Seine Schwiegertochter erhole sich gerade von einer schweren Erkrankung. Er habe etwa 10 Wochen zuvor einen Strecksehnenabriss des Fingers erlitten. Er fühle sich an seinem Arbeitsplatz überfordert, da er die erforderliche Technik nicht beherrsche. Dr. P. hielt in ihrem Arztbericht fest, dass der Patienten immer wieder andrängende Suizidgedanken äußere, sich gedanklich mit konkreten Suizidplanungen beschäftige, sich nicht sicher und eindeutig von suizidalen Vorhaben distanzieren könne, bezüglich konkreter Suizidvorhaben nicht einschätzbar und nicht sicher absprachefähig sei, im stationären Rahmen aber für sich garantieren könne. Er wünsche eine stationäre Behandlung und wolle für seine Familie weiterleben.

Der Patient wurde sodann auf freiwilliger Basis auf der Akutstation aufgenommen. Er erklärte sich mit einer Übernachtung im Sichtbereich unter ständiger Beobachtung durch das Pflegepersonal einverstanden. In der Nacht erfolgten Kontrollgänge um 1.00 Uhr, 3.00 Uhr und 5.00 Uhr. Der Patient war zwischenzeitlich wach und wurde durch Pflegepersonal im Nachtdienst engmaschig beobachtet. Er wirkte sehr belastet und musste durch Gespräche gestützt werden. Gegen 8.00 Uhr am Morgen des 05.06.2019 wurden bei dem Patienten Gewicht, Blutdruck, Puls und Temperatur gemessen. Laut Dokumentation der Beklagten zeigte sich der Patient im pflegerischen Kontakt freundlich und absprachefähig. Er bat darum, duschen zu dürfen. Auf Nachfrage distanzierte er sich von akuter Suizidalität. Daraufhin erteilte ihm der Pfleger die Erlaubnis, ohne Begleitung duschen zu gehen.

Gegen 8:15 Uhr ging der Patient mit Körperpflegeartikeln und frischer Kleidung zum Duschen in Zimmer 5. Im Anschluss an die Dusche sollte eine Blutabnahme erfolgen. Als eine Labormitarbeiterin bemerkte, dass der Patient weiterhin im Bad war und die Tür verschlossen war, wurde Pflegepersonal hinzugerufen und die Tür des Bades geöffnet. Der Patient wurde in der Dusche vorgefunden, mit dem Schlauch der Duschbrause um den Hals gelegt. Seine Füße hatten Kontakt zum Boden. Er wurde sofort hochgehoben und der Schlauch mit einer Schere durchtrennt und entfernt. Zu diesem Zeitpunkt war das Gesicht des Patienten bereits kühl und eine Atmung nicht mehr spürbar. Anschließend durchgeführte Reanimationsmaßnahmen blieben erfolglos. Um 9:19 Uhr wurde der Tod des Patienten festgestellt.

Mit ihrer Klage verfolgen die Kläger Ansprüche auf Schadensersatz gegen die Beklagte. Die Klägerin verlangt die Erstattung der von ihr getragenen Beerdigungskosten in Höhe von 3.924,23 € sowie Ersatz eines Unterhaltsschadens für Vergangenheit und Zukunft. Die am 00.00.1992 und 00.00.1996 geborenen Kläger zu 2) und 3) verlangen ebenfalls Ersatz eines Unterhaltsschadens für die Vergangenheit. Jede klagende Partei begehrt zudem ein Hinterbliebenengeld in Höhe von 10.000,00 €.

Die Kläger haben der Beklagten Behandlungsfehler vorgeworfen. Dem Patienten hätte ein unbegleitetes Duschen in einem Badezimmer, dessen Dusche mit einem Duschschlauch ausgestattet war, nicht erlaubt werden dürfen. Das Vorliegen akuter Suizidgefahr habe am Morgen des 00.00.2019 nicht ohne vorherige ausführliche ärztliche Exploration ausgeschlossen werden dürfen. Zudem habe die Beklagte ihre Verkehrssicherungspflichten verletzt. Auf einer geschlossenen psychiatrischen Station, auf der Patienten mit akuter Suizidgefahr behandelt würden, dürfe es keine Duschen mit Duschschlauch geben. Zur Vermeidung von Strangulationsmöglichkeiten seien nur Duschen mit fest angebrachtem Brausekopf geeignet. Die Kläger haben behauptet, die Eröffnung der Gelegenheit zum unbegleiteten Duschen habe die Suizidneigung des Patienten verstärkt.

Die Kläger haben beantragt,

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1. die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 3.924,23 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
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2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin eine monatliche Geldrente in Höhe von 1.222,27 Euro seit dem 05.06.2019, mithin 24.445,40 Euro zu zahlen;
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3. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, an die Klägerin eine weitere monatliche Geldrente in Höhe von 1.222,27 EUR ab März 2021 bis zum 01.05.2049 zu zahlen;
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4. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zu 2) die rückständige Geldrente für die Monate Juni 2019 bis Juli 2020 in Höhe von 7.798,70 Euro zu zahlen;
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5. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zu 3) die rückständige Geldrente für die Monate Juni 2019 bis Januar 2020, namentlich 4.199,30 Euro zu zahlen;
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6. die Beklagte zu verurteilen, an die Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens jedoch jeweils 10.000,00 Euro, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
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7. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 3.422,08 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der Einzelheiten des streitigen Vorbringens der Parteien und der tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die Ausführungen in dem angefochtenen Urteil (Bl. 434 ff. d.A.) Bezug genommen.

Das Landgericht hat ein psychiatrisches Gutachten von A. H. eingeholt (schriftliches Gutachten von vom 00.00.2022, Bl. 340 ff d.A.; mündliche Anhörung des Sachverständigen am 06.09.2023, Bl. 418 ff. d.A.). Daraufhin hat es die Klage abgewiesen. Dem Personal der Beklagten sei zwar ein Behandlungsfehler unterlaufen, indem dem Patienten ohne nochmalige vorherige ärztliche Exploration die selbständige und unbeaufsichtigte Körperpflege in der Dusche gestattet worden sei. Dass dieser als Befunderhebungsfehler zu wertende Fehler kausal zum Tod des Patienten geführt habe, hätten die Kläger jedoch nicht bewiesen. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass ein durch das Pflegepersonal konsultierter ärztlicher Behandler eine aktuell vorhandene Suizidalität des Patienten festgestellt und dem Patienten das Duschen ohne Aufsicht versagt hätte. Der Sachverständige habe nicht einzuschätzen vermocht, ob der Patient, als er um die Möglichkeit alleine zu duschen nachgesucht habe, bereits Suizidgedanken gehegt oder ob diese ihn erst bei der Gelegenheit im Bad raptusartig überfallen hätten. Ein Arzt hätte sich trotz des schwierig zu beurteilenden Patienten nicht automatisch gegen ein unbeaufsichtigtes Duschen entschieden, sondern nur dann, wenn sich aus dem Gespräch heraus Anhaltspunkte ergeben hätten, die gegen ein Duschen ohne Aufsicht gesprochen hätten. Er hätte sich ebenso wie das pflegerische Personal in dem Dilemma befunden, ob durch ein Versagen der Dusche ohne Aufsicht das gewonnene Vertrauen des Patienten in Frage gestellt und so der Behandlungsabbruch riskiert werde. Der Beklagten sei auch kein haftungsbegründender Fehler anzulasten, weil in ihrer Einrichtung eine Dusche mit Duschschlauch installiert gewesen sei. Dass der Einbau von Duschen mit Duschschläuchen in psychiatrischen Krankenhäusern rechtlich stets und in jedem Duschraum unzulässig sei, hätten die Kläger vor dem Hintergrund der von ihnen zitierten und inzwischen außer Kraft getretenen Krankenhausbauverordnung nicht substantiiert dargetan.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen.

Mit der Berufung verfolgen die Kläger ihre erstinstanzlichen Klageanträge in vollem Umfang weiter. Sie sind der Auffassung, das Landgericht hätte in Bezug auf die Frage einer Pflichtverletzung im Hause der Beklagten nicht auf das Unterlassen einer ärztlichen Exploration, sondern auf die Entscheidung des Pflegers zur Beendigung einer ärztlich angeordneten Überwachungsmaßnahme und zur Unterlassung einer ärztlichen Vorstellung abstellen müssen. Dabei hätte das Landgericht den Grundsatz vertikaler Arbeitsteilung berücksichtigen müssen. Der Pfleger habe weder die Befugnis noch die Qualifikation gehabt, die durch die Ärztin Dr. P. angeordneten Überwachungsmaßnahmen zu beenden und dem Patienten das alleinige Duschen zu gestatten. Die Entscheidung, die noch wenige Stunde zuvor angeordnete Überwachung des Patienten zu beenden, habe die Diagnose einer nicht mehr bestehenden akuten Suizidgefahr vorausgesetzt und sei daher allein einem Arzt oder einer Ärztin vorbehalten gewesen. Die von dem Sachverständigen im Rahmen seiner mündlichen Anhörung vertretene Auffassung, dass ein langjähriger, erfahrener Pfleger möglicherweise die Situation besser einschätzen könne, als ein junger berufsunerfahrener Arzt, sei bedenklich, wenn nicht gar unhaltbar. Hinzu komme, dass es für ein vom Sachverständigen angenommenes Vertrauensverhältnis zwischen dem Patienten und dem Pflegepersonal keinerlei Anhaltspunkte gebe.

Die Kläger rügen, das Landgericht habe bei der Frage, ob ein grober Fehler vorliege, einen falschen Prüfungsmaßstab angelegt. Es hätte sich die Frage stellen müssen, ob die organisatorische Entscheidung im Hause der Beklagten, dem Pflegepersonal derartige Entscheidungsbefugnisse zuzugestehen, nachvollziehbar sei oder nicht. Entweder habe der Pfleger in der konkreten Situation gegen interne Weisungen verstoßen und Kompetenzen in Anspruch genommen, die ihm nicht zugestanden hätten, oder er habe im Hause der Beklagten eine entsprechende Kompetenz zur Entscheidung über die Beendigung von Überwachungsmaßnahmen erhalten. Wie und durch welche organisatorischen Maßnahmen die Beklagte in ihrem Hause die Instruktion, Überwachung und Kontrolle des Pflegepersonals sicherstelle, bedürfe weiterer Sachverhaltsaufklärung.

Die Kläger meinen, dass auch im Fall eines vom Landgericht angenommenen einfachen Befunderhebungsfehlers eine Kausalität des Fehlers für den Tod des Patienten zu bejahen sei. Insoweit komme ihnen eine Beweislastumkehr zugute. Das Aufnahmegespräch mit der Ärztin Dr. P. habe den Befund einer akuten Suizidalität ergeben. Es stelle sich daher die Frage, ob sich bei einem ärztlichen Gespräch am Morgen des 00.00.2019 ein abweichender Befund ergeben hätte, der eine günstigere Prognose bedeutet hätte. Die Behandlungsdokumentation bestätige, dass es noch in der Nacht Interventionsbedarf gegeben habe. Die zur Verneinung der Kausalität angestellten Erwägungen des Landgerichts seien fehlerhaft. Eine freiheitsentziehende Maßnahme, wie sie das Landgericht in die Abwägung eingestellt habe, habe nie zur Diskussion gestanden. Man hätte dem Patienten nicht jede Form der Körperpflege gänzlich untersagen müssen, sondern hätte sich mit ihm auf andere Maßnahmen der Absicherung verständigen können. Schließlich lasse das Landgericht die Möglichkeit unberücksichtigt, dass sich der Patient in einem Gespräch mit einem ärztlichen Behandler, diesem gegenüber – wie schon in der Nacht zuvor gegenüber der Ärztin Dr. P. – hätte öffnen können und eine tatsächlich bestehende Suizidabsicht hätte benennen können. Vorstellbar sei auch, dass der Patient durch ein ärztliches Gespräch von seiner Suizidabsicht Abstand genommen hätte. Die Kläger sind der Auffassung, dass die Schwierigkeiten bei der Rekonstruktion des hypothetischen Sachverhaltes, ob im Falle einer ärztlichen Exploration der Tod des Patienten verhindert worden wäre, nicht zu ihren Lasten gehen dürften. Ähnlich der Figur des Entscheidungskonflikts im Rahmen der unterlassenen Aufklärung müsse die Möglichkeit ausreichen, dass ein weiteres ärztliches Gespräch am Morgen des 00.00.2019 einen Suizidversuch verhindert hätte.

Die Beklagte beantragt die Zurückweisung der Berufung. Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung und tritt dem Berufungsvorbringen im Einzelnen entgegen.

II.

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Zu Recht hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Den Klägern stehen gegen die Beklagte keine Ansprüche auf Erstattung von Beerdigungskosten, auf Ersatz von Unterhaltsschäden, auf Zahlung eines Hinterbliebenengeldes und auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten zu. Eine Haftung der Beklagten wegen der dem Patienten am Morgen des 00.00.2019 fehlerhaft erteilten Erlaubnis des unbeaufsichtigten Duschens ohne vorherige psychiatrische Exploration scheidet aus, weil die Kläger nicht bewiesen haben, dass der Fehler ursächlich für den Suizid des Patienten gewesen ist.

Die Kläger müssen als Anspruchsteller nach allgemeinen Grundsätzen beweisen, dass eine der Beklagten zurechenbare Pflichtverletzung zum Eintritt des Todes des Patienten geführt hat. Eine Beweislastumkehr in Bezug auf die haftungsbegründende Kausalität kommt den Klägern nicht zugute. Dies gilt unabhängig von der Frage, ob der Schwerpunkt des der Beklagten zuzurechnenden, vorwerfbaren Verhaltens in der Erteilung der Erlaubnis zum unbeaufsichtigten Duschen und damit in einem Tun oder in einem Unterbleiben einer psychiatrischen Exploration des Patienten vor Gestattung des unbeaufsichtigten Duschens und damit in einem Unterlassen liegt.

a. Soweit die Kläger den maßgeblichen Ansatz des vorwerfbaren Verhaltens der Beklagten darin erblicken, dass die durch die Ärztin Dr. P. in der Nacht vom 00.00./00.00.2019 erteilte Anordnung einer Überwachung des Patienten durch einen Krankenpfleger eigenmächtig und unbefugt beendet worden ist, lässt sich schon in tatsächlicher Hinsicht nicht feststellen, dass sich die Anordnung von Dr. P. auf eine durchgehende Überwachung des Patienten über die Nacht hinaus auch auf den Morgen des 00.00.2019 erstreckte. Nach der Behandlungsdokumentation bezogen sich das Einverständnis des Patienten zur pflegerischen Überwachung und die entsprechende ärztliche Anordnung auf das nächtliche Schlafen im Sichtbereich (Arztbericht vom 00.00.2019, Bl. 236 d.A.). Die Nacht war mit Beginn des Frühdienstes, der nach den mit den üblichen Abläufen in Kliniken übereinstimmenden Angaben des ärztlichen Direktors und Chefarztes der Beklagten, Dr. U. T., ab 6:00 Uhr startet, jedenfalls aber im Zeitpunkt der Erlaubniserteilung gegen 8:00 Uhr beendet.

b. Entgegen der Annahme der Kläger ist es Pflegekräften auf einer psychiatrischen Akutstation nicht grundsätzlich untersagt, von der ärztlichen Anordnung einer dauerhaften Überwachung abzuweichen und einem Patienten unbeaufsichtigte Phasen, wie etwa hier zur Durchführung der Körperpflege, zu gestatten. Der Sachverständige H. hat die grundsätzliche Zulässigkeit von Lockerungen durch das Pflegepersonal ohne vorherige Abstimmung mit einem Arzt ausdrücklich bejaht. Dies deckt sich fallbezogen damit, dass er es in der mündlichen Verhandlung für notwendig erachtet hat, genau zu begründen, warum es im konkreten Fall geboten gewesen wäre, vor der Gestattung des unbeaufsichtigten Duschens ärztliche Kompetenz zur Einschätzung der Selbstgefährdungsneigung des Patienten hinzuzuziehen. Die im konkreten Fall gegebene Notwendigkeit einer vorherigen Rücksprache mit einem Arzt und die Fehlerhaftigkeit des Vorgehens des Krankenpflegers hat der Sachverständige mit dem nicht einmal zwei Tage zurückliegenden Suizidversuch des Patienten, den sich ihm am Vorabend weiter aufdrängenden Suizidgedanken, der Notwendigkeit stützender Interventionen in der Nacht, der im Universitätsklinikum Y. erfolgten Dissimulation, der Ambivalenz des Patienten, seinem erst kurzen Aufenthalt auf der Station, der daraus folgenden fehlenden Bekanntheit des Patienten im Krankenhaus der Beklagen sowie mit der hieraus resultierenden Schwierigkeit einer Einschätzung und Beurteilung des Patienten in Bezug auf eine mögliche Suizidalität begründet. Dass gegen die Gewährung von bestimmten Lockerungen von einer ärztlichen Anordnung durch das Pflegepersonal bei Patienten keine grundsätzlichen Bedenken bestehen, hat der Sachverständige indes deutlich gemacht, ohne seine Ausführungen und seine Beurteilung auf schon länger in der Klinik bekannte Patienten zu beschränken (vgl. Seiten 3 und 4 des Sitzungsprotokolls vom 09.09.2023, Bl. 420 f. d.A.). Dies überzeugt den Senat. Es gehört zu den Aufgaben und zum Alltag von berufserfahrenen Pflegekräften in einer psychiatrischen Klinik, eine mögliche Suizidalität eines Patienten zu hinterfragen und zu beurteilen.

c. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen H. wäre es im konkreten Fall des Patienten allerdings geboten gewesen, diesen durch einen Arzt oder eine Ärztin psychiatrisch zu untersuchen und erst im Anschluss an die Untersuchung darüber zu entscheiden, ob ein unbeaufsichtigtes Duschen des Patienten zu vertreten war. Die Gestattung des Duschens ohne vorherige ärztliche Exploration stellt einen Behandlungsfehler dar. Dies hat das Landgericht im angefochtenen Urteil überzeugend begründet (Seiten 9 ff des Urteils, Bl. 442 ff d.A.). Auf die Ausführungen nimmt der Senat Bezug und macht sie sich zu eigen.

d. Dass der Behandlungsfehler den Suizid des Patienten verursacht hat, haben die Kläger nicht bewiesen. Es steht nicht mit der für eine Verurteilung der Beklagten erforderlichen Gewissheit fest, dass der Patient nicht verstorben wäre, wenn am Morgen des 00.00.2019 ein Arzt oder eine Ärztin durch die Pflegekraft hinzugerufen worden wäre und eine psychiatrische Exploration stattgefunden hätte.

aa. Für den Beweis der haftungsbegründenden Kausalität gilt das Beweismaß des § 286 ZPO. Der Auffassung der Kläger, es reiche bereits die Möglichkeit aus, dass ein ärztliches Gespräch den Suizid verhindert hätte, ist nicht zu folgen. Eine der Prüfung des Entscheidungskonflikts eines Patienten bei fehlender oder unzureichender ärztlicher Aufklärung vergleichbare Situation ist nicht gegeben.

bb. Der Vollbeweis gemäß § 286 ZPO setzt voraus, dass das Gericht sich eine sichere Überzeugung von der in Rede stehenden Behauptung zu bilden vermag. Dabei erfordert die gerichtliche Überzeugungsbildung keine mathematisch lückenlose Gewissheit. Erforderlich, aber auch ausreichend ist vielmehr ein im täglichen Leben brauchbarer Grad an Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (st. Rspr. vgl. BGH, Urteil vom 28.01.2003 – VI ZR 139/02, MDR 2003, 566, juris Rn.5; BGH, Urteil vom 03.06.2008 – VI ZR 235/07, VersR 2008, 1133, juris Rn. 8; OLG Köln, Urteil vom 23.05.2018, 5 U 63/15, jursi Rn. 23, Beschluss vom 10.09.2014 – 5 U 97/14, MedR 2015, 518 ff, Rn. 5; Zöller/Greger, ZPO 35. Auflage, § 286 Rn. 19; Geiß/Greiner, a.a.O., B Rn. 200).

cc. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen H. hätte ein ärztlicher Behandler nach einem Gespräch mit dem Patienten die gleiche Entscheidung wie der Krankenpfleger treffen und dem Patienten ein unbeaufsichtigtes Duschen gestatten können. Eine solche mögliche Entscheidung eines Arztes wäre nicht fehlerhaft gewesen. Ein ärztlicher Behandler hätte versucht zu erforschen, ob der Patient in dem Gespräch hinreichend von einer Suizidalität distanziert ist. Als einen möglichen Grund für eine ärztliche Entscheidung zum unbeaufsichtigten Duschen hat der Sachverständige genannt, dass die Angabe des Patienten gegenüber dem Krankenpfleger, sich nicht umbringen zu wollen - dass ein Gespräch zwischen dem Krankenpfleger und dem Patienten zum Thema Suizidalität stattgefunden hat, hat der Sachverständige dem in der Dokumentation verwendeten Begriff der Absprachefähigkeit entnommen - , von dem Patienten zu diesem Zeitpunkt ernst gemeint gewesen sein könnte. Denkbar sei, dass der Entschluss zum Suizid erst in der Dusche spontan gefallen sei. Dies hätte aber auch ein Arzt nicht vorhersehen können. An seiner Beurteilung hat der Sachverständige auch auf kritisches Nachfragen des Prozessbevollmächtigten der Kläger in der mündlichen Verhandlung beim Landgericht, ob ein Arzt bei einem Gespräch mit dem Patienten nicht bessere Erkenntnisse hätte erzielen können, festgehalten. Er hat die Umstände genannt, die in der konkreten Situation gegen eine akute Suizidalität und für eine Erlaubnis zum unbeaufsichtigten Duschen gesprochen hätten. Der Patient habe bei Aufnahme geäußert, dass er einen Sinn im Leben sehe, er habe über ein gefestigtes Umfeld verfügt, sei verheiratet gewesen und habe Familie gehabt, er habe einen Beruf gehabt und der nächste Urlaub sei bereits geplant gewesen. Zudem habe der Patient bei der stationären Aufnahme, zu der er sich freiwillig entschieden hatte, erklärt, er wolle für seine Familie leben und könne im stationären Rahmen für sich garantieren. Der Sachverständige hat auch auf diejenigen Umstände hingewiesen, die gegen eine Lockerung der Überwachung des Patienten gesprochen hätten. So habe der Patient erst zwei Tage zuvor einen Suizidversuch unternommen, er habe schon längere Zeit mit Suizidgedanken gespielt, was selbst von seiner Familie unbemerkt geblieben sei. Der Patient sei auf der psychiatrischen Station der Beklagten als Patient nicht bekannt gewesen und habe dort erst seit acht Stunden unter Beobachtung gestanden. Die Nacht habe sich nicht durchweg komplikationslos, sondern eher wechselhaft dargestellt, es seien Krisen und erforderliche Interventionen beschrieben worden. Der Patient habe sich letztlich als schwer einschätzbar erwiesen, er sei impulshaft gewesen.

Auch unter Berücksichtigung dieser Umstände hat der Sachverständige an seiner Einschätzung festgehalten, ein ärztlicher Behandler hätte sich nicht zwingend für die größtmögliche Sicherheit entscheiden müssen. Er hat darauf hingewiesen, dass der Patient in der Nacht die Hilfe des Teams akzeptiert und sich bereitgefunden habe, an der Behandlung mitzuwirken. Zudem habe der Patient der Ärztin Dr. P. beim Aufnahmegespräch viele Dinge offenbart, die er in der Uniklinik Y. zuvor nicht preisgegeben habe. Dadurch habe er sich einen Vertrauensvorschuss gegenüber den Behandlern im Hause der Beklagten erarbeitet. Aus diesem Vertrauensvorschuss heraus hätte ein Arzt die gleiche Entscheidung wie der Krankenpfleger treffen können.

Diese Beurteilung und die ihr zugrundeliegenden Erwägungen sind schlüssig. Ein Arzt hätte ungeachtet seiner umfangreicheren Ausbildung und besseren Qualifikation die gleichen Beurteilungsgrundlagen wie ein Krankenpfleger gehabt. Er hätte ebenfalls von einer Absprachefähigkeit des Patienten ausgehen können. Er hätte insbesondere dem Gesichtspunkt, ein sich entwickelndes Vertrauen des Patienten in die Behandlung nicht zu gefährden, den Vorrang vor der Gewährleistung einer möglichst hohen Sicherheit geben können.

Die Wahrscheinlichkeiten, dass bei Erhebung des psychischen Befundes am Morgen des 00.00.2019 eine akute Suizidalität oder deren Abwesenheit festgestellt worden wären, hat der Sachverständige als ungefähr gleich bezeichnet (Seite 29 des Gutachtens vom 00.00.2022, Bl. 368 d.A.). Dies reicht zum Vollbeweis der Schadenskausalität nicht aus.

d. Ein zur Beweislastumkehr hinsichtlich der Schadenskausalität führender grober Behandlungsfehler ist nicht anzunehmen.

Ein Behandlungsfehler ist als grob zu bewerten, wenn der Arzt oder das medizinische Personal eindeutig gegen bewährte Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt bzw. dem medizinischen Personal schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH, Urteil vom 25.10.2011, Az. VI ZR 139/10, VersR 2012, 362 Rn. 8; Urteil vom 17.11.2015, Az. VI ZR 476/14, NJW 2016, 563 Rn. 14; Urteil vom 26.06.2018, Az. VI ZR 285/17, VersR 2018, 1192 ff, Rn. 18; Urteil vom 24.05.2022 - VI ZR 206/21 -, juris Rn. 11). Bei der Einstufung des Fehlverhaltens als grob handelt es sich um eine juristische Wertung, die dem Tatrichter und nicht dem Sachverständigen obliegt. Dabei muss diese wertende Entscheidung des Tatrichters jedoch in vollem Umfang durch die vom ärztlichen Sachverständigen mitgeteilten Fakten getragen werden und sich auf die medizinische Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen stützen können (BGH, Urteile vom 26.06.2018 und vom 24.05.2022, aaO).

Im vorliegenden Fall fehlt es bereits an dem Vorliegen bewährter Behandlungsregeln oder gesicherter medizinische Erkenntnisse, gegen die verstoßen worden ist. Der Sachverständige H. hat erläutert, dass es konkrete Vorgaben, wie in einer entsprechenden Situation zu verfahren sei, nicht gebe. Die Leitlinien träfen keine konkrete Aussage darüber, ob vor der Erteilung einer Erlaubnis zum unbeaufsichtigten Duschen eine psychiatrische Untersuchung des Patienten erfolgen müsse. Es sei eine Betrachtung des konkreten Einzelfalls geboten. Das auf einer geschlossenen psychiatrischen Station beschäftigte medizinische Personal treffe zwar die Pflicht, den Kontakt eines akut suizidgefährdeten Patienten mit gefährlichen Gegenständen, die zum Suizid verwendet werden können, zu verhindern. Eine wesentliche Behandlungsmaßnahme bei akuter Suizidalität stelle nach den Leitlinien und dem bewährten psychiatrisch-psychotherapeutischen Klink- und Praxisalltag aber auch die möglichst rasche Herstellung einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten dar, die ihm den offenen Ausdruck seiner seelischen Verfassung, das Gefühl der Akzeptanz, eine psychische Entlastung und gleichzeitig eine Erweiterung des eingeengten Blickwinkels auf Zukunftsperspektiven ermögliche. Konkrete Vorgaben, wie in diesem Spannungsfeld zwischen Suizidprävention und Herstellung eines Vertrauensverhältnisses zu handeln ist, bestehen nicht. Vor diesem Hintergrund kann von bewährten Regeln oder gesicherten medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen nicht gesprochen werden.

Darüber hinaus fehlt es aber auch an einem aus objektiver Sicht nicht mehr verständlichen Verhalten der Pflegekraft, die dem Patienten am Morgen des 00.00.2019 das Duschen ohne Aufsicht gestattet hat. Die vom Landgericht festgestellten Gründe, die das Unterlassen einer Herbeiführung einer ärztlichen Exploration und Entscheidung als nicht objektiv unverständlich erscheinen lassen, stehen auch der Annahme eines in der fehlerhaften Gestattung unbeaufsichtigten Duschens durch die Pflegekraft liegenden groben Behandlungsfehlers entgegen. Der eine Fehler ist die Kehrseite und das Spiegelbild des anderen. Die das Verhalten der Pflegekraft als objektiv verständlich erscheinen lassenden Gründe sind die Öffnung des Patienten gegenüber der untersuchenden Ärztin Dr. P. im Rahmen des Aufnahmegesprächs, die durch den Patienten aus freien Stücken getroffene Entscheidung zur stationäre Behandlung, haltgebende Faktoren wie Familie Beruf und Zukunftspläne, ein Erfolg der stützenden nächtlichen Interventionen des Pflegepersonals sowie die Prüfung und Dokumentation einer Absprachefähigkeit, welche nach den Erläuterungen des Sachverständigen in einer Situation wie der vorliegenden gerade die Prüfung der Absprachefähigkeit in Bezug auf eine möglichen Suizid umfasste. Letzteres leuchtet angesichts des Aufnahmegrundes ohne weiteres ein. Dass die Gründe, wegen derer der Sachverständige die Entwicklung eines Vertrauensverhältnisses zwischen Patienten und Behandlungsseite annimmt, sich nur in ihren Kernpunkten, nicht aber mit weiteren Einzelheiten in der Dokumentation wiederfinden und die Entstehung eines Vertrauensverhältnisses daher nicht in vollem Umfang überprüfbar ist, wirkt sich nicht zulasten der Beklagten aus. Für die tatsächlichen Voraussetzungen eines Behandlungsfehlers und dessen Einordnung als grob ist die Anspruchstellerseite darlegungs- und beweispflichtig. Auf Mängel der Dokumentation, deren Umfang der Sachverständige H. nicht beanstandet hat, berufen sich die Kläger zu Recht nicht. Nach dessen Erläuterungen genügt es, nur die wesentlichen Geschehnisse schriftlich festzuhalten. Der Sachverständige hat zudem ausgeführt, dass sich das durch den Patienten entgegengebrachte Vertrauen auch auf das gesamte Behandlungsteam beziehen könne. Dies leuchtet dem Senat durchaus ein.

Sieht man den Schwerpunkt des vorwerfbaren Verhaltens in einem fehlerhaften Unterlassen der Herbeiführung einer psychiatrischen Exploration des Patienten vor Gestattung des unbeaufsichtigten Duschens, ergibt sich hinsichtlich der Schadenskausalität nichts Anderes. Auch das Unterlassen hat sich vorliegend nicht schadensursächlich ausgewirkt. Eine Entscheidung des Arztes gegen ein unbeaufsichtigtes Duschen, die den Suizid mittels des Duschschlauches sicher verhindert hätte, lässt sich nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit feststellen. Soweit der Kläger geltend macht, dass ein Gespräch mit einem Arzt das Verhalten des Patienten in sonstiger Weise, etwa im Sinne einer Abstandnahme von einem geplanten oder spontanen Suizidversuch hätte beeinflussen können, hat der Sachverständige hierfür keine Anhaltpunkte gesehen. Solche werden vom Kläger auch nicht benannt.

Auch in Bezug auf den Kausalitätszusammenhang zwischen dem fehlerhaften Unterlassen einer psychiatrischen Exploration am Morgen des 00.00.2019 und dem Suizid des Patienten greift keine Beweislastumkehr zugunsten der Kläger ein. Der in der Nichtherbeiführung einer ärztlichen Exploration liegende Fehler ist nicht als grob zu bewerten. Auf die Ausführungen zu Ziff. 1. d. wird Bezug genommen. Eine Beweislastumkehr nach den Grundsätzen des einfachen Befunderhebungsfehlers kommt ebenfalls nicht in Betracht. Eine solche würde voraussetzen, dass sich bei der gebotenen psychiatrischen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen würde und dieser Fehler generell geeignet wäre, den erfolgten Suizid herbeizuführen. Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit eines reaktionspflichtigen Befundes bedeutet nach ständiger Rechtsprechung des Senats eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % (Beschluss vom 15.08.2016 - 5 U 52/15, juris Rn. 11; Urteil vom 18.08.2010, - 5 U 7/10, juris Rn. 26; Urteil vom 26.05.2008 – 5 U 175/07, juris Rn. 17). Soweit die Kläger in der Berufungsbegründung die Auffassung vertreten, dass eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt eines einfachen Befunderhebungsfehlers auch bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eines gleichen Kausalverlaufs von beispielsweise 90 % eingreifen würde, folgt der Senat dem nicht. Die von ihnen in diesem Zusammenhang thematisierte Frage der „äußersten Unwahrscheinlichkeit“ betrifft die Anforderungen an den Kausalitätsgegenbeweis, der von dem Anspruchsgegner erst dann geführt werden braucht, wenn die oben beschriebenen Voraussetzungen der Beweislastumkehr erfüllt sind.

Davon, dass sich im Falle einer psychiatrischen Exploration des Patienten am 00.00.2019 mit Wahrscheinlichkeit von über 50 % ein reaktionspflichtiger Befund im Sinne einer akuten Suizidalität ergeben hätte, die zu einer Versagung eines unbeaufsichtigten Duschens geführt hätte oder hätte führen müssen, ist nicht auszugehen. Zu welchem Ergebnis ein Arzt gekommen wäre, ist nach den Ausführungen des Sachverständigen offen. Ob eine akute Suizidalität oder keine akute Suizidalität festgestellt worden wäre, hat der Sachverständige als ungefähr gleich wahrscheinlich eingeschätzt. Er hat keine Gründe gesehen und benannt, die mehr für die eine oder die andere Möglichkeit gesprochen hätten. Eine Antwort auf die Frage bleibst damit, da eine ausreichende Grundlage für eine sachverständige Bewertung fehlt, spekulativ.

Dass sich das Landgericht auf das Gutachten des Sachverständigen H., Facharzt für Neurologie und Nervenheilkunde, Psychiatrie und Psychotherapie, gestützt und dieses seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat, ist nicht zu beanstanden. Die Fachkompetenz des Sachverständigen steht für den Senat außer Zweifel und wird auch von den Klägern nicht in Zweifel gezogen. Die gutachterlichen Feststellungen des Sachverständigen sind aus Sicht des Senates uneingeschränkt überzeugend, dabei nachvollziehbar und plausibel. Die Überzeugungskraft des Gutachtens wird entgegen der Auffassung der Kläger nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Sachverständige ausweislich des landgerichtlichen Sitzungsprotokolls vereinzelt von „freiheitsentziehenden Maßnahmen“ gesprochen hat. Es trifft zwar zu, dass ein Verbot des unbeaufsichtigten Duschens keine freiheitsentziehende Maßnahme, sondern nur eine Beeinträchtigung des Persönlichkeitsrechts des Patienten darstellt. Insoweit liegt jedoch lediglich ein Fehler in der Terminologie oder in der rechtlichen Einordnung des Verbots vor, die ohnehin dem Gericht obliegt. Wie sich aus dem Gerichtsgutachten ergibt (vgl. etwa Seiten 26 f. des Gutachtens vom 28.02.2022, Bl. 365 f. d.A.), stand dem Sachverständigen vor Augen, dass nicht ein Verbot jeglichen Duschens, sondern nur ein Verbot unbeaufsichtigten Duschens in Frage stand, was die Möglichkeit von Sicherheitsmaßnahmen wie das Offenlassen der Tür zur Dusche oder eine wiederholte Kontaktaufnahme einer Pflegekraft mit dem Patienten, beispielsweise durch Anklopfen an die Tür und Warten auf eine Reaktion des Patienten, mitumfassen konnte.

Soweit das Landgericht eine Pflichtverletzung der Beklagten durch Ausstattung der Duschen mit Duschschläuchen verneint hat, wendet sich die Berufung hiergegen zu Recht nicht. Der Kläger hat nicht konkret dargelegt, dass die Einrichtung des Duschraums und die Anbringung eines Duschschlauches nicht gesetzlichen oder behördlichen Vorgaben entsprach. Für ein der Beklagten vorwerfbares Unterlassen gebotener Maßnahmen zur Suizidprävention besteht kein Anhalt.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 ZPO). Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Die entscheidungserheblichen Fragen sind ausschließlich solche des Einzelfalls.

Berufungsstreitwert: 111.435,90 €

(Antrag zu 1: 3.924,23 €, Antrag zu 2: 24.445,40 €, Antrag zu 3: 41.068,27 €, Antrag zu 4: 7.798,70 €, Antrag zu 5: 4.199,30 €, Antrag zu 6: 30.000 €, Antrag zu 7: 0 €)