1

G  r  ü n  d  e

2

I.

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Der am xx.xx.1946 geborene Kläger, von Beruf Urologe, erlitt am 26.09.2003 während einer zahnärztlichen Implantatbehandlung in der Praxis des zunächst verklagten und inzwischen verstorbenen Beklagten zu 1) (im Folgenden: Erblasser) eine ausgedehnte rechtsseitige Stammganglienblutung. Mit der auf Aufklärungs- und Behandlungsfehler gestützten Klage verlangt der Kläger von den Erben des Erblassers, den Beklagten zu 1) bis 3), die Zahlung von Schmerzensgeld und Ersatz materieller Schäden.

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Der Kläger wandte sich im Jahr 2003 an den Erblasser, der ihm durch einen Bekannten als ein auf dem Gebiet der Implantologie spezialisierter Zahnarzt empfohlen worden war, mit dem Wunsch auf eine Implantatversorgung im Bereich des Oberkiefers. Nachdem der Kläger Röntgenbilder übersandt hatte, sagte der Erblasser zu, eine Versorgung mit Zahnimplantaten in seiner Praxis durchführen zu können. Es sollten eine Augmentation mit dem Knochenersatzmaterial „Bio-Oss“ durchgeführt und insgesamt neun Implantate im Oberkiefer gesetzt werden. Der Kläger fuhr am Tag vor dem Behandlungstermin in das von seinem Wohnort etwa 450 km entfernt gelegene Oberkochen, wo der Erblasser seine Zahnarztpraxis betrieb. In der Praxis angekommen wurden zunächst Röntgenaufnahmen angefertigt und eine Paradontosebehandlung durchgeführt. Ob der Kläger an diesem Abend oder erst am nachfolgenden Morgen durch die Zahnarzthelferin E über die Risiken des Eingriff aufgeklärt wurde, ist zwischen den Parteien streitig.

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Der Kläger erhielt zu Beginn der Implantatbehandlung am 26.09.2003 gegen 9.00 Uhr zwei Tabletten Dormicum zur Sedierung. Nach Verabreichung von Infiltrationsanästhesien mit Ultracain DS Forte, einem Lokalanästhetikum, welches u.a. auch den Wirkstoff Adrenalin enthält, begann die zahnärztliche Behandlung. Da der Kläger im Laufe der Behandlung sehr blass wurde und schwitzte, rief der Erblasser den Beklagten zu 4) telefonisch herbei, der im Ort als Internist niedergelassen war. Der Beklagte zu 4) erschien gegen 11.10 Uhr in der Praxis und untersuchte den Kläger. Er stellte einen Blutdruck von 110/80 und einen Puls von 72 fest und verabreichte eine Infusion mit Glucose. Gegen 12.00 Uhr erschien der Beklagte zu 4) ein zweites Mal in der Praxis des Erblassers. Der Beklagte zu 4) maß erneut den Blutdruck und erteilte dem Erblasser den Rat, die Behandlung zu beenden. Zu einem zwischen den Parteien streitigen Zeitpunkt wurde die Behandlung abgebrochen und eine Wundversorgung durchgeführt. Der Kläger verblieb im Behandlungsraum, um das Schlafmittel Dormicum auswirken zu lassen. Zwischen den Parteien ist im Weiteren streitig, in welchem Zustand sich der Kläger in den Stunden der zahnärztlichen Behandlung und während der Untersuchung durch den Beklagten zu 4) befand und welche Symptome erkennbar waren oder vom Kläger geschildert wurden.

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Gegen 16.15 Uhr wurde nach Rücksprache mit dem Beklagten zu 4) der Notarzt gerufen. Der Kläger wurde in das P-Klinikum in B gebracht, wo eine ausgedehnte rechtsseitige Stammganglienblutung mit Hemiplegie links und ein hirnorganisches Psychosyndrom diagnostiziert wurde. Der Kläger wurde nach etwa zweieinhalbwöchigem Krankenhausaufenthalt in eine Rehabilitationsklinik nach L verlegt, wo er bis zum 31.01.2004 stationär behandelt wurde. Seitdem befindet er sich in ambulanter Behandlung. Er ist zu 100 Prozent schwerbehindert und arbeitsunfähig. Zum 01.05.2005 musste er seine Praxis veräußern. Er klagt unter anderem über ständige Schmerzen auf der linken Köperseite und über Depressionen.

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Der Kläger hat behauptet, der Schlaganfall sei durch eine fehlerhaft durchgeführte Lokalanästhesie ausgelöst worden. Er habe bei Verabreichung der Spritze einen heftigen und unerträglichen Schmerz in der rechten Gehirnhälfte verspürt. Der Kläger hat dem Erblasser ferner vorgeworfen, auf die Anzeichen eines Schlaganfalles nicht adäquat reagiert zu haben. Auf seine nach Verspüren des starken Kopfschmerzes geäußerte Bitte, den Eingriff zu beenden, habe der Erblasser nicht reagiert. Der Zeugin N, seiner damaligen Lebensgefährtin und jetzigen Ehefrau, sei aufgefallen, dass sein linkes Bein und der linke Arm gelähmt gewesen seien, weil diese vom Operationstisch gefallen seien. Auch auf die Bitte der Zeugin N, einen Ambulanzwagen zu rufen, habe der Erblasser lediglich geäußert, die Beeinträchtigungen des Klägers beruhten auf dem Einsatz des Schlafmittels. Selbst nachdem der Kläger blass bis blaugrün und kaltschweißig gewesen sei und der Beklagte zu 4) ein weiteres Mal erschienen sei, sei bis auf das Anlegen einer weiteren Glucose-Infusion nichts weiter veranlasst worden. Der Erblasser habe den Eingriff nach einer Mittagspause am Nachmittag sogar fortsetzen wollen. Der Kläger hat dem Erblasser ferner vorgeworfen, er habe die Behandlung unter Berücksichtigung seiner Anamnese nicht unter ambulanten Bedingungen durchführen dürfen. Den Erblasser habe insoweit ein Übernahmeverschulden getroffen. Hierzu hat der Kläger zunächst vorgetragen, er habe unter Diabetes mellitus gelitten und es habe ein Nikotin- und Alkoholabusus vorgelegen. Später hat der Kläger behauptet, seit Herbst 2002 Nichtraucher gewesen zu sein und Alkohol in Maßen getrunken zu haben. Auch eine Erkrankung an Diabetes hat der Kläger in Abrede gestellt. Seine Blutwerte seien regelmäßig im Rahmen der Normwerte gewesen. Der Kläger hat die Auffassung vertreten, die Behandlung durch den Erblassers sei grob fehlerhaft gewesen. Darüber hinaus hat der Kläger dem Erblasser Aufklärungsfehler vorgeworfen. Er sei über spezifische Eingriffsrisiken nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden. Der Eingriff sei daher rechtswidrig gewesen.

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Dem Beklagten zu 4) hat der Kläger die Nichterhebung notwendiger Kontrollbefunde vorgeworfen.

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Der Kläger hat beantragt,

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• 11

  1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld aus der grob fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung am 26.09.2003 zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 300.000,- EUR nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz - mindestens verzinslich jedoch mit 7 % Zinsen – seit dem 01.01.2004;

12

• 13

  2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn aus der grob fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung vom 26.09.2003 744.512,19 EUR nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz – mindestens verzinslich jedoch mit 7 % Zinsen – aus 139.800,00 EUR seit dem 16.11.2004, aus 2.040,44 EUR seit dem 02.08.2004, aus 1.864,75 EUR seit dem 01.12.2004 sowie aus den verbleibenden 600.807,00 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

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• 15

  3. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm sämtliche künftigen immateriellen sowie alle weiteren vergangenen und alle künftigen materiellen Schäden, die ihm aus der fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung vom 26.09.2003 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

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Die Beklagten haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Der Erblasser hat behauptet, er habe auf die vor Durchführung einer solchen Behandlung ansonsten übliche Blutuntersuchung deshalb verzichtet, weil der Kläger ihm versichert habe, er sei „kerngesund“. Da der Kläger sehr blass gewesen sei, habe er seinen Blutdruck gemessen, der bei  155/97 gelegen habe. Der Puls habe 58 betragen. Nachdem der herbeigerufene Beklagte zu 2) eine Infusion gelegt habe, sei es dem Kläger deutlich besser gegangen. Auch nach der zweiten Infusion habe der Kläger geäußert, es gehe ihm gut. Nachdem die Kreislaufschwäche ein zweites Mal aufgetreten sei, habe er sich für den Abbruch des Eingriffs entschieden und lediglich die Wundversorgung durchgeführt.

19

Wegen der Einzelheiten des streitigen Vorbringens der Parteien und der tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die Ausführungen in dem angefochtenen Urteil (Bl. 759 ff d.A.) Bezug genommen.

20

Das Landgericht Köln hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugen N, T, E, M und H sowie durch Einholung eines zahnärztlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. X (schriftliches Gutachten vom 30.11.2008, Bl. 258 ff. d.A., schriftlich ergänzt am 30.09.2011, Bl. 558 ff, mündliche Anhörung des Sachverständigen am 11.06.2013, Bl. 754 d.A.), durch Einholung eines allgemeinmedizinischen Gutachtens des Sachverständigen Dr. C (schriftliches Gutachten vom 01.06.2010, Bl. 332 ff d.A.; schriftlich ergänzt am 31.01.2011, Bl. 440 ff d.A. und am 27.07.2011, Bl. 513 ff d.A., mündliche Anhörung des Sachverständigen am 11.06.2013, Bl. 755 d.A.) und durch Einholung eines neurologischen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. T2 (schriftliches Gutachten vom 18.04.2012, Bl. 632 ff d.A., mündliche Anhörung des Sachverständigen am 11.06.2013, Bl. 756 d.A.). Anschließend  hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Beklagten den Kläger fehlerhaft behandelt und hierdurch die gesundheitliche Schädigung des Klägers herbeigeführt hätten. Insbesondere sei nicht nachgewiesen, dass die schweren Folgen der Stammganglienblutung durch eine frühzeitigere Benachrichtigung des Notarztes und stationäre Behandlung des Klägers vermieden worden wären. Den Erblasser treffe kein Übernahmeverschulden, denn nach den Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. X sei der geplante Eingriff keine außergewöhnliche Herausforderung für einen auf dem Gebiet der Implantologie spezialisierten Zahnarzt gewesen. Dies gelte vor dem Hintergrund, dass nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und Würdigung des klägerischen Prozessvortrages nicht davon ausgegangen werden könne, dass beim Kläger Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck sowie Alkohol– und Nikotinabusus vorgelegen hätten. Soweit der Sachverständige Dr. C angenommen habe, beim Kläger habe ein Hinweis auf Diabetes mellitus vorgelegen und die Cholesterinwerte seien hochpathologisch gewesen, sei dies für den Erblasser jedenfalls nicht erkennbar gewesen und er habe sich auf die Versicherung des selbst als Arzt tätigen Klägers, es sei alles in Ordnung, verlassen dürfen. Soweit der durch den Kläger beauftragte Gutachter Prof. Dr. A die Auffassung vertreten habe, ein mit Dauer von über vier Stunden geplanter zahnchirurgischer Eingriff sei medizinisch kontraindiziert, könne dieser Stellungnahme kein höheres Gewicht beigemessen werden, als den Ausführungen des Gerichtssachverständigen Dr. X. Nach dessen Angaben sei ein chirurgischer Eingriff in Lokalanästhesie mit einer Dauer von 4 Stunden für einen niedergelassenen Zahnarzt eher die Regel als Ausnahme. Auch ein anästhesiologisches Standby habe der Sachverständige für nicht erforderlich gehalten. Soweit der Kläger dem Erblasser das fehlerhafte Setzen einer Injektion vorgeworfen habe, begründe dies keinen Schadensersatzanspruch. Die mechanische Verletzung kleinerer Arterien, die zu diffusen Blutungen im umliegenden Gewebe und zu einem Tuberhämatom von erheblichem Ausmaß führen könne, sei zwar lästig, könne aber nicht als schwerwiegend bezeichnet werden. Die mögliche Verabreichung einer Injektion in ein Gefäß sei eine typische Komplikation und stelle keinen Behandlungsfehler dar. Ohne Erfolg berufe sich der Kläger darauf, dass die Verabreichung von Anästhetika zu Gesundheitsschäden geführt hätte. Keines der verabreichten Mittel (Dormicum, Ultracain DS forte, Bupivacain) sei geeignet gewesen, die intracranielle Blutung hervorzurufen. Hinsichtlich des Schlafmittels Dormicum sei ein Ursachenzusammenhang nach dem Gutachten des Sachverständigen Dr. C ausgeschlossen. Eine Überdosierung des Lokalanästhetikums sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschließen, da die damit üblicherweise verbundenen Symptome nicht aufgetreten seien. Das Lokalanästhetikum Ultracain DS forte könne zwar zu sehr kurzen extremen Blutdruckspitzen führen. Diese Blutdruckspitzen würden von gesunden Patienten jedoch üblicherweise gut toleriert und könnten nur bei Patienten mit Risikoprofil zu einer intracraniellen Blutung führen. Ein solches Risikoprofil habe beim Kläger jedoch nicht vorgelegen. Es sei daher davon auszugehen, dass die intracranielle Blutung spontan und nicht im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sei. Die eingetretene Stammganglienblutung stelle sich als schicksalhaftes Ereignis dar. Dem Erblasser könne schließlich auch kein fehlerhafter Umgang mit der kritischen Situation während des Eingriffs vorgeworfen werden. Die intracranielle Blutung sei nicht erkennbar gewesen. Weder seien Kopfschmerzen noch neurologische Symptome plötzlich aufgetreten, noch habe eine Bewusstseinseintrübung beim Kläger vorgelegen. Der Erblasser habe richtig gehandelt, als er sofort den Beklagten zu 4) gerufen habe, nachdem beim Kläger Gesichtsblässe auftrat und der Blutdruck angestiegen war. Die Fortsetzung des Eingriffs sei im Hinblick auf die Erklärung des Klägers, er fühle sich wohl, nicht zu beanstanden gewesen. Auch das weitere Vorgehen sei nicht zu beanstanden. Es sei nicht davon auszugehen, dass – wie in der Behandlungsdokumentation vermerkt – nach der zweiten Untersuchung durch den Beklagten zu 4) die Behandlung fortgesetzt worden sei. Die Kammer folge nicht den Angaben in der Dokumentation, sondern der Aussage der Zeugin E und den Angaben des Beklagten zu 4). Danach habe der Erblasser lediglich die Wundflächen vernäht, die eigentliche Behandlung aber nicht fortgesetzt, was sich angesichts der wiederholten Kreislaufinstabiltität auch nicht mehr als verantwortbar dargestellt hätte. Der Kläger könne seine Ansprüche auch nicht auf Aufklärungsfehler stützen. Der Erblasser sei nicht verpflichtet gewesen, über das Risiko eines Schlaganfalles aufzuklären. Die aufgetretene Stammganglienblutung gehöre nicht zu den typischen Risiken eines Implantateingriffs. Die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen liege bei 1 zu 1 Million. Angesichts dieses äußerst geringen Risikos habe eine Aufklärungspflicht nicht bestanden. Vorerkrankungen des Klägers, die möglicherweise eine differenziertere Aufklärung erfordert hätten, seien in der Anamnese verneint worden und hierfür hätten sich auch in der Beweisaufnahme keine Anhaltspunkte gezeigt. Der Erblasser habe davon ausgehen dürfen, dass der Kläger seine gesundheitliche Situation vollständig und richtig darstellt. Im Übrigen ergebe sich aber auch aus dem vom Kläger unterzeichneten Aufklärungsbogen, dass über sonstige mögliche Risiken der geplanten Behandlung aufgeklärt worden sei. Der Vorwurf einer nicht rechtzeitigen Aufklärung sei durch die Beweisaufnahme nicht bestätigt worden. Die Zeugin E habe ausgesagt, dass der Aufklärungsbogen am Abend des 25.09.2003 in ihrer Anwesenheit ausgefüllt worden sei. Ansprüche gegen den Beklagten zu 4) bestünden ebenfalls nicht, denn eine Nichterhebung von Kontrollbefunden sei ihm nicht anzulasten.

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Schließlich fehle es selbst bei unterstellten Behandlungsfehlern der Beklagten an der erforderlichen Kausalität. Der Sachverständige Prof. Dr. T2 habe ausgeführt, dass die Erkrankung des Klägers mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit genau so verlaufen wäre, wenn er eine, drei oder fünf Stunden früher in die Schlaganfalleinheit der P-Klinik B eingewiesen worden wäre. Bei einer Stammganglienblutung würden nur im Ausnahmefall, der hier nicht vorgelegen habe, operative Maßnahmen ergriffen. In allen übrigen Fällen könne nur stabilisiert und rehabilitiert werden.

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Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen.

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Mit der Berufung, die der Kläger nach Berufungsrücknahme gegenüber dem Beklagten zu 4) und nach zwischenzeitlichem Versterben des Erblassers jetzt gegen seine Erben richtet, verfolgt er seine erstinstanzlichen Klageanträge weiter. Er stützt seine Ansprüche weiterhin auf Behandlungs- und Aufklärungsfehler. In Bezug auf Behandlungsfehler macht er jedoch keine während des Eingriffs stattgefundenen Behandlungsfehler, sondern nur noch geltend, der Erblasser habe die Behandlung nicht unter ambulanten Bedingungen durchführen dürfen. Soweit das Landgericht ein entsprechendes Übernahmeverschulden verneint habe, habe es sich – so der Kläger - nicht hinreichend mit den Ausführungen von Prof. Dr. A auseinandergesetzt. Mit seinen gegen die Person des Prof. Dr. A gerichteten Ausführungen habe der Gerichtssachverständige Dr. X den Boden der Objektivität verlassen. Der Kläger beantragt die Einholung eines Obergutachtens und regt an, einen Universitätsprofessor mit der Begutachtung zu beauftragen. In Bezug auf den Vorwurf eines Aufklärungsfehlers sei die Frage, ob ein Schlaganfall zu den typischen Risiken des hier geplanten Eingriffs zähle, nicht hinreichend beantwortet worden. Die Sachverständigen Dr. X und Dr. C hätten hierzu nur nichtsagende und ganz allgemein gehaltene Ausführungen gemacht. Das Landgericht habe die Ursache des Schlaganfalls weiter aufklären müssen. Wahrscheinlich sei, dass eine Injektionsnadel intraarteriell gesetzt worden sei, was dazu geführt habe, dass das im Medikament Ultracain enthaltene Adrenalin unmittelbar in das Gehirn gelangt sei und zu einem Schlaganfall geführt habe. Dies hätte durch eine sog. Aspirationskontrolle verhindert werden können. Eine solche Fehlinjektion könne grundsätzlich immer vorkommen und sei geeignet wegen des kurzfristigen Bluthochdrucks eine Gehirnblutung herbeizuführen. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, sei zwar äußerst selten, sei aber wegen der außerordentlich schweren Folgen aufklärungspflichtig. Der Erblasser habe auch den Beweis rechtzeitiger Aufklärung nicht geführt. Selbst wenn das Aufklärungsgespräch schon am Abend vor dem Eingriff stattgefunden habe, sei dies bei einem derart schweren Eingriff mit neun Implantaten verspätet gewesen. Er sei als Urologe auch nicht „voraufgeklärt“ gewesen. Bei ordnungsgemäßer Aufklärung wäre er in einen Entscheidungskonflikt geraten. Er hätte sich eine Zweitmeinung eingeholt und den Eingriff ggf. nicht unter ambulanten Bedingungen durchgeführt.

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Der Kläger beantragt,

25

• 26

  1. die Beklagten zu 1) bis 3) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld aus der grob fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung am 26.09.2003 zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 300.000,- EUR nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz - mindestens verzinslich jedoch mit 7 % Zinsen – seit dem 01.01.2004;

27

• 28

  2. die Beklagten zu 1) bis 3) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn aus der grob fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung vom 26.09.2003 744.512,19 EUR nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz – mindestens verzinslich jedoch mit 7 % Zinsen – aus 139.8000,00 EUR seit dem 16.11.2004, aus 2.040,44 EUR seit dem 02.08.2004, aus 1.864,75 EUR seit dem 01.12.2004 sowie aus den verbleibenden 600.807,00 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

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• 30

  3. festzustellen, dass die Beklagten zu 1) bis 3) als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihm sämtliche künftigen immateriellen sowie alle weiteren vergangenen und alle künftigen materiellen Schäden, die ihm aus der fehlerhaften und rechtswidrigen Behandlung vom 26.09.2003 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.

31

Die Beklagten beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

33

Die Beklagten zu 1) bis 3) verteidigen die angefochtene Entscheidung und treten dem Berufungsvorbringen im Einzelnen entgegen. Sie weisen darauf hin, dass selbst bei unterstelltem Übernahmeverschulden Zeitpunkt und Ursache des Schlaganfalls nicht feststünden. Kausalitätszweifel müssten zulasten des Klägers gehen, denn ein Fall der Beweislastumkehr liege nicht vor. Gleiches gelte für die Aufklärungsrüge. Es sei gerichtsbekannt und durch die Sachverständigen bestätigt, dass intracranielle Blutungen spontan auftreten könnten. Vorliegend habe sich mit 1:1 Million ein äußerst seltenes Risiko verwirklich, über das nicht habe aufgeklärt werden müssen. Der Beklagte rügt den Vortrag zum Entscheidungskonflikt als verspätet.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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II.

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Die Berufung ist unbegründet.

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Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Dem Erblasser sind weder Behandlungs- noch Aufklärungsfehler vorzuwerfen. Ein Schadensersatzanspruch scheitert darüber hinaus an dem fehlenden Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität.

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1. Behandlungsfehler

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Ein Behandlungsfehler ist nicht deshalb begründet, weil der Erblasser den mit neun Implantaten geplanten, umfangreichen Eingriff unter ambulanten Bedingungen durchgeführt hat. Ein Behandlungsfehler ist zwar unter dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens denkbar, wenn der Arzt vor Durchführung der Behandlung oder des Eingriffs hätte erkennen müssen, dass die Behandlung die Grenzen seines Fachbereichs, seiner persönlichen Fähigkeiten oder der ihm zur Verfügung stehenden technisch-apparativen Ausstattung überschreitet und/oder er durch die vorgesehene Behandlung möglicherweise überfordert ist. Der behandelnde Arzt ist zudem zur Überweisung an ein spezialisiertes Krankenhaus verpflichtet, wenn ein Eingriff nur dort ohne bzw. mit erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Auflage, B 107). Es ist nicht vorgetragen und auch sonst nicht ersichtlich, dass der Erblasser, der vor dem streitgegenständlichen Eingriff bereits seit vielen Jahren als niedergelassener Zahnarzt auf dem Gebiet der Implantologie tätig war, mit der Durchführung des Eingriffs fachlich überfordert war oder es an einer zureichenden technischen Ausstattung in seiner Praxis fehlte. Es ist auch nicht erwiesen, dass der Eingriff aufgrund seines Umfangs generell nicht unter ambulanten Bedingungen hätte durchgeführt werden dürfen. Der durch den Kläger beauftragte Privatgutachter Prof. Dr. A hat hierzu zwar ausgeführt, ein zahnärztlicher Eingriff in Lokalanästhesie von 4 bis 5 Stunden sei medizinisch nicht indiziert. Der geplante Eingriff habe unter ambulanten Bedingungen nicht schmerz- und stressfrei durchgeführt werden können. Es sei bereits vor dem Eingriff klar gewesen, dass Grenzdosen für das Lokalanästhetikum erreicht bzw. überschritten werden würden. Zudem habe die Gefahr einer intravasalen Applikation bestanden. Es sei aus anästhesiologischer Sicht ein intravenöser Zugang sowie ein Kreislaufmonitoring zu fordern gewesen. Patienten würden sich während eines solchen Eingriffs in einer psychischen Ausnahmesituation befinden, die zu Kreislaufdysregulationen führen könnten. Nur durch ein Monitoring könnten pathologische Werte diagnostiziert und Patienten vor Komplikationen bewahrt werden (vgl. Stellungnahme vom 03.03.2011, Bl. 499 f d.A.). Eine Lokalanästhesie sei bei einem mehrstündigen chirurgischen Eingriff kontraindiziert, hier sei eine Allgemeinnarkose in Erwägung zu ziehen (Stellungnahme vom 27.12.2011, Bl. 606 f d.A.). Bei Risikopatienten sei zumindest ein anästhesiologisches Standby notwendig.

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Den Ausführungen des Privatgutachters ist der Gerichtssachverständige Dr. X jedoch überzeugend entgegengetreten. Der Sachverständige, der auf dem Gebiet der Implantologie als niedergelassener Zahnarzt tätig ist und als solcher über langjährige Erfahrung verfügt, hat nachvollziehbar erläutert, die zahnärztliche Implantologie sei vor mehr als 30 Jahren ausschließlich in zahnärztlichen Praxen ausgeführt worden. Selbst größere Eingriffe seien routinemäßig ambulant und unter lokaler Leitungsanästhesie durchgeführt worden. Daran habe sich grundsätzlich nichts geändert, auch wenn inzwischen umfangreichere Eingriffe häufig auch in Kliniken durchgeführt würden. Für einen in der Implantologie erfahrenen Zahnarzt habe der geplante Eingriff mit neun Implantaten in Verbindung mit bonesplitting und augmentativen Maßnahmen in Lokalanästhesie keine ungewöhnliche Herausforderung dargestellt. Unter der Annahme, dass bei dem Kläger keine Vorerkrankungen vorgelegen hätten, habe keine Indikation für die Durchführung des Eingriffs unter stationären Bedingungen bestanden (Seite 10 und 11 des Gutachtens vom 30.11.2008, Bl. 267 f d.A.).

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Der Senat hat an der Sachkunde des Sachverständigen Dr. X, der ihm aus einer Vielzahl von Verfahren bekannt ist, keine Zweifel. Die Einholung eines Obergutachtens war trotz der teilweise divergierenden Aussagen von Dr. X und Prof. Dr. A zu der Frage der ambulanten Durchführbarkeit des Eingriffs nicht geboten. Das Gutachten des Sachverständigen Dr. X beschreibt den medizinischen Standard aus der Sicht des niedergelassenen Zahnarztes, wie es der Erblasser seinerzeit war. Die davon abweichende Beurteilung von Prof. Dr. A ist vor dem Hintergrund seiner Tätigkeit als in einem Universitätsklinikum arbeitenden Mediziners zu verstehen. Der Gutachter argumentiert aus seiner beruflichen Erfahrung in einem medizinischen Großkrankenhaus heraus, ohne indes überzeugend zu begründen, aus welchen konkreten, medizinischen Gründen eine ambulante Behandlung nicht hätte durchgeführt werden können. Eine zahnärztliche Richtlinie, die seine Auffassung stützen würde, nennt Prof. Dr. A nicht. Soweit er die Klassifizierung der Patienten nach ASA (American Society of Anesthesiologist) heranzieht und meint, der Kläger sei zumindest in die Gruppe ASA 2 einzuordnen, bei der nur unter bestimmtem Vorsichtsmaßnahmen ambulant behandelt werden dürfe, übersieht er, dass es bei der Frage nach einem etwaigen Übernahmeverschulden nicht auf die Frage ankommt, ob der Kläger aus heutiger Sicht möglicherweise Vorerkrankungen aufwies und daher möglicherweise der Gruppe ASA 2 zugehörig war, sondern ob der Erblasser aufgrund der vor dem Eingriff erhobenen Anamnese oder aufgrund sonstiger Erkenntnisse davon ausgehen konnte, dass der Kläger an Vorerkrankungen litt und daher in ein Krankenhaus zu überweisen war. Dass im Falle von Vorerkrankungen der Kläger nicht ambulant hätte behandelt werden dürfen, sieht der Sachverständige Dr. X in gleicher Weise (vgl. Seite 11 des Gutachtens vom 30.11.2008, Bl. 268 d.A.), insoweit widersprechen sich die Gutachten nicht. Vorliegend ist nicht vorgetragen oder steht aufgrund unstreitiger Umstände fest, dass der Erblasser von Vorerkrankungen des Klägers wusste oder von diesen hätte wissen müssen, welche einer ambulanten Behandlung entgegen standen. Der Kläger hat im Rahmen der Anamneseerhebung auf Nachfrage keinerlei Vorerkrankungen, insbesondere keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes angegeben (vgl. Anamnesebogen, Bl. 31 des orangefarbigen Anlagenbandes und Seite 4 der „Dokumentierte Patientenaufklärung“, Bl. 33 RS des orangefarbigen Anlagenbandes). Auf diese Angaben durfte der Erblasser vertrauen. Einer vorherigen Blutuntersuchung, wie sie der Erblasser ansonsten vor größeren Eingriffen routinemäßig angeordnet hatte, bedurfte es nicht, da der Kläger versichert hatte, dass seine Werte in Ordnung seien. Auch auf diese Versicherung eines ärztlichen Kollegen durfte der Erblasser vertrauen.

42

Dass der Kläger auch ohne einen für Erblasser ersichtlichen Hinweis auf eine Risikoerkrankung ausschließlich stationär hätte behandelt werden dürfen, hat der Kläger im Übrigen auch selber nicht behauptet. Prof. Dr. A hat in seiner vom Kläger vorgelegten Stellungnahme vom 27.12.2011 wörtlich ausgeführt, er „gehe weiterhin davon aus, dass solche Risikopatienten zumindest bei längeren ambulanten invasiven Eingriffen nicht ohne weitere Vorsichtsmaßnahmen in der zahnärztlichen Praxis zu behandeln sind.“ Hier sei „zumindest ein anästhesiologisches Stand by notwendig.“ Prof. Dr. A vertritt – insoweit in Übereinstimmung mit dem Gutachten des Dr. X – die Auffassung, dass Patienten mit Risikofaktoren nur unter besonderen Bedingungen ambulant, und ansonsten stationär zu behandeln seien. Dass auch gesunde Patienten oder als gesund anzusehende Patienten allein aufgrund des Umfanges einer Implantatbehandlung generell stationär zu behandeln sind, ergibt sich aus der Stellungnahme von Prof. Dr. A nicht, zumindest nicht in überzeugender Weise. Soweit der Gutachter weiter die Auffassung vertreten hat, eine Lokalanästhesie sei bei einem mehrstündigen chirurgischen Eingriff kontraindiziert, vielmehr sei eine Allgemeinnarkose in Erwägung zu ziehen, ist dies sowohl von Dr. X als auch von Dr. C, der als Facharzt für Anästhesie zur Beantwortung dieser Frage besonders qualifiziert und berufen ist, abweichend beurteilt worden. Dr. C hat nicht nur eine Allgemeinnarkose, sondern bereits ein anästhesiologisches Standby für nicht erforderlich gehalten. Er hat hierzu in der mündlichen Verhandlung ausgeführt, der Kläger sei bei der Klassifizierung der Patienten nach ASA in die Risikostufe 1 gefallen, denn er sei nach eigenem Bekunden gesund gewesen. Ein anästhesiologisches Standby sei nicht erforderlich gewesen, denn dieses sei frühestens ab Risikostufe 3 relevant. Erst bei Stufe 4 werde der Patient stationär beobachtet.

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An der Objektivität des Sachverständigen Dr. X hat der Senat keine Zweifel. Der Sachverständige hat Prof. Dr. A insbesondere nicht persönlich angegriffen, sondern lediglich zutreffend darauf hingewiesen, dass dessen Stellungnahmen nicht als Sachverständigengutachten, sondern als Parteivortrag zu bewerten sind. Soweit er Zweifel an der Unvoreingenommenheit von Prof. Dr. A aufgrund der Tatsache geäußert hat, dass der Kläger bei ihm in ärztlicher Behandlung war, ist dieser Vorwurf nicht ganz von der Hand zu weisen. Wäre Prof. Dr. A in diesem Verfahren als Gerichtssachverständiger bestellt worden, könnte zumindest im Falle einer nicht nur einmaligen Behandlung des Klägers auf ein besonderes Näheverhältnis geschlossen und damit die Besorgnis der Befangenheit der Befangenheit begründet werden. In Bezug auf das durch Herrn Prof. Dr. A vorgebrachte Argument des Überschreitens von Grenzdosen hat der Sachverständige Dr. C eine solche Überschreitung mit der Begründung ausgeschlossen, dass beim Kläger die mit einer Überdosierung typischerweise einhergehenden Folgen und Nebenwirkungen nicht eingetreten seien.

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2. Kausalität

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Ein Schadensersatzanspruch des Klägers scheitert zudem an dem Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität. Der Kläger kann nicht nachweisen, dass die am 26.09.2003 erlittene intracranielle Blutung auf den Eingriff zurückzuführen ist. Da selbst bei unterstelltem Übernahmeverschulden schon angesichts der durch den Sachverständigen Dr. X beschriebenen eigenen zahnärztlichen Praxis, auch umfangreichere Eingriffe ambulant durchzuführen, keinesfalls von einem groben Behandlungsfehler gesprochen werden kann, muss der Kläger den Vollbeweis der Kausalität führen. Es steht indes nicht mit einem hohen Maß an Gewissheit, die Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen, fest, dass die intracranielle Blutung nicht aufgetreten wäre, wenn sich der Kläger am 26.09.2003 nicht in die Behandlung des Erblassers begeben hätte.

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Der Sachverständige Dr. C hat auf die Frage nach der Ursache der Hirnblutung ausgeführt, es sei lediglich möglich, dass die beim Kläger eingetretene rechtsseitige Stammganglienblutung mit Mittellinienverlagerung durch eine versehentliche Verabreichung eines kleinen Teils von Articain in eine Gefäß und den dadurch kurzzeitig erhöhten Blutdruck ausgelöst worden sei. Auch eine allein durch Stress ausgelöste Hirnblutung sei denkbar. Sowohl die Injektion in ein Gefäß als auch Stress als Schadensursache setzten nach Ausführung des Sachverständigen Dr. C allerdings voraus, dass beim Kläger Risikofaktoren wie Diabetes, Nikotin- oder Alkoholabusus vorgelegen hätten (Seite 23 des Gutachtens vom 31.05.2010, Bl. 354 d.A.). Nehme man – so der Sachverständige - hingegen an, beim Kläger hätten keine dieser Risikofaktoren vorgelegen, sei ein kausaler Zusammenhang mit dem Eingriff sogar unwahrscheinlich. Sollten beim Kläger auch keine anderen Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder Gefäßerkrankungen im weiteren Sinne vorhanden gewesen seien, sei das Erleiden einer solchen schweren Komplikation im kausalen Zusammenhang mit dem Eingriff sogar höchst unwahrscheinlich (vgl. Seite 14 der ergänzenden Stellungnahme von Dr. C, Bl. 453 d.A.). Als Risikofaktoren hat der Sachverständige Dr. C Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Alkoholabusus, Hypertonus, Gefäßerkrankungen und Arteriosklerose genannt (Seite 16 der erg. Stellungnahme des Sachverständigen Dr. C, Bl. 455 d.A – vgl. auch Seite 7 des Gutachtens des Sachverständigen Dr. X vom 30.11.2008, Bl. 264 d.A.). Die Ausführungen des Sachverständigen Dr. C überzeugen den Senat. Sie basieren auf einer umfassenden Auswertung des Akteninhalts und der beigezogenen Behandlungsunterlagen, gehen auf alle relevanten Fragestellungen ein und zeugen insgesamt von großer Sachkunde.

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Es steht – auch wenn es darauf aufgrund des hier nicht aufklärbaren Ursachenzusammenhangs zwischen dem Schlaganfall und dem Vorliegen von Risikofaktoren schon nicht ankommt - nicht fest, dass überhaupt einer der benannten Risikofaktoren beim Kläger vorlag. Der Kläger hat selbst wiederholt in Abrede gestellt, an Diabetes mellitus erkrankt (gewesen) zu sein. Der Sachverständige Dr. C hat die Behauptung des Klägers zwar kritisch hinterfragt und insbesondere auf erhöhte Blutzuckerwerte hingewiesen, die für den Fall, dass sie Nüchtern-Blutzucker-Werte darstellten, als pathologisch anzusehen seien (vgl. Seite 6 der ergänzenden Stellungnahme vom 31.01.2011, Bl. 445 d.A. und Seite 11 der ergänzenden Stellungnahme vom 27.07.2011, Bl. 523 d.A.). Der Kläger hat hierzu behauptet, der am 12.04.2003 gemessene Blutzuckerwert von 144 mg/dcl sei ein Nüchternblutzuckerwert gewesen. Er hat jedoch weiter vorgetragen, er habe sich zur Abklärung seines familiär bedingt erhöhten Risikos in der Laborpraxis Dr.M2 und Kollegen in L vorgestellt und dabei sei festgestellt worden, dass alle anderen Werte im Normbereich gelegen hätten. Die im Jahr 2010 erhobenen Werte hätten bis auf eine Messung am 08.10.2010 ebenfalls keine Auffälligkeiten ergeben. Dass die unauffälligen Werte darauf zurückzuführen sind, dass der Kläger – wie der Sachverständige Dr. C in Erwägung gezogen hat – antidiabetogene Medikamente zu sich nimmt, ist nicht anzunehmen. Der Kläger hat nicht vorgetragen, derartige Medikamente einzunehmen und es gibt auch sonst keine Anhaltspunkte, die hierauf hindeuten. Es kann demnach nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger im Zeitpunkt des Eingriffs an Diabetes mellitus litt. Ebenfalls nicht ausgegangen werden kann von einem Nikotin- und/oder Alkoholabusus des Klägers. Der Kläger hat vehement in Abrede gestellt, Nikotin und Alkohol in größeren Mengen zu sich genommen zu haben. Er habe in den Jahren vor dem Eingriff nur gelegentlich geraucht. In der Zeit der intensiven Pflege seiner krebskranken, im Jahr 2002 verstorbenen Ehefrau habe er über einen Zeitraum von 18 bis 24 Monaten deutlich mehr geraucht und seit Herbst 2002 sei er Nichtraucher gewesen. Alkohol habe er in Maßen getrunken. Bei Aufnahme in der P-Klinik, wo ein Alkoholkonsum von einer Flasche Wein am Tag dokumentiert wurde (S. 1 des gelben Anlagenheftes III), habe er angegeben, dass er mit seiner Lebensgefährtin gemeinsam manchmal und maximal einen Flasche Rotwein zum Abendessen trinke. Soweit in den in einem an die Rehabilitationsklinik gerichteten Arztbrief der P-Klinik vom 14.10.2003 von einem während des Aufenthaltes durchgeführten Alkoholentzug die Rede war („Bei Angabe eines mäßiggradigen chronischen Ethylismus erfolgte eine Entzugsbehandlung mit Carbamazepin“), hat der Sachverständige Prof. Dr. T2 hierzu angemerkt, es könne nicht als sicher festgehalten werden, dass es sich überhaupt um eine Alkoholentzugssymptomatik gehandelt habe, denn bei Erleiden einer intrazerebralen Blutung sei ein (auch mit einem Alkoholentzug in Verbindung zu bringender) Verwirrtheitszustand eher die Regel als die Ausnahme (vgl. Seite 39 des Gutachtens vom 18.04.2002, Bl. 671 d.A.). Für das Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Hypertonus und Arteriosklerose fehlt es ebenfalls an als hinreichend sicher anzunehmenden Anhaltspunkten. Ein Bluthochdruck ist vom Kläger im Rahmen der Anamneseerhebung verneint worden und ist auch sonst nicht dokumentiert. Dass eine Arteriosklerose vorlag/vorliegt, steht ebenfalls nicht fest, allenfalls sind leicht auffällige Cholesterinwerte und pathologischen Werte „LDL-Friedewald“ zu bemerken, die die Entwicklung einer Arteriosklerose lediglich begünstigen können, nicht aber sicher auf eine solche rückschließen lassen (vgl. Seite 13 der ergänzenden Stellungnahme von Dr. C, Bl. 525 d.A.).

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Wies der Kläger aber keine Risikofaktoren auf, ist es nach Ausführung von Dr. C unwahrscheinlich, dass der Schlaganfall durch den Eingriff ausgelöst wurde. Es ist danach jedenfalls nicht unwahrscheinlich, dass der Schlaganfall spontan und unabhängig von dem ärztlichen Eingriff aufgetreten ist. Was letztlich den Schlaganfall ausgelöst hat, ist sachverständig nicht mehr zu klären. Dies muss zu Lasten des für die Kausalität beweispflichtigen Klägers gehen.

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3. Aufklärungsfehler

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Ein Anspruch wegen Aufklärungsfehlern scheitert bereits an dem – wie ausgeführt – fehlenden Nachweis der Kausalität.

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Darüber hinaus liegen aber auch keine Aufklärungsfehler vor. Nach dem Ergebnis der erstinstanzlich durchgeführten Beweisaufnahme ist hinreichend sicher anzunehmen, dass der Kläger während des gemeinsamen Abendessens am Tag vor der Behandlung durch den Erblasser über die Details des Eingriffes informiert wurde. Der Erblasser hatte bereits in der Klageerwiderung vorgetragen, der Kläger sei während des gemeinsamen Restaurantbesuchs über den Eingriff und seine Risiken aufgeklärt worden. Dies ist durch die Zeugin H bestätigt worden. Sie hat glaubhaft bekundet, es sei über den geplanten Eingriff gesprochen worden, insbesondere darüber, wie viele Implantate gesetzt werden sollten, welche Risiken dabei entstehen könnten und dass die Kieferhöhle eröffnet werden könne. Es sei über mögliche allergische Reaktionen auf die Spritzen und über das einzubringende Knochenersatzmaterial gesprochen worden. Auch nach der glaubhaften Aussage der Zeugin N ist während des Abendessens über den Eingriff gesprochen worden. Nach ihren Bekundungen hat der Erblasser erklärt, er nehme zum Aufbau des Knochens ein Material namens „Bio-Oss“. Nach Aussage der Zeugin N hatte sich der Kläger bereits durch einen Zahnarzt in L über die Methoden des Knochenaufbaus informiert und sich dann ganz bewusst für eine Augmentation mit Knochenersatzmaterial in ambulanter Behandlung entschieden, da eine Knochenentnahme – wie von dem Zahnarzt aus L vorgeschlagen – aus dem Beckenkamm zu längeren Ausfallzeiten geführt hätte und er seiner Praxis nicht länger als einen Tag habe fern bleiben wollen. Aufgrund der Beratung durch einen anderen Zahnarzt und  dem Umstand, dass der Kläger als Urologe zwar nicht speziell zahnmedizinisch, aber zumindest in medizinischen Dingen nicht als unerfahren angesehen werden kann, ist von einer ausreichenden Aufklärung über den Eingriff und seine Risiken auszugehen. Die Aufklärung am Abend vor dem Eingriff erfolgte vor dem Hintergrund der beim Kläger zu unterstellenden Vorkenntnisse auch noch rechtzeitig.

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Einer speziellen Aufklärung über das Risiko eines während der Implantatbehandlung auftretenden Schlaganfalls bedurfte es nicht. Ausgehend von der begründeten Annahme des Erblassers, dass der Kläger ein gesunder Patient ohne Vorerkrankungen war, musste er ihn nicht über das Risiko eines Schlaganfalles aufklären. Denn dieses Risiko lag nach den Ausführungen von Dr. X bei 1 zu 1 Millionen (Seite 6 f der ergänzenden Stellungnahme vom 30.09.2011, Bl. 563 f d.A.). Über ein derart seltenes, wenn auch im Falle seiner Verwirklichung mit schwerwiegenden Folgen verbundenes Risiko musste der Kläger nicht aufgeklärt werden.

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4. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 ZPO). Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Die entscheidungserheblichen Fragen sind ausschließlich solche des Einzelfalls.

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Berufungsstreitwert:   Klageantrag zu 1): 300.000,- EUR

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Klageantrag zu 2): 744.512,19 EUR

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Klageantrag zu 3): 800.000,- EUR

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insgesamt: 1.844.512,19 EUR