Oberlandesgericht Köln, 20 U 204/12

Gründe

Zwischen den Parteien besteht seit dem Jahre 1989 eine private Unfallversicherung, der als Allgemeine Versicherungsbedingungen die AUB 88 zugrundeliegen.

Versichert war im Jahre 2008 eine Invaliditätssumme von 102.259,00 € bei vereinbarter Progression. Ab dem 07.10.2008 wurde die Klägerin wegen der Folgen eines Fahrradunfalls im Klinikum der Universität N intensivmedizinisch behandelt. Diagnostiziert wurde u.a. ein Schädelhirntrauma mit traumatischer Subarachnoidalblutung. Bei der Klägerin trat eine zentrale Atemstörung auf, die eine maschinelle Beatmung notwendig machte. Im Anschluss an die Behandlung im Universitätsklinikum N wurde die Klägerin in einer Rehabilitationsklinik behandelt. Weitere stationäre Rehabilitationsbehandlungen fanden im Herbst 2009 und im Herbst 2010 statt. Am 27.12.2010 meldete die Klägerin den Unfall bei der Beklagten unter Vorlage eines Arztberichts. Mit Schreiben vom 04.08.2011 lehnte die Beklagte ihre Leistungspflicht endgültig ab.

Die Klägerin hat behauptet, infolge des Unfalls vom 07.10.2008 sei eine Invalidität von 80 % eingetreten. Es bestünden erhebliche neuropsychologische Beeinträchtigungen. Ihr damaliger Betreuer Herr N2 habe erst im Mai 2009 Kenntnis von der bestehenden Unfallversicherung erhalten und sodann den Unfall unverzüglich der auf dem Versicherungsschein als Kundendienst bezeichneten B AG angezeigt. Diese Anzeige müsse sich die Beklagte auch deshalb zurechnen lassen, weil es sich bei der B AG um eine 100 %-ige Tochtergesellschaft der H handele. Von Seiten der B AG sei dem Zeugen N2 mitgeteilt worden, eine weitere Anzeige sei nicht erforderlich; Fristen seien nicht zu beachten.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 168.727,35 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.08.2011 sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 1.309,36 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat geltend gemacht, eine Invalidität sei nicht fristgemäß ärztlich festgestellt worden. Überdies habe die Klägerin die Frist zur Geltendmachung der Invalidität schuldhaft versäumt und den Unfall nicht unverzüglich angezeigt. Vorsorglich hat sich die Beklagte auf einen Leistungsausschluss wegen psychischer Reaktionen berufen und die Mitwirkung unfallunabhängiger Vorerkrankungen eingewandt.

Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils Bezug genommen.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen bestehe nicht, da es bereits an einer fristgemäßen Invaliditätsfeststellung fehle. Der ärztliche Bericht von Frau Dr. U vom 03.12.2009 enthalte keine Feststellung eines Dauerschadens. Eine ärztliche Invaliditätsfeststellung sei auch nicht ausnahmsweise entbehrlich. Es sei nicht auf den ersten Blick erkennbar gewesen, dass der Befund mit einer Invalidität im Sinne der maßgeblichen Unfallversicherungsbedingungen gleichbedeutend sei. Da der Beklagten keine Hinweise dafür vorgelegen hätten, dass eine Invalidität in Betracht komme, habe auch keine Pflicht bestanden, die Klägerin über die zu beachtenden Fristen zu belehren. Bei der B AG handele es sich unstreitig um einen Versicherungsmakler. Die Möglichkeit einer Wissenszurechnung wegen etwaiger gesellschaftsrechtlicher Beteiligungsverhältnisse sei nicht ersichtlich. Dass die Klägerin die Frist zur Geltendmachung der Invalidität schuldlos versäumt habe, könne nicht festgestellt werden. Zudem sei die Beklagte wegen einer verspäteten Unfallanzeige leistungsfrei.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihre erstinstanzlichen Klageanträge weiterverfolgt. Sie macht geltend: Der Bericht von Frau Dr. U vom 03.12.2009 enthalte die hinreichende Feststellung einer dauerhaften unfallbedingten Leistungsminderung. Eine ärztliche Invaliditätsfeststellung sei aber auch entbehrlich, da aufgrund der Schwere der Unfallverletzungen zwingend von einer Invalidität auszugehen gewesen sei. Dies sei durch Sachverständigengutachten unter Beweis gestellt worden. Die Frist zur Geltendmachung der Invalidität sei ohne ihr Verschulden versäumt worden. Im Übrigen sei es der Beklagten nach Treu und Glauben verwehrt, sich auf die nicht fristgemäße Feststellung und Geltendmachung der Invalidität zu berufen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringens und beantragt die Zurückweisung der Berufung.

Wegen des weiteren Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.

Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch auf Invaliditätsleistungen nicht zu, denn die formellen Anspruchsvoraussetzungen des § 7 I. (1) AUB 88 sind nicht erfüllt.

Gemäß § 7 I. (1) AUB 88 entsteht ein Anspruch auf Kapitalleistung aus der für den Invaliditätsfall versicherten Summe, wenn ein Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) des Versicherten führt. Die Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein.

Es kann dahinstehen, ob der Unfall vom 07.10.2008 zu einer Invalidität der Klägerin geführt hat. Ein Anspruch auf Invaliditätsleistungen scheitert bereits am Fehlen einer fristgerechten ärztlichen Invaliditätsfeststellung.

Die nach den Versicherungsbedingungen geltende Frist von 15 Monaten für die Invaliditätsfeststellung endete am 07.01.2010. Unstreitig wurde durch die behandelnden Ärzte bis zu diesem Zeitpunkt eine Invalidität nicht ausdrücklich festgestellt. Der Ansicht der Klägerin, der Bericht der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. med. U vom 03.12.2009 enthalte sowohl die für eine Invaliditätsfeststellung erforderlichen Befunde als auch die Feststellung eines daraus folgenden Dauerschadens, kann nicht gefolgt werden. Zwar sind nach der Rechtsprechung des BGH (VersR 2007, 1114) an die Feststellung der Invalidität keine hohen Anforderungen zu stellen. So muss sie sich nicht abschließend zu einem bestimmten Invaliditätsgrad äußern. Aus der Invaliditätsfeststellung müssen sich aber die ärztlicherseits dafür angenommene Ursache und die Art ihrer Auswirkungen ergeben. Erforderlich ist die Angabe eines konkreten, die Arbeitsfähigkeit des Versicherten beeinflussenden Dauerschadens (BGH aaO und VersR 1995, 1179). Ärztliche Befundberichte, die lediglich die Verletzungsfolge beschreibende Diagnosen enthalten oder Formulierungen wie „mit einem Dauerschaden ist zu rechnen“ (vgl. BGH VersR 81, 160; OLG Naumburg VersR 2005, 970 f.; OLG Frankfurt VersR 1993, 174) oder „ein Dauerschaden ist zu erwarten“ reichen dafür nicht aus (Senat, Beschluss vom 23.04.2010, 20 U 7/10, juris; Grimm, Unfallversicherung, 5. Aufl., 2013, AUB 2 Rdnr. 13 mwN).

Der ärztliche Bericht von Frau Dr. U vom 03.12.2009 genügt diesen Anforderungen der Rechtsprechung nicht. Zwar führt der Bericht als Diagnosen das unfallbedingte schwere Schädelhirntrauma mit Subarachnoidalblutung und axonaler Scherungsverletzung sowie den Hydrocephalus malresorptivus auf. Zudem heißt es unter Nr. 6 (Aufnahmebefund) unter anderem, dass die Klägerin deutliche Wortfindungsstörungen aufweise und Hinweise auf eine Störung des Instruktionsverständnisses bestünden;

neurolinguistisch sei ein restaphasischer Störungsschwerpunkt im Sprachverständnis und neuropsychologisch seien deutliche Schwierigkeiten in den Bereichen Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutive Funktionen festgestellt worden. Die erforderliche Feststellung, dass diese Beeinträchtigungen dauerhaft anhalten werden, enthält der Bericht jedoch nicht. Unter Nr. 10 (Sozialmedizinische Beurteilung) heißt es lediglich:

„Die Entlassung der Patientin erfolgt arbeitsunfähig, der Heilungsverlauf ist sicher noch nicht abgeschlossen. Absehbar ist, dass die Patientin ihre letzte berufliche Tätigkeit als Leiterin einer Marketingabteilung wird nicht mehr ausüben können, hierzu sind die aktuellen kognitiven, sprachlichen und emotionalen Fähigkeiten auch vermutlich längerfristig nicht ausreichend. Die Patientin ist in ihrer Belastbarkeit diesbezüglich stark eingeschränkt. Unklar ist derzeit, ob eine Erwerbsfähigkeit in einem anderen Bereich wieder eintreten wird.“

Abgesehen davon, dass ein längerfristiges Bestehen von Leistungseinschränkungen nicht mit einer dauerhaften, also lebenslangen Beeinträchtigung (vgl. Grimm a.a.O. Rn 6) gleichgesetzt werden kann, wird durch die ärztliche Feststellung von vermutlich längerfristig bestehenden Einschränkungen lediglich die Möglichkeit eines Invaliditätseintritts aufgezeigt. Dies wird auch in der Formulierung von Frau Dr. U deutlich, der Heilungsverlauf sei sicher noch nicht abgeschlossen. Wird durch den Arzt der (erfolgreiche) Abschluss des Heilungsverlaufs in den Raum gestellt, liegt ein Dauerschaden im Sinne der AUB 88 nicht vor (Senat a.a.O.). Vor diesem Hintergrund besteht auch keine Veranlassung, mit Rücksicht auf die Schwere der Unfallverletzungen an die Invaliditätsfeststellung geringere Anforderungen zu stellen. Maßgeblich für den Invaliditätseintritt ist nicht die Schwere der Primärverletzung sondern die Frage, ob diese ausheilen oder Spätfolgen hinterlassen wird. Ist der Heilungsverlauf noch nicht abgeschlossen, bedarf es mithin der definitiven ärztlichen Feststellung, dass ein Dauerschaden bereits eingetreten ist. Eine solche Feststellung ist dem ärztlichen Bericht von Frau Dr. U nicht zu entnehmen.

Entgegen der Ansicht der Klägerin war die ärztliche Invaliditätsfeststellung auch nicht entbehrlich. Von der ärztlichen Feststellung, dass als Unfallfolge eine dauernde Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit eingetreten ist, kann ausnahmsweise dann abgesehen werden, wenn sich der Dauerzustand aus dem angegebenen Befund zwingend ergibt (OLG Köln, RuS 1994, 236). Dies kommt etwa beim Vorliegen einer Querschnittslähmung oder bei unfallbedingten Glied- oder Organverlusten in Betracht (Grimm a.a.O., Rn 13, mwN). Zwar können offenkundig irreversible Schäden auch bei bestimmten Gehirnverletzungen vorliegen. Dies setzt aber voraus, dass allein aus dem Befund zwingend auf eine irreversible Schädigung geschlossen werden kann. Auch wenn die Klägerin ein schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Einblutungen erlitten hat, so war der Befund doch nicht so schwerwiegend, dass zwingend von einem Dauerschaden ausgegangen werden musste. An die Akutbehandlung der Klägerin im Universitätsklinikum N schloss sich ein Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik an. Ausweislich des Berichts der N3 Klinik vom 03.03.2009 konnten die neurologischen Defizite der Klägerin durch diverse Therapiemaßnahmen gemindert werden, so dass am 22.02.2009 eine Entlassung nach Hause erfolgte. Ein offensichtlich irreversibler schwerer Gehirnschaden, wie er z.B. bei einem Wachkomapatienten angenommen werden kann, lag nicht vor. Vor diesem Hintergrund hat das Landgericht zu Recht davon abgesehen, über die Behauptung der Klägerin, die erlittenen Kopfverletzungen führten zwingend zu einer Invalidität, Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu erheben. Dass diese Verletzungen nicht zwingend zu einer Invalidität führten, ergibt sich aus dem Vorbringen der Klägerin und dem ärztlich dokumentierten Krankheitsverlauf. Weitergehender sachverständiger Feststellungen bedarf es insoweit nicht.

Der Beklagten ist es nicht nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) verwehrt, sich auf das Fehlen einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung zu berufen.

Ein treuwidriges Verhalten liegt vor, wenn der Versicherer Veranlassung dazu hatte, den Versicherungsnehmer darauf hinzuweisen, dass eine fristgemäße Invaliditätsfeststellung erforderlich ist, und diesen Hinweis unterlassen hat (OLG Köln, VersR 1995, 907; Grimm a.a.O. Rn 17 mwN). Dass der Beklagten bereits vor Ablauf der 15-Monat Frist Befunde mitgeteilt worden wären, die eine Invalidität nahelegten und sie dazu hätten veranlassen müssen, die Klägerin oder den für diese handelnden Zeugen N2 darauf hinzuweisen, dass eine fristgemäße ärztliche Invaliditätsfeststellung erforderlich sei, kann nicht festgestellt werden. Zutreffend hat das Landgericht festgestellt, dass unabhängig von der Frage, ob Erklärungen der Klägerin gegenüber der B AG der Beklagten zugerechnet werden können, nicht vorgetragen ist, dass der B AG Befunde mitgeteilt wurden, die auf eine Invalidität hinwiesen. Dies greift die Klägerin mit der Berufung auch nicht an.

Allerdings käme ein treuwidriges Verhalten der Beklagten auch dann in Betracht, wenn - wie von der Klägerin behauptet - die B AG dem Zeugen N2 mitgeteilt haben sollte, dass Fristen nicht zu beachten seien, und dieses Verhalten der Beklagten zuzurechnen wäre. Wenn der für die Klägerin handelnde Zeuge von Seiten der B AG über die Frist für die Invaliditätsfeststellung unrichtig informiert worden wäre und die Beklagte für diese fehlerhaften Auskünfte einzustehen hätte, wäre die Geltendmachung einer nicht fristgemäßen Invaliditätsfeststellung mit Treu und Glauben nicht vereinbar. Entgegen der Ansicht der Klägerin kann indes nicht festgestellt werden, dass das Handeln der B AG der Beklagten zuzurechnen ist. Vorliegend steht außer Streit, dass der Unfallversicherungsvertrag durch die B AG als Maklerin vermittelt wurde. Da der Versicherungsmakler im Lager des Kunden steht, findet eine Verhaltenszurechnung zu Lasten des Versicherers grundsätzlich nicht statt (BGH, VersR 2008, 242; Senat, Beschluss vom 05.06.2012, 20 U 114/11, juris Tz. 3). Besondere Umstände, die ausnahmsweise eine solche Zurechnung rechtfertigen könnten, liegen nicht vor.

Die Bezeichnung der B AG auf dem Versicherungsschein als Kundendienst ist insoweit nicht ausreichend. Dass auf den Versicherungsunterlagen ein Vermerk enthalten ist, nach dem der Versicherungsnehmer von einem bestimmten Vermittler betreut wird, lässt regelmäßig noch nicht den Schluss zu, dass der Vermittler mit der Entgegennahme von Erklärungen betraut ist (BGH, VersR 1999, 1481). Der Betreuungshinweis in den Vertragsunterlagen ist kein ausreichendes Indiz für eine Agentenstellung des benannten Vertragsbetreuers oder seiner Mitarbeiter (BGH, VersR 2008, 242). Der Auffassung der Klägerin, im Hinblick auf die 100 %-ige Beteiligung der Han der B AG sei davon auszugehen, dass diese von der Beklagten mit eigenen Aufgaben beauftragt worden sei, kann nicht zugestimmt werden. Der behauptete Umstand, dass die B AG im Hinblick auf ihre Beteiligung am Konzern, dem auch die Beklagte angehört, ein wirtschaftliches Interesse am geschäftlichen Erfolg der Beklagten habe, belegt nicht, dass ihre Mitarbeiter von der Beklagten bevollmächtigt oder betraut waren, für diese Verträge abzuschließen oder zu vermitteln (BGH a.a.O.).

Ob es die Klägerin oder der Zeuge N2 zu vertreten haben, dass die Invalidität nicht fristgemäß festgestellt wurde, bedarf keiner Entscheidung. Die fristgemäße Invaliditätsfeststellung ist eine Anspruchsvoraussetzung (BGH VersR 1995, 1179). Ihr Fehlen führt auch dann zum Ausschluss von Spätschäden, wenn den Versicherungsnehmer an der Nichteinhaltung der Frist kein Verschulden trifft (BGH, VersR 2007, 1114).

Eine Verletzung der Pflicht des Versicherers aus § 186 VVG n.F., auf die vertraglichen Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie einzuhaltende Fristen hinzuweisen, kommt schließlich bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Versicherungsfall in der Zeit bis zum 31.12.2008 eingetreten ist und daher das VVG in der bis zum 31. Dezember 2007 geltenden Fassung Anwendung findet (Art. 1 Abs. 2 EGVVG).

Ob die Klägerin die Versäumung der Frist zur Geltendmachung der Invalidität entschuldigt hat, kann deshalb offen bleiben. Ebenso keiner Entscheidung bedarf die Frage, ob die Beklagte wegen einer Verjährung der Unfallanzeige leistungsfrei ist.

Aus den vorstehenden Erwägungen folgt zugleich, dass die Klägerin weder Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten noch Zahlung von Zinsen verlangen kann.

III.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; die Zulassung ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

Der Berufungsstreitwert wird auf 168.727,35 € festgesetzt.