1

Gründe:

2

I.

3

Die Parteien streiten um Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung.

4

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung und nimmt die Beklagte auf Erstattung der Kosten einer bei ihm Anfang 2014 durchgeführten Lasik-Operation beider Augen wegen einer bestehenden Hyperopie und Hornhautverkrümmung in Anspruch. Das Landgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens der Klage überwiegend stattgegeben und die Beklagte in der Hauptsache zur Zahlung von 1.810,38 € nebst Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten verurteilt. Im Übrigen              hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung des klageabweisenden Teils hat es ausgeführt, der Leistungsanspruch sei gemäß den Versicherungsbedingungen wirksam auf die Höchstsätze der  GOÄ beschränkt. Gegen diesen klageabweisenden Teil i.H.v. 692,46 € nebst Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten richtet sich die vorliegende Berufung des Klägers.

5

II.

6

1. Der Senat ist davon überzeugt, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, § 522 Abs. 1 Nr. 1 ZPO.

7

Gemäß § 513 Abs. 1 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass die Entscheidung auf einer Rechtsverletzung (§ 546 ZPO) beruht oder die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Zu Recht hat das Landgericht Ansprüche des Klägers, soweit diese über den Betrag von 1.810,38 € nebst anteiligen Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten hinausgehen, verneint und die Klage insoweit abgewiesen.

8

1. Der Leistungsanspruch des Klägers ist durch den Versicherungsschein vom 11.12.1202 i.V.m. Nr. 2.1.1 der vereinbarten besonderen Tarifbedingungen für den Tarif ASZ wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkt.

9

a) Die Begrenzung der Leistungspflicht in den vertraglichen Tarifbedingungen auf die in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätze enthält inhaltlich eine Begrenzung der Erstattungspflicht auf die in § 5 GOÄ vorgesehenen Höchstsätze  (3,5-facher bzw. 2,5-facher Gebührensatz). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird die Klausel ("Kosten ..., soweit sie nach einer geltenden Gebührenordnung berechnet werden können...") im Rahmen der gebotenen Auslegung nach dem Verständnis eines durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers dahin verstehen, dass ihm die Kosten ärztlicher Leistungen erstattet werden, soweit sie nach den in Bezug genommenen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte berechnet sind. Der weitere Zusatz ("... und die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten.... ") enthält in diesem Zusammenhang eine weitere Begrenzung des Leistungsversprechens der Höhe nach entsprechend den Gebührenordnungen. Anders lässt sich die vorstehende Wendung nach allgemeinem Wortverständnis nicht auslegen (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 25.03.2015 - 20 U 143/14, NJW-RR 2016, 40, juris Rn. 24 f., in dem vergleichbaren und nicht anders zu bewertenden Fall, in dem die Formulierung "...bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen..." zugrunde lag und zahnärztliche Leistungen abgerechnet wurden).

10

Dementsprechend stellt die streitgegenständliche Klausel weder eine unangemessene Benachteiligung des Klägers dar, noch verstößt sie gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 S. 1 und 2 BGB); auch handelt es sich nicht um eine überraschende Klausel im Sinne des § 305c BGB (vgl. OLG Hamm, a.a.O., juris Rn. 24).

11

Die Klausel findet sich nicht an verdeckter Stelle, sondern unter der Überschrift "Erläuterungen zum Leistungsumfang" innerhalb der nicht einmal zwei Seiten umfassenden besonderen Tarifbedingungen des Tarifs ASZ. Der Begriff "Höchstsatz" hat in der Rechtssprache einen fest umrissenen Inhalt und bedarf keiner weiteren Auslegung, siehe insoweit die Ausführungen des Landgerichts mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen.

12

b) Eine andere Bewertung ergibt sich auch nicht aus den vom Kläger zitierten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs.

13

Das vom Kläger angeführte Urteil des BGH vom 12.03.2003 (IV ZR 278/01 - Alpha-Klinik) ist vorliegend nicht einschlägig. Dort hat der BGH ausgeführt, dass bei der Frage, ob eine Heilbehandlung eine "medizinisch notwendige Heilbehandlung" im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt, Kostenaspekte nicht berücksichtigt werden dürfen. Vorliegend geht es jedoch nicht um die Frage, ob die Lasik-Operation medizinisch notwendig war. Vielmehr geht es um die Frage, ob die erstattungsfähigen Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung durch eine Klausel in den Versicherungsbedingungen auf einen Höchstbetrag beschränkt werden dürfen.

14

Nach der Rechtsprechung des BGH wird der Versicherungsnehmer in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH, Urteil vom 24.06.2009 - IV ZR 212/07, juris Rn. 12). Die Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen muss, bedarf einer Anknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen wird, ist das für sich genommen weder überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB noch intransparent im Sinne von § 307 Abs. 1 S. 2 BGB (BGH, a.a.O., Rn. 15). Hierauf hat auch das Landgericht zu Recht hingewiesen.

15

c) Im Übrigen führt die Beklagte zu Recht an, dass es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine sogenannte Passivenversicherung handelt, die den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGH, Urteil vom 12.03.2003 - IV ZR 278/01 - juris Rn. 11). Von daher muss der Versicherungsnehmer damit rechnen, dass die Versicherungsbedingungen eine Beschränkung der Leistungspflicht des Versicherers auf die Höchstsätze der vom Arzt abrechenbaren Leistungen enthalten.

16

2. Die wirksam vereinbarte Begrenzung des Leistungsanspruchs auf die Höchstsätze der GOÄ (§ 5 GOÄ) kommt auch bei den vorliegend abgerechneten Analogleistungen (§ 6 Abs. 2 GOÄ) zum Tragen und führt zu der vom Landgericht vorgenommenen Beschränkung auf den 3,5-fachen (GOÄ 1345 analog - Hornhautplastik) bzw. 2,5-fachen (GOÄ 5855 analog - Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen) Gebührensatz.

17

§ 6 Abs. 2 GOÄ bestimmt, dass selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogleistung). Bei der Bemessung der Höhe der einzelnen Gebühr sind die Grundsätze des § 5 GOÄ, insbesondere die dort vorgesehenen Bewertungskriterien einschließlich der dort jeweils vorgesehenen Höchstsätze zu berücksichtigen. Der Höchstsatz besteht nach § 5 Abs. 1 GOÄ in Höhe des 3,5-fachen Gebührensatzes. Für Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen besteht der Höchstsatz nach § 5 Abs. 3 GOÄ in Höhe des 2,5-fachen Gebührensatzes. Diese Höchstsätze gelten grundsätzlich auch bei der Abrechnung von Analogleistungen, wobei derjenige Höchstsatz zum Tragen kommt, welcher für die analog herangezogene Leistung gilt.

18

Für den (Regel-) Höchstsatz (3,5-facher Satz) des § 5 Abs. 1 GOÄ folgt dies bereits daraus, dass bei der analogen Anwendung von Leistungen das Honorar nicht das innere Ordnungssystem der GOÄ sprengen und die Ausgewogenheit der Honorare zu einander stören darf. Der Höchstsatz gemäß § 5 Abs. 1 GOÄ gilt als oberste Grenze für sämtliche Leistungen der GOÄ. Weder der Wortlaut noch der systematische Zusammenhang der §§ 5 und 6 GOÄ spricht dafür, dass analog abgerechnete Leistungen völlig außerhalb des Bemessungsrahmens der GOÄ abgerechnet werden dürfen.

19

Sofern Leistungen aus den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses analog herangezogen werden (vorliegend die Leistung GOÄ 5855), gilt gemäß § 5 Abs. 3 GOÄ grundsätzlich der dort vorgesehene kleinere Höchstsatz in Höhe des 2,5-fachen Satzes (Klakow-Franck/Brück, Kommentar zur GOÄ, 33. EL, Stand 01.05.2017, § 6 Rn. 5 a. E.). Ein Grund, weshalb vorliegend die analog herangezogene Leistung mit der erbrachten Leistung nach Art, Kosten und Zeitaufwand nicht gleichwertig sein sollte, weshalb ausnahmsweise der höhere Höchstsatz zur Anwendung kommen muss, ist nicht ersichtlich. Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist zwar die Überschreitung des Regelgebührenrahmens gerechtfertigt. Eine Notwendigkeit der Überschreitung des Gebührenhöchstsatzes ergibt sich aus dem Sachverständigengutachten jedoch nicht.

20

2. Die übrigen Voraussetzungen des § 522 Abs. 2 Nr. 2 bis 4 ZPO liegen ebenfalls vor. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, und eine Entscheidung des Berufungsgerichts ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich. Eine mündliche Verhandlung ist nicht geboten.

21

3. Der Kläger wird abschließend darauf hingewiesen, dass eine Rücknahme der Berufung die Gerichtskosten für das Berufungsverfahren gemäß Nr. 1222 KV GKG von vier auf zwei Gebühren reduziert.

22

redaktioneller Hinweis:

23

Auf den Hinweisbeschluss vom 08.03.2018 wurde die Berufung mit Beschluss vom 12.04.2018 zurückgewiesen.