Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers hat hinsichtlich des Feststellungsbegehrens sowie hinsichtlich des Zahlungsbegehrens zum Teil Erfolg.

Nach dem Ergebnis der in zweiter Instanz durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, daß durch Behandlungsfehler der bei der Beklagten tätigen Ärzte anläßlich der Behandlung des Klägers Anfang November 1990 eine sich am linken Mittelfinger des Klägers ausbildende Staphylokokkeninfektion nicht bzw. zu spät erkannt und behandelt worden ist mit der Folge einer hierdurch notwendigen werdenden Amputation des Mittelfingers der linken Hand.

Hierfür hat die Beklagte, bei der der Kläger mangels entgegenstehender Anhaltspunkte im Rahmen eines "totalen Krankenhausvertrages" behandelt worden ist, gemäß §§ 278 bzw. 823, 831, 847 BGB einzustehen.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B. in dessen schriftlichem Gutachten vom 4.1.1995 und seiner Erläuterung in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat war bereits das Ergebnis der Operation des wenige Tage vorher anläßlich eines Sturzes gebrochenen linken Mittelfingers nicht fehlerfrei, weil die Reposition nicht einwandfrei gelungen war. Jedoch ist dies nicht schadensursächlich, denn die später eingetretene Infektion ist nicht hierauf zurückzuführen. Das mangelhafte Repositionsergebnis hat sich im Ergebnis auch nicht mehr ausgewirkt, weil der Finger wegen der Infektion amputiert werden mußte.

Die trotz erhöhter Infektionsgefahr unterlassene antibiotische Abdeckung bei der Operation hat der Sachverständige nicht als Verstoß gegen den guten ärztlichen Standard gewertet, weil kontrollierte Studien zur Wirksamkeit einer solchen Behandlung bei der hier zu beurteilenden geschlossenen Verletzung fehlen und deshalb der Antibiotikaeinsatz dem Ermessen des Arztes überlassen bleiben müsse.

Ist demzufolge auch hinsichtlich der Durchführungen der Operation kein schadensursächlicher Behandlungsfehler festzustellen, so gilt anderes hinsichtlich der postoperativen Behandlung. Hier ist es zu gravierenden Behandlungsfehlern gekommen, weil die operative Nachsorge, insbesondere die wiederholte Revision des Wundbereiches, nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden ist. Nach den überzeugenden schriftlichen und mündlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B. bestand angesichts der zunehmenden Weichteilschwellung und der erhöhten Infektionsgefahr bei verspäteter Operation besondere Veranlassung, täglich einen Verbandswechsel durchzuführen und dabei jeweils die Wunde eingehend zu untersuchen. Selbst wenn entsprechend der Aussage der Zeugin W.-S. im Falle des Klägers nach der Operation am 6.11. der Verband von einem Arzt angelegte und sodann am 7. und/oder 8.11. von einer Krankenschwester, nämlich der Zeugin, gewechselt worden sein sollte, so war schon dies nach den Bekundungen des Sachverständigen fehlerhaft, weil hier angesichts der besonderen Gefährdungssituation sämtliche Verbandswechsel durch einen Arzt hätten durchgeführt werden müssen. Der Sachverständige hat insoweit nämlich überzeugend und nachvollziehbar erläutert, beim Kläger habe eine Situation bestanden, die zu besonder sorgfältiger Kontrolle des Operationsbereiches Veranlassung gegeben habe; die Verletzung habe nämlich bereits mehrere Tage zurückgelegen, der Finger sei luxiert gewesen mit der Folge, daß die Haut um den Finger extrem gedehnt worden sei; durch all dies sei die Wunde erhöht infektionsgefährdet gewesen, und auch die reguläre Durchblutung des Fingers sei gefährdet gewesen, welche durch eine Schwellung noch weiter behindert worden sei. Es sei deshalb beim Kläger erforderlich gewesen, nach der Operation den Verbandswechsel nicht durch eine Schwester, sondern durch einen Arzt durchführen zu lassen und den Verband bis auf die letzte Schicht zu entfernen, so daß der Zustand der Wunde regelmäßig hätte genau inspiziert werden können; nach der Operation habe man nämlich mit einer weiteren Zunahme der Schwellung rechnen müssen. Insbesondere habe man auch die fortdauernden Schmerzangaben des Klägers nicht ungeprüft als Wundschmerzen deuten dürfen, sondern hätte vor der Gabe von Analgetika den Zustand der Wunde eingehend überprüfen müssen; die vom Kläger geklagten Schmerzen hätten nämlich auch erste Anzeichen einer beginnenden Infektion sein können und hätten auch als solche gewertet werden müssen.

War es somit schon zu beanstanden, daß während der stationären Behandlung der Verbandswechsel einer Krankenschwester überlassen wurde, so war es darüber hinaus in noch höherem Maße fehlerhaft, den Kläger am 9.11. aus der stationären Behandlung zu entlassen, ohne noch einmal die Wunde unter Entfernung des Verbandes vom Vortag eingehend zu untersuchen und dem Kläger in Anbetracht der noch immer andauernden Schwellung des Operationsbereiches ein Hochlagern des Armes aufzugeben. Die Notwendigkeit dieser Maßnahmen hat der Sachverständige insbesondere auch bei seiner mündlichen Anhörung dem Senat überzeugend und in allen Punkten nachvollziehbar erläutert.

Daß diese vorbenannten Maßnahmen, also der tägliche Verbandswechsel durch einen Arzt und insbesondere eine eingehende Wundrevision vor der Entlassung des Klägers, nicht veranlaßt worden sind, hat der Kläger bei seiner Anhörung vor dem Senat glaubhaft bekundet. Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus den Aussagen der hierzu vernommenen Zeugen.

Der Zeuge Dr. D., damals Stationsarzt, hat lediglich erklärt, er habe "der Schwester" die Anweisung gegeben, den Kläger vor der Entlassung frisch zu verbinden, habe die Durchführung dieser Anordnung selbst aber nicht kontrolliert. Schon diese Anweisung war nach dem konkreten Zustand des Fingers des Klägers entsprechend den Bekundungen des Sachverständigen jedoch nicht ausreichend. Vielmehr hätte der Zeuge als Arzt die Wunde selbst kontrollieren müssen.

Außerdem hat die weitere Beweisaufnahme nicht einmal ergeben, daß wenigstens der Verbandswechsel durch eine Schwester am Entlassungstag durchgeführt worden ist. Die Zeugin W.-S. hat nämlich lediglich als allgemeine Praxis im Hause der Beklagten bekundet, vor Entlassung eines Patienten die Wunde von einem Arzt noch einmal überprüfen und verbinden zu lassen. Daß dies nicht zutreffend ist, zeigt bereits die Aussage des Zeugen Dr. D., der vielmehr im Gegenteil "die Schwester" mit der Anlegung eines frischen Verbandes beim Kläger am Entlassungstag beauftragt haben will.

Außerdem ergibt die Aussage der vorbenannten Zeugin auch nicht, daß auch im Fall des Klägers am 9.11., dem Entlassungstag, ein frischer Verband unter Wundkontrolle angelegt worden ist.

Aus der Behandlungsdokumentaion ergeben sich für einen Verbandwechsel am 9.11. keine Anhaltspunkte, insbesondere ist insoweit nicht einmal ein Wundbefund erhoben und in der Dokumentation niedergelegt worden.

Mangels dahingehender Dokumentation und vor dem Hintergrund der vorgenannten Zeugenaussagen steht demzufolge fest, daß jedenfalls am 9.11. kein Verbandswechsel mit Wundkontrolle erfolgt ist, was im übrigen auch die Aussage der Zeugin C. erweist, die nach ihrer glaubhaften Bekundung am 9.11. nachmittags beim Kläger einen völlig verklebten Verband nur mit Hilfe eines wasserstofflöslichen Mittels hat entfernen können; dies wäre aber nicht denkbar, wenn der Verband am 9.11. morgens neu angelegt worden wäre, wie auch der Sachverständige bestätigt hat.

In dieser gänzlich unzulänglichen bzw. unterbliebenen Wundkontrolle vor Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung liegt ein der Beklagten bzw. den für sie tätigen Ärzten anzulastender Behandlungsfehler, den der Senat - sachverständig beraten - als groben Behandlungsfehler wertet, also als einen Verstoß gegen elementare Behandlungsregeln, gegen elementare Erkenntnisse der Medizin. Der den Ärzten der Beklagten anzulastende Fehler ist aus objektiver ärztlicher Sicht schlechterdings nicht mehr verständlich und verstößt gegen grundlegende Anforderungen medizinischen Behandlungsstandards.

Vor dem Hintergrund der sachverständigen Erklärungen des Gutachters Prof. Dr. B., wonach im Falle des Klägers eine erhöhte Infektionsgefahr ersichtlich war, ist es nämlich bei Berücksichtigung des gebotenen medizinischen Standards nicht zu erklären, inwiefern man den Kläger trotz fortdauernder Schwellung des operierten Fingers, trotz erhöhter Infektionsgefahr und trotz möglicherweise auf eine Infektion hindeutender Schmerzen am 9.11. entlassen hat, ohne noch einmal den Wundbereich eingehend zu untersuchen und sich Klarheit darüber zu verschaffen, ob eine Entlassung des Klägers nach dem konkreten Zustand des operierten Bereiches überhaupt vertretbar war.

Jedenfalls im Falle des Klägers war es angesichts der - wie vorstehend dargelegt - erhöhten Risikofaktoren unvertretbar, ihn ohne Abschlußuntersuchung und ohne Wundversorgung zu entlassen. Auf den Umstand, daß es vor diesem Hintergrund auch medizinisch nicht zu rechtfertigen war, die Verbandswechsel an den Vortagen von einer Schwester durchführen zu lassen, weil es ärztlicher Ausbildung und Erfahrung bedurft hätte, den Zustand der Wunde auf eine Infektion hin zu beurteilen, kommt es im Ergebnis für die Entscheidung nicht mehr an.

Der vorstehend dargelegte Behandlungsfehler war auch ursächlich für die beim Kläger im Ergebnis durchzuführende Amputation des Mittelfingers.

Zwar ist grundsätzlich der Patient, hier also der Kläger, darlegungs- und beweispflichtig sowohl für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers als auch für dessen Kausalität für einen nachfolgend eingetretene Gesundheitsschädigung. Dem Patienten kommen jedoch Beweiserleichterungen bis hin zur Kausalitätsvermutung bzw. Beweislastumkehr zugute, wenn - wie vorliegend - ein grober Behandlungsfehler anzunehmen ist (s. Steffen: Neue Entwicklungslinien der BGH Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, Seite 152 f.).

Schon nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. B. war die Infektion des Mittelfingers aller Wahrscheinlichkeit nach am 9.11., also am Entlassungstag, bereits sichtbar ausgeprägt und hätte bei unverzüglicher Antibiotikagabe bereits an diesem Tag eine bessere Aussicht bestanden, den Finger zu erhalten. Zusätzlich bzw. neben der Gabe von Antibiotika wäre bei frühzeitigem Erkennen der Infektion auch daran zu denken gewesen, die Wund wieder zu eröffnen.

Demzufolge spricht alles dafür, daß die unterbliebene Wundversorgung am 9.11. ursächlich für das zu späte Erkennen der Infektion und der hierauf beruhenden Notwendigkeit der Amputation des Fingers gewesen ist.

Angesichts dessen hätte es der Beklagten oblegen, darzulegen und zu beweisen, daß der ihr anzulastende grobe Behandlungsfehler nicht ursächlich für den weiteren Verlauf und insbesondere das nicht mehr aufzuhaltende Fortschreiten der Infektion gewesen sein kann.

Ein dahingehender Vortrag und insbesondere ein entsprechender Nachweis ist der Beklagten jedoch nicht gelungen.

Sie hat deshalb dem Kläger den ihm aus dem Behandlungsfehler erwachsenen materiellen und inmateriellen Schaden nach den eingangs referierten Bestimmungen zu ersetzen.

Im Rahmen des materiellen Schadens hat sie dem Kläger den auf ihn entfallenden Krankenhauskostenanteil in Höhe von

5 x 14,00 DM, also 70,00 DM zu erstatten, sowie ferner die Kosten für eine Taxifahrt des Klägers von D. in das Krankenhaus in E.. Zwar hat der Kläger für diese beiden Positionen keine Nachweise vorgelegt. Der Krankenhauskostenanteil entspricht jedoch dem dem Senat bekannten üblichen Selbstkostenbetrag in entsprechenden Fällen; die Kosten für eine Taxifahrt in das Krankenhaus in E. können gemäß § 287 ZPO mit 25,00 DM wie vom Kläger geltend gemacht, geschätzt werden.

Zu erstatten hat die Beklagte ferner die Kosten für 4 Fahrten der Ehefrau anläßlich der weiteren stationären Behandlung des Klägers in dem Krankenhaus in E.. Es entspricht ständiger Rechtsprechung auch des Senats, anläßlich stationärer Behandlungen Besuche von Angehörigen als im Sinne der Förderung des Gesundungsprozesses medizinisch notwendigen Beitrag zur erachten und die insoweit entstehenden Kosten als zurechenbaren materiellen Schaden zu behandeln. Bei einem 14-tägigen Aufenthalt des Klägers in dem Krankenhaus in E. erscheinen jedenfalls mindestens 4 Besuche insoweit angemessen und erforderlich. Der vom Kläger je Besuchstermin geltend gemachte Betrag in Höhe von 10,00 DM entspricht den zu erwartenden Fahrtkosten bei Fahrten von D. nach E. und zurück.

Dem Kläger sind ferner die Kosten zu ersetzen, die ihm anläßlich seiner eigenen Fahrten von seinem Wohnort D. in das letztbehandelnde Krankenhaus in E. zu Arztbesuchen sowie Gymnastikbehandlungen im Zuge der ambulanten Nachsorge entstanden sind. Zwar hat der Kläger sich auch insoweit außerstande erklärt, Belege vorzulegen. Es erscheint angesichts der Schwere der Schädigung des Klägers jedoch durchaus nachvollziehbar und realistisch, daß dieser auch nach seiner Entlassung aus der stationären Behandlung nach Amputation des Mittelfingers noch mehrfach die im Krankenhaus behandelnden Ärzte zu Nachkontrollen hat aufsuchen müssen, und auch die Durchführung von 10 Krankengymanstikbehandlungen im Krankenhaus in E. erscheint nach den gesamten Umständen der stationären Behandlung nachvollziehbar. Es liegt auf der Hand, daß nach Amputation eines Fingers zur Stabilisierung der Handfunktion eine intensive Gymnastik unter Anleitung betrieben werden muß, und es erscheint vorliegend auch durchaus sinnvoll, daß diese Gymnastik ersichtlich in dem Krankenhaus durchgeführt worden ist, in welchem auch die stationäre Behandlung anläßlich der Aputation des Fingers stattgefunden hat. Die insoweit vom Kläger geltend gemachten 10 Fahrten zur Krankengymnastik und 3 Fahrten zu nachsorgenden Arztbesuchen sind in sich schlüssig und von der Beklagten nicht substantiiert bestritten.

Auch die vom Kläger insoweit geltend gemachte Kilometerzahl von 400 Km für 10 Fahrten zur Krankengymnastik sowie 120 Km für 3 Fahrten zu Arztbesuchen erscheint angesichts der Entfernung D.-E. zutreffend. Insgesamt sind deshalb Fahrtkosten für einen Gesamtkilometerzahl von 520 Km zu ersetzen, was bei einem Kilometerbetrag von 0,50 DM zu einem Betrag von 260,00 DM führt.

Die ferner geltend gemachten Kosten für Fahrten in das Krankenhaus D.-L. zur Durchführung einer Arm- und Halsblockade sind demgegenüber nicht zu ersetzen. Insoweit hat der Kläger nicht ausreichend substantiiert dargetan und ist auch nicht dem Gutachten des Sachverständigen zu entnehmen, daß die der Halsblockabe zugrundeliegenden Schmerzen ursächlich auf die fehlerhafte Behandlung des Klägers im Krankenhaus der Beklagten zurückzuführen waren. Entsprechendes gilt hinsichtlich der Kosten für Fahrten zur Durchführung einer Akkupunktur als Schmerzbehandlung. Insoweit hat der Kläger nicht substantiiert dargetan, daß die Akkupunkturbehandlung medizinisch angeraten bzw. erforderlich und erfolgversprechend war, um die Schmerzen zu beheben.

Der Schmerzensgeldforderung des Klägers konnte nur in Höhe von insgesamt 12.000,00 DM stattgegeben werden. Ein

darüberhinausgehender Betrag kam demgegenüber nicht in Betracht. Der Senat hat bei der Bemessung des Schmerzensgeldes zum einen die vom Kläger anläßlich der entgleisten Infektion des Fingers sowie der nachfolgenden Amputation erlittenen Schmerzen, psychischen Beeinträchtigungen und sonstigen gesundheitlichen Störungen berücksichtigt und insbesondere auch in angemessener Weise in Rechnung gestellt, daß der dauerhafte Verlust eines Fingers eine gravierende Belastung darstellt, da die Amputation eines Fingers in jedem Fall die Funktionstüchtigkeit der entsprechenden Hand nennenswert beeinträchtigt. Andererseits war aber auch nicht zu verkennen, daß es sich vorliegend um den Verlust eines Fingers der linken Hand handelt, was beim Kläger, der Rechtshänder ist, eine immerhin wesentlich geringere Beeinträchtigung darstellt, als wenn eine Amputation an der rechten Hand erforderlich geworden wäre.

Außerdem gehört der Mittelfinger jedenfalls nicht zu den Fingern, die für eine angemessene Greiffunktion der Hand unbedingt erforderlich sind. Die funktionale Bedeutung des Mittelfingers ist gegenüber der z.B. des Daumens und des Zeigefingers von minderer Bedeutung. Zu berücksichtigen war jedoch auch, daß sich beim Kläger als Folge der Infektion und deren nicht rechtzeitiger Erkennung zusätzlich auch eine Sudeck'sche Dystrophie ausgebildet hat, die dem Kläger an der linken Hand einen vollständigen Faustschluß unmöglich macht, was wiederum im Hinblick auf die Funktionstüchtigkeit der gesamten Hand eine weitere Beeinträchtigung darstellt. Insgesamt erscheint in Anbetracht aller vorgenannten Umstände ein Betrag von insgesamt 12.000,00 DM angemessen, erforderlich, aber andererseits auch ausreichend, um sämtlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers in angemessener Weise Rechnung zu tragen (der Senat hat sich hierbei auch an der Schmerzensgeldtabelle bei Geigel: Der Haftpflichtprozeß, 20. Auflage, 7. Kapitel II5 orientiert, wonach z.B. bei Verlust des - gegenüber dem Mittelfinger der linken Hand wichtigeren - Zeigefingers der linken Hand bei hälftigem Mitverschulden des Patienten ein Betrag von 5.000,00 DM zuerkannt worden ist. Im Hinblick darauf, daß vorliegend ein Mitverschulden des Klägers nicht in Betracht kommt und andererseits die Bedeutung des Mittelfingers gegenüber der des Zeigefingers der linken Hand im Rahmen der Gebrauchsfähigkeit jedenfalls nicht wesentlich zurücktritt, andererseits aber durch die Sudeck'sche Dystrophie eine weitere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Hand gegeben ist, erscheint ein Gesamtbetrag von 12.000,00 DM sachlich gerechtfertigt).

Die weitergehende Schmerzensgeldforderung konnte deshalb keinen Erfolg haben.

Begründet ist auch das Feststellungsbegehren des Klägers. Zwar ist die Behandlung der Amputation abgeschlossen. Andererseits kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, daß sich angesichts der Ausbildung der Sudeck'schen Dystrophie, hinsichtlich derer die Beklagte den ihr obliegenden Kausalitätsgegenbeweis nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. B. ebenfalls nicht erbracht hat, weitere Behandlungsbedürftigkeit beim Kläger ergeben wird, deren Umfang derzeit noch nicht abzusehen ist. Dem Feststellungsbegehren war deshalb ebenfalls zu entsprechen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 S. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Ziffer 10, 713 ZPO.

Berufungsstreitwert: 32.380,85 DM

Wert der Beschwer der Beklagten: 13.395,00 DM (12.395 + 1.000,00 DM Festellung)

Wert der Beschwer des Klägers: 18.985,85 DM