Oberlandesgericht Hamm, 20 U 143/14

Gründe

Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer seit dem 01.09.1992 bestehenden privaten Krankenversicherung (Anlage K 1) auf Erstattung von (medizinisch notwendigen) Zahnarztkosten in Anspruch, die ihm nach entsprechenden Honorarvereinbarungen (Anlagen K 4 und K 14, Bl. 15) von seinem Zahnarzt Dr. N mit Rechnungen vom 30.11.2011 (K 5) und vom 23.05.2012 (K 15, Bl. 18) iHv insgesamt 13.861,41 Euro in Rechnung gestellt wurden. Die Beklagte hat von diesem Betrag nur insgesamt 7.163,59 Euro erstattet, weil sie meint, sie sei nach den Tarifbedingungen (Anlage K 2) ohne besondere schriftliche Begründung iSd § 10 Abs. 3 GOZ aF nur verpflichtet, den 2,3-fachen Satz der jeweils in Rechnung gestellten Gebühren zu zahlen (Anlagen K 6, K 16, Bl. 23, Nachzahlung Bl. 82, 85). Außerdem beträfen die Rechnungspositionen teilweise Zahnersatzleistungen, die sie nur zu 75 % zu erstatten habe (vgl. Anlage B 11, Bl. 87).

Die Tarifbedingungen lauten unter B II 1 wie folgt:

„Leistungsumfang

Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen, und zwar für

 Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;

 Material- und Laborleistungen bei Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;

 Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages;

 Material- und Laborleistungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages, für Edelmetalle und Keramikverblendungen mit 50 % des Rechnungsbetrages.“

Das Landgericht hat der Klage nur teilweise iHv 1.459,93 Euro stattgegeben, indem es den 3,5-fachen Satz der streitigen Gebührenpositionen zugesprochen hat, weil es angesichts der getroffenen Honorarvereinbarungen keiner besonderen Begründung für die Überschreitung des GOZ-Regelsatzes bedürfe. Höhere Gebührensätze müsse die Beklagte indes nicht erstatten, weil die Leistungspflicht der Beklagten gem. Ziffer B.II.1 der Tarifbedingungen auf die Höchstbeträge der GOZ und damit auf den 3,5-fachen Satz gem. § 5 Abs. 1 GOZ begrenzt sei. Teilweise sei die Beklagte insoweit nur zur Erstattung von 75 % des Rechnungsbetrages verpflichtet, weil es sich nach den Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. L um Gebissfunktionsprüfungen bzw. Zahnersatzleistungen gehandelt habe.

Wegen des Sach- und Streitstandes in erster Instanz, insbesondere wegen des Wortlauts der streitigen Tarifbedingungen und wegen der Argumentation des Landgerichts im einzelnen wird auf das angefochtene Urteil verwiesen.

Mit seiner Berufung hält der Kläger daran fest, dass sich aus den Tarifbedingungen der Beklagten keine Begrenzung der Erstattungspflicht auf den 3,5-fachen Satz gem. § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ ergebe. Soweit das Landgericht die im einzelnen abgerechneten Leistungen hingegen entsprechend den Feststellungen des Sachverständigen Dr. L der (zu 100 % zu erstattenden) Zahnbehandlung oder dem (zu nur 75 % zu erstattenden) Zahnersatz bzw. der (entsprechend abzurechnenden) Gebissfunktionsprüfung zugeordnet hat, greift der Kläger, wie er erklärt hat, das Urteil aus prozessökonomischen Gründen nicht an.

Der Kläger rügt, dass das Landgericht die höchstrichterlichen Grundsätze zur Auslegung von AVB verkannt bzw. nicht richtig angewandt habe. Insbesondere der Verweis auf die Höchstsätze der HOAI bzw. der Heizkostenverordnung sei verfehlt, weil Allgemeine Versicherungsbedingungen aus sich selbst heraus, d. h. nach ihrem Wortlaut bzw. dem darauf gestützten Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers auszulegen seien. Der Regelungsgehalt der in Bezug genommenen Gebührenordnungen bzw. des Zahnheilkundegesetzes sei dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer regelmäßig nicht bekannt und dürfe zur Auslegung daher nicht herangezogen werden. Der Begriff „Höchstsatz“ sei auch nicht als fest umrissener Begriff der Rechtssprache einzuordnen, dessen Verständnis vom Versicherungsnehmer nach Rechtsprechung des BGH erwartet werden könne. Ebenso wenig handele es sich insoweit um einen fest umrissenen Begriff des ärztlichen bzw. zahnärztlichen Gebührenrechts. GOÄ und GOZ sprächen im jeweiligen § 5 vielmehr nur vom „Gebührenrahmen“, von „Gebühren“ und vom „Gebührensatz“.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne den Begriff „Höchstsatz“ daher so verstehen, dass ihm der maximal zulässige Rechnungsbetrag erstattet werde. Dieses Verständnis werde dadurch gestützt, dass in Ziffer B.II.1 der Tarifbedingungen die Erstattung von „100 Prozent“ bzw. „75 %“ des jeweiligen Rechnungsbetrages versprochen werde. Er verstehe die Bezugnahme auf den „Höchstsatz“ so nicht als Leistungsbegrenzung, sondern als Leistungsversprechen.

Soweit das landgerichtliche Urteil sein Auslegungsergebnis im Übrigen mit dem Verweis auf die GOZ und das Zahnheilkundegesetz begründe, verstoße die Klausel jedenfalls gegen das Transparenzgebot, weil dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer diese Vorschriften gar nicht bekannt seien. Der Versicherungsnehmer werde sich um die Kenntnis dieser Vorschriften auch nicht bemühen, weil er vom Wortlaut der Klausel ohnehin davon ausgehe, dass ihm alles erstattet werde, was ihm nach der GOZ in Rechnung gestellt werden dürfe. Der Versicherer sei indes gehalten, seine Klauseln so zu formulieren, dass die mit ihr verbundenen wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen erkennbar werden. Der Beklagten wäre es so möglich gewesen, auf den in § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ genannten 3,5-fachen Steigerungssatz Bezug zu nehmen, wie sie es auch für den Tarif GS2 im Hinblick auf die Begrenzung ihrer Leistungspflicht für stationäre Krankenhausbehandlungen getan habe.

Der vom Landgericht angestellte Vergleich mit den Höchstsätzen der HOAI und der Heizkostenverordnung könne dem Versicherungsnehmer beim Verständnis der Klausel auch nicht helfen, weil sich der Begriff „Höchstsatz“ in der GOZ gerade nicht finde und in den genannten Regelwerken in völlig anderem Zusammenhang verwandt werde.

Der Kläger beantragt daher abändernd,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.097,89 Euro nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 2.323,44 Euro seit dem 12.01.2012 und aus 3.774,45 Euro seit dem 12.06.2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Die vom Kläger bemühte Auslegung der Tarifbedingungen nach dem angeblichen Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers sei abwegig. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ seien die Gebühren für zahnärztliche Leistungen nach dem 1- 3,5-fachen Satz zu bemessen. Der 3,5-fache Satz stelle damit den in der GOZ festgelegten Höchstsatz dar.

Die in Rede stehende Klausel stelle insoweit eine Leistungsbeschreibung dar, die der Inhaltskontrolle entzogen sei. Sie verstoße auch weder gegen das Transparenzgebot, noch stelle sie eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar oder sei überraschend iSd § 305 c BGB. Zu Recht habe das Landgericht darauf verwiesen, dass die Tarifbedingungen klar gegliedert seien und sich auf nur drei Seiten befinden, so dass der Versicherungsnehmer den Leistungsumfang ohne weiteres erfassen könne. Mit der vorliegenden Leistungsbeschränkung auf den 3,5-fachen Satz müsse der Versicherungsnehmer auch rechnen, so dass sie nicht überraschend sei. Es sei auch zutreffend, auf andere Regelwerke wie die HOAI oder die Heizkostenverordnung zu verweisen, weil die Auslegung von fest umrissenen Begriffen der Rechtssprache danach zu erfolgen habe, was die Rechtssprache unter dem Begriff verstehe. Bei dem Begriff „Höchstsatz“ handele es sich um einen solchen fest umrissenen Begriff der Rechtssprache. Auch der BGH verwende diesen Begriff in einer Vielzahl von Entscheidungen. Dass sich der Begriff in der GOZ selbst nicht wiederfinde, sei unschädlich, weil § 5 GOZ in der Sache eine Regelung des Höchstsatzes enthalte und die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage in § 15 Zahnheilkundegesetz zudem ausdrücklich vom Höchstsatz spreche.

Abschließend bestreitet die Beklagte die Angemessenheit der im einzelnen berechneten Steigerungssätze.

II.

Die Berufung des Klägers hat keinen Erfolg.

Das Landgericht hat die fraglichen Rechnungsbeträge dem Kläger zu Recht nur bis zum jeweils 3,5-fachen Gebührensatz zugesprochen. Eine entsprechende Begrenzung der Leistungspflicht der Beklagten ergibt sich aus der Klausel B II 1 der vertraglichen Tarifbedingungen GS1PLUS, die nach § 4 Abs. 1 MBKK 2009 den Umfang der Versicherungsleistungen bzw. des Aufwendungsersatzanspruchs aus § 1 Abs. 1 Satz 3 a MB/KK 2009 bestimmt. Mit dem Verweis auf die in den Gebührenordnungen festgelegten Höchstsätze enthält diese Klausel inhaltlich eine Begrenzung der Erstattungspflicht auf den in § 5 Abs. 1 GOZ niedergelegten 3,5-fachen Gebührensatz der jeweils in Rechnung gestellten Gebühren, die weder wegen Intransparenz oder unangemessener Benachteiligung iSd § 307 Abs. 1 BGB noch als überraschende Regelung iSd § 305 c Abs. 1 BGB unwirksam ist.

Der Regelungsgehalt Allgemeiner Versicherungsbedingungen wie der im Streit stehenden Klausel ist im Wege der Auslegung zu ermitteln, die sich nach dem Verständnis eines durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse richtet (vgl. nur BGHZ 123, 83, Juris-Rn. 14). Maßgeblich ist primär der Wortlaut der Klausel (BGH aaO, Juris-Rn. 15; Prölss/Martin/Armbrüster, VVG, 29. Aufl. 2015, Einl. I, Rn. 260). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird die Klausel dahin verstehen, dass ihm die Kosten zahnärztlicher Leistungen erstattet werden, soweit sie nach den in Bezug genommenen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte berechnet sind. Der Zusatz „bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen“ enthält in diesem Zusammenhang eine weitere Begrenzung des Leistungsversprechens der Höhe nach entsprechend der Gebührenordnungen. Anders lässt sich die Wendung „bis zu“ bzw. der Begriff „Höchstsatz“ nach allgemeinem Wortverständnis nicht auslegen, und zwar ganz unabhängig davon, ob es sich insoweit um feststehende Begriffe der Rechtssprache handelt. Die Formulierung „bis zu“ bzw. der Begriff „Höchstsatz“ ist bereits nach allgemeinem Sprachverständnis eindeutig im Sinne einer Obergrenze zu verstehen. Der Senat sieht auch keinen relevanten Unterschied zu der Formulierung „die jeweiligen Höchstsätze nicht überschreiten“, wie sie Gegenstand der Entscheidung des Oberlandesgericht Düsseldorf war (Urteil vom 31.07.2014 zu Az. 4 U 21/13). In beiden Fällen bezieht sich der Versicherer auf die in den Gebührenordnungen der Sache nach festgelegten Höchstsätze, die auch Obergrenze der Erstattungspflicht im Verhältnis zum Versicherungsnehmer sein sollen.

Zudem ergibt der fragliche Zusatz aus Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers nur dann einen Sinn, wenn das Leistungsversprechen, welches für die „Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen Gebührenordnungen“ gegeben ist, näher ausgestaltet wird. Entgegen dem vom Kläger postulierten Verständnis erschöpft sich der Zusatz „bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen“ nicht in einer bloßen Bekräftigung der Leistungszusage für sämtliche Kosten, die nach Maßgabe der Gebührenordnungen berechnet sind, sondern enthält offenbar eine Konkretisierung derselben, und zwar – nach der Formulierung „bis zu“ - im Sinne einer Obergrenze. Auch für einen Versicherungsnehmer, der nicht mit der Berechnung von höheren Gebühren als nach den Gebührenordnungen abrechenbar rechnet, wird so hinreichend deutlich, dass die Beklagte (auch) nur innerhalb des so festgesteckten Rahmens leisten will – und zwar ganz unabhängig davon, ob im Verhältnis des Versicherungsnehmers zum Zahnarzt eine Überschreitung der festgelegten Höchstsätze zulässig ist. Auch wenn sich der vom Kläger zitierte ahnungslose Versicherungsnehmer vorstellen sollte, dass kein Zahnarzt jemals mehr berechnen sollte als in den Gebührenordnungen festgelegt, so ist jedenfalls hinreichend klar, dass die Beklagte die dort festgelegten Höchstsätze für sich als bindend ansehen will. Eine Aussage zur Zulässigkeit höherer Gebührenforderungen des Arztes gegenüber dem Versicherungsnehmer enthalten die Tarifbedingungen nicht. Als Ausgestaltung des Versicherungsvertrages beziehen sie sich auch aus Sicht eines versicherungsrechtlich ungebildeten Versicherungsnehmers allein auf das Verhältnis zum Versicherer.

Soweit der Kläger im Übrigen darauf abhebt, dass die streitgegenständlichen Tarifbedingungen mit der Zusage der Erstattung von 100 %, 75 % bzw. 50 % „des Rechnungsbetrages“ der Eindruck erweckten, die Beklagte werde ihre Erstattung auf Basis des vollen Rechnungsbetrages vornehmen, tritt der Senat dieser Wertung nicht bei. Die im einzelnen aufgeführten Erstattungszusagen für die unterschiedlichen Leistungsarten sind offenbar als Konkretisierung der vorangestellten Leistungszusage zu verstehen und beziehen sich so nur auf den jeweils erstattungsfähigen Betrag.

Eine Unklarheit der Klausel iSd § 305 c Abs. 2 BGB ist damit nicht gegeben.

Dass der Versicherungsnehmer die Obergrenze der vertraglichen Erstattungspflicht der Beklagten bzw. die konkrete Höhe des jeweiligen Leistungsanspruchs nicht ohne Blick in die in Bezug genommenen Gebührenordnungen ermitteln kann, führt nicht zur Intransparenz der fraglichen Klausel. Ebenso wenig ist zu beanstanden, dass sich der Begriff „Höchstsatz“ in den jeweiligen Gebührenordnungen nicht findet.

Das Transparenzgebot aus § 307 Abs. Abs. 1 Satz 2 BGB verlangt eine möglichst klare, einfache und präzise Darstellung der vertraglichen Regelungen. Wirtschaftliche Nachteile und Belastungen für den Vertragspartner sind so deutlich zu machen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (Palandt/Grüneberg, BGB 74. Aufl. 2015, § 305, Rn. 21; Prölss/Martin/Armbrüster, VVG 29. Aufl. 2015, Einl. I, Rn. 153; BGH, NJW-RR 2009, 1625, Juris-Rn. 15). Einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer erschließt sich mit dem Verweis auf die jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen ohne weiteres, dass die zu erstattenden Zahnarztkosten nach gesetzlichen Regelwerken, nämlich den in Bezug genommenen Gebührenordnungen, zu berechnen sind und dass diese bestimmte Höchstsätze beinhalten, deren Überschreitung nicht erstattet wird. Angesichts des Umfangs der in Bezug genommenen Gebührenordnungen genügt der konkrete Verweis auf diese, ohne die Regelungen im einzelnen in die Tarifbedingungen aufzunehmen oder diesen beizufügen. Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ist es möglich und zumutbar, sich zur Ermittlung seines konkreten Erstattungsanspruchs die jeweiligen Gebührenordnungen zu beschaffen und diese einzusehen. Auch ohne die Verwendung des Begriffs „Höchstsatz“ wird er bei der Lektüre von § 5 Abs. 1 GOZ erkennen, dass die Gebührenberechnung auf das 3,5-fache des jeweiligen Gebührensatzes begrenzt ist, dass die Gebührenordnungen in der Sache also Höchstsätze festlegen. Dies stellt der Kläger auch nicht in Abrede.

Im Übrigen ist ein Verstoß gegen das Transparenzgebot aus § 307 Abs. 1 Satz 2 BBG nicht schon dann gegeben, wenn der Versicherte keine oder nur eine erschwerte Möglichkeit hat, die betreffende Regelung zu verstehen. Das Transparenzgebot soll der Gefahr vorbeugen, den Versicherungsnehmer von der Durchsetzung bestehender Rechte abzuhalten. Erst in der Gefahr, dass der Versicherte wegen unklar abgefasster AGB seine Rechte nicht wahrnimmt, liegt eine unangemessene Benachteiligung i. S. v. § 307 Abs. 1 BGB (BGH, VersR 2013, 344, Juris-Rn. 18). Eine solche Gefahr ist hier weder dargelegt noch sonst erkennbar. Dass sich die Rechtsstellung des Klägers durch den Verweis auf die Gebührenordnungen verschlechtert, zeigt die Berufung nicht auf.

Die Klausel ist auch nicht unangemessen iSd § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Es besteht ein berechtigtes Interesse des Versicherers seine Leistungspflicht auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen zu beschränken.

Schließlich scheitert die Wirksamkeit der streitgegenständlichen Klausel auch nicht an § 305 c Abs. 1 BGB. Zu Recht hat das Landgericht darauf verwiesen, dass sich die Begrenzung der Leistungspflicht gleich zu Anfang der übersichtlich dargestellten Leistungsbeschreibungen findet. Dass der Versicherungsnehmer angesichts des weit gesteckten Leistungsrahmens mit einschränkenden Regelungen zu rechnen hat, stellt auch der Kläger nicht in Abrede.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.