Oberlandesgericht Düsseldorf, 8 U 166/20

G r ü n d e :

Die Klägerinnen machen als Kranken- bzw. Pflegeversicherer gegen den Beklagten, einen niedergelassenen Anästhesisten, Ansprüche im Zusammenhang mit einem ambulanten Eingriff vom 12.12.2012 aus übergegangenem Recht geltend.

Bei dem am 00.00.2011 geborenen und über seine Eltern bei den Klägerinnen versicherten Patient wurde im Januar 2012 eine homozygote Sichelzellanämie diagnostiziert. Im Februar 2012 wurde er in der Klinik für Kinder-Onkologie, - Hämatologie und Klinische Immunologie der Uniklinik A-Stadt der Zeugin B.zu einer Beratung und in der Folgzeit mehrfach wegen Schmerzen, Schmerzkrisen und Infekten bei seiner behandelnden Kinderärztin, der Zeugin C., vorgestellt bzw. im D.-Krankenhaus E-Stadt stationär behandelt.

Im November 2012 wandte sich die Mutter des Patienten mit der Frage nach einer Circumcision an die Zeugin C., die eine Durchführung derselben in stationärer Behandlung im D.-Krankenhaus E-Stadt empfahl. Am 04.12.2012 stellten die Eltern den Patienten dem in einem Ärztehaus in F-Stadt tätigen Chirurgen G. zwecks Durchführung einer ambulanten Circumcision vor. Der Beklagte war dort als Anästhesist tätig. Am 10.12.2012 führte der Beklagte mit den Eltern des Patienten ein vorbereitendes Gespräch bezüglich der Anästhesie. Im von den Eltern ausgefüllten Anamnesebogen sind die Fragen nach einer ärztlichen Behandlung in den letzten 4 Monaten und nach chronischen Schmerzen bei anderen Erkrankungen/Behinderungen mit „ja“ angekreuzt, jeweils handschriftlich ist angegeben „Sichelzellanämie“. Der Beklagte stufte den Patienten in die Risikoklasse „ASA I“ eines normalen, gesunden Patienten ein.

Am 12.12.2012 leitete der Beklagte um 7:00 Uhr die Anästhesie ein. Ausweislich des Anästhesieprotokolls wurde der Patient nach der Operation um 7:30 Uhr in den Aufwachraum gebracht. Dort kam es zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand des Patienten. Die Aufsicht führende Schwester, die Zeugin H., rief den Beklagten, der den Patienten in den Operationssaal verbrachte und dort unter Assistenz eines weiteren anwesenden Anästhesisten, dem Zeugen J., und der Zeugin H. reanimierte. Zu einem streitigen Zeitpunkt wurde durch die Praxis des Beklagten der Notarzt verständigt, der den Patienten in Begleitung des Beklagten mit dem Rettungswagen in das D.-Krankenhaus E-Stadt transportierte. Dort wurde ein hypoxischer Hirnschaden festgestellt. Der Patient leidet seitdem unter erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen.

Die Klägerinnen haben geltend gemacht, der Patient hätte aufgrund der homozygoten Sichelzellanämie nicht ambulant operiert werden dürfen; dass der Patient unter dieser schweren Form der Sichelzellanämie leidet, sei dem Beklagten aufgrund einer unzureichenden Anamneseerhebung unbekannt geblieben. Infolgedessen habe er den Patienten fehlerhaft der Risikogruppe ASA I zugeordnet. Die postoperative Überwachung des Patienten sei unzureichend, die unzureichend dokumentierte Reanimation grob fehlerhaft gewesen. Der Rettungsdienst sei – entsprechend der den Klägerinnen vorliegenden Kopie des Einsatzprotokolls des Notarztes – erst um 8:29 Uhr und damit zu spät gerufen worden. Nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs seien neuroprotektive Maßnahmen fehlerhaft unterblieben. Nach Eintreffen des Notarztes um 8:34 sei der Patient um 9:04 Uhr im D.-Krankenhaus E-Stadt aufgenommen worden und habe eine Schnappatmung gezeigt. Die Klägerinnen haben die Zahlung eines Betrages in Höhe von 214.432,34 € nebst Zinsen an die Klägerin zu 1 und eines Betrages in Höhe von 57.042,97 € nebst Zinsen an die Klägerin zu 2 sowie den Ersatz vorgerichtlicher Anwaltskosten in Höhe von 4.259,61 € nebst Zinsen begehrt. Darüber hinaus haben sie die Feststellung begehrt, dass der Beklagte verpflichtet ist, den Klägerinnen sämtliche künftigen materiellen Schäden, die infolge der fehlerhaften Behandlung ab dem 10.12.2012 entstanden sind oder noch entstehen werden, zu ersetzen.

Der Beklagte hat die Klageabweisung begehrt und – bei erst im Laufe des Prozesses präzisierten Angaben zum konkreten Ablauf des postoperativen Geschehens – den Vorwurf von Behandlungsfehlern zurückgewiesen. Er habe aufgrund des Verlaufs des Vorgesprächs davon ausgehen dürfen, dass der Patient unter der heterogenen Form der Sichelzellanämie leide. Eine weitergehende Dokumentation des Reanimationsgeschehens als die von ihm vorgenommene könne angesichts der Notfallsituation nicht erwartet werden. Der schicksalhaft eingetretene hypoxische Hirnschaden hätte auch bei einer stationären Behandlung eintreten können. Die geltend gemachten Schäden hat der Beklagte der Höhe nach bestritten.

Die 6. Zivilkammer des Landgerichts Mönchengladbach hat den Beklagten angehört und Beweis erhoben durch Einholung dreier anästhesistischer Gutachten des Sachverständigen K., Anhörung des Sachverständigen und Vernehmung der Zeugen H. und J.. Mit am 13.05.2020 verkündetem Grund- und Teilurteil hat das Landgericht die Klage für dem Grunde nach gerechtfertigt erklärt und festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, den Klägerinnen sämtliche künftigen materiellen Ansprüche, die ihnen infolge der fehlerhaften Behandlung ab dem 10.12.2012 entstanden sind oder noch entstehen werden, zu ersetzen. Zur Begründung hat das Landgericht maßgeblich ausgeführt, mangels ausreichender Dokumentation des Ablaufs der Reanimation sei zu vermuten, dass der Beklagte wesentliche Maßnahmen nicht vorgenommen habe. Diese Vermutung habe der Beklagte nicht widerlegt. Sein Vorgehen sei grob fehlerhaft gewesen.

Gegen diese Entscheidung wendet sich der Beklagte mit seiner Berufung, mit der er seinen erstinstanzlichen Antrag auf Klageabweisung weiterverfolgt; hilfsweise beantrag er die Aufhebung und Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Landgericht Mönchengladbach. Zur Begründung macht er geltend, das Landgericht habe die Voraussetzungen der Vermutung der Nichtvornahme einer Maßnahme bei unzureichender Dokumentation (nunmehr § 630h Abs. 3 BGB) rechtsfehlerhaft angewendet. Es fehle an Feststellungen, auf welche konkreten Maßnahmen der – als solcher unstreitig durchgeführten – Reanimation sich die Vermutung erstrecke. Das Gericht verkenne ferner den Umfang der dem Beklagten in der Notfallsituation obliegenden Dokumentationspflicht. Es sei aufgrund fehlerhafter Beweiswürdigung zu dem Ergebnis gekommen, der Beklagte habe die Vermutung des (nunmehrigen) § 630h Abs. 3 BGB nicht widerlegt. Die Feststellungen des Landgerichts zum Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers seien unzureichend. Der Sachverständige selbst sei von einem solchen nicht ausgegangen. Es liege auch kein, insbesondere kein grober Anamnesefehler vor. Im Übrigen fehle es aber auch an der Kausalität eines solchen für den behaupteten Schaden. Es sei schon nicht behandlungsfehlerhaft, einen Patienten mit einer homozygoten Sichelzellanämie ambulant zu operieren. Ein kleiner Eingriff, wie die Phimosebehandlung, könne auch ambulant unter Vollnarkose erfolgen. Soweit der Sachverständige das Fehlen einer „engmaschigen Überwachung“ des Patienten rüge, sei nicht ersichtlich, welche Maßnahmen genau unterblieben sein sollten. Das eingetretene Ereignis hätte genauso gut bei einer stationären Behandlung auftreten können. Im Übrigen seien die Eltern des Patienten vollumfänglich über die Erkrankung ihres Sohnes und die damit verbundenen Komplikationen informiert gewesen. Diese Informationen hätten sie an den Beklagten bewusst nicht vollständig weitergegeben, weil sie – entgegen des Ratschlages der behandelnden Kinderärztin - aus Zeitgründen eine ambulante Operation initiieren wollten. Die Eltern treffe ein erhebliches Mitverschulden.

Die Klägerinnen verteidigen das angefochtene Urteil. Der Beklagte habe die Grunderkrankung des Patienten und damit das Narkoserisiko falsch eingeschätzt und ihn postoperativ nur unzureichend überwacht. Der Eintritt der Komplikation wäre in einem stationären Setting und einer regelrechten Überwachung deutlich früher detektiert und früher sowie effektiver behandelt worden. Die Eltern des Patienten hätten den Beklagten auf die Sichelzellanämie hingewiesen und seien davon ausgegangen, dass der Beklagte als Facharzt für Anästhesie das Risiko einer ambulanten Vollnarkose fachgerecht prüfen und es korrekt einschätzen würde

Der Senat hat weiter Beweis gemäß Beweisbeschluss vom 06.07.2023 (GA 1017) und 27.06.2022 (GA 850 ff.) durch Vernehmung von Zeugen sowie Anhörung des Sachverständigen K. erhoben und den Beklagten persönlich angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Protokolle des Landgerichts, den Tatbestand und die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils, das Protokoll vom 14.11.2022 (GA 893 ff.) nebst Berichterstattervermerk (GA 905 ff.) und Protokoll vom 15.1.2024 (GA 1097 ff.) nebst Berichterstattervermerk (GA 1106 ff.) sowie Hinweisbeschluss vom 05.01.2023 (GA 938 ff.) Bezug genommen.

Die Berufung des Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet.

Das Landgericht hat im Ergebnis zutreffend festgestellt, dass die Klage hinsichtlich der Feststellungsanträge begründet und im Übrigen dem Grunde nach gerechtfertigt ist. Die Klägerinnen haben als Sozialversicherungsträger des bei ihnen (mit)versicherten Patienten gemäß §§ 611, 280 Abs. 1, 249 BGB, 116 SGB X gegen den Beklagten jeweils einen Anspruch auf die Erstattung sämtlicher Kosten, die ihnen für die medizinische Versorgung des Patienten, soweit sie im Zusammenhang mit der Behandlung durch den Beklagten am 12.12.2012 steht, entstanden sind und noch entstehen werden. Denn der Beklagte, der aufgrund eines groben Anamnesefehlers unter ambulanten Bedingungen eine Vollnarkose durchgeführt hat, ohne das bei dem Patienten bestehende erhöhte perioperative Komplikationsrisiko zu kennen und entsprechende Vorkehrungen zu treffen, hat für sämtliche aus dem im Zusammenhang mit der Narkose am 12.12.2012 eingetretenen hypoxischen Hirnschaden erwachsenden Schäden einzustehen. Gründe, weshalb eine Haftung hier ausnahmsweise ausgeschlossen sein sollte, hat der Beklagte nicht bewiesen.

Nach der Beweisaufnahme ist der Senat davon überzeugt, dass dem Beklagten ein grober Anamnesefehler vorzuwerfen ist, der geeignet ist, die beim Patienten eingetretenen Gesundheitsschäden zu verursachen.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen K. ist dem Beklagten ein Anamnesefehler vorzuwerfen, weil er vor Durchführung der ambulanten Operation in Vollnarkose nicht hinreichend geklärt hat, ob der Patient unter der heterozygoten oder der homozygoten Form der ihm mitgeteilten Sichelzellanämie litt.

Der Sachverständige hat in seiner Anhörung vor dem Senat ausgeführt, dass der Beklagte sich im Rahmen des Anamnesegesprächs bei den Eltern des Patienten hätte erkundigen müssen, welche Form der Sichelzellanämie bei dem Kind vorgelegen habe. Es entspreche dem medizinischen Standard, bei Anzeichen für eine chronische Erkrankung oder Narkosehindernisse weiter nachzufragen oder Erkundigungen einzuholen. Aus dem von den Eltern ausgefüllten Fragebogen zur Anamnese ergäben sich zwei wesentliche Indizien, die auf die schwerwiegendere, homozygote Form der Sichelzellanämie hingewiesen hätten. So sei der Punkt 8 „chronische Schmerzen“ mit „ja“ angekreuzt worden und daneben „Sichelzellanämie“ vermerkt worden. Mit solchen chronischen Schmerzen sei die homozygote Form der Sichelzellanämie vergesellschaftet, während die heterozygote Variante fast symptomlos sei. Zudem sei auch die Frage 2 „Wurde Ihr Kind in den letzten vier Monaten ärztlich behandelt? Weswegen?“ unter der Angabe „Sichelzellanämie“ mit „ja“ angekreuzt. Diese beiden Angaben, insbesondere in Kombination, hätten nahegelegt, dass das Kind unter der homozygoten Form leide. Auch wurde von den Eltern angegeben, dass der Patient in den vergangenen Tagen bzw. Wochen ein Antibiotikum eingenommen hatte.

Der Beklagte selbst geht – so im Rahmen der Anhörung vor dem Landgericht geäußert - davon aus, dass die heterozygote Sichelzellanämie keinen Krankheitswert hat. Auf die Nachfrage des Senats, ob er dann nicht bei der Angabe von chronischen Schmerzen bei einem knapp zweijährigen Kind auf die Idee hätte kommen müssen, dass es sich um die homozygote Form handelte, hat er zugegeben, dass bei einem kleinen Kind eher selten chronische Schmerzen angegeben würden; ein Rückschluss auf die homozygote Form sei deshalb aber nicht zwingend gewesen. Die Eltern hätten ihn vielmehr darauf hinweisen müssen. Auch hätten sie seine Frage, ob die Sichelzellanämie eine klinische Bedeutung hätte und zu Leistungseinschränkungen führe, schließlich verneint. Der Sachverständige hat hierzu überzeugend ausgeführt, dass diese allgemein gehaltenen Fragen – insbesondere gegenüber den Eltern als medizinischen Laien und einem noch nicht einmal 2 Jahre alten Patienten – nicht ausreichend seien. Stehe eine Erkrankung wie die Sichelzellanämie, einer schon per se gravierenden und in der homozygoten Form möglicherweise lebensbedrohlichen chronischen, sehr schweren Erkrankung, im Raum, müsse man das Krankheitsbild sehr genau abklären. Den Patienten ohne weitere Nachfrage in die Risikoklassifizierung ASA I („gesunder Patient“) einzuordnen, sei schon aufgrund der bekannten chronischen Schmerzen nicht richtig. Allein aufgrund der aus dem Anamnesebogen ersichtlichen Angaben hätte der Patient in die Risikoklassifizierung ASA II („Milde Systemerkrankung“) eingruppiert werden müssen. Das Vorhandensein chronischer Schmerzen sei bei einem nicht einmal 2 Jahre alten Kind ein so außerordentlicher Umstand, dass eine Einordnung in die Risikoklasse ASA I nicht nachvollziehbar sei. Auch die vom Beklagten zugezogene Privatgutachterin L. hält die vom Beklagten vorgenommene Klassifizierung für falsch. Während der gerichtlich bestellte Sachverständige einen Patienten mit einer homozygoten Sichelzellanämie mindestens in die Risikoklasse III („Patient mit schwerer Systemerkrankung“), wenn nicht in die Risikoklasse IV („Patient mit schwerer Systemerkrankung, die eine ständige Bedrohung für das Leben darstellt“) einordnet, hält die Privatgutachterin die Klassifizierung nach ASA für den konkreten Fall nicht für relevant. Die genaue Einordnung des Patienten in eine Risikoklasse bedarf hier aber keiner weiteren Klärung, denn beide Sachverständige gehen im Ergebnis übereinstimmend davon aus, dass das Wissen um das Vorliegen einer Sichelzellanämie an sich zwingend Veranlassung dazu hätte geben müssen, den individuellen Einzelfall näher zu betrachten. Sowohl die Privatgutachterin als auch der Sachverständige haben in ihren Gutachten jeweils auf die für jeden im Internet zur Verfügung stehende Seite des Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin („Handlungsempfehlungen zur Anästhesie bei Patienten mit Sichelzellanämie“) hingewiesen, die die spezifischen Risiken bei Sichelzellanämie benennt und eine individuelle Betrachtung jedes Einzelfalls als zwingend ansieht. Der Arzt habe selbstverständlich, so die Privatgutachterin, die Pflicht, beim Vorliegen der Sichelzellkrankheit individuell festzustellen, ob die postoperative Versorgung ambulant oder stationär auf einer peripheren Station, einer Monitoreinheit oder einer intensivmedizinischen Einheit zu erfolgen hat. Der gerichtlich bestellte Sachverständige folgert - für den Senat nachvollziehbar - daraus, dass man im Rahmen der Anamnese bei unzureichender eigener Fachkunde und/oder fehlenden Informationen den Kinderarzt oder einen Hämatologen hinzuziehen müsse. Auf der Grundlage der vom Beklagten ermittelten Daten könne er eine verlässliche Risikoeinschätzung – unabhängig von ASA-Klassen - nicht vornehmen. Die Anamnese gehört aber zu den elementaren und unverzichtbaren Grundregeln der Medizin und bildet die Basis jeglicher ärztlichen Tätigkeit (OLG Düsseldorf, Urteil vom 15.05.1997 – 8 U 115/96 -, juris). Sie muss daher von jedem Arzt sorgfältig und gründlich durchgeführt werden. Dies schließt selbstverständlich die Verpflichtung des Arztes ein, Hinweisen des Patienten, die für die Feststellung der Ursache der Beschwerden von Bedeutung sein könnten, nachzugehen. Unklare oder erkennbar unvollständige Angaben des Patienten müssen den Arzt zu ergänzender Befragung veranlassen. Auch solche Äußerungen des Patienten müssen beachtet werden, die zwar nicht unmittelbar mit den angegebenen Beschwerden in Zusammenhang zu bringen sind, die aber auf ein anderes akutes Krankheitsbild hindeuten können (OLG Düsseldorf, Urteil vom 21. März 1996 – 8 U 42/95 –, juris). Gegen diese Grundsätze hat der Beklagte verstoßen. Dass der Schluss auf das Vorliegen einer homozygoten Sichelzellanämie seines Erachtens nicht zwingend war, entband den Beklagten nicht davon, dieser auch nach seinen Ausführungen jedenfalls im Raum stehenden Frage weiter nachzugehen.

Zwar steht – nicht zuletzt wegen der nach den Ausführungen des Sachverständigen unzureichenden Dokumentation der operativen und postoperativen Überwachung des Patienten – nicht fest, aus welchem Grund und zu welchem Zeitpunkt es zu dem gegen 7:45 Uhr festgestellten Herz-Kreislauf-Versagen kam. Hinsichtlich der Frage der Kausalität zwischen der unzureichenden Anamnese als Behandlungsfehler in Form eines Befunderhebungsfehlers und den Folgen kommt den Klägerinnen jedoch eine Beweislasterleichterung zugute.

Den festgestellten Anamnesefehler bewertet der Senat nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme rechtlich als groben Behandlungsfehler im Sinne des § 630 h Abs. 5 Satz 1 BGB.

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass in der unzureichenden anamnestischen Abklärung der Form und Ausprägung der (bekannten) Sichelzellanämie ein grobes Fehlverhalten des Beklagten zu sehen sei. Das Unterlassen weiterer Erkundigungen nach der Form der Sichelzellanämie dürfe, so der Sachverständige K., einem Arzt schlechterdings nicht passieren und sei eine deutliche Abweichung vom medizinischen Standard. Dem stehe auch nicht entgegen, dass in dem Anamnesebogen die Fragen nach einer Infektion, einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit und verschiedenen Atemwegserkrankungen mit „nein“ angekreuzt worden seien. Diese Angaben könnten (für den Beklagten erkennbar) auch darauf beruht haben, dass die mit „nein“ angekreuzten Fragen von den Eltern auf den Zeitpunkt des Anamnesegesprächs bezogen wurden und zu diesem Zeitpunkt nicht zutrafen. Im Übrigen dürfte der Frage nach einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei einem 23 Monate alten Kleinkind keine große Aussagekraft zukommen. Eine nachvollziehbare Begründung für das Unterlassen weiterer Erkundigungen ist von Seiten des Beklagten weder vorgetragen worden noch sonst erischtlich. Der Beklagte hat zwar im Laufe des Verfahrens wortreich erklärt, weshalb er auf eine heterozygote Form der Sichelzellanämie habe schließen dürfen. Er erklärt aber mit keinem Wort, weshalb er die Eltern nicht schlicht danach fragte. Da ihm weitere Erkenntnisquellen (die Kinderärztin wurde im Anamnesebogen namentlich genannt) offenstanden und es um einen elektiven, nicht dringlichen Eingriff ging, ist es vor dem Hintergrund der mit der ungeklärten Frage möglicherweise für den Patienten verbundenen schwerwiegenden Konsequenzen schlichtweg nicht nachvollziehbar, sich mit einer bloßen Schlussfolgerung zu begnügen.

Es liegen aber auch die Voraussetzungen des § 630 Abs. 5 Satz 2 BGB vor. Der Senat geht davon aus, dass der Beklagte, hätte er die gebotenen Erkundigungen eingeholt, Kenntnis darüber erlangt hätte, dass der Patient unter der – gravierenderen – homozygoten Form der Sichelzellanämie leidet. Mit diesem Wissen hätte der Beklagte nach dem medizinschen Facharztstandard eine ambulante Operation in Vollnarkose entweder ablehnen oder nur unter Einhaltung bestimmter Maßnahmen durchführen dürfen. Dies zu unterlassen, stellte einen groben Behandlungfehler dar.

(1)

Bei einer weiteren Befragung der Eltern nach der Form der Sichelzellanämie, der Art und Häufigkeit der ärztlichen Behandlung (ambulant/stationär), den Symptomen und dem Grund der chronischen Schmerzen hätte er die Information, dass der Patient an der homozygoten Form der Sichelzellanämie leidet, oder Informationen, aus denen er dies hätte eruieren können, erhalten. Soweit der Beklagte die Behauptung aufstellt, die Eltern des Patienten hätten ihm in dem Wissen um die Risiken einer ambulanten Operation in Vollnarkose bewusst verschwiegen, dass ihr Sohn unter der homozygoten Sichelzellanämie leidet, weil sie den Aufwand, den eine stationäre Behandlung ihres Sohnes für sie bedeutet hätte, vermeiden und sich eine ambulante Behandlung „erschleichen“ wollten, ist bereits unklar, worauf er diese Behauptung stützt. Denn die Frage, ob die Eltern ihm diese Information tatsächlich vorenthalten hätten, bleibt gerade deshalb spekulativ, weil der Beklagte sie unstreitig nicht stellte. Die Beweisaufnahme hat auch keine Hinweise darauf ergeben, dass die Eltern eine konkrete Nachfrage seitens des Beklagten nicht korrekt beantwortet hätten. Bereits die Tatsache, dass die Eltern im Anamnesebogen zweimal auf die Sichelzellanämie hingewiesen haben, spricht dagegen, dass sie die Erkrankung ihres Sohnes verschweigen wollten, um den Beklagten dazu zu bringen, die Narkose ambulant durchzuführen. Als medizinische Laien mussten sie vielmehr davon ausgehen, dass der Beklagte als Fachmann bei der Erwähnung einer Sichelzellanämie weitere Fragen stellen und klären würde, wenn sie für seine medizinische Behandlung von Bedeutung sein würden. Auch kann nicht festgestellt werden, dass die Eltern so weitgehende medizinische Kenntnisse hatten, dass ihnen im Hinblick auf eine Narkose die Unterschiede des Risikospektrums bei einer homozygoten Sichelzellanämie im Vergleich zu dem einer heterozygoten Sichelzellanämie so klar vor Augen standen, dass sie davon ausgehen konnten, bei der Erwähnung einer „bloß“ heterozygoten Form würde ihr Wunsch nach einer ambulanten Versorgung erfüllt. Die Zeugin B. hat ausdrücklich erklärt, dass bei einer Erstberatung mit den Eltern der Patienten – hier konkret der Mutter am 08.02.2012 – zwar ausführlich über die Erkrankung, deren Auswirkungen und den Konsequenzen für den Alltag gesprochen werde. Das Narkoserisiko oder wie ein Patient sich bei einer eventuell in der Zukunft notwendig werdenden Operation verhalten solle, sei aber definitiv kein Thema einer solchen Erstberatung und auch mit der Mutter des Patienten nicht erörtert worden. Eine Circumcision habe damals nicht im Raum gestanden und sei von der Mutter nicht thematisiert worden. Die Zeugin C. hat ausgesagt, sie habe der Mutter des Patienten zwar zu einer stationären Operation geraten und ihr eine Überweisung für ein Erstgespräch in der Chirurgie des D. Krankenhauses in E-Stadt ausgestellt. Ob und wie deutlich sie gemacht habe, dass, warum und in welchem Maße ein ambulanter Eingriff in Vollnarkose aufgrund der Erkrankung des Kindes riskant und eventuell lebensgefährlich sein könnte, hat sie aber nicht sagen können. Ihr selbst sei die ganze Tragweite auch erst im Nachhinein klargeworden. Vor diesem Hintergrund erscheint die Annahme, dass die Eltern des Patienten Kenntnisse gehabt hätten, die es ihnen erlaubten anzunehmen, den Beklagten bei Angabe einer Sichelzellanämie mit chronischen Schmerzen dazu zu bringen, eine Behandlung durchzuführen, die er bei Erwähnung des Wortes homozygot abgelehnt hätte, abwegig.

Selbst wenn die Eltern dem Beklagten – im Hinblick auf die für eine homozygote Form sprechenden Angaben im Anamnesebogen – keine plausible und nachvollziehbare Auskunft hätten erteilen können oder wollen, hätte der Beklagte auf die nach den Ausführungen des Sachverständigen gebotene Rücksprache mit der Kinderärztin in jedem Fall von der homozygoten Form Kenntnis erlangt. Die Zeugin C. hat ausgesagt, dass üblicherweise Kollegen vor einer Operation bei ihr abfragten, ob es bei ihren Patienten irgendwelche Besonderheiten zu beachten gäbe. Eine solche Nachfrage habe der Beklagte nicht gestellt. Bei einer Nachfrage bei der Zeugin C. hätte diese ihm aber – davon ist der Senat aufgrund ihrer nachvollziehbaren und glaubhaften Aussage überzeugt - erklärt, dass sie eine Operation unter stationären Bedingungen empfohlen hatte. Noch in der Beweisaufnahme vor dem Senat war ersichtlich, dass die Zeugin von dieser Empfehlung überzeugt war, eine stationäre Überwachung des Patienten für notwendig hielt und dies im Falle einer Nachfrage auch genau so geäußert hätte.

(2)

In Kenntnis dieser Befundlage wäre es grob fehlerhaft gewesen, die ambulante Operation in Vollnarkose – so wie sie letztlich durchgeführt wurde - nicht abzulehnen.

Der Sachverständige K. hat ausgeführt, dass nach dem fachärtzlichen Standard keine ambulante, sondern eine stationäre Operation medizinisch geboten gewesen wäre. Zwar gebe es keine Leitlinien, die eine ambulante Operation ausdrücklich ausschlössen. Die Empfehlung der Fachgesellschaften gehe aber dahin, einen an Sichelzellanämie erkrankten Patienten nicht ambulant zu operieren. Bei einem ambulant operierten Patienten sollte es sich um einen körperlich stabilen Patienten handeln, bei dem morbiditäts-/diagnosebedingte Tatbestände, die gegen die ambulante Durchführung sprechen, fehlen, wozu eine klinisch relevante Begleiterkrankung und besonders schwere postoperative Risiken zählen. Diese Voraussetzungen erfülle der Patient nicht. Selbst wenn man eine ambulante Operation des Patienten nicht grundsätzlich hätte ablehnen müssen, hätten in Kenntnis der Erkrankung weitere Befunde erhoben werden müssen, die dann weitere Aspekte ergeben hätten, die gegen eine ambulante Operation gesprochen hätten. Nach dem medizinischen Standard 2012 war ein Patient der Risikoklasse III vor einer Operation mit einem erweiterten Analyseverfahren zu betreuen. Dazu habe ein kleines Blutbild, Elektrolyte und Gerinnung gehört. Die vom Beklagten zugezogene Privatsachverständige L. hat zwar erläutert, dass eine ASA III-Klassifikation im konkreten Fall für sie nicht zwingend erscheine, aber selbstverständlich die Pflicht bestehe, bei diesem Kollektiv die Indikation und Durchführbarkeit einer ambulanten Vorgehensweise besonders streng zu evaluieren; die individuelle Betrachtung des Einzelfalls sei zwingend. Mit dem kleinen Blutbild wäre aber auch – so der Sachverständige - der Hämoglobinwert ermittelt worden. Es sei im konkreten Fall davon auszugehen, dass der im Krankenhaus festgestellte Hb-Wert von 6,7 auch schon praeoperativ beim Patienten vorgelegen habe. Die Operation selbst sei mit keinem großen Blutverlust verbunden. Dieser Wert sei aber pathologisch. Der Beklagte hätte bei diesem im Vergleich zu gesunden Kindern extrem niedrigen Wert wiederum Anlass zur weiteren Abklärung gehabt. Eine präoperative Anämie sei per se ein Risikofaktor für ein schlechtes postoperatives Ergebnis des Patienten. Nach seiner Beurteilung entspreche es dem medizinischen Standard, einen solchen Patienten nicht ambulant zu operieren. Insbesondere in Kenntnis des niedrigen HB-Wertes des Kindes gehe er davon aus, dass die Operation nicht ambulant durchgeführt werden durfte. Die Entscheidung, wie mit einem solchen Wert umzugehen sei, übersteige – so der Sachverständige - das normale Repertoire des Anästhesisten. Es wäre in diesem Fall daher unbedingt medizinisch geboten gewesen, zunächst ein hämato-onkologisches Konsil anzufordern und zu erfragen, was man für das Kind tun könne, ob man eventuell transfundiere. Bei einer Rückfrage in der Hämato-Onkologie hätte der Beklagte aber ebenfalls den Hinweis erhalten, dass der Patient stationär zu operieren gewesen wäre. Dies ergibt sich zwanglos aus der insofern eindeutigen Aussage der Zeugin B..

Soweit der Beklagte darauf abstellt, den Patienten ambulant zu operieren stelle keinen Behandlungsfehler dar, weil sich aus keiner Leitlinie eine Kontraindikation ergebe, ist festzustellen, dass Leitlinien nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen ärztlichen Standard gleichgesetzt werden können und kein Sachverständigengutachten ersetzen (Martis-Winkhart, Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., B 54). Leitlinienverstöße wirken ebenso wenig haftungsbegründend wie die Befolgung der Leitlinie eine Haftungsimmunisierung zugunsten des Arztes zur Folge hat. Entscheidend bleibt der Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung, der mit Hilfe eines Sachverständigen zu ermitteln ist (Martis-Winkhart, aao, B 53 a). Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass es insofern gerade deshalb keine genaueren Vorgaben in Leitlinien gebe, weil es schlicht zu wenig Erfahrung gebe. Patienten mit Sichelzellanämie würden typischer Weise eben nicht ambulant operiert. Diese Ausführungen des Sachverständigen werden durch die Tatsache gestützt, dass alle mit dem konkreten Fall des Patienten befassten Mediziner in seinem Fall eine stationäre Operation für medizinisch geboten hielten.

Die ambulante Operation in Vollnarkose in Kenntnis der homozygoten Sichelzellanämie und des niedrigen Hb-Wertes nicht zu unterlassen, bewertet der Senat auf Grundlage des Ergebnisses der Beweisaufnahme im konkreten Fall als grob fehlerhaft. Der Sachverständige K. hat in seiner Anhörung erklärt, dass im konkreten Fall kein Arzt eine ambulante Operation in Vollnarkose durchgeführt hätte. Das hätte niemand gemacht.

(3)

Selbst wenn man es nicht als grob fehlerhaft bewerten würde, wenn der Beklagte es in Kenntnis der homozygoten Sichelzellanämie und des niedrigen Hb-Wertes nicht unterlassen hätte, die Operation in Vollnarkose ambulant durchzuführen, so wäre jedenfalls die Tatsache, dass er keine engmaschigere intra- und postoperative Überwachung des Patienten vorgenommen hat, grob fehlerhaft. Nach dem von den Klägerinnen vorgelegten MDK-Gutachten von M., erfordert schon die postoperative Überwachung jedes Patienten geeignete Räumlichkeiten, in denen der Patient postoperativ unter Aufsicht von speziell eingearbeitetem Assistenzpersonal überwacht wird, bis keine Komplikationen mehr zu erwarten sind. Es bedarf einer adäquaten apparativen und medikamentösen Ausstattung mit einem dem behandelten Patienten entsprechenden Monitoring sowie die unmittelbare Verfügbarkeit eines Arztes während der postoperativen Überwachung (GA 35, 36). Auch bei einem gesunden Kind hätte der Beklagte die Temperatur und den Blutdruck dauerhaft überwachen müssen. Bei einem Patienten mit homozygoter Sichelzellanämie müsse zudem eine ordentliche Wärmeversorgung und kritische Überwachung der Vitalparameter (Temperatur, Blutdruck) erfolgen im Bewusstsein, dass diese Faktoren eine Sichelzellkrise triggern könnten. Die wichtigsten anästhesiologischen Therapieziele bei Sichezellanämie seien adäquate Anästhesie, ausreichende Oxygenisierung, suffiziente Organdurchblutung, ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt, optimierte Hydration und Normothermie. Obwohl diese Therapieziele auch für alle anderen Patienten gelten, könnten schon geringfügige Störungen der genannten Faktoren bei Patienten mit Sichelzellerkrankung zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Da die Patienten insbesondere bei Sauerstoffmangel eine sogenannte Sichelzellkrise erfahren könnten, sei eine engmaschige Überwachung der Sauerstoffsättigung unabdingbar (GA 41, 42). Eine solche Überwachung war durch den Beklagten nicht gewährleistet. Nach den Ausführungen des Beklagten und der Aussage der Zeugin H. war der Patient postoperativ ausschließlich an ein nicht ganz modernes Pulsoximeter angeschlossen, dessen Ton sich bei einem Sättigungsabfall nicht verändert und erst bei einer Sättigung von 85% Alarm schlägt. Er lag allein im Beisein seiner Eltern in einem Aufwachraum. Die Zeugin H. stand auf dem Flur und hatte die Tür einen Spalt offengelassen, um den Piepton des Pulsoximeters zu hören. Der Sachverständige K. hat ausgeführt, dies sei kein adäquates Monitoring. Die Tatsache, dass bei dem Patienten eine ambulante Anästhesie durchgeführt wurde, ohne Einholung von Vorbefunden und ohne adäquates Monitoring sei ein Verhalten, dass einem Arzt schlicht nicht passieren dürfe.

Der Anamnesefehler war auch grundsätzlich dazu geeignet, den Gesundheitsschaden in der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen. Die Klägerinnen haben unter Vorlage eines Gutachtens des MDK Nordrheins unwidersprochen vorgetragen, dass bei Patienten mit Sichelzellanämie die sauerstofftransportierenden Proteine in den roten Blutkörperchen (Hämoglobine = Hb) teilweise in abnormer Form gebildet würden (Sichelzell-Hämoglobin = HbS) und das HbS bei Sauerstoffmangel zur Auskristallisation neige, sich zu sichelförmigen Gebilden verforme und Blutgefäße verstopfe. Während bei der herterozygoten Form noch wenigstens 50% normales Hämoglobin gebildet werde, liege bei homozygoten Trägern 80 bis 100% des Hämoglobins in HbS und damit stehts eine (namensgebende) Anämie vor. Jede Destabilisierung des bei diesen Patienten bestehenden labilen Gleichgewichts könne eine lebensbedrohliche Sichelzellkrise, also Gefäßverschlüsse mit Organ- und Knocheninfarkten auslösen. Der Sachverständige hat nachvollziehbar und gestützt auf entsprechende Literatur und in Übereinstimmung mit den Ausführungen des MDK-Gutachters dargelegt, dass bei Patienten mit homozygoter Sichelzellanämie die perioperative Komplikationsrate ganz erheblich erhöht sei. Auslösende Triggerfaktoren seien bei diesen Patienten Hypoxie, Hypothermie, Dehydrierung und Infektionen. Bei der Versorgung sei intra -als auch postoperativ für ein besonders engmaschiges Monitoring zu sorgen. Als Auslöser einer Sichelzellkrise kämen insbesondere eine postoperative Hypoxie als auch eine Hypothermie in Betracht. Der Patient sei mit einer deutlichen Hypothermie im nachbehandelnden Krankenhaus aufgenommen worden. Auf Grund der unzureichenden Überwachung sei nicht festzustellen, wie lange der Patient bereits unzureichend mit Sauerstoff versorgt worden war. Auch wenn, worauf der Beklagte hinweist, nicht ausgeschlossen werden kann, dass das Eintreten des reanimationspflichtigen Zustandes nicht in Zusammenhang mit der Sichelzellanämie steht, ist die unzureichende Anamnese, in deren Folge eine ambulante Operation in Vollnarkose ohne entsprechende Vorkehrungen durchgeführt wird, nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme iSd § 630 h Abs. 5 BGB grundsätzlich dazu geeignet, die beim Patienten eingetretenen Gesundheitsschäden herbeizuführen

Die Klägerinnen können sich auch auf die Beweislastumkehr berufen. Eine Verlagerung der Beweislast auf die Behandlerseite ist nur dann ausnahmsweise ausgeschlossen, wenn ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist, sich nicht das Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Fehler grob erscheinen lässt oder der Patient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente für den Heilungserfolg vereitelt hat und dadurch in gleicher Weise wie der grobe Behandlungsfehler des Arztes dazu beigetragen hat, dass der Behandlungsverlauf nicht mehr aufgeklärt werden kann (BGH, Urteil vom 16.11.2004 – VI ZR 328/03 -, Rn. 12, juris). Einen solchen Ausnahmefall, den die Behandlungsseite zu beweisen hat (BGH, Urteil vom 27.04.2004 – VI ZR 34/03 -, Rn. 16), kann der Senat nach Durchführung der Beweisaufnahme nicht feststellen.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen K., denen sich der Senat nach eigener Würdigung anschließt, ist es im vorliegenden Fall zwar nicht sicher, aber auch nicht unwahrscheinlich, dass genau die Umstände, weshalb beim Patienten eine Vollnarkose in einem stationären oder diesem gleichwertigen Setting hätte erfolgen sollen, zur Schädigung seiner Gesundheit geführt haben. Die Beweiserleichterung entfällt – entgegen der Behauptung des Beklagten – im konkreten Fall auch nicht deshalb, weil die Eltern des Patienten ihm wider besseren Wissens Informationen vorenthalten hätten. Der Beklagte hat nicht bewiesen, dass die Eltern des Patienten bewusst nicht angaben, dass ihr Sohn unter der homozygoten Form der Sichelzellanämie litt und ihm dies, bei der nach dem Facharztstandard erforderlichen Nachfrage, auch nicht mitgeteilt hätten. Zwar steht nach der Beweisaufnahme fest, dass die Eltern des Patienten über die Erkrankung ihres Sohnes informiert waren. Die Beweisaufnahme hat aber gerade nicht ergeben, dass die Eltern über die Risiken einer Vollnarkose bei ihrem Sohn im allgemeinen und der Steigerung dieses Risikos durch eine ambulante Vollnarkose im Besonderen informiert waren. Es kann nicht festgestellt werden, dass das Verhalten der Eltern des Patienten eine selbständige Komponente zur Vereitelung des Heilungserfolges bzw. in gleicher Weise für die Unaufklärbarkeit des Behandlungsverlaufs beigetragen hat wie der grobe Behandlungsfehler des Beklagten. Denn im konkreten Fall hat nicht das Verschweigen der Sichelzellanämie zu dem fatalen Verlauf der Behandlung geführt. Die Eltern haben diese Erkrankung zweimal ausdrücklich im Anamnesebogen angegeben. Der Schwerpunkt liegt hier darin, dass die medizinische Tragweite dieser Erkrankung nicht erkannt worden ist. Dies oblag aber im vorliegenden Fall dem Beklagten als Mediziner und nicht – wie er es darstellen will – den Eltern als medizinischen Laien. Wenn der Beklagte in seiner Anhörung vor dem Senat erklärt, dass die Eltern ihm schon mehr Informationen hätten geben können, da sie ja mit dem Krankheitsbild sehr vertraut gewesen seien, ist das vor dem Hintergrund, dass es sich bei dem Patienten um ein 23 Monate altes Kind gehandelt hat und er die Krankengeschichte nicht weiter hinterfragt hat, nicht nachvollziehbar. Soweit er darauf verwiesen hat, der Operateur G. hätte ihn genauer informieren können, ist mit dem Sachverständigen K. festzustellen, dass die Erkrankung des Patienten gerade eine erhebliche Erhöhung des Narkoserisikos mitsichbringt und die Abklärung dieser Risiken eindeutig in das Gebiet des Beklagten fällt.

II.

Der Beklagte hat den ihm aufgrund der Beweislastumkehr zugunsten der Klägerinnen obliegenden Beweis nicht geführt, dass es gänzlich unwahrscheinlich ist, dass die grob fehlerhaft unzureichende Anamneseerhebung des Beklagten für das Outcome des Patienten ursächlich geworden ist. Nach den Ausführungen des Sachverständigen wäre es bei einer Durchführung der Operation in einem stationären Setting bei fachgerechter Betreuung mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit schon nicht zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand gekommen. Es wäre eine komplikationslose Circumcision gewesen. Bei fachgerechter Betreuung in Kenntnis der Erkrankung des Kindes wäre ein sehr intensives Monitoring mit einer sehr genauen Temperaturkontrolle, um die für Patienten mit einer homozygoten Sichelzellanämie sehr problematischen Hypothermien zu vermeiden, und einer dezidierten Herz-Kreislauf-Überwachung mit Messung von Blutdruck, EKG und Herzfrequenz und gegebenenfalls auch einer Gasanalyse zur Beurteilung der Stoffwechselsituation erfolgt. Wenn dennoch eine respiratorische oder eine Herz-Kreislauf-Komplikation eingetreten wäre, hätte man eine solche Komplikation aufgrund des genannten Monitorings deutlich eher bemerkt als bei der hier erfolgten Überwachung allein durch ein veraltetes Pulsoximeter. Hierauf hätte im stationären Setting nicht nur schneller, sondern erweitert und besser reagiert werden können. Es sei äußert unwahrscheinlich, dass das Kind bei einem stationären Setting mit den dargestellten Erkenntnis- und Eingriffsmöglichkeiten ein so schlechtes Outcome gehabt hätte, wie es nach dem ambulanten Eingriff der Fall war.

Erst recht hat er den Beweis nicht geführt, dass es auch bei Vornahme der gebotenen Maßnahmen zu demselben Verlauf gekommen wäre.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gem. § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren auf 301.475,31 € festgesetzt.

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