1

G  r  ü n  d  e

2

I.

3

Die am 3.3.1962 geborene Klägerin stürzte am 10.1.2006 in ihrer Wohnung und verletzte sich an der rechten Hand. Sie begab sich in die Ambulanz im Krankenhaus der Beklagten zu 1), wo die Oberärztin Dr. G nach einer Röntgenuntersuchung einen nicht verschobenen Bruch des Zeigerfingergrundglieds diagnostizierte. Dr. G legte der Klägerin eine Unterarmgipsschiene mit Fingereinschluss an. Ob sie bereits zu diesem Zeitpunkt oder erst nach einer Röntgenkontrolle am 16.1.2006 die Diagnose einer Fraktur des 4. Mittelhandknochens stellte, ist streitig. Am 16.1.2006 empfahl sie der Klägerin eine ambulante Operation des 4. Mittelhandknochens mittels Kirschnerdraht-osteosynthese, die am 20.1.2006 von Dr. U durchgeführt wurde. Am Ende der Operation legte er die bestehende Gipsschiene wieder an.

4

Bei einer Kontrolle am 3.2.2006, der Termine am 21.1.2006 und 23.1.2006 vorausgegangen waren, berichtete die Klägerin über einen seit drei Tagen zunehmenden stechenden Schmerz. Über dem 4. Mittelhandknochen befand sich eine Schwellung. Der in der Ambulanz tätige Arzt verordnete das antiphlogistische Medikament Imbun und Lymphdrainagen. Weitere Kontrollen fanden am 6.2.2006, 16.2.2006, 24.2.2006 und 3.3.2006 statt. Bis zur Entfernung des Kirschnerdrahts am 9.3.2006 in einer ambulanten Operation durch Dr. X trug die Klägerin die Gipsschiene. Die Weichteilschwellung hielt bis zur Kontrolle am 13.3.2006 an, als sich die Klägerin letztmals in der chirurgischen Ambulanz vorstellte.

5

Am 14.3.2006 suchte die Klägerin ihre Hausärztin Dr. B auf, die die Verdachtsdiagnose eines M. Sudeck stellte und die Klägerin in das Klinikum M überwies. Dort wurde die Klägerin bei zunächst fast vollständig aufgehobener Handfunktion unter der Diagnose eines CRPS Typ I vom 20.3.2006 bis zum 28.3.2006 stationär behandelt. Der Entlassungsbericht beschreibt eine Funktionsverbesserung der rechten Hand. Bis November 2006 führte die Klägerin die ihr verordnete Physio- und Schmerztherapie fort.

6

Die Klägerin hat den Beklagten gestützt auf den Bescheid der Gutachterkommission vom 9.7.2006 (Anlage 2 zur Klage) vorgeworfen, dass die Diagnose eines Bruchs des 4. Mittelhandknochens verspätet gestellt, der Unterarmgips fehlerhaft angelegt und der sich entwickelnde M. Sudeck zu spät erkannt und behandelt worden seien. Der Beklagte zu 2) ist Chefarzt der Abteilung für Chirurgie des Krankenhauses der Beklagten zu 1). Zu den eingetretenen Folgen hat die Klägerin, die ein Schmerzensgeld von mindestens 25.000 € für angemessen gehalten hat, behauptet, dass sie dauerhaft an einer starken Bewegungseinschränkung der Finger der rechten Hand leide, während die Kraft deutlich gemindert sei. Bereits nach kurzem Einsatz der Hand träten Schmerzen auf. Ihre selbständige Tätigkeit als Fußpflegerin habe sie deshalb aufgegeben.

7

Die Klägerin hat beantragt,

8

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1.9.2009 zu zahlen,

9

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, sie von ihrer Verbindlichkeit hinsichtlich der von ihr an ihre Prozessbevollmächtigten zu zahlenden außergerichtlichen Rechtsanwaltsvergütung in Höhe von 1.656,48 € freizustellen,

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festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr sämtliche materiellen und immateriellen Schäden – letztere, soweit sie nach der letzten mündlichen Verhandlung entstehen – zu ersetzen, die ihr aus der fehlerhaften Behandlung vom 10.1.2006 bis 19.3.2006 entstanden sind und noch entstehen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder noch übergehen werden.

11

Die Beklagten haben beantragt,

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              die Klage abzuweisen.

13

Sie haben die Passivlegitimation des Beklagten zu 2) gerügt, die Einrede der Verjährung erhoben und die Auffassung vertreten, dass die Behandlung der Klägerin dem ärztlichen Standard entsprochen habe.

14

Das Landgericht hat das Gutachten von Dr. G2 vom 2.5.2011 (Bl. 120 ff. d.A.) eingeholt und den Sachverständigen angehört (Bl. 174 ff. d.A.).

15

Daraufhin hat es die Beklagte zu 1) zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 10.000 € nebst Zinsen und zur Freistellung der Klägerin von einer außergerichtlichen Rechtsanwaltsvergütung von 1.370,88 € verurteilt sowie dem Feststellungsantrag, soweit er sich gegen die Beklagte zu 1) richtet, stattgegeben. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt:

16

Der Beklagte zu 2), der selbst nicht an der Behandlung beteiligt gewesen sei, sei nicht passiv legitimiert. Ein Behandlungsvertrag sei zwischen ihm und der Klägerin nicht zustande gekommen, da die Ambulanz vom Krankenhausträger betrieben werde. Die Ersatzansprüche der Klägerin seien nicht verjährt. Die Verjährung sei durch Verhandlungen im Jahr 2009 gehemmt gewesen. Die möglicherweise verspätete Diagnose des Mittelhandknochenbruchs habe nicht zu Nachteilen für die Klägerin geführt. Grob fehlerhaft sei die Hand der Klägerin mittels der Gipsschiene über sieben Wochen in einer unphysiologischen Stellung ruhig gestellt worden, was die bestehenden Bewegungseinschränkungen der Hand verursacht habe. Die Klägerin habe allerdings nicht bewiesen, dass der M. Sudeck, der einen Sekundärschaden darstelle und für den deshalb die aus einem groben Behandlungsfehler folgende Beweislastumkehr nicht gelte, auf die fehlerhafte Gipsanlage zurückzuführen sei. Zwar sei eine lange Ruhigstellung einer Hand in unphysiologischer Position ein Risikofaktor für die Entwicklung eines M. Sudeck. Es bestünden aber eine Vielzahl anderer möglicher Auslöser, unter anderem der Unfall und die Operation. Soweit die behandelnden Ärzte nicht – wie erforderlich – ab dem 24.2.2006 die Verdachtsdiagnose eines M. Sudeck gestellt hätten, habe dies keinen Gesundheitsschaden verursacht. Die Klägerin sei so therapiert worden, wie es dem Mindest-Standard einer M. Sudeck-Behandlung in diesem Stadium entsprochen hätte. Die mit den Bewegungseinschränkungen verbundenen Gesundheitsschäden und Schmerzen rechtfertigten ein Schmerzensgeld von 10.000 €.

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Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der Berufung. Jedenfalls habe der Beklagte zu 2) durch sein vorprozessuales Verhalten den Rechtsschein dafür gesetzt, dass ein Behandlungsvertrag mit ihm zustande gekommen sei. Er hafte im Übrigen aus unerlaubter Handlung. Wie sich aus den Behandlungsunterlagen ergebe, sei er an der Behandlung der Klägerin beteiligt gewesen. Die behandelnen Ärzte hätten den sich entwickelnden M. Sudeck in der Frühphase fehlerhaft nicht erkannt und behandelt. Die am 3.2.2006 erhobenen Befunde hätten weitere Befunderhebungen zur Abklärung eines M. Sudeck erforderlich gemacht. Das zuerkannte Schmerzensgeld sei der Höhe nach zu gering.

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Die Klägerin beantragt,

19

                            das angefochten Urteil abzuändern und

20

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie über das bereits ausgeurteilte Schmerzensgeld von 10.000 € ein weiteres angemessenes Schmerzensgeld - mindestens jedoch insgesamt 25.0000 € - nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1.9.2009 zu zahlen,

21

2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, sie von ihrer Verbindlichkeit hinsichtlich der von ihr an ihre Prozessbevollmächtigten zu zahlenden außergerichtlichen Rechtsanwaltsvergütung in Höhe von insgesamt 1.656,49 € freizustellen.

22

Die Beklagten beantragen,

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              die Berufung zurückzuweisen.

24

Sie verteidigen das angefochtene Urteil. Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

25

Der Senat hat die Klägerin persönlich zu den Verletzungs- und Behandlungsfolgen angehört (Bl. 278 ff. d.A.) und Beweis erhoben durch eine ergänzende Anhörung des Sachverständigen Dr. G2 (Bl. 298 ff. d.A.).

26

II.

27

Die Berufung ist teilweise begründet.

28

Die Klägerin kann von den Beklagten als Gesamtschuldnern ein Schmerzensgeld von 15.000 € und die Freistellung von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten von 1.656,48 € verlangen. Ein weitergehender Schmerzensgeldanspruch besteht dagegen nicht.

29

Die Beklagte zu 1), die die Krankenhausambulanz betreibt, haftet der Klägerin aus Vertrag und aus unerlaubter Handlung für das Handeln ihrer Verrichtungsgehilfen, §§ 280 Abs. 1, 831 Abs. 1, 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGG. Der Beklagte zu 2) haftet der Klägerin jedenfalls aus unerlaubter Handlung, § 823 Abs. 1 BGB.

30

Das Feststellungsbegehren ist nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden.  Die Klägerin hat im Berufungsverfahren keine Einbeziehung des Beklagten zu 2) in den vom Landgericht verkündeten, auf die Beklagte zu 1) beschränkten Feststellungstenor begehrt. Dies geht aus ihren Berufungsanträgen hervor und ist von ihrer Prozessbevollmächtigte im Senatstermin vom 31.10.2012 zusätzlich klargestellt worden.

31

1. Ein Behandlungsfehler der Beklagten hat eine Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin verursacht.

32

a) Eine fehlerhafte Gipsanlage und Ruhigstellung der Hand haben, wie das Landgericht mit zutreffender Begründung angenommen hat, die Bewegungsbeeinträchtigung der Hand und der Langfinger, in hälftigem Umfang die Minderung der Kraft der Hand und der Finger sowie zu einem geringen Anteil die (fort-)bestehenden Schmerzen der Klägerin bewirkt.

33

aa) Den für die Beklagte zu 1) tätigen Ärzten fällt ein grober Behandlungsfehler zur Last, weil die Hand und die Langfinger mittels der Gipsschiene in einer den eindeutigen Vorgaben der chirurgischen Literatur widersprechenden Weise ruhig gestellt worden sind.

34

Der Sachverständige Dr. G2 hat unter Angabe von Fachliteratur dargelegt, dass die Ruhigstellung der Hand in der Intrinsic-Plus-Stellung (Streckung im Handgelenk von 30 bis 40°, Beugung im Grundgelenk der Finger auf 70 bis 80°, volle Streckung im Mittel- und Endgelenk der Finger von 0°) erfolgen müsse, während die seit dem 10.1.2006 verwendete, nach den Behandlungsunterlagen nicht gewechselte Gipsschiene ausweislich der Röntgenbildes vom 20.1.2006 in einer 0 Grad-Stellung des Handgelenks, einer 0 Grad-Stellung der Langfingergrundgelenke sowie in einer leichten Beugestellung der Mittel- und Endgelenke angelegt worden sei (Bl. 132, 135, 138, 142, 174R d.A.). Werde das Grundgelenk eine Langfingers über längere Zeit in weniger als 70 Grad Beugung fixiert, komme es zur Schrumpfung der Seitenbänder der Gelenke mit Auftreten von hochgradiger Einsteifung (Bl. 138 d.A.).

35

bb) Aufgrund der für Primärschäden geltenden Beweislastumkehr steht fest, dass die durch die Untersuchung von Dr. G2 nachgewiesene dauerhafte Bewegungseinschränkung der Finger auf der fehlerhaften Ruhigstellung und Gipsanlage beruht. Die Bewegungseinschränkung der Finger ist nach der Verletzung eines ärztlichen Standards, der gerade der Vermeidung einer solchen Folge dient, als Primärschaden zu qualifizieren.

36

Ein Kausalzusammenhang zwischen fehlerhafter Ruhigstellung und Bewegungseinschränkung ist nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. G2 keineswegs äußerst unwahrscheinlich, sondern nahe liegend. Nach der Beurteilung von Dr. G2 hat die fehlerhafte Ruhigstellung außerdem in hälftigem Umfang zur Minderung der Kraft der Hand und der Finger sowie zu einem geringen Anteil zu den bei der Klägerin (fort-)bestehenden Schmerzen geführt (vgl. die Ausführungen auf S. 3 des Sitzungsprotokolls vom 1.2.2012, Bl. 175 d.A.).

37

Es lässt sich dagegen nicht feststellen, dass das Auftreten des M. Sudeck auf der fehlerhaften Ruhigstellung und der hierdurch verursachten Bandverkürzung/Bewegungseinschränkung der Finger beruht. Da es sich weder um einen Primärschaden noch um einen typischen Sekundärschaden – nach den Darlegungen von Dr. G2 führt die fehlerhafte Anlegung eines Gips, wenn sie auch einen Risikofaktor darstellt, nicht regelmäßig zu einem M. Sudeck – handelt, gilt die aus einem groben Behandlungsfehler hinsichtlich der Kausalität folgende Beweislastumkehr insoweit nicht.

38

Den für Sekundärschäden nach § 287 ZPO erforderlichen Beweis, dass ein Kausalzusammenhang überwiegend wahrscheinlich ist, hat die Klägerin, soweit es um die (Mit-) Ursächlichkeit der fehlerhaften Gipsanlage mit anschließender Bandverkürzung/Bewegungseinschränkung für den M. Sudeckt geht, nicht erbracht. Nach der Beurteilung von Dr. G2 liegt die Wahrscheinlichkeit einer (Mit-)Ursächlichkeit vielmehr unter 50 %. Dies hat der Sachverständige damit begründet, dass eine lange Ruhigstellung in unphysiologischer Position zwar ein Risikofaktor für die Entwicklung eines M. Sudeck sei, welcher aber auch durch hiervon unabhängige, im Streitfall als vorrangige Risikofaktoren in Betracht kommende Umstände wie ein Unfallereignis oder eine indizierte und fehlerfrei ausgeführte Operation ausgelöst werden könne. Nach handchirurgischer Erfahrung trete ein M. Sudeck in einer Vielzahl von Fällen auf, in denen keine fehlerhafte Ruhigstellung der Hand stattgefunden habe. Es entspreche zudem nicht seiner langjährigen klinischen Erfahrung, dass sich mehrere zur Auslösung eines M. Sudecks geeignete Umstände hinsichtlich ihrer Gefährlichkeit potenzierten. Studien zu dieser Frage gebe es nicht (vgl. Bl. 144, 175, 298 f. d.A.). Gegenüber dieser schlüssigen Beurteilung hat die Klägerin keine konkreten Einwendungen erhoben.

39

b) Weitere schadensursächliche Behandlungsfehler lassen sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht feststellen. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass sich der M. Sudeck aufgrund eines verspäteten Erkennens und Behandelns der Erkrankung verschlimmert hat, insbesondere die bei der Klägerin vorhandenen Dauerfolgen auf einer verspäteten Behandlung beruhen.

40

aa) Anders als die Klägerin geltend macht, mussten die für die Beklagte zu 1) tätigen Ärzte am 3.2.2006 aufgrund der bei dem Kontrolltermin geäußerten Schmerzen und der aufgetretenen Schwellung noch nicht an das Krankheitsbild eines M. Sudeck denken, so dass zu den in der Berufungsbegründung geforderten weiteren Befunderhebungsmaßnahmen kein Anlass bestand. Nach der Beurteilung von Dr. G2 war ein M. Sudeck erst bei der Kontrolle am 24.2.2006 in Erwägung zu ziehen. Insoweit besteht entgegen der Auffassung der Klägerin kein wesentlicher Widerspruch zu dem Bescheid der Gutachterkommission vom 9.7.2008, der eine Reaktion im Hinblick auf einen möglichen M. Sudeck für die Zeit zwischen dem 16.2.2006 und 24.2.2006 – nicht jedoch bereits am 3.2.2006 – fordert (S. 14, 15 des Bescheids, Anlage 2 zur Klageschrift). Die ex post betrachtet ersten Anzeichen für einen M. Sudeck mussten die Ärzte nicht entsprechend einordnen, weil Schmerzen und eine Schwellung in den ersten Wochen nach einem Eingriff auch aus anderen, häufigeren Gründen auftreten können, etwa bedingt durch die Beeinträchtigung der Gewebswasserabflusswege oder durch den geringeren Einsatz der Hand mit einem verminderten Pumpmechanismus (vgl. die Ausführungen von Dr. G2 Bl. 140 d.A.).

41

bb) Soweit die für die Beklagte zu 1) handelnden Ärzte ab dem 24.2.2006 nicht, wie nach den Darlegungen von Dr. G2 erforderlich, die (Verdachts-)Diagnose eines M. Sudeck gestellt oder die in der Berufungsbegründung geforderten weiteren Befunderhebungsmaßnahmen unterlassen haben, lässt sich hierauf eine Verschlimmerung des M. Sudeck nicht zurückführen. Wie Dr. G2 ausgeführt hat, besteht die in der medizinischen Literatur anerkannte Basistherapie eines M. Sudeck in der Gabe von antiphlogistischen, das heißt entzündungshemmenden, abschwellenden und schmerzlindern Medikamenten, krankengymnastischer Übungsbehandlung und Lymphdrainage (Bl. 140 f. d.A.). Eine derartige Therapie ist indessen bereits ab dem 3.2.2006 im Krankenhaus der Beklagten zu 1) veranlasst worden. Vor diesem Hintergrund kann nicht angenommen werden, dass die Stellung der zutreffenden (Verdachts-)Diagnose am 24.2.2012 etwas am Behandlungs- und Krankheitsverlauf geändert hätte.

42

2. Für die Schadensfolgen haftet neben der Beklagten zu 1) auch der Beklagte zu 2), der jedenfalls aus unerlaubter Handlung verantwortlich ist.

43

Wie die Klägerin in der Berufungsbegründung zu Recht geltend macht, war der Beklagte zu 2) ausweislich der Behandlungsunterlagen, deren Richtigkeit die Beklagten nicht in Abrede stellen, an der Behandlung der Klägerin beteiligt. Insbesondere ist die Klägerin ihm am 3.2.2006, das heißt nach Auftreten der starken Schmerzen und der Weichteilschwellung, zwecks Festlegung der weiteren Therapie vorgestellt worden (vgl. die Leseabschrift der Karteikarte, Bl. 105 ff. d.A.). Der Beklagte zu 2) hätte zu diesem Zeitpunkt für eine Auswechselung der fehlerhaften, die notwendige Beugung in den Fingergrundgelenken nicht berücksichtigenden Schiene sorgen müssen, was eine länger andauernde fehlerhafte Ruhigstellung vermieden hätte.

44

3. Unter Berücksichtigung aller Umstände hält der Senat einen – wenn auch nicht erheblich – höheren Schmerzensgeldbetrag als das Landgericht zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen der Klägerin für angemessen, den er mit 15.000 € bemisst.

45

Der Behandlungsfehler hat zu den im Jahr 2006 behandelten Beschwerden und Schmerzen der Klägerin beigetragen. Vor allem hat er jedoch zu einer dauerhaften Bewegungs- und Funktionseinschränkung der rechten Hand und der Langfinger, in hälftigem Umfang zu der bestehenden Minderung der Kraft der Hand und der Finger sowie zu einem geringen Anteil zu den (fort-)bestehenden Schmerzen der Klägerin geführt, was sich im Alltagsleben der Klägerin erheblich auswirkt.

46

Die Untersuchung von Dr. G2 vom 13.12.2010 hat für die Beweglichkeit der Grund-, Mittel- und Endgelenke des Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfingers ganz überwiegend mittelgradige, teils auch leichtgradige oder deutliche Einschränkungen ergeben (Bl. 131 d.A.). Beim versuchten Faustschluss betrug der Abstand vom Nagelrand zur queren Hohlhandfalte jeweils 4 cm (s. Meßblatt Bl. 149 d.A.). Zusammenfassend ist Dr. G2 von einer hochgradigen Bewegungseinschränkung der Fingergelenke ausgegangen (Bl. 142 d.A.). Die Klägerin hat vor dem Senat glaubhaft geschildert, dass sie mit der rechten Hand nur noch mit Daumen und Zeigefinger halten und greifen könne. Ihren Beruf als Fußpflegerin habe sie deshalb aufgeben müssen. Nahezu alle Haushaltstätigkeiten mache sie nunmehr mit der linken Hand, was erheblich mehr Zeit in Anspruch nehme. Autofahren sei ihr nur noch begrenzt möglich.

47

Bei der Schmerzensgeldbemessung ist ferner einzubeziehen, dass die Klägerin Rechtshänderin ist. Auch handelt es sich um einen besonders überflüssigen, leicht zu vermeidenden Fehler. Die Beklagten haben nicht etwas verkannt, was nur den Behandlungsfall der Klägerin betraf, sondern sie haben eine allgemeine und stets anzuwendende chirurgische Regel missachtet.

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Die vorstehend beschriebenen Beeinträchtigungen sind mit einem Schmerzensgeldbetrag von 15.000 € angemessen abgegolten, auch soweit es sich um Dauerfolgen handelt. Der immaterielle Vorbehalt (Feststellungstenor) bezieht sich auf neu auftretende Schäden.

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4. Bei einem berechtigten Schmerzensgeldanspruch von 15.000 € und  Ansatz des vom Senat für den Feststellungsantrag als angemessen angesehenen Werts von 50.000 € sind die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten, von denen die Beklagten die Klägerin freizustellen haben, aus einem Wert von 65.000 € zu berechnen. Sie übersteigen den geltend gemachten Betrag von 1.656,49 €, auf den die Verurteilung allerdings gemäß § 308 Abs. 1 ZPO zu beschränken ist.

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5. Die Zinsentscheidung beruht auf § 288 Abs. 1 BGB.

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6. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus § 92 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Der Verteilung der erstinstanzlichen Gerichtskosten hat der Senat einen angemessenen Wert des Feststellungsantrags von 50.000 € zugrunde gelegt.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 ZPO). Die entscheidungserheblichen Fragen sind ausschließlich solche des Einzelfalls.

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Berufungsstreitwert:  25.000 €               (Berufung gegen beide Beklagte: 15.000 €; Berufung gegen den Beklagten zu 2: weitere 10.000 €).