T a t b e s t a n d :

Die 1936 geborene Klägerin unterzog sich am 6. Februar 1990 im Krankenhaus des Beklagten zu 4) einer Strumaresektion, die vom Beklagten zu 3) unter Assistenz des Beklagten zu 2) durchgeführt wurde. Sie hat behauptet, infolge der Operation sei es zu einer Schädigung der Stimmbandnerven und zur Entfernung oder Funktionsstörung der Nebenschilddrüsen gekommen. Der Beklagte zu 3) sei für den Eingriff nicht hinreichend qualifiziert, die Aufsicht des Beklagten zu 2) ungenügend gewesen. Die beiderseitige Resektion sei nicht indiziert, das operative Vorgehen fehlerhaft gewesen. Die Eingriffsaufklärung sei erst am Vortag der Operation erfolgt. Das sei verspätet, weil die Entscheidung für die Operation bereits am 21. Januar 1990 anläßlich ihrer Vorstellung bei dem Beklagten zu 1) gefallen sei. Überdies sei die Aufklärung unzureichend und verharmlosend gewesen. Sie sei nur mit einer Resektion der rechtsseitigen Schilddrüse einverstanden gewesen. Sie hat beantragt,

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die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie ein angemessenes, der Höhe nach in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld aus der Behandlung vom 21. Januar bis 21. Februar 1990, mindestens jedoch 50.000,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 1. November 1991 zu zahlen,

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festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr sämtlichen weiteren immateriellen Schaden und den bereits entstandenen und zukünftigen materiellen Schaden aus der Behandlung vom 21. Januar 1990 bis 21. Februar 1990 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.

Die Beklagten haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

Sie sind den Vorwürfen entgegengetreten, haben ordnungsgemäße Aufklärung behauptet und sich auf hypothetische Einwilligung berufen.

Das Landgericht hat, sachverständig beraten und nach Vernehmung des Zeugen T. und des Beklagten zu 3) als Partei, die Klage abgewiesen, weil ein schadensursächlicher Behandlungsfehler nicht nachgewiesen sei und die Klägerin rechtswirksam in die Operation eingewilligt habe.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer form- und fristgerecht eingelegten und prozeßordnungsgemäß begründeten Berufung.

Sie wiederholt ihren Vorwurf, daß sie nicht rechtzeitig aufgeklärt worden sei. Nach Aufklärung am 5. Februar 1990 gegen 17.00 Uhr habe sie sich in einer psychischen Zwangslage befunden, denn sie habe befürchten müssen, daß "man sie für töricht oder feige" halten würde, wenn sie "nunmehr zurückzucke". Abwägende Überlegungen und ein unbefangenes Gespräch mit ihrem Ehemann seien nicht mehr möglich gewesen. Die Aufklärung sei auch inhaltlich unzureichend gewesen, weil sie nicht über die Folgen eines Verlustes der Funktionsfähigkeit der Nebenschilddrüsen aufgeklärt worden sei. Es könnten sich nämlich verstärkende Muskelkrämpfe, allgemeine Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation einstellen. Es könne zu Störungen im Knochenbau kommen, sogar zu Verkalkungen der Augenlinsen und der Basalganglien im Gehirn. Es sei auch nur von einer vorübergehenden Heiserkeit die Rede gewesen. Daß sie unter Umständen die Stimme verlieren könne, sei ihr nicht bewußt gemacht worden. Sie sei ferner nicht über die Möglichkeit aufgeklärt worden, daß es eine risikoärmere Operationsmethode gäbe, die darin bestehe, Stimmbandnerven und zumindest zwei Nebenschilddrüsen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße freizupräparieren. Schließlich habe sie nicht in die Operationserweiterung eingewilligt.

Das operative Vorgehen sei grob fehlerhaft, denn es entspreche dem medizinischen Standard, bei Schilddrüsenresektionen die Stimmbandnerven und mindestens zwei Nebenschilddrüsen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße zuvor freizupräparieren. Davon sei grundlos abgewichen worden. Die Operation sei als Anfängeroperation zu qualifizieren, weil der Beklagte zu 3) seine Facharztausbildung nicht beendet gehabt habe. Seine mangelnde Erfahrung ergebe sich aus der offenbaren Unkenntnis der Standardmethode und dem Umstand, daß es intraoperativ zu einer erheblichen Blutung gekommen sei. Der Operationsbericht sei unzureichend. Die Erweiterung der Operation sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Sie beantragt,

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach ihren erstinstanzlichen Klageanträgen zu erkennen.

Die Beklagten beantragen,

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die Berufung zurückzuweisen.

Sie behaupten, die Klägerin sei bereits am 23. Januar 1990 vom Beklagten zu 1) über die wesentlichen Risiken aufgeklärt worden. Überdies sei die am 5. Februar 1990 erfolgte Aufklärung in jeder Hinsicht ordnungsgemäß gewesen. Die gewählte Operationsmethode sei standardgerecht und lege artis angewendet worden. Der Beklagte zu 3) sei ein erfahrener Operateur gewesen.

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die zweitinstanzlich gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. B.. Wegen der Beweisanordnung wird auf den Beschluß vom 12. Oktober 1995, wegen des Ergebnisses auf das Gutachten vom 10. Januar 1996 verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die zulässige Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt.

I.

Es ist nicht bewiesen, daß den Ärzten des Beklagten zu 4) schadensursächliche Behandlungsfehler unterlaufen sind.

1.

Der Senat ist mit dem Landgericht der Ansicht, daß die bei der Klägerin vorgenommene beidseitige subtotale Strumaresektion medizinisch indiziert war. Der Sachverständige Dr. H. hat dargelegt, daß die operative Entfernung des knotig veränderten Schilddrüsengewebes die Methode der Wahl gewesen sei, nachdem die jahrelange medikamentöse Behandlung wirkungslos geblieben sei. Abgesehen von den Beeinträchtigungen, die von einer sich ständig vergrößernden Schilddrüse ausgingen, bestehe bei kalten Knoten die Gefahr einer bösartigen Entartung im Sinne eines Karzinoms, so daß die Entfernung geboten gewesen sei. Außerdem sei dies die einzig wirklich sichere Methode zur Feststellung, ob bereits eine Entartung vorliege.

Dem Senat ist die Richtigkeit dieser Feststellungen aufgrund anderer gleichgelagerter Verfahren bekannt. Sie ergibt sich ferner auch aus dem von der Klägerin selbst vorgelegten Gutachten, das Prof. B. in der Sache 27 U 6/92 OLG Köln erstattet hat (Bl. 272 d.A.).

Die medizinische Indikation der Ausdehnung der Operation auf den linken Schilddrüsenlappen hat der Sachverständige Dr. H. ebenfalls überzeugend dargelegt. Seiner Ansicht nach wäre es sogar fehlerhaft gewesen, die Resektion von übrigens nur 12 g knotig veränderten Gewebes zu unterlassen, nachdem die Veränderung intraoperativ festgestellt worden war (Bl. 117 d.A.).

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses zweifelt die Klägerin ohne Erfolg unter Hinweis auf einen 1992 veröffentlichten Fallbericht von Cyran an (vgl. Vermeidbare Behandlungsfehler des Arztes, Gustav-Fischer-Verlag 1992, S. 143 ff.). Die Fälle sind schon deshalb nicht vergleichbar, weil es im Streitfall zum einen nicht um eine totale Entfernung der anderen Schilddrüsenhälfte geht und zum anderen die Operationserweiterung unter der gesicherten Diagnose einer knotigen Gewebsveränderung angenommen worden ist.

2.

Es ist ferner nicht bewiesen, daß es intraoperativ infolge fehlerhafter Schnittführung zu einer vermeidbaren massiven Blutung gekommen ist. Prof. B. hat ausgeführt, daß dem Operationsbericht zu entnehmen sei, daß der Kocher'sche Kragenschnitt als Zugang angewendet worden sei. Das sei nicht zu beanstanden. Auch die weitere Präparation sei sachgerecht erfolgt. Daß es dabei zu einer Blutung im oberen Polbereich gekommen sei, lasse nicht auf ein fehlerhaftes Vorgehen schließen. Solches sei bei den vulnerablen Gefäßen des oberen Schilddrüsenpols nicht völlig vermeidbar. Dies könne einem sehr erfahrenen genauso passieren wie dem weniger erfahrenen Operateur. Der histologische Befund spreche dafür, daß zur Blutstillung die Methode der sogenannten Kletternähte angewendet worden sei. Dieses Verfahren sei absolut gebräuchlich. Es sei auch nicht wegen der Blutung geboten gewesen, die Stimmbandnerven und/oder wenigstens zwei Nebenschilddrüsen freizupräparieren. Die Blutung habe keinen Einfluß auf Stimmbandnerven und/oder Nebenschilddrüsen, weil jene relativ weit entfernt von den Strukturen der Arteria und Vena Thyreoidea superior sei, aus denen es geblutet habe. Dieser Umstand habe eine Präparation der Nerven und Nebenschilddrüsen nicht geboten.

Der Senat hat keinen Anlaß, die Richtigkeit der Feststellungen des Sachverständigen anzuzweifeln. Die besondere Sachkunde von Prof. B. auf dem Gebiete der Schilddrüsenoperationen steht außer Zweifel; es ist ferner nicht ersichtlich, daß seine Feststellungen auf unrichtigen tatsächlichen Anknüpfungspunkten oder einer unzulänglichen Auswertung der Dokumentation beruhen könnten.

3.

Es ist ferner nicht bewiesen, daß die Operationsfolgen (Rekurrensparese) rechts und ein Hypoparathyreoidismus (Prof. B. S. 6 seines Gutachtens, Bl. 359 d.A.) auf die konkret angewandte Operationsmethode zurückzuführen sind. Nach dem Ergebnis der histologischen Untersuchung des entfernten Gewebes steht nicht fest, daß die Nebenschilddrüsen versehentlich mitentfernt worden sind, da sich darin keine Epithelkörperchen befunden haben. Es spricht vielmehr alles dafür, daß der Funktionsverlust durch Einblutung, Gefäßläsion oder Vernarbung hervorgerufen worden ist. Diese Folge kann sich - letztlich nicht gänzlich vermeidbar - bei der vom Sachverständigen Prof. B. bevorzugten Methode des Freipräparierens von wenigstens zwei Nebenschilddrüsen ebenso einstellen wie bei der im Streitfall angewandten Methode, bei der die gefährdeten Strukturen durch Markierungsklemmen abgegrenzt werden, um sie vor versehentlicher Beeinträchtigung zu schützen. Gleiches gilt in bezug auf die eingetretene Rekurrensparese rechts. Der Nachteil der Beweislosigkeit geht zu Lasten der Klägerin, welche die anspruchsbegründenden Tatbestandsmerkmale zu beweisen hat. Eine Verlagerung der Beweislast auf die Beklagten aus dem Gesichtspunkt der groben Fehlbehandlung kommt nicht in Betracht.

Nach der vom Senat im Anschluß an die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. VersR 1986, 366) ständig verwandten Formel (vgl. Senat VersR 1991, 689), ist ein Fehler als grob zu qualifizieren, wenn dadurch gegen elementare Behandlungsregeln, elementare Erkenntnisse der Medizin verstoßen worden ist; wenn er aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich ist. Davon kann hier keine Rede sein. Zwar vertritt Prof. B. die Auffassung, daß aus Sicherheitsgründen die Freilegung geboten und diese Technik unter Chirurgen zunehmend selbstverständlich sei. Er hat aber auch darauf hingewiesen, daß sich diese Auffassung nicht durchweg durchgesetzt habe. Die Frage werde weiterhin kontrovers diskutiert. Wesentlich sei, ob eine totale Entfernung des gesamten Schilddrüsengewebes erfolge oder nur eine subtotale, bei der seitliche und hintere Kapselreste stehen blieben, wodurch die Funktion der Nebenschilddrüsen weitgehend erhalten bleibe. Prof. B. hat das Unterlassen der Darstellung der Epithelkörperchen nicht als Verstoß gegen elementare Regeln der Heilkunst bezeichnet, eine Bewertung, die der Senat aus juristischer Sicht teilt. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, die sich auf eine gründliche Auswertung der einschlägigen Literatur und Fallstudien beziehen, könne auch bei Nichtdarstellung von Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen mit hoher Zuverlässigkeit eine Schonung dieser Strukturen erreicht werden, wenn erfahrene Operateure die Operation durchführten. Entscheidend sei, daß Markierungsklemmen gesetzt würden, um zu verhindern, daß bei der Resektion nicht in das gefährdete Gebiet gelangt werde. Nach dieser Methode sei im Streitfall verfahren worden. Er hat ferner ausdrücklich hervorgehoben, daß diese Methode, wenn sie korrekt durchgeführt werde, auch ohne Darstellung von Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen nicht zu verdammen sei. Sie werde von sehr erfahrenen Chirurgen in Deutschland, Österreich und Spanien auch heute noch vielfältig angewandt. Danach ist es ausgeschlossen, die Anwendung dieser Methode als "aus objektiver ärztlicher Sicht unverständlich und damit als elementar regelwidrig" zu qualifizieren.

Die Klägerin versucht ferner ohne Erfolg aus dem Gesichtspunkt der Anfängeroperation zu ihren Gunsten Beweiserleichterungen herzuleiten. Das Landgericht hat zutreffend ausgeführt, daß es sich bei dem Beklagten zu 3) nach 5 3/4-jähriger Facharztausbildung schon nicht mehr um einen Anfänger gehandelt hat. Die Operation fand Anfang Februar 1990 statt, Ende April 1990 hat der Beklagte zu 3) die Anerkennung als Arzt für Chirurgie erlangt. Darüber hinaus hat die Operation unter Assistenz eines erfahrenen Oberarztes gestanden (Facharztanerkennung bereits 1969). Desweiteren hat noch ein weiterer Arzt assistiert. Auch die Dokumentation ist nicht unzulänglich. Das hat der erstinstanzliche Sachverständige ausdrücklich festgestellt. Die Klägerin verkennt, daß eine erhöhte Dokumentationspflicht nur besteht, wenn dem Auszubildenden eine Operation selbständig übertragen worden ist (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., S. 118). Das ist hier offensichtlich nicht der Fall.

4.

Der Senat sieht sich auf der Grundlage der Begutachtung von Prof. B. darüber hinaus zu dem Hinweis veranlaßt, daß die im Streitfall angewandte Methode bei der gegebenen Sachlage durchaus dem medizinischen Standard entsprach. Standard in der Medizin repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat (vgl. Carstensen, DÄBl. 1989, B 1737; Hart, MedR 1994, 95; ähnlich auch BGHZ 102, 17; BGH NJW 1995, 776). Dieser Definition ist unschwer zu entnehmen, daß es durchaus unterschiedliche Methoden zur Erreichung des Behandlungszieles geben kann, die jeweils für sich genommen dem medizinischen Standard entsprechen. So liegt es hier. Prof. B. hat dargelegt, daß es nach wissenschaftlichen Erkenntnissen bei subtotaler Schilddrüsenresektion mit Darstellung von Stimmbandnerven und wenigstens zwei Nebenschilddrüsen in 0,7 % - 0,9 % der Fälle zu bleibenden Paresen und Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen komme, während die Komplikationsrate ohne systematische Darstellung bei 1,4 % liege, wobei eine neuere Auswertung von 1.147 Schilddrüsenoperationen eine Mißlingensquote von 1,3 % ergeben habe (Miller et al., 1995, Chirurg, 66:1210-1214). Diese Quote reduziert sich bei der Gruppe "blande euthyreote Struma", zu der die Klägerin gehört, auf 0,5 % und entspricht damit der Mißlingensquote bei Darstellung der Stimmbandnerven (Prof. B., S. 13, Bl. 366 d.A.). Danach ist der Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, daß er die Darstellung von Nerven und Epithelkörperchen zwar fordern möchte, er aber erkennt, daß diese Forderung nicht durchzusetzen sei, weil es "nicht zu übersehende Ergebnisse bei Nichtdarstellung gebe, die vergleichbar seien." Da sich die juristische Wertung an medizinischen Erkenntnissen auszurichten hat, kann bei der gegebenen Sachlage nicht davon ausgegangen werden, daß der Klägerin durch Nichtdarstellung der sensiblen Bereiche der "Standard guter ärztlicher Behandlung" (vgl. Steffen a.a.O., S. 49) vorenthalten worden ist.

II.

Die Klage erweist sich auch nicht aus dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung als gerechtfertigt.

1.

Die Einwilligung der Klägerin ist nicht bereits deswegen rechtswidrig, weil die Klägerin erst am Vortag des Eingriffs aufgeklärt worden ist. Zwar ist richtig, daß bei einem geplanten Eingriff die Eingriffsrisiken bereits zu dem Zeitpunkt aufzuzeigen sind, zu dem die Entscheidung fällt; daraus folgt aber nicht, daß die erst am Vortag erteilte Risikoaufklärung deswegen unwirksam ist. Sie erweist sich nur dann als unwirksam, wenn die Entscheidungsfreiheit des Patienten infolge der späten Aufklärung nicht gewahrt war. Davon kann hier keine Rede sein. Die Klägerin hatte schon seit längerem das Für und Wider einer Operation abgewogen, denn sie hatte im Oktober 1989 einen operativen Eingriff abgelehnt. Als sie sich dann doch zur Operation entschlossen hatte, bedurfte es offenbar keiner besonderen persönlichen Dispositionen im Hinblick auf den Operationstermin. Jedenfalls hat sie nicht dargetan, daß sie irgendwelche persönlichen oder beruflichen Angelegenheiten geregelt hatte, die nur schwerlich hätten rückgängig gemacht werden können. Ihre Behauptung, ihr habe keine genügende Überlegungszeit und nicht die Möglichkeit zur Verfügung gestanden, sich mit ihrem Mann zu besprechen, ist durch nichts belegt. Nach den Angaben ihres Ehemannes vor dem Landgericht ist im Gegenteil davon auszugehen, daß sie sehr wohl hinreichend Gelegenheit hatte, sich mit ihrem Mann zu besprechen, denn jener ist sogar bei dem maßgeblichen Aufklärungsgespräch zugegen gewesen. Gerade wegen des Beistandes ihres Ehemannes wäre es ihr jeder Zeit möglich gewesen, die Klinik zu verlassen, wenn sie die Risiken nicht hätte tragen wollen. Eine solche Entscheidung muß mündigen Bürgern, um die es sich bei der Klägerin und ihrem Ehemann sicherlich handelt, abverlangt werden. Daß seitens der Behandler irgendein psychischer Druck ausgeübt worden sein könnte, ist nicht ersichtlich.

2.

Die ihr zuteil gewordene Aufklärung ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden.

Die Aufklärung soll dem Patienten kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln, sondern ihm aufzeigen, was der Eingriff für seine persönliche Situation bedeuten kann. Er soll Art und Schwere des Eingriffs erkennen. Dazu müssen ihm die Risiken nicht medizinisch exakt und in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden, ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums genügt (vgl. Steffen, a.a.O., S. 129). Dem ist der Beklagte zu 3) gerecht geworden. Das Landgericht hat seine Aussage, wonach er die Klägerin auf das Risiko einer auch ständigen Stimmbandnervverletzung und sogar der Entfernung der Nebenschilddrüsen hingewiesen hat, für glaubhaft erachtet. Das ist nicht zu beanstanden. Diese Aufklärung entsprach der Üblichkeit im Krankenhaus des Beklagten zu 4). Die Klägerin selbst hat unterschriftlich bezeugt, daß sie in dieser Weise aufgeklärt worden ist. Aus dem Aufklärungsbogen ergeben sich auch die wesentlichen Folgen, wenn sich die Risiken verwirklichen sollten. Die Klägerin ist insbesondere auf Sprach- und Atemstörungen als bleibende Schäden einer oder beider Stimmbandnerven hingewiesen worden. Auch die Folgen einer Entfernung der Nebenschilddrüsen (Tetanie) sind ihr mitgeteilt worden. Auf dramatische Folgen eines unbehandelt gebliebenen Kalziummangels oder einer Überdosierung von Kalzium brauchte sie nicht hingewiesen zu werden, weil es sich hierbei nicht um typische Eingriffsrisiken handelt.

Die Klägerin hat auch in die Erweiterung der Operation eingewilligt. Auch das hat das Landgericht zutreffend dargelegt. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Urteil Bezug (§ 543 Abs. 1 ZPO).

3.

Die Klägerin macht schließlich ohne Erfolg geltend, sie habe darüber aufgeklärt werden müssen, daß es eine andere Operationsmethode gäbe (Darstellung von Stimmbandnerven und wenigstens zwei Nebenschilddrüsen). Über Behandlungsalternativen ist grundsätzlich nur aufzuklären, wenn die Methode des Arztes nicht die der Wahl ist oder konkret eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht (vgl. Steffen, a.a.O., S. 143 m.Rechtsprnachw.). Daß sich die Behandler im Streitfall bei der Methodenwahl im Rahmen der ihnen zustehenden Therapiefreiheit und innerhalb des medizinischen Standards bewegt haben, ist oben dargelegt. Die Alternative bot zwar gleichwertige Chancen aber eben auch im wesentlichen die gleichartigen Risiken. Es kann auch keine Rede davon sein, daß das Risiko durch die Wahl der Alternative signifikant kleiner hätte gehalten werden können, wie sich aus den oben dargelegten Studien ergibt. Die von der Klägerin zur Unterstützung ihrer Ansicht herangezogene Rechtsprechung ist durchweg nicht einschlägig, weil sie anders gelagerte Sachverhalte betrifft.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Wert der Beschwer: über 60.000,00 DM.

Unter Abänderung des Streitwertbeschlusses des Senats vom 29. Mai 1995 wird der Gegenstandswert für die Berufung anderweitig auf 70.000,00 DM festgesetzt. Der Wert für den Feststellungsantrag beträgt 20.000,00 DM. Da die Klägerin einen Verdienstausfallschaden geltend macht, erscheint die Bewertung des Feststellungsantrags mit insgesamt 20.000,00 DM angemessen.