T a t b e s t a n d

Die Klägerin macht gegen den Beklagten Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen be-haupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung ihrer Knieverletzung in der Zeit vom 20. bis zum 26. Ju-ni 1983 geltend.

Die am 14. November 1945 geborene Klägerin er-litt am 04. Juni 1983 eine Verletzung ihres linken Knies. Auf Überweisung ihres Hausarztes Dr. H. suchte sie am 06. Juni 1983 den Be-klagten auf, der eine konservative Behandlung ver-ordnete. Nach vorübergehender Besserung suchte sie diesen am 20. Juni 1983 erneut auf. Er diagnosti-zierte eine deutliche Schwellung mit einem freien Erguß. Nach einer Punktion des Knies injizierte er intraartikulär eine halbe Ampulle des zur Gruppe der Corticosteroide zählenden Mittels C. . Bei der Kontrolluntersuchung drei Tage später gab die Klägerin an, ihrer Beschwerden hätten merklich nachgelassen. In der Nacht zum 24. Juni 1983 ver-schlechterte sich ihr Zustand. Der herbeigerufene Hausarzt Dr. H. punktierte gegen 07.20 Uhr das Knie und gewann 60 cm3 Punktat. Noch am selben Tag stellte sich die Klägerin beim Beklagten vor. Die auch von ihm vorgenommene Punktion ergab ein Punktat von 25 cm3. Dieses schickte er per Post an das mikrobiologische Laboratorium Dr. L. u. a., um es auf Krankheitserreger überprüfen zu lassen. Am 25. Juni 1983 punktierte er wiederum das Knie der Klägerin. Das Punktat war diesmal trübe. Außerdem injizierte er intraartikulär eine Ampulle P. . Am 26. Juni 1983 überwies er die Klägerin wegen Überwärmung und Schwellung des Knies an die Universitätsklinik in D. . Dort sah man keinen Anlaß zu einer stationären Aufnahme der Klägerin und entließ sie wieder. Am 27. Juni 1983 teilte die Universitätsklinik in D. dem Beklagten mit, daß in der angeleg-ten Kultur des dort gewonnenen Kniegelenkpunktats Staphylococcus aureus gewachsen war und nachgewie-sen wurde. Daraufhin vermittelte der Beklagte die stationäre Aufnahme der Klägerin im Städtischen Krankenhaus L. . Dort wurde eine antibioti-sche Therapie eingeleitet. Wegen weiter zunehmen-der Osteolysezeichen im Bereich des lateralen Ti-biaplateaus wurde am 15. September 1983 eine ope-rative Revision durchgeführt und eine Septopalket-te eingelegt. Nach deren Entfernung und Mobilisie-rung der Klägerin wurde sie am 15. November 1983 entlassen.

Sie hat behauptet, die Injektion von C. am 20. Juni 1983 und von P. sei nicht indi-ziert gewesen. Der Beklagte hätte zudem die Ver-schlechterung ihres Zustandes zum Anlaß weiterfüh-render Diagnostik nehmen müssen.

Infolge der fehlerhaften Behandlung sei ihr linkes Bein verkümmert und das Knie versteift. Sie leide u. a. unter Schmerzen beim Gehen und Stehen. Sie hat ein Schmerzensgeld von mindestens 40.000,00 DM und Ersatz ihres Erwerbschadens begehrt.

Sie hat beantragt,

1.

den Beklagten zu verurteilen, an die Kläge-rin ein angemessenes Schmerzensgeld wegen der fehlerhaften Behandlung im Juni 1983 zu zah-len, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermes-sen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 40.000,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 01.11.1985,

2.

den Beklagten zu verurteilen, an die Klä-gerin 152.584,21 DM nebst 4 % Zinsen aus 4.938,40 DM seit dem 01.11.1985, nebst 4 % Zinsen aus 97.072,96 DM seit dem 31.05.1987, nebst 4 % Zinsen aus 50.572,85 DM seit dem 07.10.1988 sowie 529,50 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 14.03.1990 zu zahlen,

3.

den Beklagten zu verurteilen, an die Kläge-rin ab 01.01.1989 eine vierteljährliche vor-auszahlbare monatliche Rente in Höhe von 1.100,00 DM jeweils im voraus zum 01.01., 01.04., 01.07. und 01.10. eines jedes Jahres bis zum 31.12.2005 (sechzigstes Lebensjahr der Klägerin) zu zahlen,

4.

den Beklagten zu verurteilen, an die Kläge-rin ab 01.01.1989 eine vierteljährlich vor-auszahlbare monatliche Rente in Höhe von 350,00 DM jeweils im voraus zum 01.01., 01.04., 01.07. und 01.10. eines jeden Jahres bis 31.12.2020 (fünfundsiebzigstes Lebenjahr der Klägerin) zu zahlen,

5.

festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin sämtliche weiteren Schäden, die ihr in Zukunft aus der Behandlung vom Juni 1983 entstehen, zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat behauptet, die Infektion habe er nicht verursacht. Die Verabreichung von C. und P. habe dem medizinischen Standard ent-sprochen. Er habe am 24. und 25. Juni 1983 nicht wissen können, daß das Knie infiziert gewesen sei, da klinische Anzeichen gefehlt hätten. Die Infektion habe erst durch eine Untersuchung des am 24. Juni 1983 gewonnenen Punktats festgestellt werden können.

Das Landgericht hat - sachverständig beraten - der Klägerin unter Abweisung des Schmerzens-geldanspruchs im übrigen ein Schmerzensgeld von 30.000,00 DM zugesprochen, dem Feststellungsantrag stattgegeben und die Klage dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt, die Verabreichung von C. am 20. Juni 1983 sei fehlerhaft gewesen und habe die Gelenkentzündung ausgelöst. Die ge-sundheitliche Beeinträchtigung der Klägerin recht-fertige ein Schmerzensgeld von 30.000,00 DM.

Gegen das ihm am 27. Mai 1991 zugestellte Teil- und Grundurteil, auf das im übrigen Bezug genommen wird, hat der Beklagte am 27. Juni 1991 Berufung eingelegt, die er am 27. September 1991 begründet hat.

Er behauptet, in der Gabe von C. ohne vorhergehende weiterführende Diagnostik liege kein Behandlungsfehler. Ebensowenig sei die Behandlung der Klägerin am 24. Juni 1983 fehlerhaft gewesen. An jenem Freitagnachmittag hätten klinisch absolut keine Anzeichen für eine Infektion des Kniegelenks vorgelegen. Eine andere Möglichkeit, als eine aus-wärtige mikrobiologische Untersuchung vornehmen zu lassen, habe nicht bestanden. Im übrigen sei das Wachstum von Staphylococcus aureus erst nach meh-reren Tagen nachgewiesen worden. Auch am 25. Ju-ni 1983 hätten keine Entzündungsanzeichen bestan-den. Ein etwaiger Behandlungsfehler sei für den heutigen Zustand der Klägerin auch nicht ursäch-lich, da die Kausalität infolge der Übernahme der Behandlung der Klägerin durch die Universitätskli-nik D. und durch deren Behandlung unter-brochen worden sei.

Er beantragt,

die Klage unter Abänderung des angefochtenen Urteils abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen,

hilfsweise ihr zu gestatten, die Zwangsvoll-streckung durch Sicherheitsleistung auch durch selbstschuldnerische Bürgschaft einer Großbank oder öffentlichen Sparkasse in der Bundesrepublik Deutschland abzuwenden,

und beantragt im Wege der Anschlußberufung,

unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Tel und Grundurteils der Klägerin ein Schmer-zensgeld nach Ermessen des Gerichts über den zuerkannten Betrag von 30.000,00 DM hinaus, mindestens jedoch weitere 10.000,00 DM, zu-sätzlich zuzusprechen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und tritt der Berufung entgegen.

Der Beklagte beantragt,

die Anschlußberufung zurückzuweisen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch ein ergänzendes Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. und durch dessen Anhörung. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftlich erstat-tete Gutachten und die Sitzungsniederschrift vom 04. November 1992 und wegen aller übrigen Einzel-heiten auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Krankenunterlagen, die übrigen Sit-zungsniederschriften und die in erster Instanz er-statteten Gutachten Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Berufung und Anschlußberufung sind zulässig, haben in der Sache jedoch keinen Erfolg.

Das Landgericht hat den Beklagte im Ergebnis mit Recht verurteilt. Der Beklagte haftet der Klägerin aus § 823 Abs. 1 BGB auf Ersatz des materiellen Schadens und in Verbindung mit § 847 BGB auf Schmerzensgeld sowie aus positiver Forderungsver-letzung des Behandlungsvertrages ebenfalls auf Er-satz des materiellen Schadens. Die Behandlung der Klägerin durch den Beklagten war in mehrfacher Hinsicht mit Mängeln behaftet.

1.a)

Nachdem sich der Zustand der Klägerin vier Tage nach der intraartikulären Injektion von C. am 20. Juni 1983 in der Nacht zum 24. Juni 1983 erheblich verschlechtert hatte, hätte der Beklagte an diesem Tag eine weitere, insbesondere vollstän-dige laborchemische Diagnostik betreiben müssen. Hierunter ist vor allem auch die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, der Leukozyten und des C-reaktiven Proteins zu verstehen. Die Veranlassung der mikrobiologischen Untersuchung des Punktats war zwar, wie der Sachverständige ausführt (Bl. 234) richtig, allein aber unzurei-chend (Bl. 429). Die Diagnostik des Gelenkpunk-tats sowohl makroskopisch, mikroskopisch und mi-krobiologisch ist zur weiteren Abklärung primär entscheidend. Die Bestimmung der Leukozytenzahl im Punktat stellt eine im Frühstadium sehr wichtige und differential-diagnostisch spezifische Untersu-chung dar. Insbesondere die Zahl der Leukozyten ist hierfür entscheidend. Bei Leukozytenzahlen von über 35.000/mm3 ist mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem Infekt auszugehen. Ist das Gelenkpunktat nur unwesentlich pathologisch, ist ein weiteres abwartendes Verhalten gerechtfertigt, das in einem solchen Fall in Form der Ruhigstellung des Gelenks und einer hoch dosierten Antibiotikatherapie be-steht (Bl. 234).

Als unverantwortlich bemängelt der Sachverstän-dige (Bl. 431), daß das Punktat erst am 27. Ju-ni 1983, also drei Tage nach der Punktion bei den Dres. L. u. a. eingegangen ist. Wenn keine an-dere Möglichkeit der Untersuchung des Punktats be-stand, hätte der Beklagte, worauf der Sachverstän-dige in seiner mündlichen Anhörung hingewiesen hat (Bl. 480), die Klägerin noch am 24. Juni 1983 in stationäre Krankenhausbehandlung einweisen müssen.

Außerdem hätte der Beklagte den Allgemeinzustand der Klägerin, also z. B. Fieber, überprüfen müssen.

b)

Die Angriffe des Beklagten gegen diese Ausführun-gen des Sachverständigen schlagen nicht durch.

Entgegen der Auffassung des Beklagten widerspricht sich der Sachverständige nicht, wenn er in seinem Gutachten vom 09. Juli 1992 die alleinige mikro-biologische Untersuchung des Punktats als unzurei-chend bezeichnet. Die Veranlassung der Prüfung des Punktats war richtig, aber allein eben nicht aus-reichend. Das hat der Sachverständige - wenn auch nicht so pointiert wie in seinem Gutachten vom 09. Juli 1992 - auch schon in seinem Gutachten vom 05. Juli 1990 (Bl. 234) zum Ausdruck gebracht.

Zu Unrecht wendet der Beklagte gegen die gutacht-lichen Ausführungen des Sachverständigen ein, am 24. Juni 1983 hätte kein Anlaß zu einer weiteren Diagnostik bestanden, weil klinisch absolut keine Anzeichen für eine Infektion des Kniegelenks vorgelegen hätten. Für eine Entzündung des Kniege-lenks sprachen, wie der Sachverständige in seiner mündlichen Anhörung ausgeführt hat, die starken Schmerzen, die die Klägerin veranlaßt hatten, noch in der Nacht den Hausarzt Dr. H. anzurufen, sowie die starke Schwellung des Knies, wobei dies unter dem Blickwinkel gesehen werden muß, daß die Klägerin den Beklagten am 20. Juni 1983 wegen einer Verschlechterung des Zustandes ihres Kniegelenks aufgesucht und dieser intraartikulär eine halbe Ampulle C. injiziert hatte. Hinzukommt, daß der Beklagte selbst in seiner Stellungnahme an die Gutachterkommission für ärzt-liche Behandlungsfehler der Ärztekammer Nordrhein die Gelenkkapsel als massiv sulzig geschwollen und das Kniegelenk als überwärmt bezeichnet hat (vgl. die Stellungnahme von Prof. Dr. S. an die Gutachterkommission vom 11. Januar 1985 S. 2, Bl. 9 Anlagenhefter sowie Bescheid der Gutachter-kommission vom 17. Juli 1987). Diese Angabe hat der Beklagte, anders als seine zunächst gemachte Angabe, das Punktat vom 24. Juni 1983 sei trüb gewesen, in dem Schreiben seiner Bevollmächtigten an die Gutachterkommission vom 10. Oktober 1985 nicht korrigiert (vgl. die Stellungnahme von Prof. Dr. S. an die Gutachterkommission vom 10. März 1987, Bl 19 Anlagenhefter). Der Senat ist daher der Überzeugung, daß diese Angabe entgegen seiner Behauptung im Rechtsstreit zutrifft. Daß der Beklagte selbst einen Infektionsverdacht ge-habt hat, ergibt sich aus der erneuten Punktion am 24. Juni 1983, die nach dem Sachverständigengu-tachten nur Sinn hatte, wenn er diesen Verdacht hatte (Bl. 476).

Das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Sch. steht dieser Beurteilung nicht entgegen. Auch Prof. Dr. Sch. weist darauf hin, daß relativ zeitnah, nämlich vier Tage zuvor und wenige Stunden vor der Punktion durch den Beklagten je eine Kniegelenkpunktion ausge-führt worden war und das potentielle Risiko, daß im Zusammenhang mit den vorausgegangenen Kniegelenkpunktionen eine Keimbesiedlung stattge-funden hatte, höher zu bewerten war als noch am 20. Juni 1983. Es sei daher richtig gewesen, das Kniegelenk nochmals zu punktieren und gleichzeitig eine bakteriologische Untersuchung des Punktats zu veranlassen, selbst dann, wenn keine konkreten Anzeichen für eine Kniegelenkinfektion vorhanden waren (Bl. 142). Auch er spricht von einem - al-lerdings nur vagen - Verdacht auf eine Infektion am 24. Juni 1983 (Bl. 149). Insoweit stimmen beide Gutachten im Kern überein. Aus dem Gutachten von Prof. Dr. Sch. geht jedoch nicht eindeutig hervor, ob er die Maßnahmen des Beklagten als ausreichend ansieht, da nach dem Beweisbeschluß vom 11. Mai 1989 lediglich danach gefragt war, ob der Beklagte frühzeitiger eine bakteriologische Infektion gezielt hätte prüfen müssen. Falls der Sachverständige der Auffassung sein sollte, die Maßnahmen des Beklagten seien ausreichend gewesen, vermag der Senat ihm nicht zu folgen. Der Sachverständige Prof. Dr. H. hat bei seiner mündlichen Anhörung darauf hingewiesen, daß ein Gelenkempyem ein sehr ernsthafter Befund sei, an dem beispielsweise bei einem Hüftgelenkempyem ein Patient durchaus auch versterben können. Daraus ergebe sich, daß die Behandlung dringlich sei und die Entzündung möglichst schnell bekämpft werden müsse. Die Herauszögerung der Behandlung werde sich in der Regel durch weiteren Knorpelverlust und Beteiligung benachbarter Knochen äußern. Die Schlußfolgerung des Sachverständigen, der Verdacht auf ein Empyem müsse diagnostisch weiter abgeklärt werden, erscheint daher folgerichtig. Hinzukommt, daß der Sachverständige Prof. Dr. Sch. die Überwärmung des Kniegelenks bei seiner Beurteilung außer Betracht gelassen hat.

Die Stellungnahmen des Prof. Dr. J. K. ste-hen dieser Beurteilung des Sachverständigen Prof. Dr. H. nicht entgegen, weil sie sich mit der Frage, welche diagnostischen Maßnahmen der Beklagte am 24. Juni 1983 hätte ergreifen müssen, nicht befassen.

2.

Ein weiterer Behandlungsfehler liegt darin, daß er auch am 25. Juni 1983 keine weiterführende Diagno-stik betrieben hat.

An diesem Tag hat er ausweislich seiner Behand-lungskarte (Bl. 56) 40 cm3 trübes Punktat ge-wonnen. Außerdem war das Kniegelenk überwärmt. Dafür spricht nicht nur, daß das Gelenk nach seinen Angaben schon am 24. Juni 1983 überwärmt war, sondern daß es in den Krankenunterlagen der D. er Universitätsklinik heißt, das Knie sei weiter stark geschwollen und weiter überwärmt. Mit Recht meint der Sachverständige Prof. Dr. H. , Zweifel an diesen möglicherweise auf die Klägerin zurückgehenden Angaben sei nicht angebracht, weil nicht einzusehen sei, warum die Klägerin damals falsche Angaben hätte machen sollen.

Ein trübes Exsudat ist nach Auffassung des Sach-verständigen Prof. Dr. H. ein sicheres Anzei-chen für eine Entzündung (Bl. 477). Der Sachver-ständige Prof. Dr. Sch. meint dagegen, bei Feststellung eines getrübten Ergusses sei nicht unbedingt von einer bakteriellen Entzündung auszu-gehen und für sich allein keineswegs als Beweis für eine Keimbesiedlung des Gelenkinnenraumes anzusehen. Das mag zwar richtig sein, doch kommt es darauf nicht entscheidend an. Vielmehr reicht es aus, daß der Beklagte den Verdacht auf eine Infektion haben mußte. Dieser Verdacht mußte sich aber auch nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Sch. dem Beklagten aufdrängen. Das gilt um so mehr, als das Knie überwärmt war. Dementsprechend hat auch der Sachverständige Prof. Dr. S. für den 25. Juni 1983 mit aller Deutlichkeit festgestellt, daß auf jeden Fall der Verdacht auf eine Infektion vorgelegen habe und dazu habe zwingen müssen, entsprechend zu handeln (Bl. 20 Anlagenhefter). Er bezeichnet es als völlig unverständlich, daß bei dem sicher schon bestehenden Verdacht auf Infektion weitere Unter-suchungen wie Temperaturmessung und Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit unterblieben sind (Bl. 11 Anlagenhefter). Im Hinblick auf den sich verstärkenden Verdacht auf eine Infektion hätte sich auch die Injektion eines Antibiotikums oder die Verordnung eines einzunehmenden Antibiotikums angeboten.

Die Auffassung des Beklagten, auf bloßen Infek-tionsverdacht hin habe er nichts unternehmen müs-sen, sieht der Senat nach allen drei Gutachten als widerlegt an. Sie entspricht mit Sicherheit nicht ärztlichem Standard.

Für den 25. Juni 1983 gilt die von dem Sachver-ständigen Prof. Dr. H. erhobene Forderung, die Klägerin notfalls ins Krankenhaus einzuweisen, um so mehr. Die Notwendigkeit werde mit jedem Tag dringender.

Zur Einholung eines weiteren Gutachtens sieht der Senat keinen Anlaß, da die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. zu der Frage des Vorgehens am 24. Juni und 25. Juni 1983 überzeu-gen und in wesentlichen Punkten auch mit den gutachtlichen Stellungnahmen des Sachverständigen Prof. Dr. S. übereinstimmen.

3.a)

Die Klägerin hat zwar nicht bewiesen, daß die Versäumnisse des Beklagten ihren Gesundheitsscha-den verursacht haben. Weder steht fest, daß sich der Verdacht auf ein Gelenkempyem bestätigt hätte, wenn der Beklagte die von dem Sachverständigen Prof. Dr. H. geforderten Untersuchungen durch-geführt hätte, noch kann mit hinreichender Sicher-heit festgestellt werden, daß bei Bestätigung des Verdachts eine Therapie eingeleitet worden wäre mit dem Erfolg, daß vor allem die Revisionsope-ration vom 15. September 1983 und die Dauerschä-den vermieden worden wären. Der Sachverständige Prof. Dr. H. hat bei seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat ausgeführt, man müsse davon ausge-hen, daß an jedem Tag die Entzündung, die durch die an das Labor am 24. Juni 1983 eingeschickte Probe gesichert sei, fortschreite. Die Entzündung müsse wegen der mit ihr verbundenen Gefahren für das Gelenk möglichst schnell bekämpft werden; es könne auf Stunden ankommen. Es habe auch damals eine Reihe von Kliniken gegeben, die das Gelenk eröffnet hätten und, wenn sich ein manifestes Gelenkempyem vorgefunden hätte, die entzündete Ge-lenkhaut entfernt, das Gelenk gespült, eine Anti-biotikakette eingelegt und sodann das Gelenk wie-der verschlossen hätten. In anderen Kliniken wäre eine Spülsaugdrainage gelegt worden. Insgesamt seien Angaben darüber, wie der Heilungsverlauf gewesen wäre, wenn zwei oder nur ein Tag früher interveniert worden wäre, quantitativ nicht zu ma-chen (Bl. 488). Diese Ausführungen reichen für die Feststellung der Ursächlichkeit des Versäumnisses des Beklagten für den Gesundheitsschaden der Klä-gerin nicht aus.

b)

Der Klägerin kommen jedoch insoweit Beweiserleich-terungen zugute, da die Behandlung der Klägerin durch den Beklagten am 24. Juni und 25. Juni 1983 insgesamt als grob fehlerhaft zu bewerten ist. Die Beweiserleichterungen für den Patienten bis-hin zur Beweislastumkehr sind keine Sanktion für Arztverschulden, sondern ein Ausgleich dafür, daß das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen gerade durch die fehlerhafte Behandlung besonders verbreitert oder verschoben worden ist. Der Fehler muß nicht unbedingt die Schädigung nahelegen oder ihn wahrscheinlich ma-chen. Er muß nur die Aufklärung des Behandlungs-verlaufs besonders erschweren (Steffen, Neue Ent-wicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzt-haftungsrecht, 4. Aufl., S. 129, 130 mit Recht-sprechungsnachweisen). In Frage kommen vor allem Verstöße gegen elementare Behandlungsregeln. Es muß ein Fehlverhalten vorliegen, das aus objekti-ver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich er-scheint, weil ein solcher Fehler dem behandelnden Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH, Urteil vom 14. Juli 1992 - VI ZR 214/91 -). Dabei kommt es auf das Gesamtgeschehen an. Auch nicht grobe Einzelfehler können zusammen die Aufklärung so belasten, daß eine Beweislastumkehr gerechtfer-tigt ist.

Bei Anwendung dieser Grundsätze stellt sich die Behandlung durch den Beklagten am 24. und 25 Ju-ni 1983 als grob fehlerhaft dar. Schon am 24. Ju-ni 1983 hätte der Beklagte wegen des in relativ kurzer Zeit erneut aufgetretenen Ergusses, der heftigen Schmerzen der Klägerin in der Nacht zum 24. Juni 1983 und der Überwärmung des Knies den Verdacht auf eine Infektion haben und entspre-chend handeln müssen. Das gilt um so mehr für den 25. Juni 1983, wobei zu bedenken ist, daß an diesem Tag das Punktat trübe war, was den Verdacht auf ein Gelenkempyem noch verstärken muß-te. Der Sachverständige Prof. Dr. H. sieht dem-entsprechend in dem Vorgehen des Beklagten keinen Sinn und bezeichnet in seinem schriftlichen Gut-achten die Injektion einer Ampulle P. nach erneuter Punktion von 40 cm3 trüben Exsudats als unverständlich (Bl. 234, 236). Ähnlich hat sich der Sachverständige Prof. Dr. S. geäußert. Auch er bezeichnet es in seinem Schreiben an die Gutachterkommission vom 11. Januar 1985 als völlig unverständlich, warum bei dem sicher schon beste-henden Verdacht auf Infektion weitere Untersuchun-gen (Fiebermessen, Blutsenkungsüberprüfung) unter-blieben sind und trotzdem noch P. intraar-tikulär injiziert worden sei. Bei diesem Urteil verblieb er auch, nachdem der Beklagte seine An-gabe, er habe bereits am 24. Juni 1983 ein trübes Punktat gewonnen habe, korrigiert hatte. Diese Be-urteilung erscheint, bezogen auf den 25. Juni 1983 auch folgerichtig, da das Punktat jedenfalls an diesem Tag trüb war.

Dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Sch. vermag der Senat in seiner Beurteilung nicht zu folgen. Der Sachverständige meint, wenn der Beklagte aufgrund seines klini-schen Untersuchungsbefundes und des Aussehens des Punktats nicht von einer Gelenkinfektion ausgegan-gen sei, sei die Instillation von P. nicht kontraindiziert und somit nicht unverständlich ge-wesen (Bl. 143). Wegen der kurzfristigen Wiederho-lung des Ergusses, der inzwischen auch trübe war, der Schmerzen der Klägerin und der Überwärmung des Kniegelenks mußte aber der Beklagte den Verdacht auf eine Gelenkinfektion haben und entsprechend handeln.

Die grob fehlerhafte Behandlung durch den Beklag-ten, die die Aufklärung über den weiteren Krank-heitsverlauf verschleiert hat, rechtfertigt eine Umkehr der Beweislast.

Der Beklagte hat indessen den Beweis für die Nichtursächlichkeit seiner Versäumnisse für den Schaden der Klägerin nicht erbracht. Er kann sich nicht mit Erfolg darauf berufen, auch wenn er die Klägerin am 24. Juni oder 25. Juni 1983 in die Universitätsklinik D. eingewiesen hätte, hätte sich der Geschehensablauf nicht ge-ändert. Das folge daraus, daß die Klägerin sogar am 26. Juni 1983 von den sie behandelnden Ärzten in der Universitätsklinik D. wieder nach Hause geschickt worden sei. Ob Dr. Quante, der die Klägerin am 26. Juni 1983 nach Hause geschickt hat, auch am 24. Juni 1983 oder am 25. Juni 1983 Dienst hatte oder ob ein anderer Arzt die Klägerin ebenfalls entlassen hätte, steht nicht fest. Das behauptet der Beklagte, der hierfür darlegungs- und beweispflichtig ist, auch nicht. Gegen letzte-res spricht der aufgrund der klinischen Anzeichen bestehende hochgradige Verdacht auf ein Gelenkem-pyem (vgl. Bl. 429, 430). Es ist demnach davon auszugehen, daß die Klägerin in stationärer Kran-kenhausbehandlung mit Einleitung einer sachgerech-ten Therapie geblieben wäre, wenn die klinischen Anzeichen für ein Gelenkempyem festgestellt worden wären. Ob diese Diagnose im Krankenhaus bereits am 24. Juni oder am 25. Juni 1983 getroffen worden wäre, steht zwar nicht fest. Doch obliegt dem Beklagte wegen der Beweislastumkehr der Nachweis, daß dies nicht geschehen wäre. Auch kommen inso-weit der Klägerin Beweiserleichterungen wegen un-terlassener Befundsicherung des Beklagten zugute, da der Beklagte die Veranlassung der Erhebung die-ser Befunde wegen des erhöhten Risikos, um dessen Eintritt im Prozeß gestritten wird, gerade schul-dete. Der Beklagte hat aber nicht bewiesen, daß am 24. Juni oder am 25. Juni 1983 das Gelenkempyem nicht diagnostiziert worden wäre.

c)

Die fehlerhafte Behandlung muß generell ge-eignet sein, den eingetretenen Schaden herbei-zuführen oder jedenfalls mit herbeizuführen (BGHZ 85, 212, 217). Zweifel aus dem konkreten Geschehensablauf stellen die allgemeine Eignung nicht in Frage. Sie gehören zu dem dem Arzt obliegenden Gegenbeweis für die Nichtursächlich-keit (BGH AHRS 6555/2 S. 5). Die Eignung der feh-lerhaften Behandlung für den eingetretenen Schaden ergibt sich aus den gutachtlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. bei seiner münd-lichen Anhörung. Danach muß ein Gelenkempyem so-fort operiert werden, wobei es auf Stunden ankom-men kann, weil die Herauszögerung der Behandlung sich in der Regel durch weiteren Knorpelverlust und Beteiligung benachbarter Knochen äußern wird. Ein einmal geschädigter Knorpel kann nicht wieder ersetzt werden. Im einzelnen ergeben sich Unter-schiede je nach dem, wo der Entzündungsherd sitzt.

4.

Ob den die Klägerin in der Unversitätsklinik D. behandelnden Ärzte ebenfalls grobe Be-handlungsfehler anzulasten sind, ist unerheblich. Hierdurch wird der Zurechnungszusammenhang nicht unterbrochen. Dieser wird nicht schon unterbro-chen, wenn bei der der ambulanten Behandlung nachfolgenden Krankenhausbehandlung auch den Kran-kenhausärzten Fehler unterlaufen sind (OLG Köln AHRS 0910/7; vgl. auch BGH AHRS 0810/11). Nur wenn der Schaden entscheidend durch ein völlig ungewöhnliches und unsachgemäßes Verhalten einer anderen Person ausgelöst worden ist, kann die Grenze überschritten sein, bis zu der dem Erst-schädiger der Zweiteingriff und dessen Auswirkun-gen als haftungsausfüllender Folgeschaden seines Verhaltens zugerechnet werden können. Insoweit ist eine wertende Betrachtung geboten. Hat sich aus dieser Sicht im Zweiteingriff nicht mehr das Schadensrisiko des Ersteingriffs verwirklicht, war dieses Risiko vielmehr schon gänzlich abgeklungen und besteht deshalb zwischen beiden Eingriffen bei wertender Betrachtung nur ein "äußerlicher", gleichsam "zufälliger" Zusammenhang, dann kann von Erstschädiger billigerweise nicht verlangt werden, dem Geschädigten auch für die Folgen des Zweitein-griffs einstehen zu müssen (BGH NJW 1989, 768). Die Grenze wird in aller Regel erst überschritten, wenn es um die Behandlung einer Krankheit geht, die mit dem Anlaß für die Erstbehandlung in keinem inneren Zusammenhang steht oder wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außer-gewöhnlich hohem Maße die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen und derart gegen alle ärztli-chen Richtlinien und Erfahrungen verstoßen hat, daß der Schaden schadenhaftungsrechtlich-wertend allein seinem Handeln zugeordnet werden muß (BGH a. a. O.). Was für einen Eingriff gilt, gilt in gleichem Maße für das Unterlassen einer an sich gebotenen Behandlung. Überträgt man diese Grund-sätze auf den vorliegenden Fall, ist der Zurech-nungszusammenhang nicht unterbrochen worden. Die Versäumnisse des Beklagten wirkten schon deshalb weiter fort, weil nach den vorstehenden Ausführun-gen davon auszugehen ist, daß die Klägerin bei Einweisung am 24. Juni oder am 25. Juni 1983 in stationärer Behandlung mit entsprechenden Thera-piemaßnahmen geblieben wäre.

Wegen der Höhe des Schmerzensgeldes nimmt der Senat im wesentlichen auf die Gründe des angefoch-tenen Urteils Bezug. Lediglich soweit das Landge-richt die lange auf die Infektion zurückzuführen-de stationäre Behandlung vom 27.06.1983 bis zum 15.11.1986 bei der Bemessung des Schmerzensgeldes berücksichtigt, ist zu bedenken, daß die Klägerin auch dann einige Zeit hätte stationär behandelt werden müssen, wenn das Gelenkempyem am 24. Juni oder 25. Juni 1983 diagnostiziert worden wäre. Daß der Beklagte die Infektion selbst schuldhaft verursacht hat, ist dagegen nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. H. nicht be-wiesen. Da aber die Dauerfolgen im Vordergrund stehen, hält der Senat gleichwohl das zuerkannte Schmerzensgeld für angemessen. Es bewegt sich im Rahmen dessen, den die Rechtsprechung für ähnlich gelagerte Fälle als angemessen angesehen hat (vgl. ADAC-Schmerzensgeldtabelle, 15. Aufl., Nr. 869 und 905). Daraus folgt zugleich, daß die Anschlußberufung unbegründet ist.

Wegen des Feststellungsantrags und des Ersatzes der materiellen Schäden wird ebenfalls auf die Gründe des angefochtenen Urteils verwiesen.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Streitwert des Berufungsverfahrens: 284.584,21 DM.

Beschwer des Beklagten über 60.000,00 DM, Beschwer der Klägerin unter 60.000,00 DM.