Oberlandesgericht Köln, 5 U 115/22

Gründe:

Der Kläger ist bei der F. Krankenkasse (F.K) gesetzlich krankenversichert. Er befand sich bei der Beklagten in Behandlung wegen eines Prostatakarzinoms. Die Parteien vereinbarten, dass der Kläger mit dem sog. Cyberknife-Verfahren behandelt werden sollte. Für dieses Verfahren existiert im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) keine Abrechnungsziffer, die Behandlung wird daher von der gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen. Auch besteht für die Beklagte hinsichtlich des Cyberknife-Verfahrens keine Ermächtigung im Sinne des § 116b SGB V, diese Leistung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu erbringen. Zwischen der Beklagten und dem Verband der Privaten Krankenversicherer sowie einzelnen Versicherungsträgern der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen vertragliche Vereinbarungen zur Vergütung der Cyberknife-Behandlung. Die F.K gehört jedoch nicht zu diesen Versicherungsträgern.

Mit Bescheid vom 19.03.2020 lehnte die F.K dem Kläger gegenüber eine Kostenübernahme ab (Anlage K2, Bl. 5 f. GA). Mit Schreiben vom 27.03.2020 stellte die Beklagte für den Kläger bei der F.K einen Antrag auf Kostenübernahme im Rahmen einer Einzelfallentscheidung (Anlage B1, Bl. 48 ff. GA). Auch dies lehnte die F.K ab. Die Beklagte informierte den Kläger über die Ablehnung der Kostenübernahme und teilte ihm mit, dass er für die Kosten selbst aufkommen müsse, wenn er diese Behandlung wünsche.

Am 16.04.2020 unterzeichnete der Kläger eine Erklärung, mit der er bestätigte, die anfallenden Kosten in Höhe von 10.633,00 € nach erfolgter Behandlung „an das L.S.“ zu bezahlen (Anlage B2, Bl. I 55).

Die stereotaktische Radiotherapie mittels Cyberknife mit 5 Gy (83 % Isodose) analog Hypostat-II-Studie erfolgte am 09.05.2020, 12.06.2020, 15.06.2020, 18.06.2020 und 23.06.2020. Es handelt sich dabei um eine CT-gestützte, dreidimensionale, rechneroptimierte Bestrahlungsplanung am Linearbeschleuniger unter Nutzung von 6_MV-Photonen (Behandlungsunterlagen Bl. 80). Die Beklagte stellte dem Kläger für „ambulante Leistungen“, Leistungsbezeichnung „Cyberknife Komplexleistung II“, unter dem 10.07.2020 einen Betrag in Höhe von 10.633,00 € in Rechnung (Anlage K1, Bl. I 4). Der Kläger beglich die Rechnung in voller Höhe.

Der Kläger legte rechtzeitig Widerspruch gegen den Bescheid der F.K vom 19.03.2020 bezüglich der Ablehnung der Kostenübernahme ein. Dieser wurde mit Widerspruchsbescheid vom 10.12.2020 zurückgewiesen (Anlage K2, Bl. I 7). Die von dem Kläger gegen diesen Bescheid erhobene Klage war bei dem Sozialgericht Düsseldorf anhängig. Mit Verfügung vom 09.09.2021 wies das Sozialgericht Düsseldorf den Kläger darauf hin, dass seine Klage keine Aussicht auf Erfolg habe (Anlage K3, Bl. I 11 ff.). Es führte darin unter anderem aus, dass der hiesigen Beklagten schon kein wirksamer Vergütungsanspruch gegen den Kläger erwachsen sei. Eine wirksame Rechnung liege nicht vor, die Pauschalabrechnung verstoße gegen § 12 Abs. 3 GOÄ. Die Klage wurde nach diesem Hinweis zurückgenommen.

Mit anwaltlichem Schreiben vom 05.07.2020 forderte der Kläger die Beklagte auf, ihm eine ordnungsgemäße Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu stellen. Mit weiterem anwaltlichen Schreiben vom 23.08.2020 forderte der Kläger die Beklagte unter Fristsetzung bis zum 08.09.2020 auf, ihm den Betrag in Höhe von 10.633,00 € zu erstatten. Eine Zahlung erfolgte nicht.

Der Kläger hat beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 10.633,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.09.2021 zu zahlen,

2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.054,10 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, die Kostenübernahmeerklärung sei wirksam, der Pauschalpreisvereinbarung stehe die GOÄ nicht entgegen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des streitigen Vorbringens der Parteien und der tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts wird gem. § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die Ausführungen in dem angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Das Landgericht hat der Klage überwiegend stattgegeben, lediglich hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe den Betrag in Höhe von 10.633,00 € ohne rechtlichen Grund geleistet, da die Vereinbarung eines Pauschalhonorars gegen §§ 2 Abs. 2, 12 Abs. 3 GOÄ verstoße und daher unwirksam sei. Auch juristische Personen wie die Beklagte seien von dem Anwendungsbereich der GOÄ umfasst, wenn sie gegenüber Patienten ambulante (privat-)ärztliche Leistungen erbringen würden. Dies ergebe sich insbesondere vor dem Hintergrund der GOÄ als zwingendes Preisrecht für Ärzte, das in erster Linie der Schutzbedürftigkeit der Patienten diene. Eine Rechnung nach den Vorgaben der GOÄ habe die Beklagte trotz richterlichen Hinweises nicht nachgereicht, sodass der komplette Betrag zurückgezahlt werden müsse. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen.

Gegen dieses Urteil wendet sich die Beklagte mit der Berufung, mit der sie den erstinstanzlichen Klageabweisungsantrag weiterverfolgt. Das Landgericht habe verkannt, dass die GOÄ auf den hiesigen Fall nicht anwendbar sei. Dies ergebe sich im Wege der Auslegung. Auch eine analoge Anwendung komme in Ermangelung einer planwidrigen Regelungslücke nicht in Betracht, vielmehr müsse hier der Gesetzgeber aktiv werden. Hilfsweise beruft sich die Beklagte auf § 242 BGB und meint, der Kläger verhalte sich treuwidrig. Er habe bei der F.K um Kostenübernahme für die in Rede stehende Behandlung nachgesucht und nach Aufklärung und Information und in Kenntnis der abgelehnten Kostenübernahme die Kostenübernahmeerklärung unterschrieben, die Leistung in Anspruch genommen und rüge nun den vermeintlichen Formverstoß. Dies verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landgerichts Köln vom 24.08.2022 auf die mündliche Verhandlung vom 15.06.2022 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil nach Maßgabe der Berufungserwiderung. Der Anwendungsbereich der GOÄ sei von dem Landgericht zu Recht als eröffnet angesehen worden. Selbst wenn man die Anwendung der GOÄ verneine, sei die Beklagte im Wege der sekundären Darlegungs- und Beweislast verpflichtet gewesen, die Angemessenheit und Kriterien der Preisbildung darzulegen und zu beweisen und damit das Nichtvorliegen von Nichtigkeitsgründen nach § 138 BGB. Auch wiederholt er sein Vorbringen, es sei schon kein wirksamer Behandlungsvertrag zustande gekommen und ein etwaiger Honoraranspruch entfalle, weil die Beklagte ihn nicht darüber aufgeklärt habe, dass bei bestimmten anderen gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernommen würden. Ihm, dem Kläger, sei ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

II.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet.

Dem Kläger steht ein Anspruch auf Rückzahlung des Betrages von 10.633,00 € zwar nicht aufgrund eines Schadensersatzanspruches wegen fehlerhafter wirtschaftlicher Information gem. §§ 280 Abs. 1, 630c Abs. 3 S. 1 BGB zu (1.), aber aufgrund eines bereicherungsrechtlichen Anspruchs gem. §§ 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1, 818 BGB i. V. m. §§ 2 Abs. 2 GOÄ, 125 BGB (2.). Das Landgericht hat zutreffend angenommen, dass die Vorschriften der GOÄ auch im vorliegenden Fall anzuwenden sind; die Kostenübernahmeerklärung des Klägers (Anlage B2, Bl. I 55) ist folglich als Pauschalpreisvereinbarung nichtig. Das Berufen des Klägers auf die Formnichtigkeit ist auch nicht treuwidrig im Sinne des § 242 BGB (3.).

Der Kläger hat keinen Schadensersatzanspruch gem. §§ 280 Abs. 1, 630c Abs. 3 S. 1 BGB, weil die Beklagte ihn nicht darauf hingewiesen hat, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für die Cyberknife-Behandlung übernehmen. Die Pflicht zur wirtschaftlichen Information nach § 630c Abs. 3 S. 1 BGB wurde seitens der Beklagten nicht verletzt.

Grundsätzlich trifft den Behandelnden auch die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung im Sinne des § 630c Abs. 3 BGB. Diese Pflicht soll den Patienten vor finanziellen Überraschungen schützen und ihn in die Lage versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen. Auf eine umfassende Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung wird damit allerdings nicht abgezielt. Der Grund dieser wirtschaftlichen Informationspflicht wird von dem Gesetzgeber in einem Wissensvorsprung des Behandlers gegenüber dem Patienten gesehen (BT-Drs. 17/10488, 22, BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 – VI ZR 92/19 –, BGHZ 224, 256-271, Rn. 13 m. w. N., auch BeckOK BGB/Katzenmeier, 64. Ed. 1.11.2022, BGB § 630c Rn. 16 ff.). Dabei ist hinsichtlich der Voraussetzungen zwischen gesetzlich und privat Versicherten zu unterscheiden. Ein Vertragsarzt weiß regelmäßig, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht und muss darüber informieren. Bei privat Versicherten liegt die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Versicherten (so BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 – VI ZR 92/19 –, BGHZ 224, 256-271, Rn. 14). Der Inhalt der Aufklärungspflicht beschränkt sich darauf, den Patienten darüber ins Bild zu setzen, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist und ihn dann vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform zu informieren. Ein pauschaler Hinweis darauf, dass Kosten anfallen können, reicht nicht; die Kosten, die bei einem normalen und komplikationslosen Verlauf der Behandlung voraussichtlich anfallen werden, müssen beziffert werden (vgl. Staudinger/Gutmann (2021) BGB § 630c, Rn. 147 m. w. N.). Eine Pflicht, den Patienten umfassend wirtschaftlich zu beraten, besteht jedoch nicht (vgl. K. Schmidt in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK-BGB, 9. Aufl., § 630c BGB (Stand: 23.06.2020), Rn. 34; BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 – VI ZR 92/19 –, BGHZ 224, 256-271, Rn. 13 m. w. N.).

Eine grundlegende Information über die fehlende Kostenübernahme durch die F.K erhielt der Kläger unstreitig von der Beklagten. Er wusste zudem mit dem ablehnenden Bescheid vom 19.03.2020 auch selbst um die fehlende Kostenübernahme durch seine Krankenversicherung. Auch wurde mit der von dem Kläger unterzeichneten Kostenübernahmeerklärung vom 16.04.2020 (Anlage B2, Bl. I 45) in Textform der Betrag über die voraussichtlichen Kosten beziffert. Der Kläger konnte so jedenfalls sein wirtschaftliches Risiko übersehen. Eine weitergehende Aufklärung bezüglich der gesetzlichen Krankenkassen, die die Kosten einer Cyberknife-Behandlung übernehmen, schuldete die Beklagte nicht. Legte man den Behandelnden eine solch weitgehende Pflicht auf, würden sie in Gefahr geraten, immer mehr in die wesensfremde Rolle des Verwalters fremder Vermögensangelegenheiten gedrängt zu werden, was es zu verhindern gilt (vgl. BeckOK BGB/Katzenmeier, 63. Ed. 1.8.2022, BGB § 630c Rn. 18 m. w. N.).

Der Kläger hat jedoch einen Anspruch auf Rückzahlung der Vergütung in Höhe von 10.633,00 € nach §§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1, 818 BGB i. V. m. §§ 2 Abs. 2 GOÄ, 125 BGB, wie das Landgericht zutreffend angenommen hat.

Nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB ist zur Herausgabe verpflichtet, wer durch die Leistung eines anderen etwas ohne rechtlichen Grund erlangt hat. Dass der Kläger die ihm pauschal in Rechnung gestellte Vergütung für die Cyberknife-Behandlung in Höhe von 10.633,00 € an die Beklagte gezahlt hat und darin eine Leistung an die Beklagte liegt, ist zwischen den Parteien unstreitig. Dies geschah auch ohne rechtlichen Grund, denn ein solcher ergibt sich nicht aus dem Behandlungsvertrag und der durch die Kostenübernahmeerklärung des Klägers getroffenen Pauschalpreisvereinbarung.

a) Grundsätzlich obliegt es dem Bereicherungsgläubiger, diejenigen Umstände darzulegen und zu beweisen, aus denen sich die Voraussetzungen seines Anspruches ergeben, dazu gehört auch das Fehlen des rechtlichen Grundes (vgl. Grüneberg-Sprau, BGB 81. Auflage, § 812 Rn. 76; OLG Koblenz NJW-RR 2014, 1049; BGH NJW 2015, 3025). Um die tatsächlichen Schwierigkeiten beim Nachweis negativer Tatsachen zu mildern, obliegt bei negativen Tatsachen wie dem Fehlen des rechtlichen Grundes dem Bereicherungsschuldner eine sekundäre Darlegungslast. Es ist an ihm, diejenigen Umstände substantiiert darzulegen, aus denen er ableitet, das Erlangte behalten zu dürfen (vgl. Grüneberg-Sprau, a.a.O., § 812 Rn. 76; BGH NJW 2011, 2130; BGH NJW 2015, 3025; OLG Koblenz NJW-RR 2014, 1049; vgl. auch OLG Köln, Urteil vom 21.12.2009, Az. 5 U 52/09, zitiert nach juris). Sodann ist es an der darlegungsbelasteten Partei, diejenigen Umstände zu widerlegen, die nach dem Vortrag der Gegenseite für die positive Tatsache, also für das Vorhandensein des streitigen Umstands, sprechen (vgl. Grüneberg-Sprau, a.a.O., § 812 Rn. 76; BGH NJW 2011, 2130; BGH NJW 2015, 3025). Steht der Bereicherungsgläubiger außerhalb des von ihm zu beweisenden Geschehensablaufes, können an seinen Vortrag keine hohen Anforderungen gestellt werden (vgl. Grüneberg-Sprau, a.a.O., § 812 Rn. 76; BGH NJW 2011, 2130).

b) Der fehlende rechtliche Grund ergibt sich hier nicht aus § 138 Abs. 1 und 2 BGB wegen eines auffälligen Missverhältnisses von Leistung und Gegenleistung und daraus gegebenenfalls folgender Sittenwidrigkeit. Dahingehender Vortrag des insofern darlegungs- und beweisbelasteten Klägers ist schon nicht schlüssig. Ein auffälliges Missverhältnis im Sinne einer um 100 % oder mehr über dem Marktpreis der Gegenleistung angesetzten zu erbringenden Leistung (vgl. Grüneberg-Ellenberger, a.a.O., § 138 Rn. 67, BGH NJW-RR 1989, 1068) ist vor dem Hintergrund des unstreitig gebliebenen Vortrags der Beklagten (Bl. I 46), Vereinbarungen mit Krankenkassen zur Kostenübernahme für die Cyberknife-Behandlung in Höhe von 10.633,00 € abgeschlossen zu haben, nicht anzunehmen.

c) Die von Beklagtenseite als Rechtsgrund angeführte Kostenübernahmeerklärung vom 16.04.2020 ist als Pauschalpreisvereinbarung jedoch wegen des Verstoßes gegen § 2 Abs. 2 GOÄ nach § 125 BGB nichtig. Nach den Vorschriften der GOÄ ist nur die Vereinbarung höherer Gebühren zulässig, nicht aber eine - hier von der Beklagten gewählte - Pauschalvergütung (vgl. BGH VersR 2006, 935 Rn. 15; KG Berlin WRP 2017, 89; Spickhoff/Spickhoff, Medizinrecht, § 2 GOÄ Rn. 3 m. w. N.; Hübner in: Prütting, Medizinrecht 5. Auflage, § 2 GOÄ Rn. 2; Hess/Hübner in: Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht 2. Auflage, Kap. 11 Rn. 19).

Das Landgericht hat zutreffend angenommen, dass der Anwendungsbereich der GOÄ für den hier streitgegenständlichen Fall nach § 1 GOÄ eröffnet ist. Auf die zutreffenden Ausführungen der landgerichtlichen Entscheidung nimmt der Senat Bezug.

Ob die GOÄ auf durch einen angestellten Arzt erbrachte ambulante Leistungen einer juristischen Person – wie hier der Beklagten als Hochschulklinik gem. § 108 Nr. 1 SGB V und Körperschaft des öffentlichen Rechts – gem. § 1 Abs. 1 GOÄ anwendbar ist, wird in der Fachliteratur und Rechtsprechung nicht einheitlich beantwortet.

Eine Ansicht lehnt die Anwendung der GOÄ bei einer juristischen Person als Vertragspartner ab (etwa Spickhoff/Spickhoff, Medizinrecht 2. Aufl. 2014, § 1 GOÄ Rn. 4 ff.; Hübner in: Prütting, Fachanwaltskommentar Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, § 1 GOÄ Rn. 1; Uleer/Miebach/Patt: Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, Kommentar, 3. Aufl. 2006, 1. Teil § 1 GOÄ Rn. 3 ff.). Begründet wird dies damit, dass § 1 GOÄ ein Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und einem Arzt vorsehe und nicht – wie hier – eine Vertragsbeziehung zwischen dem Patienten und der juristischen Person. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz gelte nur in Fällen wie etwa dem § 17 KHEntgG, in welchen dem angestellten Arzt ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt wurde. Eine solche Ausnahme greift bei der streitgegenständlichen ambulanten Cyberknife-Behandlung jedenfalls nicht.

Die andere Ansicht (hierzu etwa: KG Berlin WRP 2017, 89, unter dem Blickwinkel des Wettbewerbsrechts; Bayerisches Landessozialgericht Urt. v. 07.11.2019 – L 20 KR 373/18; Schroeder-Printzen, in: Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, 1. Aufl. 2019, §1 Rn. 13 ff.; Clausen in: Stellpflug/Meier/Hildebrandt, Handbuch Medizinrecht, § 1 GOÄ, Rn. 3; und Clausen, in: Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, 2. Aufl., § 7 Rn. 170) bejaht die Anwendung der GOÄ. Schon der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ differenziere nicht zwischen Leistungen, die aufgrund eines Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient oder von Ärzten im Rahmen eines Angestellten- oder sonstigen Beschäftigungsverhältnisses ohne eigene vertragliche Beziehung zum Patienten erbracht würden (KG Berlin, Urteil vom 4. Oktober 2016 – 5 U 8/16 –, Rn. 71, juris m. w. N.). Auch der BGH gehe davon aus, dass der Wortlaut der Vorschrift weit gefasst sei und die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen scheine (BGH ZMGR 2010, 37, Rn 8; KG Berlin, Urteil vom 4. Oktober 2016 – 5 U 8/16 –, Rn. 72, juris). Auch der Wortlaut des § 11 BÄO als Ermächtigungsgrundlage gebe keinen Anlass zu einer einschränkenden Auslegung des Wortlauts. Dort sei die Ermächtigung zur Regelung der Entgelte für ärztliche Tätigkeit in einer Gebührenordnung festgehalten, eine Differenzierung wie eben beschrieben werde auch dort nicht vorgenommen.

Der letztgenannten Ansicht ist zu folgen. Der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ stellt auf die beruflichen Leistungen der Ärzte ab und differenziert nicht zwischen selbständigen und etwa angestellten Ärzten. Die Vergütung für solche ärztlichen Tätigkeiten soll nach den Regelungen der GOÄ erfolgen, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Das Krankenhausentgeltgesetz ist etwa eine solche bundesgesetzliche Regelung, in welcher die Vergütung von (teil-)stationären Behandlungen abweichend von der GOÄ geregelt wird. Der Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ ist ersichtlich weit gefasst und scheint die Vergütungen für ärztliche Leistungen insgesamt zu erfassen (so BGH, Urteil vom 12. November 2009 – III ZR 110/09 –, BGHZ 183, 143-153, Rn. 8 – zitiert nach juris).

Auch der Blick auf die Gesetzesentstehung und -entwicklung, insbesondere die Gesetzesbegründung von 1982 (Bl. II 100) vermag an dieser Einschätzung nichts zu ändern. Die Begründung liegt mehr als 40 Jahre zurück und kann daher nur noch eingeschränkt als Auslegungshilfe herangezogen werden. Soweit dort ausgeführt wird, die GOÄ gelte nicht für Leistungen, die durch andere Berufsgruppen (beispielsweise Masseure oder Krankengymnasten) oder Einrichtungen (beispielsweise Krankenhäuser) abgerechnet würden, ist dies als genauere Eingrenzung der Art der Leistung zu verstehen. So handelt es sich um keine berufliche Leistung im Sinne der GOÄ mehr, wenn diese auch von anderen Berufsgruppen oder auch Einrichtungen erbracht werden kann (hierzu etwa Uleer/Miebach/Patt, a.a.O., 1. Teil § 1 GOÄ Rn. 8). In der Gesetzesbegründung wird auch schon nicht zwischen ambulanten und den von Krankenhäusern in erster Linie erbrachten stationären Leistungen differenziert, die unzweifelhaft nicht der GOÄ, sondern heute dem KHEntG und dem System der Fallpauschalen unterliegen. Dass aber der komplette Bereich ambulanter Behandlungen durch juristische Personen über (angestellte) Ärzte als Erfüllungsgehilfen nach dem Willen des Gesetzgebers ohne Regelungen zur Vergütungsgestaltung bleiben sollte, ist gerade angesichts der Entwicklung der GOÄ, bspw. in § 2 Abs. 2 GOÄ, zu mehr Schutz der Zahlungspflichtigen (vgl. hierzu BGH, Urteil vom 12. November 2009 – III ZR 110/09 –, BGHZ 183, 143-153, Rn. 13 ff.) äußerst fernliegend.

Weitere Regelungen der GOÄ wie die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung nach § 4 Abs. 2 GOÄ oder der Verweis in § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG auf die entsprechende Anwendung der GOÄ für die Abrechnung von Wahlleistungen durch das Krankenhaus selbst stehen dem weiten Verständnis des Anwendungsbereichs auch nicht aus systematischen Erwägungen entgegen. Selbst erbrachte Leistungen im Sinne des § 4 Abs. 2 GOÄ sind auch solche, die durch einen angestellten Arzt als Erfüllungsgehilfen einer juristischen Person erbracht werden. Die Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG steht der hier vertretenen Auslegung schon deswegen nicht entgegen, weil davon nur die Abrechnung von Leistungen neben allgemeinen Krankenhausleistungen im Rahmen der (teil-)stationären Behandlung erfasst wird. Die Auslegung der weiteren Regelungen der GOÄ hat zudem auch immer nach dem Sinn und Zweck zu erfolgen.

Bei der GOÄ handelt es sich um für alle Ärzte zwingendes Preisrecht, welches den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung tragen soll (BGH, Urteil vom 12. November 2009 – III ZR 110/09 –, BGHZ 183, 143-153, Rn. 7 m. w. N.). Der Schutz der Zahlungspflichtigen wurde in den mehr als 40 Jahren seit Einführung der aktuellen GOÄ mit mehreren Änderungen noch verstärkt. Es ist nicht nachzuvollziehen, warum die Interessen der zur Zahlung der Vergütung Verpflichteten weniger schutzwürdig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten weniger regelungsbedürftig sein sollen, wenn die ärztliche Tätigkeit durch einen Berufsträger erbracht wird, der von einer juristischen Person beschäftigt wird und diese juristische Person Vertragspartner des Patienten wird (vgl. KG Berlin, Urteil vom 4. Oktober 2016 – 5 U 8/16 –, Rn. 74, juris m. w. N.). Dies wiegt umso schwerer vor dem Hintergrund der drohenden Missbrauchsgefahr bei einem engeren Anwendungsbereich der GOÄ entsprechend der Auffassung der Beklagten. Fielen nämlich ambulante Behandlungen durch bei einer juristischen Person beschäftigte Ärzte aus dem Anwendungsbereich der GOÄ heraus, könnten sich Ärzte durch eine entsprechende Gestaltung und die Gründung einer juristischen Person relativ einfach einer Bindung an die GOÄ zum Nachteil des Patienten entziehen.

Schließlich spricht auch der vergleichende Blick auf anderes bindendes öffentliches Preisrecht wie etwa das Rechtsanwaltsvergütungsgesetz oder die Honorarordnung für Architekten und Ingenieure für die Anwendung der GOÄ auch bei ambulanten Behandlungen durch juristische Personen. Auch dort ist der angemessene Ausgleich der Interessen – einerseits an einer angemessenen Vergütung, andererseits dem Schutz der Rechtssuchenden und der Qualitätssicherung auf Seiten der Bauherren – Zweck der Regelungen und es wird jeweils bei der Frage der Anwendbarkeit nicht danach unterschieden, ob der Vertragspartner eine natürliche oder eine juristische Person ist. Warum dies gerade im Bereich der medizinischen Versorgung, wo von einer mindestens gleich gewichteten Schutzwürdigkeit der Zahlungspflichtigen auszugehen ist, anders sein soll, ist nicht ersichtlich.

Die Formnichtigkeit der Kostenübernahmeerklärung als Pauschalpreisvereinbarung ist auch nicht ausnahmsweise unbeachtlich wegen treuwidrigen Verhaltens im Sinne des § 242 BGB.

Eine Unbeachtlichkeit der Formnichtigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn es nach den gesamten Umständen mit Treu und Glauben unvereinbar wäre, das Rechtsgeschäft am Formmangel scheitern zu lassen; das Ergebnis darf die betroffene Partei nicht bloß hart treffen, sondern es muss schlechthin untragbar sein (BGH, Urteil vom 3. November 2016 – III ZR 286/15 – Rn. 12; BGH, Urteil vom 22. Oktober 2015 - IX ZR 100/13, NJW 2016, 1391 Rn. 15 m. w. N.). Dies wird von der Rechtsprechung insbesondere in Fällen der Existenzgefährdung angenommen, die im vorliegenden Fall nicht vorliegt, sowie auch in Fällen einer besonders schweren Treuepflichtverletzung des anderen Teils (BGH, Urteil vom 3. November 2016 – III ZR 286/15 – Rn. 12 m. w. N.).

Ein schlechthin untragbares Ergebnis der Unwirksamkeit der Pauschalpreisabrede für die Beklagte liegt hier nicht vor. Dies folgt schon daraus, dass sie die durchgeführte Cyberknife-Behandlung nach der GOÄ (im Wege einer Analog-Berechnung) abrechnen könnte. Der Kläger hatte sie hierzu mit Schreiben vom 05.07.2020 (Anlage K5, Bl. I 14 f.) sogar explizit aufgefordert. Ein erhebliches treuwidriges Verhalten des Klägers ist nicht zu erkennen. Das spätere Berufen auf die Formnichtigkeit im auf die Cyberknife-Behandlung folgenden Jahr nach Zahlung des Pauschalbetrags ist nicht als erheblich widersprüchlich und treuwidrig anzusehen, da die Formanforderungen an eine (Pauschal-)Vergütungsvereinbarung nach der GOÄ und deren Anwendbarkeit – wie das vorliegende Verfahren zeigt – nicht auf der Hand liegen. Sie sind dem Kläger, wie aus dem vorgerichtlichen Schriftverkehr erkennbar ist, erst durch das Vorbringen der F.K in der Klagerwiderung des sozialgerichtlichen Verfahrens bekannt geworden.

Zutreffend hat das Landgericht den Zinsanspruch nach §§ 286 Abs. 1, 288 BGB zuerkannt. Insoweit wird auf die Entscheidungsgründe in dem angefochtenen Urteil verwiesen.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision ist gemäß § 543 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2 Satz 1 ZPO zuzulassen. Die Sache hat grundsätzliche Bedeutung, denn sie wirft klärungsbedürftige Rechtsfragen auf, die sich über den Einzelfall hinaus in einer Vielzahl von Fällen stellen und deshalb für die Allgemeinheit von besonderer Bedeutung sind. Der Bundesgerichtshof hat bisher nicht entschieden, ob die GOÄ bei ambulanten Behandlungen, die von einer juristischen Person unter Einsatz angestellter Ärzte als Erfüllungsgehilfen erbracht werden, Anwendung findet.

Berufungsstreitwert: 10.633,00 €