Oberlandesgericht Düsseldorf, 13 U 41/21

Gründe:

Auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen. Die Parteien streiten über die Kostenerstattung für eine Kinderwunschbehandlung. Die Berufung des Klägers ist auf die Kosten von zwei Behandlungszyklen beschränkt, bei denen Spermiogramme am 27. Januar und 3. April 2017 erstellt wurden und zu Punktionen am 3. Februar und 3. April 2017 führten. Die hierauf entfallenden Kosten beziffert er mit 6.493,77 €. Er meint, die den Befruchtungen zugrunde liegenden Spermiogramme hätten Befruchtungen nicht ausgeschlossen, wiesen aber Spermienanomalien auf, die die Fähigkeit beeinträchtigten, ein Kind zu zeugen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

teilweise abändernd die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.493,77 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18. März 2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Landgerichts und weist darauf hin, dass die erhobenen Normalbefunde und insbesondere das Spermiogramm vom 3. Februar 2017 bei der Bewertung, ob ein Versicherungsfall vorliegt, nicht außer Acht gelassen werden dürften.

II.

Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache keinen Erfolg.

Nach dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme hat der Kläger gegen die Beklagte aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die noch streitgegenständlichen Behandlungszyklen.

Versicherungsfall in der hier in Rede stehenden Krankenversicherung ist gemäß § 1 (2) Satz 1 der Versicherungsbedingungen die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln muss (BGH VersR 2010, 1485; BGHZ 164, 122, 124 f.; 158, 166, 170).

1. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Dazu zählt auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen (ständ. Rspr. des BGH, zuletzt VersR 2020, 966 m.w.N.). Eine derartige Erkrankung liegt bei dem Kläger unstreitig nicht vor. Vielmehr behauptet er eine verminderte Zeugungsfähigkeit und beruft sich auf eingeschränkte Spermiogrammwerte.

2. Den ihm nach der BGH-Judikatur (BGH VersR 2010, 1485) obliegenden Beweis eines regelwidrigen körperlichen Zustands, der seine Zeugungsfähigkeit einschränkt, hat der Kläger nicht erbracht. Das ist auch hinsichtlich der beiden zur Entscheidung stehenden Behandlungszyklen nicht der Fall.

a) Der Sachverständige A. schreibt in seinem Gutachten vom 26. April 2019:

„…zwischen den Spermiogramm(en) bei ein und demselben Mann (können) erhebliche Schwankungen auftreten … . Hierbei kann auf Grund der vorliegenden Studien nicht entschieden werde, ob diese Männer nur während der „guten“ Phasen fertil sind, oder ob eine Fertilität eher prinzipiell besteht oder nicht.

… Die Schwangerschaft trat schließlich im IVF-Zyklus mit einem eher schlechten Spermiogramm, gemessen an den drei Parametern (Spermiendichte, Motilität, Morphologie), ein.“

Das zuletzt genannte Spermiogramm ist Teil des streitgegenständlichen Behandlungszyklus und führte zur Schwangerschaft. Bei dem IVF-Versuch vom 3. Februar 2017, der ebenfalls noch Streitgegenstand ist, kam es ebenfalls zur Befruchtung einer Oozyte, obwohl das vorangegangene Spermiogramm vom 27. Januar 2017 ausweislich des Gutachtens eine hochgradige Einschränkung zeigte. Die übrigen Spermiogramme vom 20. Juli und 13. Oktober 2016 sowie insbesondere vom 3. Februar 2017, wenige Tage nach dem 27. Januar 2017, wiesen im Normbereich liegende Werte aus.

In der Anhörung vor dem Landgericht führte der Sachverständige hierzu aus:

„… Dabei ist bekannt, dass bei Männern diese Spermiogramme durchaus schwanken können, ohne dass man Hinweise auf eine Zeugungsunfähigkeit oder auf eine eingeschränkte Zeugungsfähigkeit hat. Es kann bei jedem Mann schlechte Zeiten geben, aber eben dann auch und wiederum andere Zeiten, ohne dass man weiß, worauf diese Schwankungen beruhen. … Vorliegend ist es so gewesen, dass es insgesamt drei unauffällige Spermiogramme gab. Ein Spermiogramm aus Januar 2017 habe ich als hochgradig eingeschränkt beurteilt. Ein weiteres Spermiogramm, das letzte aus April 2017, war eingeschränkt. Die anderen Spermiogramme waren unauffällig. Wenn konstant zu wenige, zu schlecht bewegliche oder schlecht geformte Spermien sich aus dem Spermiogramm ergeben, dann kann (ich) wohl sagen, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Spontanzeugung sehr gering ist. Das kann ich nach den Ergebnissen der vorliegenden Spermiogramme eben so nicht feststellen, weil es immer wieder auch unauffällige Spermiogramme gab.“

Da es durch konventionelle IVF (In Vitro Fertilisation) zur Befruchtung gekommen ist, konnte der Sachverständige nicht feststellen, dass die Spermien nicht in der Lage gewesen wären, die Eizelle zu erkennen, die Hülle zu durchdringen und sie zu befruchten. Einen pathologischen Befund konnte der Sachverständige – anders als dies in dem von dem Kläger zitierten Urteil des Bundesgerichtshofs vom 15. September 2010 (VersR 2010, 1485) der Fall war, in welchem auch eine ICSI (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion) vorgenommen wurde – nicht feststellen. Bei dieser Sachlage ist der Nachweis eines regelwidrigen körperlichen Zustands, der die Zeugungsfähigkeit des Klägers beeinträchtigt, nicht erbracht.

b) Das alles stellt die Berufung nicht in Frage. Sie meint allerdings, mit den eingeschränkten Spermiogrammwerten sei der Beweis eines objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anormalen, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes gelungen. Das ist auch nach der Auffassung des Senats nicht der Fall, welcher die Bewertung des Landgerichts auf der Grundlage des gut nachvollziehbaren und überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen A. und seiner Anhörung vor dem Landgericht teilt. Die beiden streitgegenständlichen Spermiogramme können nicht isoliert betrachtet werden. Das Spermiogramm vom 27. Januar 2017 wies – aus welchen Gründen auch immer – nur ein sehr geringes Volumen auf und wich auch im Übrigen von den anderen ab. Bereits eine Woche später, am Tag des erfolgreichen IVF-Versuchs, war das Spermiogramm von diesem Tage im Normbereich. Aus einem derartigen „Ausreißer“ kann ein krankhafter Befund nicht hergeleitet werden. Die Spermiogramme aus dem Jahr 2016 lagen im Normbereich, dasjenige vom 3. April 2017 belegt zwar eine eingeschränkte Spermaqualität; sie führte jedoch immerhin zur Schwangerschaft. Ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand des Klägers ergibt sich daraus nicht. Hiernach kommt es auch nicht darauf an, auf welcher Grundlage der Sachverständige seine Einschätzung der eingeschränkten Spermaqualität vorgenommen hat. Dass Einschränkungen vorlagen, ist unstreitig. Entscheidend ist die festgestellte Auswirkung auf den körperlichen Zustand. Der Nachweis eines pathologischen Zustands, der für beide streitgegenständliche Spermiogramme eine IVF erforderlich gemacht hätte, ist durch das Gutachten und die Anhörung des Sachverständigen aber nicht geführt. Es geht nicht darum festzustellen, dass keine krankhafte Einschränkung vorliegt, weil es auch auf natürlichem Wege zur Befruchtung kommen kann, wie der Kläger meint. Er ist vielmehr darlegungs- und beweispflichtig für den krankhaften Zustand, der die streitgegenständliche Heilbehandlung medizinisch notwendig macht. Aufbereitung des Spermas und Behandlungsmethode gehören zur Heilbehandlung und haben auf die Frage, ob ein krankhafter Zustand vorliegt, keinen Einfluss. Der Kläger zeigt auch keine Tatsachen auf, die eine weitere Begutachtung erforderlich machen. Die Voraussetzungen des § 412 ZPO sind nicht gegeben. Auf die abstrakte Frage, ob Spermiogramme, auch wenn sie stärkste Einschränkungen aufweisen, in der Regel auch gesunde Spermien aufweisen, so dass theoretisch immer auch zur Zeugung auf natürlichem Wege kommen kann, kommt es nicht an. Hier geht es allein um die Einschränkung der Zeugungsfähigkeit des Klägers. Der Sachverständige hat auch die Spermiogramme entgegen seiner im Schriftsatz vom 2. September 2021 geäußerten Auffassung nicht „unter Zugrundelegung einer untauglichen Grundlage bewertet“. Er hat sich insbesondere nicht auf eine bestimmte Auflage des WHO-Handbuchs bezogen, sondern die aus dem „WHO-Manual und international von Expertengremien konsentierte Werte“ zugrunde gelegt (II Bl. 292 GA). Dass die beiden streitgegenständlichen Spermiogramme eingeschränkte bzw. hochgradig eingeschränkte Werte enthielten, ist unstreitig und wird auch von dem Sachverständigen angenommen, so dass ohne Belang ist, ob dieser – wie von dem Kläger vermutet – die 5. Auflage des WHO-Laborhandbuches mit herangezogen hat. Davon geht der Kläger selbst aus (II Bl. 456 unten, letzter Absatz). Es geht lediglich um die Schlussfolgerungen, die aus den auch vom Sachverständigen als mit Einschränkungen bewerteten Spermiogrammen vom 27. Januar und 3. April 2017 zu ziehen sind.

Soweit der Kläger im Schriftsatz vom 22. Juni 2021 die Auffassung vertritt, die beiden streitgegenständlichen Spermiogramme reichten zum Beweis der eingeschränkten Zeugungsfähigkeit aus, teilt der Senat diese Auffassung nicht. Der Sachverständige weist darauf hin, dass die Befruchtungsrate von 76 % (13 von 17 Oozyten) im erwarteten Normbereich liegt (II Bl. 293 GA). Der Senat folgt dieser sachverständigen Einschätzung, gegen deren Grundlage die Berufung nichts erinnert. Die vorhandenen und teilweise in großer zeitlicher Nähe erstellten unauffälligen Spermiogramme können schlicht nicht aus dem Blickfeld gelassen werden. Das von dem Kläger bemühte Bild eines behandlungsbedürftigen Beinbruchs, der auch wieder verheilt, ist mit dem vorliegenden Sachverhalt nicht zu vergleichen. Bei einem Beinbruch handelt es sich um einen außerordentlichen Vorgang, dessen krankhafte Wirkung außer Frage steht. Schwankungen der Spermaqualität sind dagegen – wie oben erörtert – alles andere als ungewöhnlich und lassen nicht ohne weiteres den Schluss auf einen anormalen, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand zu. Die in Auszügen vorgelegten Richtlinien des Bundesausschusses der Krankenkassen sind – wie der Kläger selbst einräumt – für die Bewertung des allein privatversicherungsrechtlichen Anspruchs des Klägers nicht einschlägig und lassen in dem vorlegten Umfang auch keine abweichende Regelung erkennen. Ziff. 11.5 befasst sich mit den – hier nicht zu erörternden – Voraussetzungen für eine ICSI, diejenigen für eine ICF sind nicht abgedruckt. Die von dem Kläger in den Raum gestellte Kinderlosigkeit trotz ungeschützten regelmäßigen Verkehres über den Zeitraum wenigstens eines Jahres als Indikation für eine Kinderwunschbehandlung stellt keinen regelwidrigen körperlichen Zustand des Klägers dar, der seine Zeugungsfähigkeit einschränkt (vgl. OLG Düsseldorf, VersR 2020, 767). Auch hierbei handelt es sich um eine rechtliche Bewertung, die der sachverständigen Begutachtung nicht zugänglich ist. Der ebenfalls vom Kläger in den Raum gestellte Befund „Normozoospermie“ besagt nur, dass im Spermiogramm Beweglichkeit, Form und Anzahl der Spermien normgerecht sind. Das stellt keinen krankhaften Befund dar. Die Ursachen für einen krankhaften Befund beim Versicherten sind rechtlich ohne Belang. Er muss aber Krankheitswert haben. Das ist bei dem Kläger nicht nachweislich der Fall. Auf die voranstehenden Ausführungen wird verwiesen.

III.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 oder 2 ZPO liegen nicht vor. Die Berufungsbegründung zeigt keine hierfür bedeutsamen Umstände auf.

Der Streitwert für den zweiten Rechtszug beträgt 6.493,77 €.