Oberlandesgericht Düsseldorf, 13 U 215/22

Gründe:

Die Parteien streiten über die Wirksamkeit von Beitragserhöhungen in der privaten Krankenversicherung des Klägers.

Die Parteien schlossen am 01.01.1990 unter der Versicherungsnummer 000000 einen Vertrag über eine private Kranken- und Pflegeversicherung. Nach diesem Vertrag erhielten der Kläger und die mitversicherte A. Versicherungsschutz unter anderem in den Tarifen B. (ambulante und stationäre Heilbehandlung) nebst gesetzlichem Zuschlag, C. (Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit ab 43. Tag) und D. (Gesetzlicher Zuschlag für die Beitragsentlastung im Alter). Wegen der Einzelheiten wird auf Anlage BLD 1 (Bl. 1 ff. ABB LG) verwiesen.

Die Beklagte erhöhte in der Vergangenheit mehrfach die Versicherungsbeiträge und begründete die Beitragsanpassungen, indem sie die Tarife des Klägers und der mitversicherten A. aufschlüsselte und auf eine entsprechende Erläuterung in den beigefügten Informationsblättern verwies. Wegen der Einzelheiten wird auf Anlage BLD 2 (Bl. 21 ff. ABB LG) verwiesen. Die maßgeblichen Zustimmungen für die im Berufungsverfahren streitgegenständlichen Prämienerhöhungen zum jeweils 01. Januar der Jahre 2015, 2015 und 2017 wurden durch die jeweiligen Treuhänder erteilt. Auslösend für die Prämienüberprüfung war jeweils eine Veränderung in der Rechnungsgrundlage Versicherungsleistungen.

Der Kläger zahlte die angepassten Prämien, hielt die Beitragsanpassungen in der Folge jedoch für unrechtmäßig. Er ist der Ansicht, die Beitragserhöhungen verstießen gegen § 203 Abs. 5 VVG, da die maßgeblichen Gründe in den jeweiligen Begründungsschreiben nicht hinreichend angegeben seien.

Mit seiner am 12.08.2021 beim Landgericht eingegangenen und der Beklagten am 22.10.2021 zugestellten Klage hat er sein Begehren weiterverfolgt.

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Der Feststellungsantrag sei unbegründet. Die Prämienanpassungen seien rechtmäßig. Sie genügten den gesetzlichen Begründungsanforderungen, weil ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer den Mitteilungsschreiben entnehmen könne, dass die Tariferhöhungen durch eine Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ ausgelöst worden seien. Auch materiell seien die Anpassungen rechtmäßig.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird gemäß § 540 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.

Gegen dieses Urteil hat der Kläger fristgerecht Berufung eingelegt und diese fristgerecht begründet. Er rügt eine fehlerhafte Rechtsanwendung und verfolgt sein Klagebegehren weiter.

Der Kläger beantragt unter Erweiterung der Klage auf nach Anhängigkeit gezahlte Beiträge, das Urteil des Landgerichts abzuändern und

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festzustellen, dass folgende Neufestsetzungen der Prämien in der zwischen der Klägerseite und der Beklagten bestehenden Kranken-/ Pflegeversicherung mit der Versicherungsnummer 000000 unwirksam waren:

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in den Tarifen für E.

aa) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 40,72 €,

bb) im Tarif C. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 1,65 €,

cc) im Tarif Beitragszuschlag B. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 7,18 €,

dd) im Tarif D. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 4,07 €,

ee) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2016 in Höhe von 39,26 €,

ff) im Tarif Beitragszuschlag B. die Erhöhung zum 01.01.2016 in Höhe von 6,27 €

gg) im Tarif D. die Erhöhung zum 01.01.2016 in Höhe von 3,93 €,

hh) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2017 in Höhe von 80,00 €,

ii) im Tarif Beitragszuschlag B. die Erhöhung zum 01.01.2017 in Höhe von 13,45 €,

jj) im Tarif D. die Erhöhung zum 01.01.2017 in Höhe von 8,00 €,

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in den Tarifen für A.

aa) im Tarif B. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 81,00 €,

bb) im Tarif D. die Erhöhung zum 01.01.2015 in Höhe von 8,10 €,

und die Klägerseite nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet war,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 3.959,22 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 25. November 2021 zu zahlen,
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festzustellen, dass die Beklagte

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ihm zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie aus dem Prämienanteil gezogen hat, den er auf die unter 1) aufgeführten Beitragserhöhungen gezahlt hat,
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die nach 3a) herauszugebenden Nutzungen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 25. November 2021 zu verzinsen hat,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 1.074,16 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 25. November 2021 für die außergerichtliche anwaltliche Rechtsverfolgung zu zahlen.

Die Beklagte trägt auf Zurückweisung der Berufung des Klägers an und verteidigt die Entscheidung des Landgerichts als zutreffend.

Die zulässige Berufung des Klägers hat nach einstimmiger Überzeugung des Senats keinen Erfolg. Die streitgegenständlichen Beitragsanpassungen zum jeweils 01. Januar der Jahre 2015, 2016 und 2017 sind, wie das Landgericht zutreffend festgestellt hat, formell rechtmäßig. Materielle Einwände erhebt der Kläger nicht mehr. Ein Anspruch auf Rückzahlung von Prämienanteilen, Herausgabe von Nutzungen und Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten besteht nicht.

Der Feststellungsantrag ist nicht begründet. Entgegen der Ansicht der Berufung genügen die hier streitgegenständlichen Mitteilungen der Prämienanpassungen den formellen Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG.

Dem Versicherungsnehmer müssen nicht alle Gründe der Beitragserhöhung genannt werden, sondern nur die für die Prämienanpassung entscheidenden Umstände (BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19, BGHZ 228, 56 Rn. 29). In diesem Sinne entscheidend ist nur, ob eine Veränderung der erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten die in § 155 Abs. 3 und 4 VAG oder in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelten Schwellenwerte überschreitet oder nicht (BGH, Urteil vom 17.11.2021, IV ZR 113/20 - juris, Rn. 27). Dagegen ist die Höhe der Veränderung dieser Rechnungsgrundlagen nicht entscheidend. Die Überprüfung wird ausgelöst, sobald der Schwellenwert überschritten wird (BGH, Urteile vom 21.07.2021, IV ZR 191/20 - juris, Rn. 26, und vom 16.12.2020, IV ZR 294/19 - juris, Rn. 29).

Die Norm zielt in erster Linie darauf ab, dem Versicherungsnehmer einen gewissen Zeitraum zu belassen, um sich auf eine ihm mitgeteilte Vertragsänderung einstellen zu können und sich darüber klar zu werden, ob er innerhalb der zeitgleich ausgestalteten Frist des § 205 Abs. 4 VVG sein Kündigungsrecht ausübt oder die Prämienänderung zum Anlass nimmt, von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 VVG Gebrauch zu machen. Daneben soll die Mitteilung der maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer zeigen, was der Anlass für die konkrete Prämienanpassung war. Die Mitteilung erfüllt so den Zweck, dem Versicherungsnehmer zu verdeutlichen, dass weder sein individuelles Verhalten noch eine freie Entscheidung des Versicherers Grund für die Beitragserhöhung war, sondern dass eine bestimmte Veränderung der Umstände dies aufgrund gesetzlicher Regelungen veranlasst hat. Das wird durch die Angabe der Rechnungsgrundlage, die die Prämienanpassung ausgelöst hat, erreicht. Zudem muss der Versicherungsnehmer erkennen können, dass eine Veränderung der Rechnungsgrundlage über dem geltenden Schwellenwert die konkrete Beitragserhöhung ausgelöst hat (BGH, Urteil vom 16.12.2020, IV ZR 294/19 - juris, Rn. 29). Die Mitteilungspflicht hat hingegen nicht den Zweck, dem Versicherungsnehmer eine Plausibilitätskontrolle der Prämienanpassung zu ermöglichen (BGH, Urteile vom 16.12.2020, IV ZR 314/19 - juris, Rn. 29 ff., und IV ZR 294/19 - juris, Rn. 34 ff.).

dd)

Ausgehend von oben genannten Maßstäben hat das Landgericht die Beitragserhöhung zum 01.01.2015 in den Tarifen B. nebst gesetzlichem Beitragszuschlag, C. und D. den Kläger betreffend und in den Tarifen B. und D. die mitversicherte A. betreffend zu Recht als formell wirksam angesehen, wie der Senat bereits mehrfach für ein gleichlautendes Begründungsschreiben entschieden hat (z. B. Urteil vom 12.07.2022, I-13 U 133/21). Die Beklagte begründete die Beitragsanpassung mit an den Kläger gerichteten persönlichen Anschreiben vom 25.11.2014 wie folgt (Anlage BLD 2, Bl. 21 f. ABB LG):

„In diesem Jahr hat der gesetzlich vorgeschriebene jährliche Vergleich von berechneten und tatsächlichen Leistungen gezeigt, dass in einigen Bereichen höhere Kosten angefallen sind. Lesen Sie ausführliche Hinweise dazu in den nachfolgenden Unterlagen.“

In dem beigefügten Informationsschreiben Wichtige Informationen zu Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung“ (Anlage BLD 2, Bl. 28 f. ABB LG) hieß es weiter:

„Beiträge und Leistungen müssen ständig im Gleichgewicht sein. Deswegen ist gesetzlich vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich gezahlten mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen. Weichen die Werte in einem bestimmten Umfang voneinander ab, prüfen wir die Beiträge und passen sie gegebenenfalls an. Die Folge können höhere oder auch niedrigere Beiträge sein.“

Das genügt den gesetzlichen Anforderungen jedenfalls in der Gesamtschau aus individuellem Anschreiben und beigefügten Informationsblatt. Die an den Kläger gerichtete Mitteilung geht über die bloße Beschreibung des Verfahrens der Prämienüberprüfung hinaus und macht deutlich, dass die Überprüfung „[i]n diesem Jahr“ gezeigt hat, dass der gesetzlich vorgeschriebene jährliche Vergleich von berechneten und tatsächlichen „Leistungen“, also Versicherungsleistungen, „in einigen Bereichen“, darunter im Tarif des Klägers, wegen höherer Kosten eine Beitragsanpassung erforderlich macht. Der Begründung der Beklagten lässt sich an keiner Stelle - auch nicht im Informationsblatt - entnehmen, dass für die Beitragsanpassung Veränderungen bei der Rechnungsgrundlage „Sterbewahrscheinlichkeit“ maßgeblich gewesen sein könnten. Zwar benennt die Beklagte in ihrem Schreiben vom 25.11.2014 nicht explizit den vorab festgelegten Schwellenwert für eine Veränderung der Leistungsausgaben. In dem Schreiben wird aber mitgeteilt, dass die Beitragserhöhung durch einen „gesetzlich vorgeschriebene[n] Vergleich“ von kalkulierten und tatsächlich erbrachten Leistungen ausgelöst wird. Zu diesem gesetzlich vorgeschriebenen Vergleich wird in dem Informationsblatt, auf das das Schreiben verweist, ausgeführt, dass sofern die beiden Werte „in einem bestimmten Umfang“, mithin in Höhe eines bestimmten Schwellenwerts, voneinander abweichen, die Beiträge überprüft werden müssen. Dem Schreiben der Beklagten ist auch zu entnehmen, dass weder ein individueller Schadensverlauf beim Kläger noch eine freie Entscheidung der Beklagten Grund für die Anpassung war, sondern diese durch gesetzliche Regelungen veranlasst wurde. So beruft sich die Beklagte auch bei dieser Beitragsanpassung auf gesetzliche Vorgaben („Beiträge und Leistungen müssen ständig im Gleichgewicht sein“, „gesetzlich vorgeschrieben“).

Auch die Prämienanpassung zum 01.01.2016 in den den Kläger betreffenden Tarifen B. nebst Beitragszuschlag und im gesetzlichem Beitragszuschlag D. ist formell rechtmäßig. Die Beklagte teilte mit an den Kläger persönlich gerichtetem Anschreiben vom 17.11.2015 (Anlage BLD 2, Bl. 178 ff. LGA) mit:

„Leistungen und Beiträge müssen sich in der privaten Krankenversicherung stets die Waage halten. Um das sicher zu stellen, sind alle Versicherer gesetzlich dazu verpflichtet, einmal im Jahr die kalkulierten mit den tatsächlich ausgezahlten Leistungen zu vergleichen. Dieser Vergleich hat ergeben, dass die Beiträge verschiedener Tarife angepasst werden müssen. Die Aufstellung informiert Sie darüber, wie sich die Änderungen auf Ihren Vertrag auswirken. Weitere Informationen finden Sie in dem beiliegenden Merkblatt.“

Das beigefügte Merkblatt „Wichtige Hinweise zu ihrer Krankenversicherung“ (Anlage BLD 2, Bl. 39 ff. ABB LG) enthielt zudem die Erläuterung:

„Weshalb müssen die Beiträge angepasst werden? Um für ein ständiges Gleichgewicht zwischen Beiträgen und Leistungen zu sorgen, ist im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) vorgeschrieben, jährlich die tatsächlich erforderlichen mit den kalkulierten Leistungen zu vergleichen. Weichen die Werte in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang voneinander ab, müssen die Beiträge angepasst werden. Dabei sind wir verpflichtet, neben den Leistungsausgaben auch alle anderen Rechnungsgrundlagen zu aktualisieren. […]“

Auch dieses Mitteilungsschreiben genügt jedenfalls in der Gesamtschau mit dem beigefügten Informationsblatt den gesetzlichen Anforderungen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer konnte dem Schreiben hinreichend klar entnehmen, dass eine Veränderung der Rechnungsgrundlage Versicherungsleistung die konkrete Beitragserhöhung für seinen Tarif ausgelöst hat. So wird auch in diesem Schreiben auf den Vergleich der „kalkulierten und tatsächlich ausgezahlten Leistungen“ abgehoben und als Begründung für die Beitragsanpassung angeführt, dass dieser Vergleich ergeben hat, dass die Beiträge „verschiedener Tarife“ angepasst werden müssen. Die Erläuterung „Die Aufstellung informiert Sie darüber, wie sich die Beitragsüberprüfung auf Ihren Vertrag auswirkt“, macht auch hier deutlich, dass die Leistungssteigerungen die Prämienanpassung in den konkret aufgeführten und mit einem Sternchen versehenen Tarifen ausgelöst haben. Einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wird auch noch hinreichend verständlich, dass die Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ über einem bestimmten Schwellenwert zu der Beitragsanpassung geführt hat. Zwar genügt der Hinweis in dem Anschreiben, Leistungen und Beiträge müssten sich „stets die Waage halten“ für sich genommen noch nicht. In der Gesamtschau mit dem Informationsblatt, in dem erläutert wird, dass die Beiträge angepasst werden müssen, wenn „die Werte in einem bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang voneinander ab[weichen]“, wird jedoch ausreichend deutlich, dass nicht jede Abweichung der kalkulierten von den tatsächlichen Leistungen genügt, sondern dass ein festgelegter Schwellenwert über- oder unterschritten werden muss.

Sowohl in dem Anschreiben als auch in dem Informationsblatt findet sich schließlich die Information, dass sowohl der Vergleich der kalkulierten und der tatsächlichen Leistungen als auch die Beitragsanhebung bei einer Abweichung über einem festgelegten Schwellenwert gesetzlich vorgeschrieben sind und somit weder ein individueller Schadensverlauf beim Kläger noch eine freie Entscheidung der Beklagten Grund für die Anpassung war.

Nichts Anderes gilt für die Beitragsanpassung zum 01.01.2017 in den Tarifen B. nebst Beitragszuschlag und D. des Klägers (vgl. für gleichlautende Mitteilungsschreiben Senatsurteil vom 12.07.2022, 13 U 123/21; Beschluss vom 29.03.2023, 13 U 247/21). Die Beklagte begründete diese Anpassung mit an den Kläger persönlich gerichtetem Schreiben vom 22.11.2016 (Anlage BLD 2, Bl. 41 ff. ABB LG) wie folgt:

„[…] Leistungen und Beiträge müssen sich stets die Waage halten. Um das sicher zu stellen, sind alle Versicherer gesetzlich dazu verpflichtet, einmal im Jahr die kalkulierten mit den tatsächlich ausgezahlten Leistungen zu vergleichen. Dieser Vergleich hat ergeben, dass die Beiträge verschiedener Tarife angepasst werden müssen. Weitere Informationen zur Beitragsanpassung finden Sie im beiliegenden Merkblatt. […] Die Aufstellung informiert Sie darüber, wie sich die Beitragsüberprüfung auf Ihren Vertrag auswirkt.“

In dem beigefügten Informationsblatt „Wichtige Hinweise zu Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung“ (Anlage BLD 2, Bl. 49 f. ABB LG) erläutert die Beklagte:

Dass eine Veränderung der Rechnungsgrundlage „Versicherungsleistungen“ Auslöser der Beitragsanpassung war, geht bereits aus dem Anschreiben hervor, in dem mehrfach auf „Leistungen“ abgehoben wird. In Zusammenschau mit den beigefügten Informationen ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch hier hinreichend deutlich, dass eine Veränderung der Rechnungsgrundlagen „Versicherungsleistungen“ über einem vorab festgelegten Schwellenwert („bestimmten, gesetzlich festgelegten Umfang“) die Beitragsanpassung ausgelöst hat. Der individuelle Bezug zu den Tarifen des Klägers wird wiederum durch ein Sternchenzeichen an den von der Beitragsanpassung betroffenen Tarifen hergestellt.

II.

Die mit dem Antrag zu 2 geltend gemachten Zahlungsansprüche stehen dem Kläger nicht zu, da die streitgegenständlichen Anpassungen formell und materiell wirksam sind.

III.

Auch ein Anspruch auf Herausgabe von Nutzungen nebst Verzinsung besteht schon mangels Unwirksamkeit der Anpassungen nicht.

IV.

Der Kläger hat schließlich keinen Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten.

Aus den vorgenannten Gründen besitzt die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Die Entscheidung der Rechtssache dient nicht der Fortbildung des Rechts oder der Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung und hat keine grundsätzliche Bedeutung und eine mündliche Verhandlung ist auch sonst nicht geboten.

Der Senat beabsichtigt, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf bis 22.000 € festzusetzen.