Oberlandesgericht Hamm, 20 U 62/22

G r ü n d e

Der Kläger (im Folgenden abgekürzt für Versicherungsnehmer: d. VN) hat bei dem beklagten Versicherer (im Folgenden: d. Versicherer) eine Krankheitskostenversicherung genommen. D. VN wendet sich gegen Beitragsanpassungen.

Gegenstand des Berufungsverfahrens sind folgende Anpassungen, wobei Auslöser der Anpassung im Tarif EB die Sterbewahrscheinlichkeiten und bei den übrigen Anpassungen die Versicherungsleistungen waren:

Datum	Tarif	Betrag	Langericht
01.01.2010	VC3P	63,27 €	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2010	GZN10 (gesetzlicher Zuschlag)	6,29 €	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2011	VC3P	37,44 €	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2011	GZN10 (gesetzlicher Zuschlag)	3,70 €	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2012	VC3P	36,32 €	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2012	GZN10 (gesetzlicher Zuschlag)	3,64 e	formell unwirksam bis zum 31.12.2018
01.01.2015	EB	13,81 €	formell unwirksam bis zum 30.09.2021
01.01.2016	VC3P	36,68 €	formell wirksam, materiell unwirksam
01.01.2016	GZN10 (gesetzlicher Zuschlag)	3,66 €	formell wirksam, materiell unwirksam bis zum 31.12.2018

Zum 01.01.2019 und 01.01.2021 erfolgten im Tarif VC3P und GZN10 weitere unangegriffene Beitragsanpassungen, deren Wirksamkeit auch d. VN nicht in Frage stellt (Bl. 201 f. eGA-I); er geht selbst von wirksamen Anpassungen aus und hat sein Zahlungsbegehren an der Wirksamkeit der unangegriffenen Folgeanpassungen zum 01.01.2019 ausgerichtet.

Das Landgericht hat unter Abweisung der Klage im Übrigen die Unwirksamkeit mehrerer Beitragserhöhungen festgestellt und die Beklagte zur Zahlung von 2.782,39 € verurteilt.

Die Beitragsanpassung im Tarif EB zum 01.01.2015 sei formell unwirksam gewesen und zum 30.09.2021 durch die Angaben in der Klageerwiderung geheilt worden.

Der Rückzahlungsanspruch sei in zuerkannter Höhe begründet, da die Beitragsanpassungen im Tarif VC3P und GZN10 (gesetzlicher Zuschlag) jeweils zum 01.01. der Jahre 2010, 2011 und 2012 formell unwirksam und die Anpassung in diesen Tarifen zum 01.01.2016 zwar formell, indes materiell unwirksam gewesen seien. Für die Erhöhung zum 01.01.2016 habe bei einem auslösenden Faktor von weniger als 10 % keine wirksame Rechtsgrundlage zur Verfügung gestanden. Für einen Rückzahlungsanspruch müsse unter Berücksichtigung der eingetreten Verjährung hinsichtlich des Tarifs VC3P und GZN10 der Zeitraum vom 01.01.2018 bis zum 31.12.2018 und hinsichtlich des Tarifs EB der Zeitraum vom 01.01.2018 bis 31.07.2021 berücksichtigt werden. Zum 01.01.2019 habe eine unstreitig wirksame Folgeanpassung im Tarif VC3P und im Tarif GZN10 stattgefunden.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstands in erster Instanz, der Anträge, des Tenors und der Begründung des Landgerichts wird auf das Urteil (Bl. 5 ff. der elektronischen Gerichtsakte zweiter Instanz, im Folgenden: eGA-II bzw. eGA-I für die Akte erster Instanz) Bezug genommen.

Hiergegen wendet sich d. Versicherer mit seiner Berufung.

D. Versicherer macht geltend, dass sämtliche in der Berufungsinstanz in Rede stehenden Beitragsanpassungen formell wirksam gewesen seien. Insbesondere sei bei der Anpassung im Tarif EB zum 01.01.2015 klar und eindeutig formuliert, dass die auslösende Rechnungsgrundlage die Lebenserwartung gewesen sei.

D. Versicherer (Beklagte) beantragt,

das angefochtene Urteil teilweise abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

D. VN (Kläger) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

D. VN verteidigt das angefochtene Urteil. Er hat mit Schriftsatz vom 27.04.2023 ausdrücklich erklärt, dass er entgegen dem Vorbringen erster Instanz die materielle Wirksamkeit der Beitragsanpassungen nicht mehr bestreite.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes in zweiter Instanz wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Mit Zustimmung beider Parteien hat der Senat das schriftliche Verfahren angeordnet.

II.

Die Berufung d. Versicherers ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, was zur Abänderung des angefochtenen Urteils führt. Im Übrigen ist die Berufung unbegründet.

Nachdem d. VN das Bestreiten der materiellen Wirksamkeit der in Rede stehenden Beitragsanpassungen mit Schriftsatz vom 27.04.2023 nicht mehr aufrechterhält, steht nur noch die formelle Wirksamkeit der Beitragsanpassungen in Rede.

1. Zur rechtlichen Beurteilung der Beitragsanpassungen sei Folgendes vorangestellt:

Anforderungen an die Begründung der Anpassung im Allgemeinen. Das in § 203 Abs. 5 VVG normierte Begründungserfordernis hat den Zweck, d. VN zu verdeutlichen, dass weder sein individuelles Verhalten noch eine freie Entscheidung des Versicherers Grund für die Beitragserhöhung war, sondern dass eine bestimmte Veränderung der Umstände dies aufgrund gesetzlicher Regelungen veranlasst hat. Dazu muss zunächst die Rechnungsgrundlage angegeben werden, welche die Prämienanpassung ausgelöst hat (BGHZ 228, 56, Urteil vom 16.12.2020 – IV ZR 294/19). Wie der Bundesgerichtshof ausgeführt hat (ebd.), ergibt sich insbesondere auch aus der Gesetzgebungsgeschichte, dass das Begründungserfordernis in § 203 Abs. 5 VVG den Zweck hat, dem Versicherungsnehmer zu verdeutlichen, ob eine Veränderung bei den kalkulierten Leistungsausgaben oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten zu der Anpassung geführt hat. Denn unter Geltung der Vorgängerregelung des § 178g Abs. 4 VVG a.F. war nur eine Benachrichtigung vorgesehen, weil seinerzeit nur eine Veränderung bei den kalkulierten Versicherungsleistung eine Prämienanpassung auslösen konnte. Erst das Hinzutreten der Sterbewahrscheinlichkeiten als zweite Rechnungsgrundlage war für den Gesetzgeber Veranlassung, in § 203 Abs. 5 VVG das Begründungserfordernis zu normieren.

Daneben muss sich aus der Begründung ergeben, dass es hinsichtlich der maßgeblichen Rechnungsgrundlage einen Schwellenwert gibt, dessen Überschreitung die Neukalkulation auslöst. Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 31.08.2022 (IV ZR 252/20) einen Hinweis darauf gefordert, dass der Schwellenwert überschritten ist (Rn. 13). Da die Rechtsordnung in Rechtsfragen eine „einheitliche Rechtsprechung“ (§ 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 ZPO) gebietet und dem Bundesgerichtshof die Letztentscheidung zugewiesen ist (ebd.), schließt der Senat sich dem an.

Nicht erforderlich ist es, dem Versicherungsnehmer etwa die Rechtsgrundlage des geltenden Schwellenwerts oder die genaue Höhe der Veränderung der Rechnungsgrundlage mitzuteilen.

Heilung einer unwirksamen Anpassung. Rückforderungsansprüche des VN sind ausgeschlossen, soweit im jeweiligen Tarif zu einem späteren Zeitpunkt eine weitere, wirksame Anpassung erfolgte. Denn eine solche bildet fortan die Rechtsgrundlage für die dort in ihrer Gesamthöhe festgesetzte Prämie unabhängig davon, ob frühere Anpassungen an einem formellen Mangel litten (BGH, Urteil vom 14.04.2021, IV ZR 36/20, Rn. 44 – zitiert nach juris; BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19, VersR 2021, 240, Rn. 55). Zudem sind Ansprüche ausgeschlossen, soweit der formelle Mangel einer Begründung im weiteren Verlauf durch Nachholung dieser Angaben – mit Wirkung ex nunc – geheilt wurde, was auch in einem gerichtlichen Schriftsatz geschehen kann (BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 314/19, r+s 2021, 95, Rn. 41 ff.).

Verjährung. Ein Anspruch auf Rückzahlung der Prämienanteile, die auf eine unwirksame Beitragsanpassung entfallen, verjährt in drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem die erhöhten Prämien gezahlt wurden. Die jeweiligen Bereicherungsansprüche im Sinne von § 199 Abs. 1 BGB entstehen mit der monatlichen Überzahlung der Prämie; ein Versicherungsnehmer erlangt mit Zugang der jeweiligen Begründungsschreiben auch Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen im Sinne von § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB (BGH, Urteil vom 17.11.2021, IV ZR 113/20, VersR 2022, 97 ff., Rn. 40 ff.).

Auslösender Faktor unterhalb von 10 %, aber mindestens 5 %. Wenn – wie hier – der Vertrag eine entsprechende Regelung enthält, kann die Anpassung auch wirksam sein, wenn der auslösende Faktor unterhalb von 10 % liegt, aber mindestens 5 % beträgt. Der Senat verweist hierzu auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 22.06.2022 (IV ZR 253/20) und schließt sich den dortigen Erwägungen an, wonach zwar § 8b Abs. 2 MB/KK unwirksam ist, dies die Wirksamkeit der Regelung in § 8 Abs. 1 MB/KK aber unberührt lässt.

Der Senat teilt nicht die Ansicht des Oberlandesgerichts Rostock, dass in der Nutzung des Wortes „können“ eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers liege, weil ein Versicherungsnehmer dem Wortlaut der Regelung keinen anderen Inhalt entnehmen könne, als dass der Versicherer unter solchen Voraussetzungen frei entscheiden könne, ob er eine Änderung auch bei einer Abweichung nach unten vornehme bzw. die Prüfung hierfür einleite oder nicht (Urteil vom 27.09.2022 - 4 U 132/21, Rn. 123 – zitiert nach juris). Entgegen der Auffassung des Oberlandesgerichts Rostock hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 22.06.2022 nicht nur über die Wirksamkeit von § 8b Abs. 1 MB/KK, sondern auch über die Wirksamkeit einer ergänzenden Tarifklausel entschieden, wonach der Versicherer bei einer Abweichung von mehr als 5% der Versicherungsklausel die Prämie überprüfen und gegebenenfalls anpassen kann. Dies ergibt sich bereits unmissverständlich aus dem amtlichen Leitsatz und aus den – eindeutigen – Gründen (Rn. 30, 33, 35). Hätte der Bundesgerichtshof dem Umstand, dass der dortige Versicherer nach der Tarifbedingung bei einer Abweichung von mehr als 5% die Prämie – im Unterschied zu § 8b Abs. 1 MB/KK - überprüfen und anpassen kann, einen relevanten Bedeutungsgehalt beigemessen, hätte er auch die in seinem Urteil vom 22.06.2022 zugrunde liegende Formulierung für unwirksam gehalten.

2. Ausgehend von diesen Grundsätzen ergibt sich für die hier in Rede stehenden Anpassungen Folgendes:

Datum	Tarif	Betrag	Beurteilung der formellen Rechtmäßigkeit
01.01.2010	VC3P	63,27 €	muss nicht entschieden werden
01.01.2010	Gesetzlicher Zuschlag	6,29 €	muss nicht entschieden werden
01.01.2011	VC3P	37,44 €	muss nicht entschieden werden
01.01.2011	Gesetzlicher Zuschlag	3,70 €	muss nicht entschieden werden
01.01.2012	VC3P	36,32 €	muss nicht entschieden werden
01.01.2012	Gesetzlicher Zuschlag	3,64 e	muss nicht entschieden werden
01.01.2015	EB	13,81 €	formell unwirksam bis zum 31.09.2021
01.01.2016	VC3P	36,68 €	wirksam
01.01.2016	Gesetzlicher Zuschlag	3,66 €	wirksam

a) Die Anpassung zum 01.01.2015 in dem Tarif EB genügte nicht den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG und war deswegen zunächst formell unwirksam.

aa) D. VN ist im Anpassungsschreiben und den beiliegenden Informationsblättern zum einen nicht darüber informiert worden, dass eine Beitragsanpassung im Tarif BE bei einer Veränderung der Lebenserwartung nur bei Überschreitung eines Schwellenwertes vorgenommen werden darf. Zum anderen ist d. VN durch die unterschiedlichen Angaben zu den auslösenden Rechnungsgrundlagen im Anschreiben und in den beiliegenden Informationen über die auslösende Rechnungsgrundlage im Unklaren geblieben.

(1) In dem Anpassungsschreiben vom 19.11.2014 (Bl. 107 eGA-II) betreffend die Anpassung zum 01.01.2015 im Tarif EB heißt es:

„(…) in den letzten zwei Jahren entwickelten sich die Beiträge der meisten Tarife positiv: Sie sind gleich geblieben oder sogar gesunken.

In diesem Jahr hat der gesetzlich vorgeschriebene jährliche Vergleich von berechneten und tatsächlichen Leistungen gezeigt, dass in einigen Bereichen höhere Kosten angefallen sind. Lesen Sie ausführliche Hinweise dazu in den nachfolgenden Unterlagen.“

In der Tabelle auf Bl. 109 eGA-I wird sodann durch die Kennzeichnung des Tarifs EB mit einem „*“ deutlich, dass dieser Tarif von der Beitragsanpassung betroffen ist.

In dem Beiblatt „Wichtige Informationen…“ (Bl. 117 eGA-I) wird d. VN wie folgt informiert:

„Warum Ihr Beitrag steigt

Beiträge und Leistungen müssen ständig im Gleichgewicht sein. Deswegen ist gesetzlich vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich gezahlten mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen (so genannte "Vergleichsrechnung"). Weichen die Werte in einem bestimmten Umfang voneinander ab, prüfen wir die Beiträge und passen sie gegebenenfalls an. Die Folge können höhere oder auch niedrigere Beiträge sein.

Seit 2004 ist der Beitrag für die ,Ergänzende Bedingungen für die Beitragsermäßigung im Alter (EB)‘ unverändert niedrig geblieben. Grund dafür ist, dass sich nur die weiterhin steigende Lebenserwartung auf die Vergleichsrechnung auswirkt. Der Faktor ,Lebenserwartung‘ verändert sich jedoch nur sehr langsam. Erst jetzt hat die Vergleichsrechnung ergeben, dass die Beiträge für Männer angepasst werden dürfen und müssen. Ihr Entlastungsbetrag verändert sich hingegen nicht. Bei der Anpassung des Beitrags müssen dann auch alle anderen Faktoren, die die Höhe des Beitrags beeinflussen, berücksichtigt werden.“

(2) Es fehlt an einem Hinweis, dass eine Beitragsanpassung auch bei der Auslösung der Beitragsüberprüfung durch die Rechnungsgrundlage „Sterbewahrscheinlichkeiten“ nur dann erfolgen darf, wenn ein vorab festgelegter Schwellenwert überschritten worden ist. Auf das Erfordernis einer Schwellenwertüberschreitung weist die Beklagte zwar in dem Informationsblatt hin, indes aber nur mit im Zusammenhang mit der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“. Dass es auch bei der Rechnungsgrundlage „Sterbewahrscheinlichkeiten“ der Überschreitung eines vorab festgelegten Schwellenwertes bedarf, wird in dem zitierten Passus, der auf den Tarif EB Bezug nimmt, nicht erwähnt. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss auch nicht davon ausgehen, dass die Ausführungen zu einem Schwellenwerterfordernis, die sich ausschließlich auf die Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen beziehen“, auch auf die Rechnungsgrundlage „Sterbewahrscheinlichkeiten“ zu übertragen sind.

Zudem wird d. VN in einer Gesamtschau des Anpassungsschreibens und den beigelegten Informationen nicht hinreichend deutlich die auslösende Rechnungsgrundlage vor Augen geführt. Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, werden in dem Anpassungsschreiben (Bl. 107 eGA-I) ausschließlich die Versicherungsleistungen als auslösende Rechnungsgrundlage beschrieben, in den „Wichtigen Informationen…“ (Bl. 117 eGA-I) hinsichtlich des Tarifs EB wird indes erläutert, dass die Sterbewahrscheinlichkeiten die auslösende Rechnungsgrundlage gewesen seien. In dieser unterschiedlichen Darstellung im Anapassungsschreiben und in den beiliegenden Informationen liegt jedenfalls eine Verunklarung, die bei d. durchschnittlichem Versicherungsnehmer Zweifel darüber aufkommen lässt, welche der beiden Rechnungsgrundlagen die Anpassung ausgelöst hat.

bb) Die zunächst gegebene formelle Unwirksamkeit ist indes nach den eingangs beschriebenen Grundsätzen mit Zugang des Schriftsatzes vom 31.08.2021 zum 01.10.2021 geheilt worden. In diesem Schriftsatz waren die nach § 203 Abs. 5 VVG erforderlichen Informationen enthalten.

b) Das Mitteilungsschreiben vom 18.11.2015 (Bl. 121 eGA-I) betreffend die Prämienanpassungen zum 01.01.2016 in den Tarifen VC3P und GZN10 genüg indes den Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG, so dass diese Beitragsanpassungen von vornherein wirksam waren und fortan die Rechtsgrundlage für die Prämienzahlungen in der dort festgesetzten Höhe bildeten.

D. VN wurde in dem Schreiben vom 18.11.2015 darüber informiert, dass

„Leistungen und Beiträge […] sich in der privaten Krankenversicherung stets die Waage halten. Um das sicher zu stellen, sind alle Versicherer gesetzlich dazu verpflichtet, einmal im Jahr die kalkulierten mit den tatsächlich ausgezahlten Leistungen zu vergleichen. Dieser Vergleich hat ergeben, dass die Beiträge verschiedener Tarife angepasst werden müssen.

Die Aufstellung informiert Sie darüber, wie sich die Änderungen auf Ihren Vertrag auswirken.“

In der sich an diesen Passus anschließenden Tabelle sind die Tarife, in denen eine Beitragsänderung stattgefunden hat, mit einem „*“ gekennzeichnet.

Zudem hat der Versicherer d. VN in dem Beiblatt „Wichtige Hinweise zu Ihrer Krankenversicherung“ (Bl. 126 eGA-I) neben der Abschnittsüberschrift „Weshalb müssen die Beiträge angepasst werden?“ wie folgt informiert:

„Um für ein ständiges Gleichgewicht zwischen Beiträgen und Leistungen zu sorgen, ist im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen. Weichen die Werte in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang voneinander ab, müssen die Beiträge angepasst werden. Dabei sind wir verpflichtet, neben den Leistungsausgaben auch alle anderen Rechnungsgrundlagen zu aktualisieren. Übrigens: Ohne die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders ist eine Beitragsanpassung nicht möglich.“

Es wird unmissverständlich darauf hingewiesen, dass die tatsächlichen und die kalkulierten Leistungen in einem „bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“ voneinander abweichen müssen, um eine Beitragsanpassung auszulösen. Dies macht deutlich, dass die Abweichungen über einen vorab definierten Schwellenwert hinausgehen müssen. Denn der Umfang einer Abweichung ist nur dann „bestimmt“, wenn die Größenordnung der Abweichung vor der Überprüfung bereits feststeht. Das wiederum setzt eine die Vertragspartner bindende Definition voraus. Hinweise auf eine Überprüfung anderer Rechnungsgrundlagen als auslösende Faktoren finden sich an keiner Stelle und werden von d. VN auch nicht aufgezeigt. Das Informationsblatt weist lediglich – zutreffend – darauf hin, dass bei Abweichungen von kalkulierten und tatsächlichen Leistungsausgaben auch alle anderen Rechnungsgrundlagen in die Neukalkulation einzubeziehen sind. Daraus kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer unschwer erkennen, dass die Anpassung durch erhebliche Abweichungen bei den Versicherungsleistungen ausgelöst wurde und die Anpassung nicht im Ermessen des Versicherers liegt.

c) Mit der wirksamen Beitragsanpassung zum 01.01.2016 in den Tarifen VC3P und GZN10 ging eine Heilung möglicherweise fehlerhafter Anpassungen zum 01.01. der Jahre 2010, 2011 und 2012 nach den eingangs beschriebenen Grundsätzen einher. Da die Heilung in rechtsverjährter Zeit erfolgt ist, Rückzahlungsansprüche für Zahlungen auf die Anpassungen in den Jahren 2010-2012 somit bereits verjährt sind, muss der Senat die Wirksamkeit der Beitragsanpassungen zum 01.01. der Jahre 2010, 2011 und 2012 nicht weiter prüfen.

d) Die Beitragsanpassungen sind materiell wirksam.

Zweifel im Tatsächlichen bestehen daran nicht. Nachdem d. VN die materielle Wirksamkeit der Beitragsanpassungen – wie er mit Schriftsatz vom 27.04.2023 (Bl. 148 eGA-II) ausdrücklich und uneingeschränkt erklärt hat – nicht länger in Abrede stellt, ist der Senat nicht gehalten, hierzu weitere Ausführungen zu machen.

Dies gilt auch, soweit der Kläger mit Schriftsatz vom 22.05.2023 vorträgt, dass in den vorgelegten AVB eine Regelung, die eine Schwellenwertabsenkung auf 5 % beinhalte, nicht enthalten sei. Die vermisste Schwellenwertabsenkung ist – worauf der Senat den Kläger mit Verfügung vom 23.05.2023 hingewiesen hat – auf Seite 6 der AVB unter 1.1 enthalten. Rechtliche Zweifel an der Wirksamkeit einer solchen Regelung bestehen – wie eingangs ausgeführt – ohnehin nicht; das entspricht der ständigen Rechtsprechung des BGH und des Senats.

3. D. VN hat daher einen Zahlungsanspruch gegen den Versicherer aus § 812 Abs. 1 S. 1 BGB aufgrund der Unwirksamkeit der Beitragsanpassung im Tarif EB in Höhe der vom Landgericht festgestellten 593,83 €. Weitergehende Zahlungsansprüche bestehen nicht. Ansprüche für den Zeitraum vor dem 01.01.2018 unterliegen nach den oben dargestellten Grundsätzen der Verjährung.

III.

Die Kostenentscheidung folgt für beide Instanzen aus § 92 Abs. 1 ZPO. Die unterschiedlichen Kostenquoten ergeben sich daraus, dass in den Instanzen Beitragsanpassungen in unterschiedlichem Umfang Gegenstand des Rechtsstreits waren. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht.

Der Streitwert wird für die Berufungsinstanz auf bis zu 3.000,- € festgesetzt.