T a t b e s t a n d

Der Kläger ist Erbe seiner am 1. Dezember 1995 verstorbenen Ehefrau. Diese befand sich von September 1989 bis Dezember 199O in der Behandlung der Beklagten, die in St. A. eine frauenärztliche Praxis betreibt. Anläßlich einer Untersuchung am 11. Dezember 199O erhob die Beklagte den Befund eines Ovarialkarzinoms. Bei der operativen Entfernung des Tumors am 18. Dezember 199O ergab sich eine überfaustgroße Geschwulst rechts (46O gr.) und eine kleinere Geschwulst links (7O gr.). Außerdem wurden Metastasen quer über das Rektum festgestellt. Trotz sich anschließender intensiver Behandlung verstarb die Patientin schließlich nach langer Leidenszeit an den Folgen des sich ausbreitenden Karzinoms. Sie hat der Beklagten vorgeworfen, das Karzinom zu spät entdeckt zu haben. Bereits bei der Erstuntersuchung am 28. September 1989, jedenfalls am 4. Dezember 1989, spätestens aber bei einer Untersuchung am 26. April 199O hätte sie zur Früherkennung eines Ovarialtumors Ultraschall einsetzen und/oder eine Computertomographie oder Laparotomie veranlassen müssen. Es hätte sich ein Karzinom im Frühstadium ergeben, das vollständig hätte entfernt werden können. Nach den von ihr, der Patientin, geklagten Symptomen habe sich der Karzinomverdacht aufdrängen müssen, zumal sie nach der Entfernung ihrer Gebärmutter wegen Krebsverdachts im Jahre 1983 ohnehin insoweit erhöht risikobelastet gewesen sei. Sie habe der Beklagten am 4. Dezember 1989 über Stiche und Druckgefühl im Bauch, Unwohlsein, Darmstörungen, Rücken- und Brustschmerzen berichtet. Am 11. Dezember 1989 habe sie telefonisch erneut darüber geklagt. Am 26. April 199O habe sie sich erneut bei der Beklagten vorgestellt und über Stiche und Druckgefühl im Bauch, Leistenschmerzen bis ins Bein, braunen Ausfluß, Völlegefühl und Brust- sowie Rückenschmerzen geklagt. Die Beklagte habe lediglich manuelle Untersuchungen durchgeführt, die Krebsvorsorgeuntersuchung und eine Mammographie veranlaßt. Ihre Beschwerden habe sie auf Wechseljahrsprobleme zurückgeführt und ein Hormonpflaster angeregt. Bei einer weiteren Vorstellung am 31. Juli 199O habe sie wiederum über wiederaufgetretene Schmerzen im Brust- und Bauchbereich berichtet, die sich auf Dauer immer noch nicht gebessert hätten. Diese Klagen habe sie am 2O. und 22. August 199O telefonisch erneut vorgetragen. Die Beklagte habe Ödeme vermutet und Obst- sowie Reistage empfohlen, ferner Hormonpflaster verordnet. Nach Rückehr aus dem Urlaub habe sie am 1O. Oktober 199O erneut ihre Schmerzen im Bauch-, Brust- und Rückenbereich vorgetragen und erklärt, daß sie etwa 3 Kilo Gewicht verloren habe, obwohl ihr Bauchumfang zugenommen und sie ständig unter Völlegefühl gelitten habe. Die Beklagte habe sie lediglich darauf verwiesen, weiterhin das Hormonpflaster zu verwenden. Schließlich habe die Beklagte auf ihre, der Patientin, Bitten am 11. Dezember 199O die längst überfällige Ultraschalluntersuchung vorgenommen. Die Verordnung eines Hormonpflasters sei im übrigen kontraindiziert gewesen, weil es bösartige Geschwulste fördern könne.

Die Dokumentation der Beklagten, in der die ständig geklagten Beschwerden nicht aufgezeichnet seien, sei unrichtig. Diese sei ohnehin lückenhaft und deshalb ohne Beweiswert. Nach dem Schriftbild sei anzunehmen, daß sie nachträglich gefertigt worden sei. Es sei auch völlig lebensfremd anzunehmen, sie würde ihre vielfältigen Beschwerden ausgerechnet der Beklagten gegenüber verschwiegen haben, während sie diese gleichzeitig einer Vielzahl von Freunden und Bekannten geklagt habe.

Nach dem Tod seiner Frau hat der Kläger den Rechtsstreit aufgenommen, den ursprünglich gestellten Antrag auf Feststellung der Ersatzpflicht aller künftigen Schäden in Übereinstimmung mit der Beklagten für erledigt erklärt und im übrigen beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit wegen der aus der Fehlbehandlung durch die Beklagte für die Zeit ab 26. April 199O entstandenen Schmerzen zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Unter Hinweis auf ihre fortlaufend gefertigte Dokumentation hat sie bestritten, daß die verstorbene Patientin über die behaupteten Schmerzen geklagt habe. Rückenschmerzen habe sie auf die orthopädischen Probleme zurückgeführt, deretwegen schon früher eine Behandlung stattgefunden habe und die nicht behoben gewesen seien. Die weiteren Beschwerden, insbesondere Hitzewallungen, habe sie zumindest vertretbar auf beginnende Wechseljahrsbeschwerden zurückführen dürfen. Da die Austastungen von Vagina und Rektum sowie die Palpationen keine Resistenzen ergeben hätten, habe auch kein Anlaß für eine Ultraschall- oder sonstige weiterführende Untersuchung bestanden, die überdies auch nicht zu einem positiven Befund geführt hätten. Ihre Dokumentation sei zutreffend. Die Patientin habe sich im Nachhinein kundig gemacht und sodann die Angaben von Schmerzen behauptet, wie sie bei Ovarialkarzinom zu beobachten seien.

Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen, weil ein schadensursächlicher Behandlungsfehler nicht feststellbar sei.

Dagegen wendet sich der Kläger mit der Berufung, mit der er Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes erstrebt, das er mit mindestens 175.OOO,OO DM angibt. Er meint, die Beklagte sei verpflichtet gewesen, seine Ehefrau darauf hinzuweisen, daß ein Ovarialtumor nicht durch gewöhnliche Krebsvorsorgeuntersuchungen feststellbar sei, sondern durch Utraschall, Computertomographie oder Kernspintomographie. Bei entsprechender Aufklärung hätte sie sich zur Durchführung solcher Maßnahmen auf eigene Kosten entschlossen. Die Beklagte sei ferner verpflichtet gewesen, am 4. Dezember 1989, jedenfalls aber am 26. April 199O eine Sonographie durchzuführen bzw. eine Computer- oder Kernspintomographie zu veranlassen, weil seine Frau am 4. Dezember 1989 und weiterhin über Stiche und Druckgefühl im Bauch, Unwohlsein, Darmstörungen, Rücken- und Bauchschmerzen geklagt habe. Soweit dies nicht in der Dokumentation verzeichnet sei, beruhe dies auf deren Unrichtigkeit bzw. Unvollständigkeit. Aufgrund der gebotenen Untersuchungsmaßnahmen hätte sich der Befund eines Ovarialkarzinoms im Anfangsstadium ergeben, dessen vollständige Entfernung hätte erreicht werden können. Der Beklagten sei ferner anzulasten, daß sie die Ursachen für die geklagten Beschwerden nie aufgeklärt habe. Die der Beklagten anzulastenden Behandlungsfehler seien als grob zu qualifizieren, so daß jene beweisen müsse, daß sich auch bei einem frühzeitigen Erkennen des Karzinoms kein anderer, der Verstorbenen günstigerer Verlauf ergeben hätte.

Er beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an ihn ein Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt sei, nebst 4 % Zinsen sei Rechtshängigkeit der Klage.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil.

Im übrigen wiederholen und vertiefen die Parteien ihr erstinstanzliches Vorbringen.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Sch.. Wegen der Beweisanordnung wird auf den Senatsbeschluß vom 9. Oktober 1996, wegen des Ergebnisses auf die Sitzungsniederschrift vom 19. Februar 1997 verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die form- und fristgerecht eingelegte und prozeßordnungsgemäß begründete Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt.

Der Kläger kann von der Beklagten kein Schmerzensgeld gemäß §§ 847, 1922 BGB beanspruchen. Der Senat kann auch nach ergänzender Beweiserhebung nicht feststellen, daß der Beklagten ein schadensursächlicher Behandlungsfehler unterlaufen ist. Das geht zu Lasten des Klägers, der als Anspruchsteller die anspruchsbegründenden Tatbestandsmerkmale darzulegen und zu beweisen hat.

1.

Der Kläger meint zu Unrecht, die Beklagte habe bereits bei der Erstuntersuchung am 28. September 1989 eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluß eines Ovarialkarzinoms veranlassen müssen.

a)

Eine solche Untersuchung war nicht etwa deshalb veranlaßt, weil bei der Patientin im Vergleich zu anderen ein besonders erhöhtes Risiko bestand, an Ovarialkrebs zu erkranken. Zwar ist der Patientin im Jahre 1983 die Gebärmutter wegen Krebsverdachts entfernt worden, wobei die histologische Untersuchung später einen präcancerösen Befund ergeben hat (Krebsvorstufe); damit war sie indessen nicht einer Risikogruppe von Frauen zuzuordnen, bei der die erhöhte Gefahr bestand, an Ovarialkrebs (oder sonstigen bösartigen Tumoren) zu erkranken. Das haben die Sachverständigen Prof. Sch. und der von der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein hinzugezogene Prof. St. übereinstimmend dargelegt. Zum einen war die Gebärmutter (lediglich) teilweise präcancerös verändert und überdies vollkommen entfernt worden; zum anderen handelt es sich bei den betroffenen Organen um jeweils unterschiedliche Strukturen.

Hinzukommt, daß sie nach der Gebärmutterentfernung in der ständigen frauenärztlichen Behandlung von Dr. M., früher Chefarzt der gynäkologischen Abteilung des St. J.-Krankenhauses in T., stand, der in der Zeit bis zur Übernahme der Behandlung durch die Beklagte bei regelmäßigen Untersuchungen auch zum Teil unter Einsatz von Ultraschall keinen krankhaften oder zumindest fraglich krankhaften Befund erhoben hatte.

b)

Ferner bestand auch nach den von der Beklagten bei der Erstuntersuchung geklagten Beschwerden und dem Ergebnis der Tastuntersuchung kein Anlaß für eine vertiefende Diagnostik. Der Kläger behauptet nicht, seine Ehefrau habe bereits damals über Schmerzen im Ober- oder Unterbauch geklagt. Die Rückenschmerzen durfte die Beklagte als Ausdruck von Wirbelsäulenproblemen werten, derentwegen die Patientin seit 1983 in orthopädischer Behandlung des Dr. Z. gestanden hatte. Der vaginal durchgeführte Tastbefund hatte ein unauffällige Restgenitale ergeben, auch rektal war die Untersuchung unauffällig geblieben. Die Brustschmerzen waren der bekannten Mastopathie zuzuordnen.

c)

Da nach allem weder die Symptomatik noch die erhobenen Befunde darauf hindeuteten, es könne sich ein Ovarialtumor entwickeln oder gar entwickelt haben, war die Beklagte auch nicht gehalten, die Patientin gleichsam abstrakt auf die Möglichkeit des Einsatzes von Ultraschall hinzuweisen, um ihr die Entscheidung zu überlassen, eine medizinisch nicht indizierte diagnostische Maßnahme auf eigene Kosten durchführen zu lassen, wie der Kläger meint. Der Arzt schuldete bei der Diagnostik, Therapie und der therapeutischen Beratung die situationsangemessene Sorgfalt, wobei er den Qualitätsstandard guter ärztlicher Behandlung zu gewährleisten hat. Belehrungen über die Erfolgssicherheit einer angewandten Methode sind nur erforderlich, wenn diese im konkreten Fall zweifelhaft oder andere überlegenere Methoden zur Verfügung stehen und deren Einsatz aus medizinischer Sicht angezeigt ist. Der Arzt braucht nicht auf diagnostische Möglichkeiten zur Erkennung von Erkrankungen hinweisen, wenn aus medizinischer Sicht kein Grund für die Annahme vorliegt, der Patient könne an einer solchen Erkrankung leiden. Auch Vorsorgeuntersuchungen haben sich am Standard guter ärztlicher Behandlung zu orientieren, nicht daran, was theoretisch zum Einsatz kommen könnte, um jedwedes Risiko auszuschließen. Eine daran zu messende Sorgfaltspflichtverletzung haben weder Prof. Sch. noch Prof. St. festzustellen vermocht.

2.

Nach den Feststellungen der Gutachter sind der Beklagten auch im Zuge der Behandlung vom 4. Dezember 1989 keine diagnostischen Versäumnisse vorzuwerfen. Das überzeugt, weil nach dem Beschwerdebild in bezug auf eine Ovarialerkrankung keine Veränderung eingetreten war. Den starken Schmerzen in der linken Brust ("auch mal Schmerzen wie Herzinfarkt"), ist die Beklagte nachgegangen und hat geraten, wegen eines HWS-Syndroms einen Orthopäden aufzusuchen.

Der Senat kann nicht davon ausgehen, die Patientin habe anläßlich dieser Konsultation der Beklagten auch über Stiche und Druckgefühl im Bauch, Unwohlsein und Darmstörungen berichtet, wie der Kläger behauptet. Der Dokumentation läßt sich Derartiges nicht entnehmen; sonstige Beweismittel, etwa Zeugen (Praxishelferin), die bei der Behandlung zugegen gewesen sein könnten, stehen offenbar nicht zur Verfügung, Parteivernehmung der Beklagten ist nicht beantragt, eine Vernehmung von Amts wegen nicht veranlaßt. Daß die Patientin über derartige Bechwerden gegenüber Dritten geklagt hat, kann unterstellt werden. Hieraus folgt nicht, daß sie dies auch gegenüber der Beklagten getan hat. Es mag vorkommen, daß versehentlich die Dokumentation von Beschwerden unterbleibt. Daraus kann aber nicht umgekehrt der Schluß gezogen werden, eben dies sei im Streitfall geschehen. Für eine nachträgliche (zudem vollständige) Fälschung der Dokumentation spricht nichts. Es kann durchaus sein, daß die Patientin an diesem Tag nicht unter den behaupteten Beschwerden gelitten und diese deshalb nicht angegeben hat. Es mag auch sein, daß sie dem damals nicht die nötige Bedeutung beigemessen hat und deshalb deren Angabe unterblieben ist. Immerhin hatte sie gegenüber dem Vorbehandler Dr. M. seit 1984 bis 1989 immer wieder über Unterleibsschmerzen, Ziehen in der Leiste und Leibschmerzen geklagt, ohne daß jener - auch unter Einsatz von Ultraschall - eine konkrete Ursache dafür hat feststellen können. Schließlich spricht dafür, daß sie von etwa Mitte Dezember 1989 bis zum 26. April 199O eine Behandlung seitens der Beklagten überhaupt nicht in Anspruch genommen hat. Wenn sie tatsächlich ständig über starke Beschwerden der behaupteten Art gelitten haben sollte (wie in der Klageschrift Blatt 9 - 13 d.A. im einzelnen aufgeführt), erscheint dies nicht recht nachvollziehbar.

Andererseits ist nicht zu verkennen, daß es angesichts des am 18. Dezember 199O vorgefundenen massiven Eierstocktumors aus Sicht des medizinischen Laien schwer verständlich erscheint, die Patientin könne der Beklagten gegenüber außer am 26. April 199O ("Ziepen und Drücken im gesamten Bauch") bis Anfang Dezember 199O nicht über die behaupteten Beschwerden geklagt haben. Der Senat hat deshalb die Dokumentation der Beklagten einer Sachverständigenprüfung unterzogen, ob sie aus medizinischer Sicht plausibel ist. Der Sachverständige Prof. Sch. hat das bejaht. Die Früherkennung von Eierstocktumoren sei besonders problematisch, weil deren Entwicklung nicht von charakteristischen Symptomen begleitet sei. Der Tumor verursache erst Beschwerden, wenn er andere Organe oder Nerven beeinträchtige, was nicht selten erst zu einem sehr späten Stadium, d. h. wenn der Tumor bereits eine erhebliche Größe erreicht habe, der Fall sei. Dies gelte besonders, wenn er - wie im Streitfall - zystische Anteile habe, die sich sehr schnell entwickeln könnten. Es könne deshalb durchaus sein, daß die Patientin erstmals am 11. Dezember 199O der Beklagten gegenüber "seit Wochen ziehende Schmerzen im Unterleib rechts bis ins Bein, bei GV wie Messerstich, Durchfall" geklagt habe. Das entspricht im Ergebnis der Beurteilung von Prof. St..

Nach allem kann nicht davon ausgegangen werden, daß die Patientin gegenüber der Beklagten andere Beschwerde angegeben hat, als diese am 4. Dezember 1989 und später dokumentiert hat.

3.

Es ist ferner nicht bewiesen, daß der Beklagten am 26. April 199O das Unterlassen einer Ultraschalluntersuchung als Behandlungsfehler vorzuwerfen ist. Der Sachverständige Prof. Sch. hat es nach dem dokumentierten Beschwerdebild für ausreichend erachtet, durch manuelle vaginale, abdominale und rektale Untersuchung den Bereich der Ovarien und des kleinen Beckens nach Resistenzen abzusuchen. Nachdem sich ein unauffälliger Tast- bzw. Palpationsbefund ergeben habe, habe mangels Verdachts auf das Vorliegen eines Ovarialtumors keine medizinische Indikation bestanden, den Befund sonographisch oder gar mittels Computer- oder Kernspintomographie zu überprüfen. Im Rahmen der Anhörung vor dem Senat hat er dies dahin präzisiert, daß eine Ultraschalluntersuchung erst veranlaßt sei, wenn man bei der bimanuellen Untersuchung einen (positiven) Befund erhebe oder sich des Tastbefundes nicht sicher sei und bei dem Befund Beschwerden angegeben würden. Derartiges sei der Dokumentation aber nicht zu entnehmen. Es seien auch keine auf Eierstockkrebs hinweisende ins Bein ausstrahlende Schmerzen im Unterbauch angegeben. Die dokumentierten Beschwerden seien für ein Ovarialkarzinom nicht typisch. Übelkeit, Brustschmerzen und Hitzewallungen hätten im übrigen vertretbar als frühzeitige Wechseljahrsbeschwerden in Verbindung mit Streß bei beruflicher Belastung, über den die Patient tatsächlich geklagt habe, gewertet werden können. Der Senat sieht keinen Grund, an der Richtigkeit dieser Feststellungen zu zweifeln, zumal sie im Einklang mit denjenigen von Prof. St. stehen. Substantiierte Einwendungen werden von dem Kläger denn auch nicht erhoben.

Ob der zugrundeliegende Tastbefund unrichtig war, ist nicht feststellbar. Prof. Sch. ist zwar der Auffassung, daß am 26. April 199O wahrscheinlich bereits eine Tumorbildung im Stadium I vorhanden gewesen sei, diese aber durchaus unterhalb der tastbaren Größe von 1 - 2 cm gelegen haben könne. Auch das stimmt mit den Feststellungen von Prof. St. überein und erscheint auch wegen der schnell wachsenden zystischen Anteile des später entfernten Tumors plausibel.

4.

Schließlich bleibt festzuhalten, daß auf der Grundlage der Dokumentation nach Sachverständigen-Feststellung auch für die restliche Behandlungszeit bis Dezember 199O keine schadensursächlichen diagnostischen Versäumnisse bewiesen sind. Da die Berufung anderes auch nicht geltend macht, kann sich der Senat eine weitere Begründung ersparen.

Die Verordnung östrogenhaltiger Medikamente (Hormonpflaster) wegen der als Wechseljahrsbeschwerden gedeuteten Symptome ist jedenfalls bezogen auf die damalige Behandlungszeit nicht zu beanstanden. Der Sachverständige Prof. Sch. hat dargelegt, er würde das bei dem Beschwerdebild damals ohne Bedenken auch so gemacht haben. Auch heute sei noch ungeklärt, ob sich eine Östrogengabe im positiven oder negativen Sinn auf Tumore auswirke. Prof. St. hat (sogar) die Ansicht vertreten, die Östrogengabe sei ohne Bedeutung für die Entwicklung eines Ovarialkarzinoms.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 7O8 Nr. 1O, 711 ZPO.

Wert der Beschwer für den Kläger: über 6O.OOO,OO DM.

Streitwert des Berufungsverfahrens: 175.OOO,OO DM.