T a t b e s t a n d:

Der Beklagte begab sich im März 1988 in die Behandlung des Streithelfers, der seit 1974 mit dem Zeugen Dr. Sch. in D. eine Gemeinschaftspraxis für HNO-Heilkunde betreibt. Der Streithelfer unterhielt außerdem seit 1967 in der Klinik der Klägerin in D. eine Belegarztabteilung einschließlich eines nur ihm zur Verfügung stehenden Operationstraktes. Nach dem Belegarztvertrag vom 1. Juli 1968 war ihm die Fachabteilung für HNO-Heilkunde übertragen und er insoweit einem Chefarzt des Krankenhauses gleichgestellt, der nach der Dienstanweisung unter anderem verpflichtet ist, nach bestem ärztlichen Können die Anordnungen und Maßnahmen zu treffen, zu unterstützen oder anzuregen, die einen ordnungsgemäßen Betrieb im Krankenhaus und der Fachabteilung gewährleisten. Der Zeuge Dr. Sch., Facharzt für Anästhesie und HNO-Heilkunde, war in der Fachabteilung des Streithelfers für die Anästhesie zuständig, ohne im Angestelltenverhältnis zur Klägerin zu stehen. Ob er neben dem Streithelfer im Verhältnis zur Klägerin ebenfalls die Stellung eines selbständigen Belegarztes innehatte oder ausschließlich nach Maßgabe einer vertraglichen Regelung mit dem Streithelfer tätig war, ist streitig.

Der Streithelfer wies den Beklagten am 4. April 1988 zur stationären Aufnahme in die HNO-Abteilung des Marienhospitals ein, um ihn am Folgetag nach Abklärung des Krankheitsbildes eventuell wegen einer Stirnhöhlenvereiterung zu operieren. Letzteres geschah dann auch am 5. April 1988, wobei Dr. Sch. die Narkose um 12.45 Uhr einleitete und um 13.15 Uhr beendete. Kurz darauf erwachte der Beklagte. Er antwortete auf gezielte Fragen und half aktiv beim Verlassen des Operationstisches. Um 13.25 Uhr wurde er in die Obhut der HNO-Pflegestation entlassen. Besondere ärztliche Anordnungen für die postnarkotische Nachsorge wurden konkret nicht getroffen. Um 13.30 Uhr traf er in Begleitung der Zeugin S. (Schwester R.) im Patientenzimmer ein. Um 13.40 Uhr verließ diese den zu diesem Zeitpunkt wachen Beklagten. Als sie um 13.50 Uhr erneut das Zimmer betrat, fand sie den Beklagten blaß mit blauen Lippen und blauen Fingernägeln bewußtlos vor. Es hatte sich ein Atemstillstand eingestellt. Die Zeugin rief Hilfe herbei und schob den Beklagten mit seinem Bett zum Fahrstuhl, um in den Operationstrakt zu gelangen, wo sich Dr. Sch. aufhielt, der an diesem Tag insgesamt 21 Narkosen geleitet hatte und inzwischen alarmiert worden war. Dr. Sch. intubierte den Beklagten und führte Reanimationsmaßnahmen durch, die erfolgreich verliefen. Infolge der zeitweiligen Sauerstoffunterversorgung des Gehirns verfiel der Beklagten jedoch in einen apallischen Zustand. Er ist seither ein Schwerstpflegefall.

Gegen Dr. Sch. wurde durch rechtskräftigen Strafbefehl eine Geldstrafe von 100 Tagessätzen zu je 300,- DM wegen fahrlässiger Körperverletzung zum Nachteil des Beklagten verhängt (30 Js 1/90 AG Aachen). Das gegen den Streithelfer wegen des gleichen Delikts geführte Strafverfahren wurde nach Hauptverhandlung gemäß §§ 153 a Abs. 2 S. 2, 206 a StPO gegen Zahlung einer Geldbuße von 20.000,- DM eingestellt.

Der Beklagte wurde bis zum 17. Juli 1991 in der Klinik der Klägerin auf deren Kosten gepflegt. Seither ist er anderweitig untergebracht. Die Klägerin hat ihn auf Zahlung der Kosten in Höhe von ursprünglich 210.929,76 DM in Anspruch genommen. Nachdem die AOK D. einen Teil der Kosten in Höhe von 44.745,04 DM erstattet hatte, hat sie den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Sie hat beantragt,

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den Beklagten zu verurteilen, an sie 166.184,72 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 9. April 1991 zu zahlen,

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festzustellen, daß der Rechtsstreit im übrigen in der Hauptsache erledigt sei.

Der Beklagte hat der Erledigungserklärung widersprochen und beantragt,

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die Klage abzuweisen.

Er hat ferner Widerklage erhoben und beantragt,

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die Klägerin zu verurteilen, an ihn 10.923,75 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 7. Oktober 1991 zu zahlen,

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festzustellen, daß die Klägerin verpflichtet sei, ab 1. Oktober 1991 dem Beklagten den weiteren materiellen Schaden zu ersetzen, soweit er nicht auf einen Sozialversicherungsträger übergegangen sei.

Er hat geltend gemacht, daß die Klägerin für den ihm entstandenen Pflegeschaden einzustehen habe. Sie habe ihre Organisationspflichten verletzt, indem sie es versäumt habe, im HNO-Operationstrakt einen Aufwachraum zur Überwachung der frisch operierten Patienten zur Verfügung zu stellen. Ferner habe sie nur unzureichend ausgebildetes Pflegepersonal gestellt. Sie hafte darüber hinaus für das Fehlverhalten der Schwester R., die es unterlassen habe, die erforderlichen Notfallmaßnahmen zu seiner Wiederbelebung zu unternehmen und außerdem entgegen einer allgemeinen Weisung des Zeugen Dr. Sch. bei ihm keine Sitzwache gehalten habe.

Der Streitverkündete ist dem Rechtsstreit auf Seiten des Beklagten beigetreten und hat sich dessen Anträgen angeschlossen.

Die Klägerin hat beantragt,

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die Widerklage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, daß der Schadensfall ausschließlich vom Streithelfer und dem Zeugen Dr. Sch. zu vertreten sei. Dr. Sch. habe den Beklagten zu früh aus seiner ärztlichen Überwachung entlassen. Er hätte zumindest eine kontinuierliche Sitzwache anordnen müssen. Eine diesbezüglich allgemeine Anordnung habe es nicht gegeben, eine solche wäre auch nicht ausreichend gewesen. Nach seiner Alarmierung habe er ferner fehlsam Schwester R. angewiesen, sich mit dem Beklagten zum Operationstrakt zu begeben. Im Operationstrakt habe ein Raum zur Verfügung gestanden, der als Aufwachraum hätte genutzt werden können. Ein etwaiges Fehlverhalten der Schwester R., die wegen mangelnder Qualifikation nicht in der Lage gewesen sei, Notfallmaßnahmen zur Wiederbelebung des Beklagten selbst zu ergreifen, sei nicht schadensursächlich gewesen. Dem Beklagten sei schließlich wegen der seit dem 17. Juli 1991 anfallenden Pflegekosten kein Schaden entstanden, weil diese Kosten von dem Haftpflichtversicherer des Dr. Sch. getragen würden. Dem ist der Beklagte mit der Behauptung entgegengetreten, die Beträge würden ihm insoweit nur darlehensweise zur Verfügung gestellt.

Das Landgericht hat nach Zeugenvernehmung und Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage abgewiesen und nach den Widerklageanträgen erkannt.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Sie wiederholt ihre Auffassung, daß sie selbst dann nicht hafte, wenn Schwester R. ein Fehler unterlaufen sei, weil hierfür der Streithelfer als Belegarzt einzustehen habe, denn das - unterstellte - Fehlverhalten beruhe auf unzureichenden und falschen Anweisungen und stehe in unmittelbarem Zusammenhang mit der vorausgegangenen operativen Versorgung des Beklagten. Im übrigen sei Schwester R. kein Fehlverhalten anzulasten. Sie habe nach Entdecken des Atemstillstands sofort zwei andere Schwestern und den Anästhesisten Dr. Sch. alarmiert. Sodann habe sie den im Bett liegenden Patienten zum Aufzug geschoben, um ihn entsprechend der Weisung des Dr. Sch. in dessen Obhut zu verbringen. Dieser sei nach etwa 90 Sekunden am Bett des Beklagten gewesen und habe mit Reanimationsmaßnahmen begonnen (Intubation, Beatmung, Herzmassage). Wäre der Beklagte im Zimmer verblieben, hätte ihn Dr. Sch. noch später erreicht. Es sei der Schwester, die hierfür auch gar nicht ausgebildet gewesen sei, weder möglich noch zumutbar gewesen, selbst eine Beatmung (Intubation) vorzunehmen oder mit Herzmassage zu beginnen. Das Verhalten der Schwester sei nach allem nicht fehlerhaft gewesen, schon gar nicht könne von einem groben Behandlungsfehler ausgegangen werden. Überdies sei ein etwaiges Fehlverhalten nicht schadensursächlich gewesen. Aus dem gesamten Ablauf und den genommenen Blutgaswerten ergebe sich, daß sich ein für den Beklagten günstigeres Ergebnis nicht eingestellt hätte, wenn eine Schwester mit den ihr möglichen Reanimationsmaßnahmen vor Eintreffen des Dr. Sch. begonnen hätte. Ein eingerichtetes Melde- und Alarmsystem hätte daran auch nichts geändert. Der erstinstanzlich hinzugezogene Sachverständige sei die Antwort schuldig geblieben, wie sich ein solches System denn tatsächlich ausgewirkt hätte. Vor allem sei in Landkrankenhäusern ein System, wie es der Sachverständige offenbar für Groß- und Universitätskliniken beschreibe, im Jahre 1988 nicht üblich gewesen. Sie beantragt,

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unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung den Beklagten nach ihren zuletzt in erster Instanz gestellten Anträgen zu verurteilen und die Widerklage abzuweisen.

Der Beklagte und der Streithelfer beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und wirft der Klägerin schwere Organisationsmängel vor. Im übrigen liege ein Verschulden der Schwester R. auch darin, daß sie die von Dr. Sch. bereits 1974/1975 allgemein angeordnete Sitzwache nicht eingehalten habe.

Der Streithelfer lastet der Klägerin an, daß sie keine Aufwachräume zur Verfügung gestellt habe. Ferner habe sie nur qualifiziertes Personal einsetzen dürfen, zu dem Schwester R. nicht gehöre. Schließlich habe für Notfälle kein Alarmsystem existiert.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen der Beweisanordnung wird auf den Beschluß vom 30. März 1995, wegen des Ergebnisses auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. Sc. vom 12. Februar 1996 Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die form- und fristgerecht eingelegte sowie prozeßordnungsgemäß begründete Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt.

I.

Die Klage ist nicht begründet. Die Klägerin kann für die von ihr erbrachten Pflegeleistungen vom Beklagten keine Vergütung beanspruchen, weil jener dem Anspruch mit Erfolg einen Anspruch auf Schadloshaltung entgegensetzen kann, wobei die rechtliche Konstruktion offenbleiben kann (Anspruch auf Befreiung von der eingegangenen Verbindlichkeit, dolo-petit-Einwand, Aufrechnung). Sie hat vertraglich und deliktisch unbeschadet einer Haftung des Streithelfers und/oder des Zeugen Dr. Sch. aus eigenem Verschulden wegen Verletzung der ihr obliegenden Organisationspflichten für die Folgen des beim Beklagten am 5. April 1988 postoperativ eingetretenen Atemstillstands einzustehen.

1.

Nach gefestigter höchtsrichterlicher Rechtsprechung (vgl. zuletzt BGH NJW 1995, 1611, 1613; VersR 1996, 976 haftet der Träger eines Belegkrankenhauses grundsätzlich für Schäden, die dem Patienten aufgrund von Fehlleistungen zugefügt werden, die im Bereich der Grund-, Funktions- und Behandlungspflege wurzeln, weil dieser Bereich zur Behandlungsaufgabe des Krankenhauses gehört. Er hat geeignete organisatorische Maßnahmen zu treffen, um eine qualifizierte Überwachung des Patienten in der postoperativen Phase sicherzustellen. Dazu gehören die Zurverfügungstellung geschulten Personals sowie klare Anweisungen, was im Notfall zu tun ist, um notwendig werdende ärztliche Hilfe erlangen zu können (vgl. auch OLG München AHRS 3020/20). Diese Pflichten hat die Klägerin vernachlässigt.

2.

Der Sachverständige Dr. Sc. hat überzeugend dargelegt, daß die Patientenüberwachung auf der Allgemeinstation, auf die der Beklagte nach Operationsbeendigung verlegt worden war, den Pflegekräften obliegt. Hierfür müssen geschulte Pflegekräfte zur Verfügung stehen, die sich bei Übernahme des Patienten über die vorangegangene Operation und deren besondere postoperative Gefahren sowie über die durchgeführte Anästhesie und den möglichen Folgen und die notwendige Überwachung zu orientieren haben. Sie müssen ferner fachlich dazu in der Lage sein, im Falle eines Atem- und/oder Kreislaufstillstands die notwendigen Sofortmaßnahmen zu ergreifen und nach einem vorgegebenen und eingeübten Schema ärztliche Hilfe herbeizurufen. Das steht in Einklang mit den Forderungen des erstinstanzlich hinzugezogenen Sachverständigen Prof. A.. Mit Schwester R. hat die Klägerin Pflegepersonal zur Verfügung gestellt, das diesen Anforderungen nicht gewachsen war, wie sie auch eingeräumt hat. Ferner behauptet die Klägerin selbst nicht, das Pflegepersonal durch wiederholte Schulungen auf Sofortmaßnahmen vorbereitet und diese eingeübt zu haben und vor allem auch in der HNO-Pflegeabteilung klare und verbindliche Anweisungen für den Notfall, insbesondere in Bezug auf das Herbeiholen ärztlicher Hilfe, angeordnet und durchgesetzt zu haben. Vor diesem Hintergrund ist es der Klägerin als eigenes Verschulden anzulasten, daß nach Entdecken des Atemstillstands bei dem Beklagten weder Schwester R., die hierzu fachlich überdies nicht in der Lage war, noch eine andere der herbeigeholten Schwestern damit begonnen haben, die sofort notwendige Beatmung (Mund-zu-Mund-Beatmung) und eine Herzmassage einzuleiten und solange fortzuführen, bis ärztliche Hilfe zur Stelle war, und zwar selbst dann, wenn der Zeuge Dr. Sch. nach seiner Alarmierung die Weisung erteilt haben sollte, den Beklagten zum Operationstrakt zu verbringen, denn die Reanimationsmaßnahmen hätten bereits vor der Alarmierung des Arztes einsetzen müssen. Im übrigen zeigt sich am Verhalten der Schwestern und des Zeugen, daß es in der HNO-Abteilung eben keine klaren Verhaltensanweisungen für Notfälle gab.

3.

Die danach festzustellenden Fehlleistungen sind auch schadensursächlich geworden, weil hierdurch ein Zeitverlust von mindestens 1 1/2 Minuten entstanden ist.

Der Sachverständige Dr. Sc. hat dargelegt, aus dem Umstand, daß bei dem Beklagten im Coma Vigile zumindest bis Dezember 1988 eine leichte Besserung eingetreten sei, folge, daß das Ergebnis der Reanimation bei früherem Eingreifen günstiger gewesen wäre. Daß das Coma Vigile nicht vollständig geblieben sei oder gar mittelbar zum Tode geführt habe, beweise, daß zum Zeitpunkt der Entdeckung des Notfalls durch Schwester R. bei dem Beklagten eine schwere, mindestens 9 Minuten dauernde Hypoxie des Gehirns noch nicht vorgelegen haben könne. Denn erst nach Ablauf von acht bis neuen Minuten vollständiger Hypoxie sei (bei normaler Körpertemperatur) eine Erholung des Großhirns nicht mehr möglich. Beim Beklagten habe aber später eine leichte Erholung stattgefunden. Sie wäre bei sofortigem effektivem Eingreifen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit deutlicher ausgefallen und die Pflegebedürftigkeit des Beklagten wäre heute weniger stark ausgeprägt. Ob allerdings bei rechtzeitiger Behandlung eine vollständige Erholung möglich gewesen wäre, müsse im Hinblick auf die letztlich unsicheren Zeitangaben Spekulation bleiben. Daß auch eine sofortige notfallmäßige Beatmung kein besseres Ergebnis gezeigt hätte, könne allerdings auch mit Blick auf die vorliegenden Blutgasmesswerte nicht angenommen werden. Es habe sich lediglich ergeben, daß nach Beatmung auf der Intensivstation eine kontinuierliche Erholung der Blutgaswerte stattgefunden habe. Dies lasse aber keine Rückschlüsse auf die Dauer einer Hypoxie und die Schwere einer vorausgegangenen hypoxischen Schädigung zu, weil Blutgaswerte lediglich die Sauerstoff- und Kohlensäurebeladung des Blutes im Augenblick der Abnahme anzeige. Diese Annahmen stehen insoweit in Einklang mit den Feststellungen von Prof. A. als auch jener betont hat, es komme im Falle einer Reanimation auf Sekunden an, wegen der unbekannten Dauer des Atem- und Herzstillstandes könne die prognostische Bedeutung der auf der Station unterlassenen Reanimationsmaßnahmen nur spekulativ und als additive Schädigungsursache eingeschätzt werden.

Die danach verbleibenden Kausalitätszweifel gehen freilich zu Lasten der Klägerin, denn zugunsten des Beklagten streitet eine von ihr nicht widerlegte Kausalitätsvermutung, weil die Organisationspflichtverletzung als grober Fehler einzustufen ist (vgl. zur Beweislastverteilung insoweit BGH NJW 1994, 1594).

Nach der vom Senat im Anschluß an die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. VersR 1986, 366) ständig verwandten Formel (vgl. Senat VersR 1991, 689), ist ein Fehler als grob zu qualifizieren, wenn dadurch gegen elementare Behandlungsregeln, elementare Erkenntnisse der Medizin verstoßen worden ist; wenn er aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich ist. So liegt es hier. Das Unterlassen der Klägerin, für die Übernahme und postoperative Überwachung frisch operierter Patienten nur qualifiziertes Pflegepersonal einzuteilen, ist schon deshalb unverständlich, weil ihr bekannt war oder jedenfalls hätte bekannt sein müssen, daß im Operationstrakt des Streithelfers kein eigens dafür eingerichteter Aufwachraum zur Verfügung stand. Ebensowenig ist ein wenigstens nachvollziehbarer Grund dafür ersichtlich, daß es an einer wiederholten Schulung des Personals zur Bewältigung von Notfallsituationen und Anweisungen für den Notfall fehlte.

4.

Die Klägerin beruft sich im Verhältnis zum Beklagten ohne Erfolg darauf, es sei Sache des Streithelfers gewesen, für eine lückenlose und qualifizierte postoperative Überwachung "seiner" Patienten Sorge zu tragen und sämtliche dafür notwendige Maßnahmen zu ergreifen. Dies ergäbe sich aus dem Belegarztvertrag und der Dienstanweisung, wonach der Streithelfer die Rechte und Pflichten eines Chefarztes übernommen habe. Der Senat ist allerdings der Auffassung, daß der Chefarzt einer eigenständigen Abteilung der Klinik neben dem Krankenhausträger unter bestimmten Umständen für Schäden zu haften hat, die Patienten infolge Organisationsmängeln erleiden. Das hat er (damals noch als 27. Zivilsenat) mit Urteil vom 22.12.1993 - 27 U 3/93 -, vom BGH durch Nichtannahme der Revision gebilligt, bereits entschieden. Ob dies auch für den Streitfall gilt, wofür nach Lage der Sache einiges spricht, braucht der Senat nicht zu entscheiden. Die Klägerin mag insoweit bei dem Streithelfer Schadensausgleich suchen, wenn sie meint, jener habe ihr gegenüber übernommene Pflichten verletzt. Das Außenverhältnis zum Beklagten bleibt davon unberührt, und zwar schon deshalb, weil die Klägerin mit ihm keine Haftungsfreistellung für Organisationsmängel im nicht ärztlichen Pflegebereich der Belegarztabteilung vereinbart hat. Es kommt deshalb auch nicht darauf an, ob eine solche Haftungsfreistellung überhaupt wirksam wäre.

5.

Die Klägerin ist von ihrer Haftung schließlich ferner nicht deshalb frei, weil nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. Sc. (und auch des Sachverständigen Prof. D.) auch dem Zeugen Dr. Sch. ein schadensursächlicher Behandlungsfehler vorzuwerfen ist, der darin liegt, daß er den Beklagten bereits kurze Zeit nach Beendigung der Narkose in die Pflegestation entlassen hat, ohne durch konkrete Anweisungen an das Pflegepersonal für eine lückenlose und effiziente Überwachung zu sorgen, obwohl ihm aufgrund der verabreichten Narkosemittel die Gefahr einer postoperativen Atemdepression hätte bekannt sein müssen (vgl. Gutachten Dr. Sc. S. 5/6). Dies bedeutet lediglich, daß dem Beklagten insoweit ein weiterer Haftungsschuldner zur Verfügung steht (§ 421 BGB).

II.

Aus den vorstehenden Ausführungen folgt zugleich, daß die Widerklage begründet ist. Die Klägerin hat für die dem Beklagten seit November 1991 entstandenen und noch entstehenden Schäden, insbesondere, soweit sie auf seiner Pflegebedürftigkeit beruhen, vertraglich und deliktisch einzustehen. Sie hat ihm ferner die in der Zeit vom 18. Juli bis 30. September 1991 aufgewendeten Unterbringungskosten in Höhe von 10.923,75 DM zu erstatten. Der Beklagte hat durch Vorlage von Einzahlungsbelegen hinreichend dargetan, daß er die Kosten aus eigenen Mitteln aufgewendet hat. Für ihre Behauptung, der Versicherer des Dr. Sch. habe diese Kosten in Erfüllung einer jenem obliegenden Schadensersatzpflicht bezahlt, ist sie beweisfällig geblieben. Der Zinsanspruch ist aus dem Gesichtspunkt des Verzugs begründet.

III.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 101 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Wert der Beschwer für die Klägerin: über 60.000,- DM.