Oberlandesgericht Hamm, 26 U 172/17

Gründe

Die Kläger nehmen die Beklagten zu 1) und 2) gesamtschuldnerisch wegen einer vermeintlich fehlerhaften ärztlichen Behandlung ihrer zwischenzeitlich verstorbenen Mutter Frau C (im Folgenden: die Patientin) auf Schmerzensgeld (mindestens 30.000,00 €), Schadensersatz (14.861,61 €) sowie Zahlung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten (2.202,10 €) in Anspruch.

Die Beklagte zu 1) ist in eigener Praxis niedergelassene Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Beklagte zu 2) betreibt ein radiologisches Versorgungszentrum. Die Kläger sind Erben ihres am ##.##.2014 verstorbenen Vaters M C und waren gemeinsam mit diesem Erben ihrer am ##.##.2013 verstorbenen Mutter C.

Am 17.03.2009 stellte sich die damals 41 jährige Patientin (geb. am ##.##.1967) ambulant in der Praxis der Beklagten zu 1) wegen anhaltender Beschwerden insbesondere in der rechten Mamma vor. Palpatorisch ergab sich in beiden Brüsten eine schmerzhafte, grobknotige Mastopathie, die das Erheben eines Palpationsbefundes deutlich einschränkte. Gleichwohl ertastete die Beklagte zu 1) in der rechten Mamma neben diversen Knoten bei 6.00 Uhr eine unklare Resistenz. Sonographisch fand sich sodann dort eine Struktur, die bei ausgeprägter fibrozystischer Mastopathie nicht eindeutig zugeordnet werden konnte. Vor diesem Hintergrund überwies die Beklagte zu 1) die Patientin zur Durchführung einer Mammographie zwecks Abklärung des unklaren Tastbefundes an die Beklagte zu 2).

Eine entsprechende digitale Mammographie in zwei Ebenen erfolgte am 24.03.2009 im Haus der Beklagten zu 2). Hierzu wurde dokumentiert, dass sich mittelknotig konflurierende Parenchymstrukturen mit einem Dichtetyp entsprechend ACR-Typ III, keine Herdbefunde sowie rechtsseitig eine Mikrokalzifikation als kleine Liponekrose rechts fanden. Durch die Beklagte zu 2) erfolgte gleichzeitig eine Einstufung des Gesamtbefundes als fibrozystische Mastopathie ohne Malignitätsnachweis und (damit) eine Einstufung nach BI-RADS 1 bei einem ACR-Typ III. Gegenüber der Beklagten zu 1) erfolgte die Empfehlung zur mammographischen Kontrolle in 12 Monaten sowie zur zwischenzeitlichen Palpation und evtl. Sonographie zur Befundkontrolle als sog. IGelleistung.

In der Folgezeit nahmen die Schmerzen in der rechten Brust der Patientin innerhalb weniger Wochen zu. Die Patientin bemerkte daneben eine Vergrößerung der festgestellten festen Struktur. Am 07.05.2009 stellte sie sich deshalb erneut bei der Beklagten zu 1) zur Untersuchung vor. Diese dokumentierte nach erfolgter Palpation, dass sich in der rechten Mamma unverändert bei 6.00 Uhr eine glatte druckdolente verschiebliche Resistenz fand. Gleichzeitig bot sie der Patientin eine erneute Sonographie an, die jedoch nicht mehr durchgeführt wurde. Vielmehr stellte sich die Patientin am 19.05.2009 bei dem Gynäkologen Dr. U vor, der nach Tastuntersuchung die Verdachtsdiagnose einer entzündlichen Erkrankung, einer Mastitis non puerperalis, äußerte.

Am 04.06.2009 ergab sich bei einer Kontrolluntersuchung durch Dr. U der eindeutige Verdacht auf ein Karzinom in der rechten Mamma. Eine am 09.06.2009 bei der Beklagten zu 2) durchgeführte Mammographie ergab einen dringend tumorverdächtigen großen progredienten Befund rechts mit entsprechender Größenzunahme eines Herdes rechts bei 7.00 Uhr und einen polyzyklisch begrenzten Herd von gut 4 cm Durchmesser, darüber hinaus lag rechts axiliär ein tumorsuspekter Lymphknoten von gut 2,5 cm Durchmesser vor. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums und der deutlichen Malignitätszunahme erfolgte nunmehr eine Einstufung nach BI-RADS 5. Eine sodann am 18.06.2009 durchgeführte Stanzbiopsie ergab die Diagnose auf ein „invasives solides duktales Mammakarzinom rechts“.

Im Zeitraum vom 09.11. bis 03.12.2009 erfolgte bei der Patientin eine stationäre Behandlung zur Operation bei zunächst neoadjuvant therapiertem Mammakarzinom rechts. Während der neoadjuvanten Chemotherapie ergaben sich u.a. aufgrund von erforderlichen Medikationswechseln leichte Komplikationen, so dass die Therapie letztlich bei klinischer und bildgebender Tumorremission beendet werden musste. Nach primärer Rekonstruktion der rechten Mamma mittels Lattissimus Dorsi Plastik ergaben sich postoperativ zunächst eine Wulstbildung im Bereich der rechten Axilla sowie eine Bewegungseinschränkung des rechten Armes und des Schultergelenks ohne knöcherne oder muskuläre Ursachen. Die Patientin musste deshalb regelmäßig Krankengymnastik betreiben. Im weiteren Behandlungsverlauf begab sich die Patientin zudem in psychiatrische Behandlung.

Im Zeitraum 18.04. bis 27.04.2011 erfolgte eine stationäre Behandlung zur Vornahme einer Mamma-Augmentation rechts. Gleichzeitig kam es zum Auftreten zusätzlicher Gesundheitsbeschwerden, insbesondere Missempfindungen und brennenden Schmerzen in den Händen. Letztlich kam es zur Auslösung einer überwiegend sensiblen Polyneuropathie. Aus zwischenzeitlich erfolgten Reha-Anschlussbehandlungen wurde die Patientin letztlich als arbeitsunfähig entlassen.

Im Anschluss kam es zu einer massiven Verschlechterung des Gesundheitszustands der Patientin. Die Diagnose lautete auf eine Knochen- und Lymphknotenmetastase des invasiv duktalen Mammakarzinoms. In den Zeiträumen 02.03.-09.03.2012, 12.03. - 20.03.2012, 24.04. – 27.04.2012 musste sich die Patientin erneut in stationäre Behandlung begeben, in deren Rahmen u.a. eine operative Lymphknotenextirpation, eine palliative Radiatio der LWS und eine Chemotherapie durchgeführt wurden. Gleichwohl kam es in der Folgezeit zum Auftreten multipler intracerebraler Metastasen. Letztlich verstarb die Patientin am 04.09.2013.

Die Kläger haben den Beklagten Behandlungsfehler vorgeworfen. Sie haben im Wesentlichen behauptet, es habe durch die Beklagte zu 1) angesichts der aufgrund der Mastopathie erschwerten Untersuchungsbedingungen und des aus diesem Grund nur eingeschränkt verlässlichen radiologischen Befunds eine detaillierte weitere Abklärung erfolgen müssen. Die Beklagte zu 1) hätte bereits zu diesem Zeitpunkt weitere Befunderhebungen, insbesondere eine erneute Sonographie veranlassen müssen. Fehlerhaft habe diese auch bei der Erstvorstellung am 17.03.2009 keinerlei Größenangaben hinsichtlich des von ihr festgestellten Tastbefundes erhoben. Insgesamt hätte die Beklagte zu 1) bei der nächsten Kontrolle am 07.05.2009 feststellen können, dass bereits ein erhebliches Größenwachstum des später festgestellten überaus malignen Tumors zu verzeichnen gewesen sei. Sie hätte ihrer Pflicht zur Durchführung eigener weiterer Befunderhebungen oder zur zeitnahen Einleitung einer Stanzbiopsie weitaus früher nachkommen müssen.

Der Beklagten zu 2) seien daneben Diagnosefehler und eine fehlerhafte Sicherungsaufklärung vorzuwerfen. Die Einstufung in die Kategorie BI-RADS 1 sei falsch gewesen. Richtig wäre es gewesen, den Befund in die Kategorie 2, retrospektiv tatsächlich in die Kategorie 3, mit einer Verlaufskontrolle innerhalb von 6 Monaten einzustufen. Angesichts des dichten Drüsengewebes sei zudem unbedingt eine ergänzende Sonographie notwendig gewesen. Stattdessen sei die Sonographie trotz erhöhten Risikos zur Feststellung einer tumorösen Erkrankung intolerabel nur als IGelleistung angeraten worden.

Bei frühzeitigem Erkennen des malignen Tumorverhaltens und korrekter Einstufung nach BI-RADS 2 hätten der Patientin die der Ablatio mammae mit späterer Augmentation vorgelagerten Behandlungen, insbesondere die massiv belastende Chemotherapie erspart werden können. Zudem hätte sich das Risiko eines Mammarezidivs mit den erheblichen Folgen nicht, zumindest nicht in diesem Umfang und der Betroffenheit auch der Lymphknoten und der weitergehenden Metastasierung verwirklicht.

Die Beklagte zu 1) hat im Wesentlichen behauptet, es seien angesichts des unauffälligen Mammographiebefundes mit der BI-RADS 1 Klassifikation, auf den sie sich habe verlassen dürfen, und einer palpatorisch gar nicht mehr auffälligen Situation keine weiteren Maßnahmen erforderlich gewesen. Gleichwohl sei der Patientin bei ihrer Wiedervorstellung eine weitere Sonographie als Kassenleistung angeboten worden, welche diese jedoch abgelehnt habe.

Die Beklagte zu 2) hat im Wesentlichen behauptet, die Befundung der Mammographieaufnahmen vom 24.03.2009 sei im Ergebnis vertretbar erfolgt. Überdies hätte selbst eine Einordnung in die Kategorie BI-RADS 2 oder selbst 3 letztlich in der konkreten Situation für die weitere Vorgehensweise keine Konsequenzen nach sich gezogen, nachdem weitere Kontrolluntersuchungen lediglich 10 Wochen nach der Erstuntersuchung stattgefunden hätten.

Das Landgericht hat der Klage gestützt auf radiologische und frauenärztliche Fachgutachten gegen die Beklagte zu 1) teilweise stattgegeben und die Klage gegen die Beklagte zu 2) abgewiesen. Die Kläger könnten gegen die Beklagte zu 1) einen ererbten Anspruch auf 30.000 € Schmerzensgeld nebst 1.827,84 € Rechtsanwaltskosten geltend machen. Der Beklagten zu 1) sei anlässlich der Vorstellung vom 17.03.2009 ein Befunderhebungsfehler unterlaufen, wobei eine Nichtreaktion auf den zu erhebenden Befund, ein aggressives Mammakarzinom, nicht mehr nachvollziehbar gewesen wäre. Die Beklagte zu 1) müsse sich darauf zurückzuführende Gesundheitsschäden in Form einer verkürzten Lebenserwartung und der Erforderlichkeit einer Brustamputation zurechnen lassen. Neben den mittels Sonographie und Mammographie erhobenen Befunden hätten bis zum sicheren Ausschluss einer Krebserkrankung weitere Befunde insbesondere mittels Stanzbiopsie erhoben werden müssen. Die Beklagte zu 1) habe sich fehlerhaft auf das unauffällige Ergebnis der Mammographie verlassen, deren Wertigkeit angesichts der Brustdichte vom Typ III ACR zudem eingeschränkt gewesen sei. Da der Tumor auch von Seiten der Beklagten zu 1) nicht als eindeutig gutartig eingeschätzt worden sei, sei eine Abklärung mittels Stanzbiopsie indiziert gewesen. Diese hätte von der Beklagten zu 1) als „Herrin der Behandlung“ veranlasst werden müssen. Eine feingewebliche Untersuchung des Herdbefundes hätte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ein invasives Mammakarzinom ergeben. Zugunsten der Kläger streite sodann eine Beweislastumkehr hinsichtlich der geltend gemachten Primärschäden, so dass die Amputation der Brust, die Aussaat der Krebszellen im Lymphsystem sowie die Metastasenbildung in die Schmerzensgeldbemessung einzubeziehen seien. Hinsichtlich der entstandenen Sekundärschäden (Fahrtkosten, Zuzahlungen/Eigenanteilen, Verdienstausfall) lasse sich demgegenüber nicht feststellen, ob sich die Fehlbehandlung mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit ausgewirkt habe.

Hinsichtlich der vorgenommenen Befundung der Mammographieaufnahme vom 24.03.2009 durch die Beklagten zu 2) sei kein Behandlungsfehler festzustellen. Bei der Untersuchung der Patientin sei angesichts der Dichte des Brustdrüsengewebes von einer deutlich eingeschränkten Sensitivität der mammographischen Aufnahme auszugehen, weshalb das am 17.03.2009 bereits vorliegende Karzinom mammographisch nicht zu entdecken gewesen sei. Soweit die Beklagte zu 2) darüber hinaus eine falsche Empfehlung zur Abrechnung einer weiteren Sonographieuntersuchung nur als IGelleistung erteilt habe, lasse sich nicht feststellen, dass sich dieser Fehler kausal ausgewirkt habe. Letztlich sei zur sicheren Befunderhebung im konkreten Fall nicht etwa eine weitere Sonographie vorzunehmen gewesen, sondern vielmehr unmittelbar eine Stanzbiopsie. Diese habe die Beklagte zu 1) aber unabhängig von der Empfehlung der Beklagten zu 2) ebenfalls nicht vorgenommen.

Hiergegen richten sich die Berufung sowie die Anschlussberufung der Kläger, die ihr erstinstanzliches Begehren vollumfänglich weiter verfolgen. Das Schmerzensgeld sei zudem angesichts der Leidenszeit und des noch jungen Alters der zwischenzeitlich verstorbenen Patientin sowie der Verfahrensdauer des vorliegenden Rechtsstreits angemessen auf mindestens 40.000,00 € zu erhöhen. Die Beklagten zu 1) und 2) hafteten vollumfänglich als Gesamtschuldner. Zutreffend habe das Landgericht angenommen, dass der Beklagten zu 1) bereits im Rahmen der ersten ambulanten Vorstellung am 17.03.2009 ein Befunderhebungsfehler unterlaufen sei. Es sei angesichts des Verdachts auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms insbesondere bereits im März, spätestens nach Vorlage des Befundberichts vom 25.03.2009 die unverzügliche Durchführung einer Stanzbiopsie zur Abklärung des suspekten Befundes erforderlich gewesen. Stattdessen habe sich die Beklagte zu 1) fehlerhaft auf das falsche unauffällige Ergebnis der von der Beklagten zu 2) durchgeführten Mammographie verlassen. Entgegen dem Vorbringen der Beklagten zu 1) sei der Patientin am 07.05.2009 auch keine neuerliche Sonographie zur Abklärung angeboten worden; die klägerseits behauptete Ablehnung der Sonographie durch die Patientin stelle sich als reine zudem lebensfremde Schutzbehauptung dar.

Auch der Beklagten zu 2) sei in mehrfacher Hinsicht ärztliches Fehlverhalten vorzuwerfen. Einerseits hätten die Radiologen durch eigens vorgenommene fehlerhafte Palpation den Befund der Beklagten zu 1) nicht bestätigt. Ferner sei mit der Patientin nach der fehlerhaften Mammographieeinstufung aufgrund der Diskrepanz zwischen der eigenen Befundung und dem Tastbefund der Beklagten zu 1) keine direkte Rücksprache gehalten worden. Vor allem hätte eine genauere Abklärung durch eigene Überprüfung des durch die Beklagte zu 1) erhobenen Sonographiebefundes und sodann eine sofortige Veranlassung einer weiteren ausführlichen Sonographieuntersuchung der Patientin erfolgen müssen. Aufgrund der den Radiologen bekannten eingeschränkten Aussagekraft der Mammographie aufgrund der erheblichen Brustdichte der Patientin (ACR Typ mindestens III-IV) seien erhöhte Anforderungen auch hinsichtlich einer weiteren Anschlussdiagnostik an die Ärzte der Beklagten zu 2) zu stellen. Entsprechend hätte die Patientin unmittelbar auf die Notwendigkeit der weiteren Abklärung samt Veranlassung auch einer feingeweblichen Untersuchung hingewiesen werden müssen. Auch wenn die Beklagte zu 1) weiterhin als „Herrin der Behandlung“ einzustufen sei, ergäben sich vorliegend Überschneidungen, zumal sich die Beklagte zu 2) über den Kerninhalt der Zielüberweisung zur Mammographie klar hinweggesetzt habe. Schließlich sei die seitens der Beklagten zu 2) ausgesprochene Empfehlung zur Durchführung einer Sonographie als IGelleistung binnen der nächsten 12 Monate entgegen der Wertung des Landgerichts gerade nicht als unschädliche Empfehlung zu bewerten. Die Kenntnis der Ultraschallbefunde sei letztlich notwendig gewesen, um überhaupt eine angemessene Empfehlung zum weiteren Vorgehen aussprechen zu können.

Die Kläger beantragen im Wege der Berufung und Anschlussberufung,

unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils des Landgerichts Bielefeld

1. die Beklagten zu 1) und 2) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012;

2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie einen Zahlungsbetrag i.H.v. 14.861,61 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012 zu zahlen;

3. die Beklagten weiterhin als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie weitere Anwaltskosten i.H.v. 2.202,10 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 2908.2012 zu zahlen.

Die Beklagte zu 1) beantragt,

das Urteil des Landgerichts Bielefeld abzuändern und die Klage abzuweisen sowie die Anschlussberufung der Kläger zurückzuweisen.

Die Beklagte zu 2) beantragt,

die Berufung der Kläger zurückzuweisen.

Die Beklagte zu 1) begehrt mit ihrer Berufung die vollständige Abweisung der Klage. Das Landgericht sei mit unzutreffender Begründung vom Vorliegen einer unterlassenen Befunderhebung ausgegangen. Soweit aufgrund der Widersprüchlichkeit des am 17.03.2009 erhobenen Sonographiebefundes zutreffender Weise entsprechend der S3-Leitlinie die Notwendigkeit einer weiteren Abklärung bestanden habe, sei am 17.03.2009 lege artis die Mammographie veranlasst worden, so dass an diesem Tag kein Behandlungsfehler nachgewiesen sei. Nachdem sodann die Mammographie keinen Erkenntnisgewinn erbracht habe, habe der laut den Radiologen nicht mehr existierende Tastbefund vor einer Überweisung zur Stanzbiopsie durch Vornahme einer eigenen Sonographie als Kassenleistung verifiziert werden müssen. Die angesichts des persistierenden Palpationsbefundes zur weiteren Abklärung angeordnete Sonographie habe die Patientin aber bei ihrer Wiedervorstellung am 07.05.2009 ausdrücklich verweigert und in der Folge den Behandler gewechselt. Somit könne aufgrund der mangelnden Compliance der Patientin für die Behandlung an diesem Tag ebenfalls kein Behandlungsfehler festgestellt werden. Die Patientin habe ausschließlich eine symptomatische Behandlung ihrer Brustschmerzen gewünscht und sich vor der weiteren Abklärung mittels Sonographie und Stanzbiopsie erst mit ihrem Hausarzt besprechen wollen. Selbst wenn die zur weiteren Abklärung zunächst gebotene Sonographie sodann fälschlicherweise nur als IGelleistung angeboten worden wäre, liege insoweit kein Befunderhebungsfehler, sondern ggf. nur ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Aufklärung vor, der nicht zu einer Beweislastumkehr führe. Entsprechend seien die Kausalitätserwägungen des Landgerichts nicht mit der durchgeführten Beweisaufnahme vereinbar. Am 17.03.2009 habe noch keine Stanzbiopsie vorgenommen werden müssen. Für eine etwaige Diagnosestellung im Mai 2009 habe der Sachverständige eine Ablatio bereits als sicher angesehen. Auch die Metastasierung habe bereits im März 2009 vorgelegen. Aufgrund des hochaggressiven Karzinoms hätte sich der gesamte Behandlungsverlauf auch bei unterstellter Diagnoseverzögerung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht geändert. Soweit die Klägerin Fahrtkosten und Ausgleich für die behauptete Einkommensdifferenz geltend mache, seien diese allein aufgrund der schicksalhaften Grunderkrankung angefallen.

Die Beklagte zu 2) verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Sachverständige habe zutreffend eine Fehlbegutachtung des Mammographiebefundes wiederholt verneint und die weitere Empfehlung an die Beklagte zu 1) für missverständlich aber nicht behandlungsfehlerhaft gehalten. Selbst wenn die sicherlich nicht gänzlich unvertretbare Einstufung als BI-RADS I objektiv falsch gewesen sein sollte, bestehe gerade für Fälle der vorliegenden Art das Diagnoseprivileg. Die klägerischen Vorwürfe, die eigens vorgenommene Palpation sei fehlerhaft durchgeführt worden und es habe aufgrund des Tastbefundes und der divergierenden Mammographie eine direkte Rücksprache mit der Beklagten zu 1) erfolgen müssen, gingen in jeglicher Hinsicht am Sachverhalt vorbei und seien zudem neu und mithin in der Berufungsinstanz verspätet. Abgesehen davon, dass am Folgetag eine direkte Kontaktaufnahme stattgefunden habe, verkenne die Klägerin den Grundsatz der Arbeitsteilung, nachdem der Überweisung unstreitig ein Zielauftrag zur Durchführung einer Mammographie zugrunde gelegen habe. Die Abklärung widersprechender Befunde habe allein der Beklagten zu 1) als behandelnder Frauenärztin oblegen. Die Empfehlung zum Kontrollintervall nach 12 Monaten sei schließlich ausgehend von der Befundung BI-RADS I völlig angemessen gewesen. Vor allem habe selbstverständlich nicht der im Mai 2009 neu aufgetretene Sachverhalt als IGel eingestuft werden sollen, sondern allenfalls eine Verlaufskontrolle bei unverändertem Befund. Letztlich fehle es an mit der erforderlichen Sicherheit nachgewiesenen Gesundheitsschäden.

Der Senat hat die Beklagte zu 1) erneut persönlich angehört. Ferner haben die Sachverständigen Dr. T und Dr. Q ihre Gutachten mündlich erläutert und ergänzt. Wegen der Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 12.10.2018 sowie den Berichterstattervermerk vom gleichen Tag verwiesen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes, insbesondere des genauen Wortlautes der erstinstanzlich gestellten Anträge, wird auf die angefochtene Entscheidung und die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die Anschlussberufung der Kläger ist zulässig und teilweise begründet. Demgegenüber sind die zulässigen Berufungen der Kläger und der Beklagten zu 1) jeweils unbegründet.

Die Kläger haben gegen die Beklagte zu 1) gemäß §§ 611, 280 Abs. 1, 249, 253 Abs. 2, 1922 BGB einen ererbten Anspruch auf 40.000 € Schmerzensgeld nebst 1.827,84 € Rechtsanwaltskosten.

Demgegenüber steht den Klägern gegenüber der Beklagten zu 2) unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt ein Anspruch auf Schmerzensgeldzahlung und Schadensersatz gemäß §§ 611, 278, 280 Abs. 1, 249, 253 Abs. 2, 1922 BGB sowie gemäß §§ 823 Abs. 1, 831, 249, 253 Abs. 2, 1922 BGB zu.

Der Senat stützt sich auf die Begutachtung durch den gynäkologischen Sachverständigen Dr. T und die radiologische Sachverständige Dr. Q sowie ihre umfassenden und überzeugenden Ausführungen bei ihrer jeweiligen Anhörung vor dem Senat. An der hohen Qualifikation und Sachkunde beider Sachverständigen bestehen keine Zweifel. Beide Sachverständige haben sich dezidiert mit dem zu beurteilenden medizinischen Sachverhalt auseinandergesetzt. Sie vermochten auch im Rahmen ihrer durch den Senat ihre jeweiligen Feststellungen und fachlichen Beurteilungen unter Berücksichtigung sämtlicher Befunde überzeugend zu vertreten.

1. Berufung der Beklagten zu 1)

Die Berufung der Beklagten zu 1), die eine vollständige Abweisung der Klage begehrt, bleibt ohne Erfolg.

a) Das Landgericht hat in zutreffender Weise einen Befunderhebungsfehler der Beklagten zu 1) hinsichtlich der Abklärung des am 17.03.2009 erhobenen suspekten Befundes angenommen.

Der gynäkologische Sachverständige Dr. T hat im Ergebnis festgestellt, dass nach dem zunächst am 17.03.2009 erhobenen fraglichen Tastbefund bei 6:00 Uhr neben den mittels Sonographie und Mammographie erhobenen Befunden bis zum sicheren Ausschluss einer Krebserkrankung weitere Befunde insbesondere mittels Stanzbiopsie hätten erhoben werden müssen. Er hat im Senatstermin daran festgehalten, dass die Stanzbiopsie die Methode der Wahl für einen sicheren Ausschluss eines derartigen Verdachts darstellt, die bei der Patientin nach dem suspekten Befund gemäß der einschlägigen Leitlinie eindeutig medizinisch indiziert gewesen ist.

Der Sachverständige hat es als fehlerhaft angesehen, dass der seinerzeit neu aufgetretene, palpatorisch auffällige und sonographisch zumindest suspekte/unklare Befund nicht feingeweblich abgeklärt worden ist. Dies gilt nach Angabe des Sachverständigen selbst vor dem Hintergrund, dass die gleichfalls indizierte Mammographie – welche die Beklagte zu 2) durchgeführt hat – einen unauffälligen Befund bei allerdings hoher Brustdichte vom Typ ACR III ergeben hat. Die Beklagte zu 1) hat zunächst in nicht zu beanstandender Weise die drei erforderlichen Basisuntersuchungen entweder selbst durchgeführt (klinischer Befund, Sonographie) oder veranlasst (Mammographie). Dabei war im Hinblick auf das Mammographieergebnis die aufgrund der Dichte der Brust begrenzte Sensitivität und damit dessen eingeschränkte Beurteilbarkeit zu berücksichtigen. Da der Tumor sodann nicht als eindeutig gutartig eingeschätzt werden konnte, ist vorliegend eine Stanzbiopsie eindeutig medizinisch indiziert gewesen.

aa) Nachdem es hinsichtlich der Reihenfolge der Vornahme der medizinisch erforderlichen Untersuchungen nach Angabe des Sachverständigen keine feste Reihenfolge gibt, ist es zunächst nicht zu beanstanden, dass die Beklagte zu 1) im Anschluss an ihre eigenen Befunderhebungen am 17.03.2009 erst einmal eine Mammographie veranlasst hat. Insoweit spricht für die Vornahme zunächst einer Mammographie, dass die Brust nach Durchführung einer Biopsie ggf. noch druckempfindlich sein kann und damit durch die erforderliche Kompression während der Untersuchung Schmerzen verursachen kann.

Allerdings bestand auch aus ex ante Sicht bereits am 17.03.2009 die Indikation zur Vornahme sowohl einer Mammographie als auch einer Stanzbiopsie. Insoweit hat der Sachverständige Dr. T überzeugend dargelegt, dass man mit der Patientin eingehend besprechen musste, dass beide Maßnahmen zur Abklärung des suspekten Befundes erforderlich sind. Der Grund für die Erforderlichkeit beider Maßnahmen liegt darin, dass es Brustkrebsformen gibt, die in der Mammografie und der Sonographie nicht sichtbar sind. Hinzu kommt, dass Mammakarzinome – wie im Streitfall geschehen – häufiger durch das dichte Brustgewebe einer Patientin maskiert werden können. Allein mit der Mammografie konnte man hier somit einen bösartigen Befund nicht mit der erforderlichen Sicherheit ausschließen.

Es lässt sich vorliegend weder feststellen, dass die Beklagte zu 1) seinerzeit diese eindeutige Indikation zur Stanzbiopsie erkannt hat, noch hat sie der Patientin mit der erforderlichen Eindringlichkeit zur Vornahme einer Stanzbiopsie geraten. Der Behandlungsdokumentation vom 17.03.2009 enthält im Hinblick auf eine Stanzbiospie keinerlei Eintrag. Soweit die Beklagte zu 1) nunmehr im Rahmen ihrer persönlichen Anhörung im Senatstermin auch über eine Stanzbiopsie zumindest „als mögliche Folge im Rahmen der Abklärung“ je nach Befund der Mammographie gesprochen haben will, findet sich insoweit in der Dokumentation keine Bestätigung. Vor allem aber widerspricht dies den eigenen Angaben der Beklagten zu 1) in ihrer Stellungnahme gegenüber der Gutachterkommission vom 27.08.2009 (Anl. K14). Danach hat sie der Patientin alleine „die Mammographie als Goldstandard“ empfohlen und hat sich sodann auf deren unauffälliges Ergebnis verlassen, weil es sie beruhigt hat und sie sich sicher fühlte. Es verbleiben danach seitens des Senats Zweifel, ob die Beklagte zu 1) überhaupt mit der Patientin über eine Stanzbiopsie gesprochen hat. Hinzu kommt, dass der angebliche Hinweis der Beklagten zu 1) ohnehin nicht ausreichend gewesen wäre. Es reichte gerade nicht aus, die bloße Möglichkeit einer Stanzbiopsie anzusprechen. Es war nach Angabe des Sachverständigen Dr. T vielmehr aus medizinischer Sicht erforderlich, der Patientin zu erklären, dass die Mammografie und die Stanzbiopsie jeweils unterschiedliche Aspekte beleuchten und dass allein die Auffälligkeiten in der Sonographie ausreichten, das Erfordernis der Vornahme einer Stanzbiopsie auszulösen. Der gute fachärztliche Rat musste hier dahin gehen, der Patientin dringend zu einer Stanzbiopsie zu raten. Dies ist selbst nach eigener Angabe der Beklagten zu 1) in vorwerfbarer Weise unterblieben.

bb) Die Beklagte zu 1) hat sich sodann am 25.03.2009 fehlerhaft auf das unauffällige Ergebnis der Mammographie vom 24.03.2009 verlassen und zunächst nichts weiter unternommen, obwohl aus medizinischer Sicht eindeutig eine weitere Abklärung mittels Stanzbiopsie indiziert gewesen ist. Diese hätte von der Beklagten zu 1) als „Herrin der Behandlung“ veranlasst werden müssen. Die Gynäkologin sammelt in einem derartigen Fall alle diagnostischen Erkenntnisse und ist die „Herrin der Behandlung“. Dies haben der gynäkologische Sachverständige Dr. T, als auch die radiologische Sachverständige Dr. Q im Senatstermin nochmals bekräftigt.

Die Sonographie vom 17.03.2009 musste nach übereinstimmender Angabe beider Sachverständiger sowohl eine Mammographie als auch eine Biopsie nach sich ziehen. Die Beklagte zu 1) hätte danach jedenfalls unmittelbar nach Durchführung der Mammographie und Erhalt des Ergebnisses weitergehende Befunderhebungen in Form einer zeitnahen Stanzbiopsie veranlassen müssen.

Die Vornahme der Stanzbiopsie ist nunmehr auch dringlich gewesen, weil die Abklärung des suspekten Sonographiebefundes angesichts der unauffälligen Mammographie noch nicht mit eindeutigem Ergebnis abgeschlossen war. Die Vornahme einer Stanzbiopsie musste nach Angabe des Sachverständigen Dr. T binnen zwei Wochen nach dem suspekten Befund vom 17.03.2009 erfolgen. Nach dem am 25.03.2009 erfolgten Befunderhalt der Mammographie musste danach seitens der Beklagten zu 1) binnen 7-10 Tagen eine Stanzbiopsie veranlasst werden.

Die Beklagte zu 1) hat es nach Kenntnis des Befundes der Mammographie in vorwerfbarer Weise unterlassen, die medizinisch gebotene Stanzbiopsie umgehend zu veranlassen. Soweit sie darauf abstellt, es sei noch zeitgerecht gewesen, den nachfolgenden schriftlichen Befund mit der Patientin im Rahmen ihrer Wiedervorstellung vom 07.05.2009 zu besprechen, ist dieser Zeitraum nach Angabe des Sachverständigen gerade nicht mehr akzeptabel gewesen, da die Indikation zur Vornahme einer Stanzbiopsie bereits seit dem 17.03.2009 bestanden hat. Die Beklagte zu 1) hätte vielmehr dafür sorgen müssen, dass die zur Abklärung erforderliche Stanzbiopsie im Zeitraum vom 31.03.2009 bis zum 04.04.2009 durchgeführt wird.

cc) Die Beklagte zu 1) kann sich danach nicht mit dem Vorbringen entlasten, dass die Patientin am 07.05.2009 die ihr nahegelegte weitere Sonographie abgelehnt hat.

Der Sachverständige Dr. T hat insoweit zunächst bestätigt, dass man aus medizinischer Sicht angesichts der Schmerzen und des neuerlichen Tastbefundes am 07.05.2009 eine erneute Sonographie zu Kontrolle des Erstbefundes durchführen konnte. Dies durfte aber nicht dazu führen, dass man die daneben nunmehr dringlich indizierte Stanzbiopsie unterlässt. Dies gilt auch dann, wenn die Patientin zunächst die Sonographie verweigert. Es wäre in diesem Falle nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. T erforderlich gewesen, dass man wegen des persistierenden suspekten Befundes die Konsequenzen gegenüber der Patientin klar benennt und „sehr deutlich“ auf das Erfordernis einer Stanzbiopsie hinweist. Insoweit wären dann auch sowohl der dringliche Rat zur Stanzbiopsie als auch eine etwaige Ablehnung der Patientin dokumentationspflichtig gewesen. Die Beklage zu 1) hat mit der Patientin nach ihren eigenen Angaben im Senatstermin am 07.05.2009 überhaupt nicht über das Erfordernis einer Stanzbiopsie gesprochen. Entsprechend ist auch diesbezüglich in den Behandlungsunterlagen nichts dokumentiert.

dd) Es kommt angesichts des unterlassenen Rats zur Vornahme einer Stanzbiopsie nicht mehr darauf an, ob die Sonographie am 07.05.2009 seitens der Beklagten zu 1) – wie von den Klägern behauptet – lediglich als IGelleistung angeboten worden ist.

b) Das Landgericht hat auch zutreffend angenommen, dass der der Beklagten zu 1) in Form der unterlassenen Erhebung medizinisch gebotener Befunde zur Last zu legende Befunderhebungsfehler zugunsten der Kläger eine Beweislastumkehr hinsichtlich der geltend gemachten Primärschäden nach sich zieht.

aa) Dabei kann letztlich offen bleiben, ob vorliegend sogar von einem groben Befunderhebungsfehler auszugehen ist.

Der Sachverständige hat zunächst lediglich einen einfachen Behandlungsfehler angenommen, weil die Beklagte zu 1) am 17.03.2009 zunächst richtigerweise eine ergänzende Mammographie veranlasst, sich dann aber fehlerhaft auf das unauffällige Ergebnis der durchgeführten Mammographie verlassen hat. Im Rahmen seiner ergänzenden Ausführungen im Senatstermin hat er sodann aber ausgeführt, dass ein Prüfling in einer Facharztprüfung, der in einer solchen Situation eine Stanzbiopsie nicht für indiziert hält, der Patientin keinen Rat zur Stanzbiopsie erteilt und diese auch nicht erwähnt, in jedem Falle durchgefallen wäre. Korrespondierend hierzu hat er ergänzt, dass er mit einem Kollegen auf seiner Station, der in einem derartigen Fall den Rat zur Stanzbiopsie unterlassen hätte, ein „sehr ernsthaftes Gespräch geführt und deutliche Kritik geübt“ hätte. Zur Begründung hat der Sachverständige Dr. T angegeben, dass die Krebsfrüherkennung elementare Aufgabe jedes Gynäkologen ist und die Kaskade aus Tastbefund, Sonographie, Mammografie und Stanzbiopsie im Kopf des Gynäkologen verankert sein muss. Entsprechend musste man bereits am 17.03.2009 mit der Patientin besprechen, dass in jedem Falle sowohl eine Mammografie als auch eine Stanzbiopsie erforderlich ist. Es spricht danach viel dafür, dass in der unterlassenen Abklärung des Tumorverdachts durch eine Stanzbiopsie ein grober Befunderhebungsfehler zu sehen ist.

bb) Letztlich bedarf dies keiner abschließenden Entscheidung, da die unterlassene Befunderhebung vorliegend mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte und sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder das Verhalten des Arztes auf der Basis dieses Ergebnisses als grob fehlerhaft dargestellt hätte.

Der Sachverständige hat im Senatstermin nochmals bekräftigt, dass die erforderliche Stanzbiopsie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bereits im März 2009 das Vorliegen eines Brustkarzinoms bestätigt hätte. Die Nichtreaktion auf ein gesichertes Karzinom wäre in jedem Falle schlicht unverständlich.

cc) Das Landgericht ist danach zutreffend zu der Feststellung gelangt, dass der Patientin durch die fehlerhafte Behandlung Körperschäden jedenfalls in Form einer verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit sowie dem Erfordernis einer Brustamputation entstanden sind. Dabei liegt der Primärschäden nach Angabe des Sachverständigen vorliegend in dem fortschreitenden Wachstum des Karzinoms. Mit diesem typischerweise verbunden sind die Brustamputation, die Metastasierung, das Frühversterben und letztlich die durch diese Beeinträchtigungen hervorgerufenen psychischen Belastungen für die Patientin. Hinsichtlich der in jedem Falle vorzunehmenden Operation hat der Sachverständige eine Brustentfernung weiterhin für überwiegend wahrscheinlich gehalten. Er vermochte aber nicht auszuschließen, dass bei einer Diagnosestellung Ende März 2009 möglicherweise noch eine brusterhaltende Therapie möglich gewesen wäre.

Hinsichtlich dieser Beeinträchtigungen ist der Beklagten zu 1) angesichts des besonders aggressiven, schnell wachsenden Tumors der ihr obliegende Beweis nicht gelungen, dass trotz einer früheren Diagnose und Behandlung der gleiche Zustand eingetreten wäre. Allein hinsichtlich der Chemotherapie ist der Beklagten zu 1) der Entlastungsbeweis gelungen, da diese auch bei behandlungsfehlerfreiem Vorgehen und entsprechend früherer Diagnose angesichts des speziellen Typs des Mammakarzinoms mit Sicherheit indiziert gewesen und in der gleichen Weise vorgenommen worden wäre.

Der Sachverständige Dr. T hat im Senatstermin nochmals dargelegt, dass die Chancen der Patientin, sogar von der Krebserkrankung geheilt zu werden, bei früherer Behandlung zumindest in der Tendenz größer gewesen wären. Dabei ist der Faktor Zeit seinen Angaben nach für die Bewertung der Überlebenschance von großer Bedeutung. Bösartige Tumore haben in jedem Falle eine bessere Prognose, wenn weniger Zeit bis zu ihrer Behandlung verstreicht. Die Tumorverdopplungsrate liegt bei einem derart aggressiven Tumor wie bei der Patientin bei 120-150 Tagen. Eine Verzögerung von 8-10 Wochen lässt sich dabei zwar nicht in genaue Prozentsätze umsetzen. Es hätte aber wohl eine mehr als 50 % höhere Chance bestanden zunächst zu überleben, wenn die Behandlung schon nach einer Stanzbiopsie ab Ende März 2009 erfolgt wäre. Auch bei einer Verzögerung von lediglich 4 Wochen vom 07.05. bis zum 09.06.2009 hätte es zumindest eine Tendenz bezüglich einer besseren Prognose gegeben. In jedem Falle lässt sich nicht sagen, dass der Verlauf hier mit über 90 %iger Sicherheit gleich geblieben wäre.

Weiterhin hat der Sachverständige Dr. T bestätigt, dass ein derartiger Fall psychisch in jedem Falle eine große Belastung für jeden Patienten darstellt. Er vermochte insoweit aus seiner eigenen medizinischen Erfahrung sagen, dass sich viele Patienten Vorwürfe hinsichtlich einer eingetretenen Diagnose- und Behandlungsverzögerung machen. Sehr häufig machen sie auch den Behandlern in einem solchen Fall Vorwürfe.

2. Anschlussberufung der Kläger

Die Anschlussberufung der Kläger, die weiterhin die Zahlung materiellen Schadensersatzes von 14.861,61 € nebst weitergehender vorgerichtlicher Anwaltskosten begehren und – dazu klagerweiternd – den erstinstanzlich zugesprochenen Schmerzensgeldbetrag auf ein Schmerzensgeld von 40.000,00 € angemessen zu erhöhen, ist nur teilweise begründet.

a) Auf die Anschlussberufung der Kläger war das erstinstanzliche Urteil lediglich insoweit teilweise abzuändern, als dass die Beklagte zu 1) lediglich zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 30.000,00 € verurteilt worden ist. Der Senat hält im Streitfall im Rahmen der Begehrensvorstellung der Kläger ein Schmerzensgeld von 40.000,00 € für angemessen.

Das Landgericht hat zunächst im Rahmen der erforderlichen Gesamtabwägung die schwerwiegenden Beeinträchtigungen der Patientin (Amputation der Brust, Aussaat der Krebszellen im Lymphsystem, Metastasenbildung) und die seit März 2009 erforderliche dauerhafte und in ihrer Intensität zunehmende Behandlung umfassend gewürdigt. Daneben hat es zutreffend berücksichtigt, dass die Patientin während dieses langen Zeitraums bis zu ihrem in jungem Alter von lediglich 45 Jahren erfolgten Tod unter ständiger Todesangst gelitten hat und nicht mehr in der Lage gewesen ist, ein erfülltes Leben zu führen. Der Senat hat daneben insbesondere berücksichtigt, dass der Beklagten zu 1) zuzurechnen ist, dass die zu erwartende Lebenszeit der Patientin verkürzt worden ist. Weiterhin sieht es der Senat als schwerwiegend an, dass sich die Leidenszeit der Patientin über mehr als vier Jahre erstreckt hat in dem überaus belastenden Wissen, dass ihre Brustkrebserkrankung zunächst nicht erkannt worden ist. Die Patientin hat in dieser Zeit vielfache Behandlungen über sich ergehen lassen müssen, die ihr letztlich deutlich gemacht haben, dass sie sich angesichts der weiter bestehenden Erkrankung auf ein letales Ende einstellen musste. Dieser Verlauf rechtfertigt nach der Bewertung des Senats ein Schmerzensgeld in der nunmehr von der Begehrensvorstellung der Kläger umfassten Höhe.

b) Soweit die Kläger weiterhin von der Beklagten zu 1) den Ersatz von materiellen Schäden in Form von Fahrtkosten, Zuzahlungen/Eigenanteilen und Verdienstausfall in Höhe von insgesamt 14.861,61 € begehren, hat das Landgericht zutreffend darauf verwiesen, dass es sich bei diesen Positionen um Sekundärschäden handelt, auf die sich die Beweislastumkehr nicht erstreckt. Den Klägern ist der erforderliche Kausalitätsnachweis nicht gelungen, da der Sachverständige letztlich nicht feststellen konnte, ob sich die durch die streitgegenständliche Fehlbehandlung bedingte Diagnoseverzögerung mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit negativ ausgewirkt hat. Es lässt sich gerade nicht hinreichend sicher feststellen, dass der Patientin ein erheblicher Umfang ihrer Behandlungen und der lang währende Leidensweg erspart geblieben wären.

c) Es verbleibt auch bei den erstinstanzlich zuerkannten vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 1.827,84 €. Es ist seitens des Senats nicht zu beanstanden, dass das Landgericht vorgerichtliche Anwaltskosten nur nach einem Gebührensatz von 2,0 zugesprochen hat. Das Landgericht hat bereits eine erhebliche Erhöhung von dem Regelsatz 1,3 vorgenommen und hat die Begrenzung auf 2,0 ausführlich begründet.

3. Berufung der Kläger

Die Berufung der Kläger, die weiterhin eine gesamtschuldnerische Haftung auch der Beklagten zu 2) begehren, ist nicht begründet. Der Senat vermochte in Übereinstimmung mit dem Landgericht keinen haftungsrelevanten Behandlungsfehler der radiologischen Praxis festzustellen.

a) Hinsichtlich der vorgenommenen Befundung der Mammographieaufnahme vom 24.03.2009 durch die Ärzte der Beklagten zu 2) ist – trotz des objektiv unzutreffenden Ergebnisses – nach Angabe der radiologischen Sachverständigen Dr. Q kein Behandlungsfehler anzunehmen.

Grund hierfür ist, dass bei der Untersuchung der Patientin angesichts der Dichte des Brustdrüsengewebes (mindestens Kategorie ACR III) von einer deutlich eingeschränkten Sensitivität der mammographischen Aufnahme auszugehen ist, weshalb das am 17.03.2009 bereits vorliegende Karzinom mammographisch nicht zu entdecken gewesen ist. Abweichend hiervon war in der später am 09.06.2009 gefertigten Aufnahme nunmehr – aufgrund des zwischenzeitlichen Tumorwachstums – erstmals aus mammographischer Sicht der Verdacht auf einen malignen Befund bei ausgedehntem Herdbefund unten außen zu äußern. Die Sachverständige hat die am 24.03.2009 durchgeführte Mammographie als korrekt durchgeführt sowie richtig befundet bewertet. Auch wenn die Einstufung aus ex post Sicht objektiv unzutreffend gewesen sein mag, war es aus radiologischer Sicht vertretbar, den mammographischen Befund am 24.03.2009 als BI-RADS I einzustufen. Die Sachverständige hat im Senatstermin nochmals bekräftigt, dass die radiologische Mammografie vom 24.03.2009 fachgerecht durchgeführt und im Anschluss in nicht zu beanstandender Weise korrekt befundet worden ist. Es verbleibt danach dabei, dass der Befund BI-RADS I aus ex ante Sicht nicht fehlerhaft gewesen ist und dem fachradiologischen Standard entsprochen hat.

aa) Soweit die Kläger insoweit monieren, die Radiologen hätten durch eigens vorgenommene fehlerhafte Palpation den Befund der Beklagten zu 1) nicht bestätigt, hat der Sachverständige Dr. T bereits erstinstanzlich ausgeführt, dass eine Tastuntersuchung immer sehr subjektiv ist und das Brustgewebe zudem etwa aufgrund des Zyklus mal härter und mal weicher sein kann. Der unauffällige Tastbefund stellt sich danach – aus ex ante Sicht – nicht als behandlungsfehlerhaft dar, zumal er durch die ebenfalls unauffällige Mammographie bestätigt worden ist.

bb) Der Beklagten zu 2) ist auch nicht vorzuwerfen, nach der Mammographieeinstufung aufgrund der Diskrepanz zwischen der eigenen Befundung und dem Tastbefund der Beklagten zu 1) keine direkte Rücksprache gehalten zu haben. Die Mammographieeinstufung (als BI-RADS I) war bereits aufgrund der eingeschränkten Sensitivität nicht fehlerhaft (s.o.). Vielmehr war die mammographische Beurteilung nach Angabe der Sachverständigen Dr. Q formal korrekt im Sinne eines benignen Befundes. Soweit die Kläger eine direkte Rücksprache mit der Beklagten zu 1) fordern, hat diese stattgefunden. Die Beklagte zu 2) hat die Beklagte zu 1) am Folgetag über den erhobenen Befund unterrichtet (s. Arztbrief v. 25.03.2009). Es war dann Aufgabe der Beklagten zu 1) als behandelnder Gynäkologin sämtliche Befunde einzusammeln und zu bewerten.

cc) Es hätte entgegen der Auffassung der Kläger auch keine genauere Abklärung durch eigene Überprüfung des durch die Beklagte zu 1) erhobenen Sonographiebefundes und sofortige Veranlassung einer weiteren ausführlichen Sonographieuntersuchung der Patientin erfolgen müssen.

Ausweislich der Behandlungsunterlagen war den Ärzten der Beklagten zu 2) der Sonographiebefund der Beklagten zu 1) überhaupt nicht bekannt. Die Überweisung erfolgte ausdrücklich als Auftragsleistung nach „unklarem Tastbefund rechte Mamma bei 6:00“. Es war angesichts des Zielauftrags zur Erstellung einer Mammographie auch nicht Sache der Beklagten zu 2) als radiologischer Praxis insoweit Nachforschungen anzustellen.

dd) Schließlich haben vorliegend auch aufgrund der den Radiologen bekannten eingeschränkten Aussagekraft der Mammographie aufgrund der erheblichen Brustdichte der Patientin (ACR Typ mindestens III-IV) keine erhöhten Anforderungen hinsichtlich einer weiteren Anschlussdiagnostik seitens der Ärzte der Beklagten zu 2) bestanden.

Insoweit hat das Landgericht zutreffend die Beklagte zu 1) als „Herrin der Behandlung“ angesehen. Die Beklagte zu 2) ist allein im Rahmen eines konkret abgegrenzten Zielauftrags mit der Erstellung einer Mammographie beauftragt worden. Dies hat die radiologische Sachverständige Dr. Q im Senatstermin nochmals bekräftigt. Wünscht der Gynäkologe demnach gezielt eine Mammografie, hat der Radiologe diese durchzuführen und der Gynäkologe hat sodann im Anschluss die gegebenenfalls erforderliche weitere Diagnostik durchzuführen. Dabei impliziert die Überweisung zur Mammografie als Auftragsleistung, dass der Radiologe nur die Mammografie machen soll und darf. Weiterhin impliziert dies, dass alles Weitere ausschließlich durch die Gynäkologin erfolgt. Die Veranlassung der weiteren medizinisch korrekten Behandlung und Bewertung der widersprüchlichen Untersuchungsergebnisse fiel nach dem Grundsatz der horizontalen Arbeitsteilung damit allein in den Aufgabenbereich der Beklagten zu 1). Soweit es um den Haftungsbereich der Beklagten zu 2) geht, ist die Behandlung mit der ordnungsgemäß erstellten und befundeten Mammographie nicht zu beanstanden. Es mussten sich für die Beklagte zu 2) auch keine konkreten Anhaltspunkte für Zweifel aufdrängen.

Eine unauffällige Mammographie schließt gerade bei eingeschränkter Sensitivität wegen Vorliegens einer ACR Kategorie III/IV ein Karzinom nicht 100 %ig aus. Liegt zum gleichen Zeitpunkt ein auffälliger Sonographiebefund vor, ist auch nach Auffassung der radiologischen Sachverständigen Dr. Q eine feingewebliche Abklärung erforderlich. Allerdings verkennen die Kläger, dass der Beklagten zu 2) die auffällige Sonographie überhaupt nicht bekannt gewesen ist. Die erhöhten Anforderungen hinsichtlich der medizinisch erforderlichen Anschlussdiagnostik trafen somit allein die Beklagte zu 1).

Die Sachverständige Dr. Q hat dargelegt, dass aus Sicht der behandelnden Radiologen der Beklagten zu 2) somit kein Anlass bestanden hat, weitere Empfehlungen abzugeben. Sie durften vielmehr darauf vertrauen, dass die Empfehlung zur Vornahme einer Stanzbiopsie von der Gynäkologin kommt. Insbesondere ein Hinweis auf die Erforderlichkeit einer Stanzbiopsie ist seitens der behandelnden Radiologen nicht erforderlich gewesen. Die Radiologen mussten von sich aus auch keine sonografische Leistung erbringen; es musste vielmehr bei der angeforderten Auftragsleistung verbleiben.

b) Schließlich hat das Landgericht zutreffend festgestellt, dass die Empfehlung der Beklagten zu 2) zur Abrechnung einer weiteren Sonographieuntersuchung nur als IGelleistung keinerlei kausalen Auswirkungen für die Patientin hatte.

Der Senat hält es bereits für höchst fraglich, ob insoweit bereits ein haftungsrelevanter Fehler in Form einer unzureichenden Sicherungsaufklärung vorliegt. Aus mammographischer Sicht war am 24.03.2009 nichts weiter zu veranlassen. Man kann die Empfehlung einer Sonographie binnen 12 Monaten als IGelleistung als Konsequenz dessen dann als unschädliches „mehr“ als erforderlich ansehen. Die radiologische Sachverständige Dr. Q hat die Empfehlung zur Abrechnung einer weiteren Sonographieleistung in dem Befund vom 25.03.2009 als zumindest missverständlich oder irreführend bezeichnet. Ihrer Auffassung nach sollte keine Aussage über die Abrechnungsart getroffen werden.

Die Empfehlung, eine weitere Sonographie binnen 12 Monaten als IGelleistung vorzunehmen war insoweit fehlerhaft, als dass nach Angabe des Sachverständigen Dr. T der weiterhin palpatorisch und sonographisch unklare Befund bei der erneuten Untersuchung im Mai 2009 in jedem Fall als Kassenleistung abzuklären war. Allerdings war im konkreten Fall nicht etwa eine weitere Sonographie vorzunehmen, sondern unabhängig von der Empfehlung der Beklagten zu 2) durch die Beklagte zu 1) unmittelbar eine Stanzbiopsie zu veranlassen. Danach hat sich eine etwaig fehlerhafte Empfehlung nicht kausal ausgewirkt. Hierbei ist überdies zu beachten, dass ausgehend von dem erhobenen Mammographiebefund (BI-RADS I) nicht die Empfehlung der Sonographie an sich fehlerhaft war, sondern allenfalls die Empfehlung der Abrechnungsart. Diese obliegt aber letztlich originär der Beklagten zu 1) als behandelnder Ärztin. Dies hat der Sachverständige Dr. T im Senatstermin ausdrücklich bestätigt.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 92 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr.10, 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch keine Entscheidung des Revisionsgerichts zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordert.