Oberlandesgericht Düsseldorf, 4 U 44/18

G r ü n d e

Der Kläger begehrt Leistungen aus einer privaten Krankenversicherung.

Der Kläger ist mit der Beklagten seit dem 1. Januar 1974 über einen privaten Krankenversicherungsvertrag, Versicherungsnummer 000000, verbunden.

Dem Versicherungsvertrag lagen ursprünglich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskostenversicherung, Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung und Teil II Tarifbedingungen für die Tarife der 70er Serie, Stand Dezember 1970 (Bl. 11-19 d. GA; nachfolgend: AVB 1970), zugrunde.

Für zahnärztliche Heilbehandlungen ist der Kläger seit dem 1. Januar 1989 nach dem Tarif 001 krankenversichert.

Streitig ist, ob aufgrund dieses Tarifwechsels nunmehr die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankheitskostenversicherung für Ärzte und Zahnärzte, Teil I Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) und Teil II Tarifbedingungen der Krankheitskostenversicherung für Ärzte und Zahnärzte Tarife 76E, 77E, 78E, 79E, 74, 75 (Bl. 195-204 d. GA; nachfolgend: AVB 1988) maßgeblich sind.

II.

Der Kläger ist Patient des Zahnarztes A.; A. und der Kläger sind Brüder.

A. betreibt in Düsseldorf eine Zahnarztpraxis, in der er ausschließlich Privatpatienten behandelt; es besteht keine vertragliche Beziehung zu gesetzlichen Krankenversicherern. Pro Behandlungstag behandelt A. etwa vier Patienten, manchmal auch nur einen Patienten acht oder neun Stunden lang. Seine Betriebskosten liegen bei € 300,00 pro Behandlungsstunde.

III.

Am 14. Dezember 2012 begab sich der Kläger in die weitere zahnärztliche Behandlung seines Bruders.

A. behandelte den Kläger in der Zeit vom 14. Dezember 2012 bis zum 13. Februar 2013 in mehreren Behandlungsschritten zahnärztlich und stellte ihm unter dem 18. Februar 2014 einen Betrag in Höhe von € 3.620,05 in Rechnung.

Mit Leistungsabrechnung vom 27. März 2014 rechnete die Beklagte die ihr eingereichte Rechnung ab und erstattete dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von € 1.573,38.

In der Zeit vom 10. Dezember 2014 bis zum 25. Mai 2016 erbrachte A. weitere zahnärztliche Leistungen bei dem Kläger, die er ihm unter dem 3. Juni 2016 mit einem weiteren Betrag in Höhe von € 5.413,69 in Rechnung stellte.

Mit Leistungsabrechnung vom 23. Juni 2016 rechnete die Beklagte die ihr eingereichte Rechnung ab und erstattete dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von € 2.730,83.

In der Zeit vom 28. Oktober bis zum 1. Dezember 2016 erbrachte A. weitere zahnärztliche Leistungen bei dem Kläger, die er ihm unter dem 6. Dezember 2016 mit einem weiteren Betrag in Höhe von € 2.473,54 in Rechnung stellte.

Mit Leistungsabrechnung vom 12. Januar 2017 rechnete die Beklagte die ihr eingereichte Rechnung ab und erstattete dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von € 1.127,89.

IV.

Den Behandlungen des Klägers durch seinen Bruder liegen Gebührenvereinbarungen vom 4. April 2012 (Bl. 20-22 d. GA), 25. April 2013 (Bl. 23-25 d. GA), 16. Januar 2014 (Bl. 26-28 d. GA) und 11. Februar 2016 (Bl. 36-38 d. GA) zugrunde.

Die Parteien streiten über die Wirksamkeit dieser Gebührenvereinbarungen.

Der Kläger hat die Auffassung vertreten, hier seien die AVB 1970 anzuwenden. Die mit dem behandelnden Zahnarzt getroffenen Vereinbarungen genügten den in § 2 GOZ im Einzelnen festgelegten Anforderungen.

Der Kläger hat in diesem Zusammenhang behauptet, alle streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen seien nach persönlicher Absprache im Einzelfall mit dem Zahnarzt A. getroffen worden.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 6.075,18 nebst Verzugszinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz p.a. aus € 2.046,67 seit dem 28. März 2014, aus € 2.682,86 seit dem 24. Juni 2016 und aus weiteren € 1.345,65 seit dem 13. Januar 2017 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass es sich bei den streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen nicht um Individualvereinbarungen, sondern um unwirksame Allgemeine Geschäftsbedingungen handele. A. mache die Erbringung zahnärztlicher Leistungen gegenüber (nahezu) allen Patienten, also im Regel-, nicht im Ausnahmefall davon abhängig, dass diese mit ihm eine Gebührenvereinbarung abschließen würden. Er verlange den Abschluss derartiger Gebührenvereinbarungen in der Regel für alle Behandlungsmaßnahmen. Die von A. regelmäßig abgeschlossenen, so auch die streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen seien nicht auf das individuelle Behandlungsbedürfnis des konkreten Patienten abgestimmt.

Die Beklagte hat in diesem Zusammenhang behauptet, eine persönliche Absprache, also eine persönliche Erörterung und Erläuterung der Gebührenvereinbarungen, habe zwischen dem Kläger und A. nicht stattgefunden.

Die Beklagte hat ferner die Auffassung vertreten, die Erstattung der gemäß den Gebührenvereinbarungen berechneten Steigerungssätze sei schon deshalb nicht geschuldet, da die Steigerungssätze nicht ‑ wie von der Rechtsprechung verlangt ‑ an den Kriterien des § 5 Abs. 2 GOZ orientiert seien. Zudem sei eine Erstattung der Höchstsatzüberschreitungen nur dann geschuldet, wenn der Steigerungssatz aus medizinischen, und nicht wie hier aus pekuniären Gründen so festgesetzt worden sei. Der Versicherungsnehmer könne nicht zu Lasten des Versicherers mit dem behandelnden Arzt schrankenlos Honorarvereinbarungen treffen; die Grenze finde sich in der Angemessenheit der Vergütung für die im Rahmen der medizinisch notwendigen Heilbehandlung erbrachte Leistung.

Die Beklagte hat in diese Zusammenhang behauptet, die Aufwendungen stünden in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, § 192 Abs. 2 VVG. Es hätten keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten, kein außergewöhnlicher Material- und Zeiteinsatz und keine sonstigen relevanten Umstände vorgelegen, die eine Höchstsatzüberschreitung rechtfertigen könnten. Sämtliche von A. erbrachten Leistungen würden üblicherweise innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens abgerechnet, d.h. der marktübliche Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordere, bewege sich innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens.

Sodann hat die Beklagte die Auffassung vertreten, einschlägig seien hier die im Zeitpunkt des Wechsels in den Tarif 001 maßgeblichen AVB 1988. Wenn der Versicherungsnehmer einen neuen Tarif abschließe, müsse er auch die zu diesem Zeitpunkt geltenden Tarifbedingungen akzeptieren; er könne sich nicht aus beiden Bereichen jeweils die für ihn günstigsten Bedingungen herauspicken, eine „Rosinentheorie“ gebe es nicht.

In diesem Zusammenhang hat die Beklagte - unwidersprochen - vorgetragen, die Behandlungsrechnungen vom 3. Juni 2016 (Bl. 39-42 d. GA) und vom 6. Dezember 2016 (Bl. 48-50 d. GA) enthielten Leistungen im Umfang von € 1.479,79 bzw. € 386,39, die zur funktionellen Gebissanalyse und damit zur Erstattungskategorie des Zahnersatzes zählten. Insoweit hat die Beklagte Bezug genommen auf Rechnungskopien (Bl. 205-208 und Bl. 209-211 d. GA), in denen sie die betroffenen Positionen entsprechend markiert hat.

Schließlich hat die Beklagte die Auffassung vertreten, die in der streitgegenständlichen Rechnung vom 6. Dezember 2016 (Bl. 48-50 d. GA) unter dem 28. Oktober 2016 mit € 10,72 für eine intramuskuläre Schutzimpfung berechnete Nr. 375 GOÄ habe A. als Zahnarzt berufsrechtlich nicht berechnen dürfen.

Mit Urteil vom 6. Juni 2018 hat das Landgericht Wuppertal die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, der Kläger könne unter Berufung auf die mit seinem Bruder getroffene Gebührenvereinbarung keine weitere Erstattung verlangen. Einer weiteren Zahlungspflicht der Beklagten stehe der auch für das Vertragsverhältnis mit dem Kläger zugrunde liegende Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Unabhängig davon, welche Vereinbarungen zwischen Kläger und Beklagter im Jahre 1974 im Einzelnen hinsichtlich der Erstattungspflicht unter anderem für zahnärztliche Leistungen getroffen worden seien, habe der damaligen Einigung der übereinstimmende Wille beider Parteien zugrunde gelegen, dass die Beklagte die Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen unabhängig von der Grundlage deren Bemessung und ihrer konkreten Höhe in angemessenem Rahmen erstatten solle. Damit sei für den Kläger die Möglichkeit einher gegangen, sich im Rahmen von Honorarvereinbarungen für besondere Leistungen zur Zahlung besonderer Vergütungen zu verpflichten, ohne in jedem Fall den Widerspruch der Beklagten gegen die Angemessenheit der damit verbundenen Forderungen befürchten zu müssen. Ihre Grenze finde diese dem Kläger gewährte Freiheit jedoch dort, wo Vereinbarungen mit Ärzten - wie hier - ohne sonstigen erkennbaren Grund ausschließlich aus monetären Interessen getroffen würden. Es gelinge dem Kläger nicht zu vermitteln, welche besonderen Umstände in der Person des A. oder in dessen Behandlungsweise oder -erfolg die Erstattung von Gebühren zu Steigerungssätzen von mehrheitlich zwischen 5,9 und 8,2 rechtfertigen sollten. Dass unabhängig von der bei dem Kläger jeweils anstehenden Behandlung für den gesamten Katalog zahnärztlicher Leistungen besonders hohe Steigerungssätze vereinbart worden seien, zeige, dass die Vereinbarung gerade nicht an besonderen Problemen oder Ansprüchen des Klägers ausgerichtet worden sei, sondern für das gesamte Spektrum der vom Zahnarzt angebotenen Leistungen eine Abrechnung zu besonders hohen Gebührensätzen habe ermöglichen sollen. Zulasten der Beklagten hätten sich der Kläger und A. auf besonders hohe Abrechnungssätze geeinigt, ohne dass damit für den Kläger erkennbar ein Mehrwert verbunden gewesen sei. Damit habe der Kläger gegen das Verbot der unzulässigen Rechtsausübung verstoßen. Maßgeblich sei, dass mit den hier streitgegenständlichen Honorarforderungen die ungeschriebenen Grundsätze zivilrechtlichen Handelns missachtet worden seien. Auf die Wirksamkeit der Honorarforderungen vor dem Hintergrund des § 2 GOZ komme es nicht mehr an.

Gegen das ihm am 15. Juni 2018 zugestellte Urteil des Landgerichts Wuppertal vom 6. Juni 2018 hat der Kläger mit am 28. Juni 2018 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 25. Juni 2018 Berufung eingelegt und diese nach Verlängerung der Frist zur Berufungsbegründung bis einschließlich 17. September 2018 mit am 17. September 2018 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz gleichen Datums begründet.

Der Kläger wendet ein, das Landgericht habe die Klage aufgrund einer unbelegten und konstruierten Einwendung abgewiesen, auf die sich die Beklagte selbst überhaupt nicht berufen habe. Eine Befassung mit einer solchen Einwendung sei auch dem Terminprotokoll vom 11. April 2018 nicht zu entnehmen; ihm, dem Kläger, sei hierzu kein Hinweis erteilt worden. Für einen niedergelassenen selbständigen Zahnarzt mit eingerichteter Praxis und Personal sei es selbstverständlich und auch verfassungsrechtlich abgesichert, im Rahmen seiner Berufsausübung (ausschließlich) monetäre Interessen zu verfolgen. Die Abrechnung der zahnärztlichen Tätigkeit richte sich ausschließlich nach der GOZ; die Erstattung durch den Krankheitskostenversicherer bestimme sich nach den Versicherungsbedingungen und dem VVG. Seien die geltend gemachten Aufwendungen des Versicherten danach rechtens, könnten sie nicht einfach unter Rückgriff auf allgemeine Billigkeitserwägungen nach § 242 BGB gekürzt oder ausgeschlossen werden. Eine Begrenzung der Kostenerstattung nach § 242 BGB finde auch neben § 192 Abs. 2 VVG nicht statt. § 242 BGB sei seit dem Inkrafttreten des Versicherungsvertragsgesetzes am 1. Januar 2008 mit der Schaffung von § 192 Abs. 2 VVG als abschließende Sonderregelung im Krankheitskostenversicherungs-recht in Bezug auf die Höhe der geltend gemachten Vergütung nicht mehr anwendbar. Mit den von der Beklagten erhobenen Einwendungen - Unwirksamkeit der Gebührenvereinbarung, § 192 Abs. 2 VVG, Einordnung abgerechneter Leistungen in die 75%ige Erstattungskategorie, Berechtigung des A. zur Vornahme einer Schutzimpfung - habe sich das Landgericht nicht befasst. Die Gebührenvereinbarungen seien auch nach § 2 GOZ wirksam. Er, der Kläger, habe abhängig von seinem jeweils konkret entstandenen Behandlungsbedürfnis mit dem Zahnarzt A. nach und nach die vorgelegten Gebührenvereinbarungen abgeschlossen, die jeweils um erforderliche Gebührenziffern ergänzt worden seien; insoweit stellten die Gebührenvereinbarungen hinreichend auf sein jeweiliges konkretes Behandlungsbedürfnis ab. Er habe mit A. vor Abschluss der jeweiligen Gebührenvereinbarung auch persönliche Absprachen im Sinne von § 2 GOZ getroffen. Unerheblich sei, ob A. mit einer Vielzahl weiterer Patienten vergleichbare Gebührenvereinbarungen abgeschlossen habe, sofern dies ‑ wie hier - auf einer persönlichen Absprache mit dem individuell betroffenen Patienten beruhe. Ein Verstoß gegen § 192 Abs. 2 VVG scheide hier aus. Da § 192 Abs. 2 VVG lediglich die bis zur Einführung dieser Vorschrift geltende Rechtslage wiedergebe, die vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers also nicht verkürzt würden, bleibe es dabei, dass ein auffälliges Missverhältnis erst dann vorliege, wenn die Aufwendungen für die erbrachten Leistungen die Aufwendungen für vergleichbare Leistungen um mehr als 100% überstiegen. Auffällig sei das Missverhältnis in der Regel dann, wenn die Vergütung das Doppelte des üblichen Wertes für vergleichbare Leistungen betrage. Dafür fehle jede Substantiierung der Beklagten. Die Beklagte habe zum Vergleichsmaßstab - dem durchschnittlich in vergleichbaren Privatpraxen abgerechneten Preis - nichts vorgetragen. Es sei davon auszugehen, dass es der Beklagten als drittgrößtem privatem Krankenversicherer in Deutschland ein Leichtes sei, die in vergleichbaren Privatpraxen abgerechneten Steigerungssätze zu ermitteln und vorzutragen. Auch habe sie die Möglichkeit, gemäß § 6 Heilberufsgesetz NRW aus begründetem Anlass eine gutachterliche Stellungnahme der zuständigen Zahnärztekammer einzuholen. Bei sämtlichen abgerechneten Leistungen handele es sich um Zahnbehandlungen im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. a) AVB 1970. Soweit die Beklagte abweichendes behaupte, trage sie die volle Darlegungs- und Beweislast. Schließlich sei A. auch berechtigt gewesen, die Schutzimpfung durchzuführen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landgerichts Wuppertal vom 6. Juni 2018 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an ihn € 6.075,18 nebst Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus € 2.046,67 seit dem 28. März 2014, aus € 2.682,86 seit dem 24. Juni 2016 und aus weiteren € 1.345,65 seit dem 13. Januar 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das erstinstanzliche Urteil unter Vertiefung und Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens und trägt vor, das Erstgericht habe im Termin zur mündlichen Verhandlung erklärt, dass ihm trotz des 82 Seiten umfassenden Schriftsatzes des Klägers vom 14. März 2018 nicht klar sei, was bei der streitgegenständlichen Behandlung das Spezielle bzw. Besondere gewesen sei, was die berechneten Steigerungssätze rechtfertigen könne. Ferner habe es erklärt, dass es auch nicht so sei, dass die Krankenversicherung bei angenommener Wirksamkeit der Honorarvereinbarung zwangsläufig erstatten müsse. Aufgrund dieser Äußerungen des Erstgerichts sei auch ohne ausdrücklichen Hinweis auf eine Klageabweisung wegen Verstoßes gegen Treu und Glauben evident gewesen, dass die Klage abgewiesen werden würde. Tatsächlich nutzten es A. und seine nach den „Uralttarifen“ 001 oder 002 versicherten „Altpatienten“ aus, dass vor 30, 40 oder 50 Jahren keine Notwendigkeit bestanden habe, die Erstattung versicherungsvertraglich auf die gesetzlichen Höchstsätze zu beschränken, wie es „moderne Versicherungsverträge“ täten. Es sei veranlasst, dass ein Gericht diesem bekannten und deutschlandweit einmaligen Geschäftsgebaren des A. Einhalt gebiete. Jedenfalls sei die Klage aus den erstinstanzlich vorgetragenen Gründen unbegründet. Die streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen seien nicht auf das konkrete Behandlungsbedürfnis des Klägers abgestimmt. Eine nicht auf das individuelle Behandlungsbedürfnis des Patienten abgestimmte Gebührenvereinbarung werde nicht dadurch auf dessen Behandlungsbedürfnis abgestimmt, dass A. dem Patienten die Gründe für die gewünschte Gebührenvereinbarung nenne und bzw. oder diesem die finanziellen Auswirkungen der Gebührenvereinbarung erläutere, was im Übrigen bestritten werde. Durch das Erfordernis der persönlichen Absprache solle sichergestellt werden, dass der Zahnarzt den Patienten über die Gründe der von ihm gewünschten Gebührenvereinbarung informiere und ihn darüber aufkläre, welche finanzielle Mehrbelastung durch Abschluss der Vereinbarung gegenüber einer Behandlung ohne Vereinbarung auf ihn zukomme. Diesem Erfordernis trage keine A.-Vereinbarung Rechnung. Falls der Senat die streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen für wirksam erachten sollte, müsse dem Einwand des auffälligen Missverhältnisses nachgegangen und hierzu Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens erhoben werden. Das auffällige Missverhältnis sei bei § 192 Abs. 2 VVG bei einer Überschreitung der üblichen Vergütung um 50% anzusetzen. In den Marktvergleich einzubeziehen seien die privatärztlich erbrachten Leistungen aller Zahnärzte unabhängig davon, ob sie außer Privatpatienten auch noch Kassenpatienten behandelten. Es sei ihr nicht möglich, mehr vorzutragen als dass im streitgegenständlichen Behandlungsfall keinerlei besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten oder ein außergewöhnlicher Material- und Zeiteinsatz oder sonstige relevante Umstände vorgelegen hätten, die eine Höchstsatzüberschreitung hätten rechtfertigen können und dass sämtliche von A. erbrachten Leistungen üblicherweise innerhalb des gesetzlichen Gebührenrahmens abgerechnet würden. Insbesondere sei es ihr nicht möglich, reine Privatpraxen herauszufiltern.

Mit der Terminsverfügung vom 27. Dezember 2019 hat der Senatsvorsitzende die Parteien darauf hingewiesen, dass der Senat beraten werde, ob das Landgericht den Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt habe und das Urteil deshalb auf einem groben Verfahrensfehler beruhe.

In der mündlichen Verhandlung vom 25. August 2020 hat die Beklagte den auf die unter dem 28. Oktober 2016 unter der Nr. 375 GOÄ abgerechnete intramuskuläre Schutzimpfung entfallenden Betrag von € 10,72 anerkannt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze der Parteien Bezug genommen.

Die Berufung des Klägers gegen das landgerichtliche Urteil vom 6. Juni 2018 ist zulässig; insbesondere wurde die Berufung form- und fristgerecht eingelegt und begründet (§§ 517, 519 und 520 ZPO). Die Berufung ist nur zu einem geringen Teil, nämlich in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet; im Übrigen ist die Berufung unbegründet.

Zwar leidet das Verfahren des ersten Rechtszugs an einem wesentlichen Mangel im Sinne von § 538 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ZPO. Die Sache unter Aufhebung des Urteils und des Verfahrens an das Landgericht Wuppertal zurückzuverweisen, kommt jedoch nicht in Betracht, weil nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung am 25. August 2020 keine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme mehr notwendig ist.

Das landgerichtliche Verfahren leidet insofern an einem wesentlichen Mangel im Sinne von § 538 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ZPO, als das Landgericht in eklatanter Weise den Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt hat, indem es die Klageabweisung allein damit begründet hat, dass einer weiteren Zahlungspflicht der Beklagten der Grundsatz von Treu und Glauben entgegensteht, ohne den Kläger vorab auf diese, selbst von der Beklagten erstinstanzlich nicht vertretene Rechtsauffassung hinzuweisen.

Art. 103 Abs. 1 GG vermittelt allen an einem gerichtlichen Verfahren Beteiligten einen Anspruch darauf, sich zu dem in Rede stehenden Sachverhalt sowie zur Rechtslage zu äußern sowie Anträge zu stellen und Ausführungen zu machen. Dem entspricht die Pflicht des Gerichts, Ausführungen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen (vgl. BVerfG, Urteil vom 14. Juli 1998, Az. 1 BvR 1640/97, zitiert nach juris, Rdnr. 162; BVerfG, Kammerbeschluss vom 1. August 2017, Az. 2 BvR 3068/14, zitiert nach juris, Rdnr. 47 m. w. Nachw.). Das Äußerungsrecht ist zudem eng verknüpft mit dem Recht auf Information. Die genügende Gewährung rechtlichen Gehörs setzt voraus, dass die Verfahrensbeteiligten zu erkennen vermögen, auf welchen Tatsachenvortrag es für die Entscheidung ankommen kann. Den Gerichten obliegt in diesem Zusammenhang die Pflicht, von sich aus den Beteiligten alles für das Verfahren Wesentliche mitzuteilen; es bedarf keines Antrags und es besteht in der Regel keine Erkundigungspflicht des Grundrechtsträgers (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 1. August 2017, Az. 2 BvR 3068/14, zitiert nach juris, Rdnr. 49 m. w. Nachw.). Art. 103 Abs. 1 GG normiert andererseits aber auch keine umfassende Frage-, Aufklärungs- und Informationspflicht des Gerichts. Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die nähere Ausgestaltung des rechtlichen Gehörs den einzelnen Verfahrensordnungen überlassen bleiben muss und nicht schon jeder Verstoß gegen die einfachgesetzlichen Hinweispflichten eine Verletzung des Art. 103 Abs. 1 GG darstellt. Verfassungsfest ist an den Hinweispflichten der Verfahrensordnungen vielmehr nur ein engerer Kern. Nur sofern gegen ihn verstoßen wird, liegt eine Verletzung des Art. 103 Abs. 1 GG vor (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 1. August 2017, Az. 2 BvR 3068/14, zitiert nach juris, Rdnr. 50 m. w. Nachw.). Ein solcher Verstoß gegen Art. 103 Abs. 1 GG liegt bei einer verbotenen Überraschungsentscheidung vor, wenn sich eine Entscheidung ohne vorherigen richterlichen Hinweis auf einen Gesichtspunkt stützt, mit dem auch ein gewissenhafter und kundiger Prozessbeteiligter nicht zu rechnen brauchte (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29. Mai 1991, Az. 1 BvR 1383/90, zitiert nach juris, Rdnr. 7; Kammerbeschluss vom 13. Februar 2019, Az. 2 BvR 633/16, zitiert nach juris, Rdnr. 24; BGH, Beschluss vom 24. September 2019, Az. VI ZR 418/18, zitiert nach juris, Rdnr. 91; Beschluss vom 13. Januar 2011, Az. VII ZR 22/10, zitiert nach juris, Rdnr. 6).

Danach liegt hier eine entscheidungserhebliche Verletzung des klägerischen Anspruchs auf Gewährung rechtlichen Gehörs vor.

Das Landgericht hat die Abweisung der Klage in bislang einzigartiger Weise damit begründet, einer weiteren Zahlungspflicht der Beklagten stehe der auch dem Vertragsverhältnis mit dem Kläger zugrunde liegende Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Die Freiheit des Klägers, sich im Rahmen von Honorarvereinbarungen für besondere Leistungen zur Zahlung besonderer Vergütungen zu verpflichten, ohne in jedem Fall den Widerspruch der Beklagten gegen die Angemessenheit der damit verbundenen Forderungen befürchten zu müssen, finde ihre Grenze dort, wo Vereinbarungen mit Ärzten ‑ wie hier ‑ ohne sonstigen erkennbaren Grund ausschließlich aus monetären Interessen getroffen würden. Es gelinge dem Kläger nicht zu vermitteln, welche besonderen Umstände in der Person des A. oder in dessen Behandlungsweise oder -erfolg die Erstattung von Gebühren zu Steigerungssätzen von mehrheitlich zwischen 5,9 und 8,2 rechtfertigen sollten. Zulasten der Beklagten hätten sich der Kläger und A. auf besonders hohe Abrechnungssätze geeinigt, ohne dass damit für den Kläger erkennbar ein Mehrwert verbunden gewesen sei. Damit habe der Kläger gegen das Verbot der unzulässigen Rechtsausübung verstoßen.

Auf die Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben, auf den sich die Beklagte weder im hiesigen Rechtsstreit noch in anderen dem Senat bekannten rechtlichen Auseinandersetzung mit Patienten des A. je berufen hat, hat das Landgericht die Parteien, insbesondere den Kläger, vorab nicht hingewiesen.

Selbst wenn das Landgericht, wie von der Beklagten vorgetragen, im Termin zur mündlichen Verhandlung erklärt haben sollte, dass ihm trotz des 82 Seiten umfassenden Schriftsatzes des Klägers vom 14. März 2018 nicht klar sei, was bei der streitgegenständlichen Behandlung das Spezielle bzw. Besondere gewesen sei, das die berechneten Steigerungssätze rechtfertigen könne, auch sei es nicht so, dass die Krankenversicherung bei angenommener Wirksamkeit der Honorarvereinbarung zwangsläufig erstatten müsse, konnte und musste der Kläger aus diesen Äußerungen nicht auf die vom Landgericht im Urteil nunmehr vertretene Rechtsauffassung schließen, sondern durfte vielmehr davon ausgehen, dass sich das Landgericht mit den zentralen Streitpunkten dieses Rechtsstreits ‑ Wirksamkeit der streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen, Einordnung der von der Beklagten beanstandeten Abrechnungspositionen in die Erstattungskategorien der Zahnbehandlung oder des Zahnersatzes, berufsrechtliche Berechtigung des A. zur Berechnung von Nr. 375 GOÄ für die von ihm am 28. Oktober 2016 unstreitig durchgeführte intramuskuläre Tetanus-Schutzimpfung, (teilweise) Leistungsfreiheit der Beklagten gemäß § 192 Abs. 2 VVG ‑ befassen würde.

Die anwaltlichen Vertreter beider Parteien sind in eine Vielzahl von Streitigkeiten zwischen Patienten des Zahnarztes A. und der beklagten Versicherung involviert, die im Kern stets die auch hier im Streit stehenden Rechtsfragen zum Gegenstand haben. Aufgrund der Erfahrungen aus diesen Prozessen musste keine Partei ohne entsprechenden Hinweis mit einer Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben rechnen.

Eine derartige Überraschungsentscheidung verstößt gegen Art. 103 Abs. 1 GG. Eine Partei darf nicht erst im Urteil von einer bis dahin nicht erörterten Fallbewertung erfahren (vgl. Heßler in: Zöller, ZPO, 33. Aufl. 2020, § 538 ZPO, Rdnr. 21).

Die vom Landgericht eingenommene Rechtsposition ist auch nicht vertretbar. § 242 BGB steht dem Erstattungsanspruch des Klägers aus den vom Landgericht angestellten Erwägungen nicht entgegen.

Zwar untersteht das private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 35). Indes verstößt es nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, wenn der Versicherungsnehmer von der ihm rechtlich eröffneten Möglichkeit Gebrauch macht, sich im Rahmen einer Gebührenvereinbarung im Sinne von § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ zur Zahlung einer bestimmten Vergütungen für zahnärztliche Leistungen zu verpflichten, und zwar selbst dann nicht, wenn diese Gebührenvereinbarung (jedenfalls auch) den finanziellen Interessen des behandelnden Arztes zu dienen bestimmt ist. Denn aus der Sicht des Versicherungsnehmers dient der Abschluss der Gebührenvereinbarung dem Zweck, in den Genuss der zahnärztlichen Behandlung des von ihm ausgewählten Zahnarztes zu gelangen. Das ist nicht treuwidrig, zumal dem Senat aus anderen Verfahren bekannt ist, dass die Behandlung des A. höchsten Ansprüchen genügt und sich durch eine besondere Qualität und Präzision auszeichnet.

Erstattung der ihm durch die Behandlung auf der Grundlage der Gebührenvereinbarung entstehenden Kosten kann der Versicherungsnehmer auf der Grundlage des Versicherungsvertrages verlangen, wobei die in den maßgeblichen gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen ‑ wie etwa § 138 BGB, § 192 Abs. 2 VVG oder § 5 Teil I Nr. 3 AVB 1970 bzw. § 5 Teil I Nr. 2 AVB 1988 ‑ festgelegten Grenzen zu beachten sind. Einem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot hat der Gesetzgeber mit der Einführung von § 192 Abs. 2 VVG indes eine Absage erteilt und den Ausschluss einer Leistungsverpflichtung des Versicherers ausdrücklich auf solche Aufwendungen beschränkt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten medizinischen Leistungen stehen und damit eine Übermaßvergütung bedeuten. Insoweit heißt es in der Gesetzbegründung zu § 192 Abs. 2 VVG wörtlich (vgl. BT-Drs, 16/3945, Seite 119):

Zu § 192 (Vertragstypische Leistungen des Versicherers)

(…)

Zu Absatz 2

Die Vorschrift ist neu. In der Rechtsprechung und Literatur war bisher allgemein anerkannt, dass die Leistungspflicht des Versicherers nach Absatz 1 nicht nur auf das medizinisch notwendige Maß der Heilbehandlung beschränkt ist, sondern sich auch nicht auf Aufwendungen erstreckt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten medizinischen Leistungen stehen und damit eine Übermaßvergütung bedeuten. Auf Grund der Entscheidung des BGH vom 12. März 2003 (VersR 2003, S. 581) ist zweifelhaft geworden, ob sich aus der gesetzlichen Definition der Leistungspflicht im bisherigen § 178b Abs. 1 VVG, der inhaltlich unverändert in § 192 Abs. 1 VVG-E übernommen wird, der Ausschluss einer solchen Übermaßvergütung ergibt. Dies soll daher in dem neuen Absatz 2 klargestellt werden. Da die Vorschrift die geltende Rechtslage wiedergibt, die vertraglichen Rechte der Versicherungsnehmer also nicht verkürzt werden, kann diese Vorschrift wie die übrigen Regelungen für die Krankenversicherung auf Altverträge im Sinn des neuen Artikels 1 Abs. 1 EGVVG erstreckt werden (vgl. Artikel 2 Unterartikel 2 Nr. 2 des Gesetzentwurfes).

Von der Aufnahme eines allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebots, wie dies von der VVG-Kommission vorgeschlagen worden ist (vgl. § 186 Abs. 3 Satz 1 des Kommissionsentwurfes), sieht der Entwurf dagegen ab. Ein solches Wirtschaftlichkeitsgebot könnte nicht für bereits bestehende Krankenversicherungen eingeführt werden, da die Versicherungsnehmer dadurch unangemessen benachteiligt würden. Der BGH hat der überwiegend vertretenen Auslegung, dass dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit auch eine wirtschaftliche Bedeutung zukommt, eine Absage erteilt und damit insoweit die Rechtslage erstmals verbindlich festgestellt. Für eine gesetzliche Verankerung des Wirtschaftlichkeitsgebots für die Zukunft besteht kein Bedürfnis; eine entsprechende Einschränkung der Leistungspflicht des Versicherers kann in den AVB bestimmt werden.“

Eine Übermaßvergütung im Sinne von § 192 Abs. 2 VVG hat das Landgericht nicht festgestellt. Die hier maßgeblichen Versicherungsbedingungen der Beklagten sehen eine Einschränkung ihrer Leistungspflicht unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit bzw. durch eine Kostendeckelung nicht vor.

Bei dieser Sachlage ist das Ausnutzen der dem Kläger günstigen versicherungsvertraglichen Bestimmungen nicht treuwidrig.

Vorterminlich hat der Senat auf nichts anderes als darauf hingewiesen, dass er beraten werde, ob das Landgericht den Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt habe und das Urteil deshalb auf einem groben Verfahrensfehler beruhe.

Das hat der Senat ‑ mit dem wie vorstehend dargelegten Ergebnis - auch getan.

Die eklatante Verletzung des Anspruchs des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs verbunden mit der Einnahme eines in der Sache nicht vertretbaren Rechtsstandpunkts begründet hier aber nicht die Notwendigkeit einer umfangreichen und aufwändigen Beweisaufnahme im Sinne von § 538 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ZPO, sodass eine Zurückverweisung der Sache unter Aufhebung des Urteils und des ihm zugrunde liegenden Verfahrens bei sachgerechter Ermessensausübung nicht in Betracht kommt.

Nach § 538 Abs. 1 ZPO hat das Berufungsgericht die notwendigen Beweise zu erheben und in der Sache selbst zu entscheiden. Danach muss das Berufungsgericht grundsätzlich auch Zeugen vernehmen oder ein notwendiges Sachverständigengutachten einholen. § 538 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ZPO ist eine Ausnahmeregelung, die den Grundsatz der Prozessbeschleunigung durchbricht, wenn das angefochtene Urteil wegen eines wesentlichen Verfahrensfehlers aufgehoben wird und noch eine umfangreiche oder aufwändige Beweisaufnahme notwendig ist.

Rechtliche Vorfrage war hier, ob eine wirksame Gebührenvereinbarung getroffen worden war, was nach den Erfahrungen des Senats in vergleichbaren Fällen nicht fern lag.

Da außer dem Kläger, dessen persönliches Erscheinen zum Termin der Senat mit der Terminsverfügung vom 29. April 2020 angeordnet hatte, auch der von ihm benannte Zeuge ‑ dieser ohne Ladung ‑ im Termin zur mündlichen Verhandlung präsent war, konnte und musste der Senat die dazu erforderliche Beweisaufnahme sogleich durchführen und ist danach in der Lage, in der Sache zu entscheiden.

II.

Der Kläger hat gegen die Beklagte auf der Grundlage von §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem streitgegenständlichen Krankenversicherungsvertrag, § 1 Teil I Abs. 1 S. 1 und S. 2 lit. a) sowie Abs. 2 und 3 sowie § 4 Teil I Abs. 1 AVB 1970 bzw. 1988 einen Anspruch auf Zahlung weiterer € 10,72 nebst Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13. Januar 2017. Im Übrigen ist die Klageforderung unbegründet.

Ihre Verpflichtung zur Erstattung der Kosten der am 28. Oktober 2016 erbrachten und nach Nr. 375 GOÄ berechneten intramuskulären Schutzimpfung ‑ € 10,72 ‑ hat die Beklagte am 25. August 2020 anerkannt.

Die Zinsforderung basiert auf §§ 286 Abs. 1 S. 1 und Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1 BGB. Denn mit der Leistungsabrechnung vom 12. Januar 2017 hat die Beklagte die Erstattung der unter Nr. 375 GOÄ berechneten Leistung im Sinne von § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB ernsthaft und endgültig verweigert.

Ein darüber hinausgehender versicherungsvertraglicher Erstattungsanspruch des Klägers besteht nicht.

Die Beklagte hat die hier streitgegenständlichen, ihr zur Erstattung eingereichten Rechnungen unter Außerachtlassung der vorgenannten Schutzimpfung aus zwei Gründen gekürzt. Im Vordergrund steht die Kürzung der Rechnungen um den Betrag, um den die abgerechneten Gebühren den 2,3fachen Steigerungssatz, also den Regelsatz im Sinne von § 5 Abs. 2 S. 4 1. Hs. GOZ übersteigen. Nach dem Vortrag des Klägers entfällt auf diesen Einwand ein Teilbetrag von € 5.597,91 der Klageforderung ‑ hierzu nachfolgend unter II.2. lit. a.

Ein weiterer Teilbetrag von € 466,55 soll auf die 25%ige Kürzung der Rechnungspositionen entfallen, die als Maßnahmen der Gnathologie bzw. der funktionellen Gebissanalyse im Tarif 001 der nur 75%igen Erstattungsquote unterfallen ‑ hierzu nachfolgend unter II.2 lit. b.

Der von der Beklagten vorgenommene Abzug der Differenz zwischen den abgerechneten Gebühren und dem 2,3fachen Gebührensatz ist berechtigt.

Aufwendungen für Heilbehandlung, die der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nach § 1 Teil I Abs. 1 S. 2 lit. a) AVB und § 192 Abs. 1 VVG zu ersetzen hat, entstehen dem Versicherungsnehmer durch das Eingehen von Verbindlichkeiten. Die Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung verpflichtet den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer aber nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die diesem in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (OLG Köln, Urteil vom 14. Januar 2020, Az. 9 U 39/19, zitiert nach juris, Rdnr. 12 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 11). Der Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers gegenüber dem Versicherer setzt daher immer einen entsprechenden wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des Behandlers oder sonstigen Leistungserbringers gegen den Patienten bzw. Versicherungsnehmer voraus. Daran fehlt es beispielsweise, wenn die Liquidation des behandelnden Arztes unvereinbar ist mit gebührenrechtlichen Bestimmungen wie der GOZ (Kalis in: Langheid/Wandt, Münchener Kommentar zum VVG, 2. Aufl. 2017, § 192 VVG Rdnr. 19).

Demgemäß hat der eine Erstattung begehrende Versicherungsnehmer ‑ hier der Kläger ‑ darzulegen und zu beweisen, dass die Forderung des behandelnden (Zahn-)Arztes ‑ hier die Forderung seines Bruders A. ‑ berechtigt ist, also nach den gesetzlichen Bestimmungen wirksam und nach den Bestimmungen der maßgeblichen Gebührenordnung berechtigt ist.

Das ist hier in dem von der Beklagten beanstandeten Umfang nicht der Fall.

aa)

100

Es steht nicht fest, dass die vom Kläger unterzeichneten Gebührenvereinbarungen wirksam sind und damit Grundlage der Abrechnung den 2,3fachen Regelsatz übersteigender Gebühren sein können.

101

(1) Dass die hier streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen den Gebührenrahmen der GOZ deutlich übersteigen, führt für sich genommen zwar nicht zur Unwirksamkeit der Vereinbarung.

102

Ein ‑ wie A. ‑ ausschließlich privat tätiger Zahnarzt hat keine Möglichkeit, seine Leistungen außerhalb der GOZ anzubieten und abzurechnen. Soweit wegen des besonderen Aufwandes seiner zahnärztlichen Leistungen durch den vorgegebenen Rahmen der GOZ eine angemessene Vergütung nicht mehr gewährleistet ist, bedarf es einer Öffnungsklausel, die im Einzelfall ein Abweichen von der Gebührenordnung erlaubt (vgl. BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 25. Oktober 2004, Az. 1 BvR 1437/02, zitiert nach juris, Rdnr. 34).

103

Da eine Überschreitung des Gebührenrahmens der GOZ in Allgemeinen Geschäftsbedingungen aber gegen § 307 Abs. 1 S. 1 BGB verstößt (vgl. BGH, Urteil vom 30. Oktober 1991, Az. VIII ZR 51/91, zitiert nach juris, Rdnr. 15 ff.; Urteil vom 19. Februar 1998, Az. III ZR 106/97, zitiert nach juris, Rdnr. 25), kann ein Zahnarzt eine Honorarvereinbarung oberhalb des gesetzlich vorgesehenen Gebührenrahmens nur in Form einer vor der Leistungserbringung des Zahnarztes getroffenen schriftlichen Individualabrede treffen.

104

Eine unangemessene Benachteiligung liegt damit nur dann nicht vor, wenn zwischen den Parteien des Behandlungsvertrages eine solche Vereinbarung abgestimmt und damit im Sinne von § 305 Abs. 1 S. 3 BGB „ausgehandelt“ worden ist. Für ein Aushandeln in diesem Sinne ist es grundsätzlich erforderlich, dass der Zahnarzt den in der Vereinbarung enthaltenen gesetzesfremden Kerngehalt ‑ das Überschreiten des in § 5 GOZ enthaltenen Gebührenrahmens ‑ ernsthaft zur Disposition stellt und dem Patienten eine Gestaltungsfreiheit zur Wahrung seiner eigenen Interessen mit der realen Möglichkeit einräumt, die inhaltliche Ausgestaltung der Vertragsbedingungen beeinflussen zu können (OLG Hamm, Urteil vom 6. Februar 2006, Az. 3 U 26/00, zitiert nach juris, Rdnr. 72). Damit liegt jedenfalls dann, wenn Arzt und Patient über die einzelnen Gebührensätze individuell und persönlich verhandelt haben, eine solche Individualabrede vor. Zu beachten ist aber, dass die Anwendung dieses Prüfungsmaßstabs nicht dazu führen darf, die grundgesetzlich geschützte Berufsausübungsfreiheit des Zahnarztes zu verletzen, sodass der Nachweis einer Individualabrede auch anderweitig erbracht werden können muss. Insbesondere würde es das von der Berufsausübungsfreiheit umfasste Preisbestimmungsrechts faktisch aushöhlen, wenn die Verwendung vorformulierter Schriftsätze, in die einzelne, individuell vereinbarte Leistungspositionen entsprechend der geplanten Behandlung eingetragen werden, nur noch erlaubt wäre, wenn um die jeweils zu veranschlagenden Gebührensätze gefeilscht wird (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 25. Oktober 2004, Az. 1 BvR 1437/02, zitiert nach juris, Rdnr. 35 ff.).

105

Die Behauptung der Beklagten, dass A. hinsichtlich der Höhe einzelner Steigerungssätze nicht verhandlungsbereit war (und ist), ist unerheblich. Dies schließt das Vorliegen einer Individualabrede nicht aus, da es letztlich Sache des Zahnarztes ist zu entscheiden, ob er für ein bestimmtes Entgelt bereit ist, tätig zu werden. Eine Individualabrede liegt vielmehr bereits dann vor, wenn die Gebührenabrede im Hinblick auf eine konkret vorgesehene Behandlung nach individueller Besprechung der Parteien des Behandlungsvertrages getroffen wurde. Eine solche Erörterung ist grundsätzlich geeignet, den für eine Vielzahl von Behandlungsfällen vorgesehenen Vertragsbestimmungen ihre Allgemeinheit zu nehmen und die für ihre Rechtswirksamkeit erforderliche Individualität zu geben. Dies schließt aber die Anwendung der §§ 305 ff. BGB aus (OLG Hamm, Urteil vom 6. Februar 2006, Az. 3 U 26/00, zitiert nach juris, Rdnr. 74).

106

(2) Dass zwischen dem Kläger und seinem Bruder diesen Anforderungen gerecht werdende individuelle Gebührenvereinbarungen getroffen worden sind, steht nach dem Ergebnis der durch den Senat durchgeführten Beweisaufnahme aber nicht fest. Insbesondere steht nicht fest, dass die streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigen, also individuell, nicht formularmäßig, vor der Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich getroffen worden sind, § 2 Abs. 2 S. 1 GOZ.

107

(2.1) Der Kläger hat die zur Unterzeichnung der streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen führenden Abläufe und Gesprächsabläufe aus der Erinnerung in einer Weise geschildert, wie sie der von ihm benannte Zeuge A. nicht bestätigt hat. Die Aussagen einerseits des Klägers und andererseits des Zeugen A. zum Ablauf der der Unterzeichnung der Gebührenvereinbarungen vorausgegangenen Gespräche weichen in einer Weise voneinander ab, dass der Senat nicht feststellen kann, dass, in welchem Umfang und mit welchem konkreten Inhalt der Kläger und der Zeuge vor der Unterzeichnung der einzelnen Vereinbarung hierüber gesprochen haben.

108

Nachdem der Kläger zu Beginn seiner informatorischen Anhörung zunächst angegeben hatte, dass ihm nicht mehr so präsent sei, dass es verschiedene „Gebührenordnungen“ gebe, hat er auf weiteres Befragen durch den Senat erklärt, dass es eine einfache Regel gebe: Wenn eine Gebührenvereinbarung getroffen werde, dann bespreche sein Bruder sie immer sehr ausführlich mit ihm. Wenn er ins Behandlungszimmer gerufen werde, bekomme er von seinem Bruder dort zunächst die Liste mit den Gebühren ausgehändigt, sein Bruder setze sich dann im Behandlungszimmer mit ihm, dem Kläger, zusammen und gehe mit ihm jeden einzelnen Gebührentatbestand durch. Sein Bruder erkläre ihm dann immer, dass die Regelsätze ‑ insoweit waren dem Kläger Steigerungssätze von 1,8 und 2,3 in Erinnerung ‑ überschritten würden, wie hoch der jeweilige Steigerungssatz sei und dass der Vereinbarung der erhöhten Steigerungssätze zugrunde liege, dass sein Bruder sich bei der Behandlung sehr viel Zeit nehme und qualitativ hochwertig arbeite. Das Gespräch über die Gebührenvereinbarung nehme ausnahmslos jedes Mal mindestens 30 Minuten in Anspruch, könne aber auch bis zu einer Stunde dauern. Natürlich habe er seinen Bruder auch mal gefragt, warum er sich das nun schon wieder anhören müsse. Sein Bruder habe ihn dann aber immer darauf hingewiesen, dass das formal notwendig sei. Deswegen würden er und sein Bruder das halt jedes Mal auf die gleiche Weise, immer mit einem Zeitaufwand von mindestens 30 Minuten machen; manchmal frage er bei einzelnen Gebührentatbeständen auch nach.

109

Der Zeuge A. demgegenüber hat aus der Erinnerung bekundet, bei seinem Bruder wie bei jedem anderen Patienten vorgegangen zu sein. Nach diversen gerichtlichen Verfahren, die die von ihm geschlossenen Gebührenvereinbarungen zum Gegenstand gehabt hätten, habe er eine Struktur entwickelt und schriftlich niedergelegt, wie er beim Abschluss der Gebührenvereinbarungen vorzugehen habe. Hierauf werfe er vor der Besprechung mit seinen Patienten immer mal wieder einen Blick, um nur ja alles richtig zu machen. Die Abläufe bis zur Unterzeichnung der Gebührenvereinbarung gestalteten sich danach stets wie folgt: Eine Mitarbeiterin überreiche dem Patienten vor dem Betreten des Behandlungszimmer einen Ausdruck der Gebührenvereinbarung sowie das dazugehörige Erläuterungsblatt und bitte den Patienten, sich die Unterlagen genau durchzulesen, aber noch nicht zu unterzeichnen, weil er, A., den Inhalt der Vereinbarung noch mit dem Patienten besprechen werde. Erst nachdem der Patient sich die Unterlagen durchgelesen habe, werde er ins Behandlungszimmer gebeten. Wenn der Patient die Abläufe kenne, gehe es auch schonmal schneller. Natürlich sehe er diese Abläufe im Vorzimmer nicht. Doch habe er seine Mitarbeiterinnen entsprechend angewiesen; diese seien auch angehalten, ihr Vorgehen in den Behandlungsunterlagen zu dokumentieren. Wenn der Patient dann das Behandlungszimmer betrete, frage er, A., ihn, ob er die Unterlagen studiert und verstanden habe, und gehe die Vereinbarung dann Punkt für Punkt mit dem Patienten durch. So sei er auch mit seinem Bruder verfahren. Die erste Besprechung dauere 10 bis 15, maximal 30 Minuten, je nachdem, wieviele Fragen der Patient habe. Sein Bruder habe zu den Gebührenvereinbarungen keine Fragen gehabt. Er sei sich ziemlich blöd vorgekommen, seinen eigenen Bruder in dieser Ausführlichkeit belehren zu müssen. Er habe es ihm daher erklärt und darauf hingewiesen, dass der Erstattungsanspruch gegen den Versicherer wahrscheinlich eingeklagt werde müsse und sie sich daher genau an das vorgegebene Procedere halten müssten.

110

Aufgrund der Abweichungen beider Aussagen zum chronologischen Ablauf und zum zeitlichen Umfang der zum Abschluss der streitgegenständlichen Gebührenvereinbarungen führenden Gespräche ist der Senat nicht davon überzeugt, dass der Kläger und der Zeuge A. die Gebührenvereinbarungen in einer den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Weise nach persönlicher Absprache im Einzelfall, individuell vor der Leistungserbringung getroffen haben.

111

Die Zweifel insbesondere hinsichtlich der vom Kläger persönlich geschilderten Abläufe werden noch dadurch bestärkt, dass sich der Kläger auf Frage selbst an Behandlungen der jüngeren Vergangenheit nicht sicher zu erinnern vermochte.

112

Sodann hat der Kläger die Nachfrage des Senats, ob er zur jährlichen Kontrolle zu seinem Bruder gehe, bejaht und angegeben, zuletzt etwa vor einem halben Jahr bei einer Kontrolle gewesen zu sein; es könne aber auch länger her sein. Die wiederholt an ihn gerichtete Frage, ob für jede neue Kontrolle eine Gebührenvereinbarung getroffen werde, insbesondere ob für die letzte Kontrolle eine neue Gebührenvereinbarung getroffen und auf dieser Grundlage abgerechnet worden sei, war dem Kläger nicht erinnerlich. Er arbeite eher methodisch, d.h. er lege zuhause alles in einem Ordner ab und schaue nötigenfalls nach.

113

Nach der Aussage seines Bruders nimmt der Kläger aber regelmäßige Vorsorgetermine nicht wahr. Er verbinde die Kontrolle immer mit einem Anliegen, komme also immer nur in die Praxis, wenn er Behandlungsbedarf habe. Nach den hier streitgegenständlichen Rechnungen habe es für Behandlungen auch eine weitere Rechnung über mehrere Tausend Euro gegeben. Dieser Rechnung habe eine weitere Gebührenvereinbarung zugrunde gelegen. Mit dem Einklagen des noch ausstehenden Erstattungsbetrages habe sein Bruder warten wollen, bis das hiesige Verfahren entschieden sei.

114

(2.2) Dass der Kläger im Zusammenhang mit der Anordnung seines persönlichen Erscheinens nicht davon in Kenntnis gesetzt worden ist, dass der Senat beabsichtige, ihn zu den zur Unterzeichnung der Gebührenvereinbarung führenden Gesprächen zu befragen, ist ebenso unerheblich wie die Tatsache, dass der Zeuge A. nicht terminsvorbereitend geladen worden ist. Der Zahnarzt war vom Kläger als Zeuge benannt. War er im Termin anwesend, war der Senat gehalten, dem Beweisangebot mit der Vernehmung nachzugehen, wenn die Terminslage dies ‑ wie hier ‑ zuließ.

115

Durch die informatorische Anhörung des Klägers und die nachfolgende Vernehmung des präsenten Zeugen A. war auch sichergestellt, dass beide ‑ Kläger und Zeuge ‑ ohne die Möglichkeit der vorherigen Absprache allein aus der Erinnerung die maßgeblichen Vorgänge geschildert haben, wenn auch nicht mit dem vom Kläger angestrebten Erfolg.

116

Zwar mag es zutreffen, dass sich der Zeuge A. mangels Ladung nicht durch das Studium der den Kläger betreffenden Behandlungsdokumentation auf seine Vernehmung vorbereiten konnte. Indes ist dem Senat aus verschiedenen anderen Verfahren, in denen Patienten des A. den jeweiligen Krankenversicherer auf Erstattung der Behandlungskosten in Anspruch genommen haben, bekannt, dass der Zeuge aufgrund seiner Erfahrungen, die er über die Jahre in gerichtlichen Verfahren gesammelt hat, auf einer immer gleichen Verfahrensweise, wie er sie auch hier geschildert hat, beharrt.

117

(2.3) Die Ausführungen des Klägers im nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 2. September 2020 geben keine Veranlassung, die mündliche Verhandlung wiederzueröffnen.

118

Wie aus dem Schriftsatz hervorgeht, hat der Zeuge A., der anlässlich seiner Vernehmung ausdrücklich darauf hingewiesen hat, sich mangels Ladung nicht auf eine Vernehmung vorbereitet zu haben, nach dem Termin seine den Kläger betreffende Behandlungsdokumentation eingesehen und lässt die Ergebnisse dieser Einsichtnahme nun über die Prozessbevollmächtigten des Klägers vortragen.

119

Die Behandlungsdokumentation fördert indes nichts zutage, was geeignet ist, den Senat davon zu überzeugen, dass die Gebührenvereinbarungen hier nach persönlicher Absprache im Einzelfall, individuell vor der Erbringung der Leistung geschlossen worden sind.

120

So ergibt sich aus der Behandlungsdokumentation nicht, dass vor der Unterzeichnung der dem Kläger per Post zugesandten und per Post zur Behandlungsdokumentation zurückgelangten Gebührenvereinbarung vom 4. April 2012 zwischen dem Kläger und dem Zeugen A. inhaltlich hierüber gesprochen worden ist (vgl. Bl. 847 f. d. GA). Es sei, so heißt es in dem Schriftsatz wörtlich, „nicht mehr zu rekonstruieren, was da genau abgelaufen“ sei (vgl. Bl. 820 d. GA).

121

Gleiches gilt hinsichtlich der Gebührenvereinbarung vom 25. April 2013; auch insoweit ergibt sich aus der Behandlungsdokumentation nicht, dass der Kläger und der Zeuge A. vor Unterzeichnung der Vereinbarung und Beginn der Behandlung über den Inhalt der Vereinbarung gesprochen haben (vgl. Bl. 849 f. d. GA).

122

Hinsichtlich der Gebührenvereinbarungen vom 16. Januar 2014 und vom 11. Februar 2016 ergibt sich aus der Behandlungsdokumentation (vgl. Bl. 851 f. d. GA) im Kern zwar das Procedere, wie es A. stets und auch vor dem Senat am 25. August 2020 geschildert hat. So heißt es beispielhaft unter dem 16. Januar 2014, jeweils handschriftlich vermerkt durch Mitarbeiterinnen des Zeugen (Bl. 851 d. GA):

123

„Händige Pat neue GV aus, bitte nur lesen im Moment nicht unterschreiben. A.. wird das gleich mit Ihnen besprechen; Formelle Änderung. biete an, mit GV v. 25.4.13 zu vergleichen. Wenn es keine größeren Änderungen gibt, möchte Pat nichts durchlesen. Kennt das schon.“

124

sowie

125

„A. erklärt Pat neue bzw. angeglichene GV. Pat weiß über alles bescheid, braucht keine weitere Erklärung. Pat unterschreibt GV + dann A. Pat erhält Kopie der GV + Erläuterungsblatt.“

126

Dieses Procedere deckt sich aber gerade nicht mit den Abläufen, wie sie der Kläger persönlich erlebt haben will und geschildert hat.

127

bb)

128

Gemäß § 5 Abs. 2 S. 4 1. Hs. GOZ bildet der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien ‑ Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung ‑ dies rechtfertigen. Überschreitet die berechnete Gebühr nach § 10 Abs. 2 Nr. 2 GOZ das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen, § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ.

129

Dass hier die Schwierigkeit der einzelnen erbrachten Leistungen und der mit den Leistungen jeweils in Zusammenhang stehende Zeitaufwand oder die Umstände bei der Ausführung der erbrachten Leistungen ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes rechtfertigen, hat der Kläger bezogen auf die jeweils durchgeführte zahnärztliche Behandlungsmaßnahme nicht konkret dargelegt. Insoweit genügt der allgemeine Hinweis auf die Qualität der vom Zeugen A. erbrachten Leistungen und die Zeit, die A. in die Behandlung seiner Patienten zu investieren pflegt, mangels Bezug zur konkret abgerechneten Leistung nicht.

130

131

Auch soweit die Beklagte ihre weiteren Kürzungen damit begründet hat, die von ihr in den streitgegenständlichen Rechnungen vom 3. Juni sowie vom 6. Dezember 2016 mit „FG“ kenntlich gemachten Positionen unterfielen tariflich der 75%igen Erstattungsquote, sind die Kürzungen berechtigt.

132

Die Beklagte ist versicherungsvertraglich lediglich verpflichtet, Leistungen der Gnathologie bzw. der funktionellen Gebissanalyse mit einer Quote von 75% zu erstatten. Dass die von der Beklagten insoweit gekennzeichneten Abrechnungspositionen nicht dem Bereich der funktionellen Gebissanalyse unterfallen, sondern eine Zahnbehandlung im Sinne der vereinbarten Versicherungsbedingungen darstellen, liegt nicht ohne Weiteres auf der Hand und hat der insoweit darlegungs- und beweisbelastete Kläger weder dargelegt noch unter Beweis gestellt.

133

aa)

134

Die Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der Erstattung der streitgegenständlichen Rechnungsbeträge Tarif 001 zugrunde zu legen ist, der für Zahnbehandlungen im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. a) AVB eine 100%ige Erstattungsquote, für Zahnersatz und Kieferorthopädie im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) AVB eine nur 75% Erstattungsquote vorsieht.

135

Im Streit steht nur, welche Tarifbedingungen hier anwendbar sind, ob also die Begriffsdefinition des § 4 Teil II Nr. 3 AVB 1970 oder § 4 Teil II Nr. 3 AVB 1988 maßgeblich ist.

136

Die Definition des Begriffs der Zahnbehandlung ist in § 4 Teil II Nr. 3 lit. a) beider AVB wortgleich; § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB 1988 beinhaltet neben der von § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB 1970 im Wesentlichen wortgleich übernommenen Definition des Zahnersatzes als „prothetische Leistungen (z.B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken)“ aber den Zusatz „einschließlich Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahns) sowie die hiermit in Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung“ und die Ergänzung, dass auch funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) als Zahnersatz gilt.

137

Um eben solche Maßnahmen der funktionellen Gebissanalyse (Gnathologie) geht es hier.

138

bb)

139

Es kann dahinstehen, welche Versicherungsbedingungen dem Versicherungsvertrag nun tatsächlich zugrunde liegen. Denn jedenfalls ergibt die Auslegung von § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB 1970, dass auch unter Geltung dieser Regelung die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) der 75%igen Erstattungskategorie unterfällt.

140

(1) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit ‑ auch ‑ auf seine Interessen an (st. Rspr.; BGH, Urteil vom 6. März 2019, Az. IV ZR 72/18, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m. w. Nachw.; Urteil vom 9. Mai 2018, Az. IV ZR 23/17, zitiert nach juris, Rdnr. 16 m. w. Nachw.; OLG Karlsruhe, Urteil vom 21. August 2018, Az. 12 U 51/18, zitiert nach jris, Rdnr. 55; Senatsurteil vom 20. Juli 2018, Az. 4 U 93/16, zitiert nach juris, Rdnr. 85). Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (BGH, Urteil vom 6. März 2019, Az. IV ZR 72/18, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m. w. Nachw.; Urteil vom 9. Mai 2018, Az. IV ZR 23/17, zitiert nach juris, Rdnr. 16; Urteil vom 13. September 2017, Az. IV ZR 302/16, zitiert nach juris, Rdnr. 13; Urteil vom 6. Juli 2016, Az. IV ZR 44/15, zitiert nach juris, Rdnr. 17, jeweils m. w. Nachw.; st. Rspr.).

141

(2) Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ergibt sich bereits aus dem Wortlaut von § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB 1970 ‑ „z.B.“ ‑, dass die dort aufgeführten Leistungsarten nur Beispiele und keine abschließende Aufzählung darstellen. Ein anderes Verständnis würde den Versicherungsschutz trotz medizinischen Fortschritts auf gegebenenfalls veraltete Anwendungen oder Verfahren beschränken und wäre mit dem Charakter einer Krankenversicherung als Absicherung für medizinisch notwendige Aufwendungen nicht zu vereinbaren (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 27. Februar 2013, Az. 20 U 123/12, dort unter II.4 lit. a)). Eine Vielzahl von berechneten Gebühren wäre von vornherein überhaupt nicht erstattungsfähig, etwa wenn die Gebühren aufgrund weiterentwickelten Behandlungsmethoden erst nach der vertraglichen Vereinbarung in die GOZ aufgenommen wurden oder soweit eine Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOZ erforderlich ist.

142

Diese dem Versicherungsnehmer günstige und sich Versicherungsnehmer und Versicherer gleichermaßen erschließende Beispielhaftigkeit der Regelung ist dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer mit hinreichender Klarheit ersichtlich. Da er erkennt, dass die aufgeführten Leistungspositionen beispielhafter Natur sind, ist ihm bewusst, dass auch sonstige, nicht explizit aufgeführte Leistungspositionen nach dem Geiste der Regelung einer der Erstattungskategorien zuzuordnen sind.

143

Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer erschließt sich aus der Auflistung „Prothesen, Kronen, Stiftzähne, Brücken“, dass unter diese Leistungsgruppe unabhängig von Begrifflichkeiten im Einzelnen sämtlicher Zahnersatz fallen soll, also alle Behandlungen, die dem Ersatz von fehlenden oder kranken Zähnen dienen, und dass sich die Begrenzung der Erstattungspflicht des Versicherers nicht auf die ‑ regelmäßig erst zum Ende eines Behandlungsschrittes zu erbringende ‑ Eingliederung des Zahnersatzes beschränkt, sondern sämtliche Leistungen eingeschlossen werden, die mit der Versorgung mit Zahnersatz einhergehen bzw. der Eingliederung von Zahnersatz dienen, also alle mit der eigentlichen Hauptleistung in Zusammenhang stehenden Vorbereitungs- und Nebenleistungen, insbesondere auch Eigen- oder Fremdlaborleistungen (vgl. OLG Hamm, Urteil vom 28. Oktober 2016, Az. 20 U 93/15, dort unter II.2 lit. b) bb); Urteil vom 27. Februar 2013, Az. 20 U 123/12, dort unter II.1 lit. d)). Dies ist Ausfluss des auch für den Versicherungsnehmer klar erkennbaren und nicht zu beanstandenden Kostenbegrenzungsinteresses des Versicherers, das der Versicherungsnehmer durch die Vereinbarung eines anderen Tarifs mit höheren Beitragsleistungen ausschließen kann.

144

(3) Auch die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) fällt unter § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB 1970, wenn sie Vorbereitungs- oder Nebenleistung des Zahnersatzes oder der Zahn- und Kieferregulierung ist. Denn die funktionelle Gebissanalyse (Gnathologie) befasst sich mit der Funktion des Kauapparates. Durch die manuelle und instrumentelle zahnärztliche Funktionsdiagnostik werden Funktionsstörungen des Kausystems erkannt. Sie ist von besonderer Bedeutung für die zahnärztliche und zahntechnische Umsetzung von kompletten ästhetisch-funktionellen Rekonstruktionen und sollte Grundlage jeder zahnmedizinischen Versorgung insbesondere mit Prothesen, Zahnimplantaten oder bei kieferorthopädischen Maßnahmen sein (vgl. Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik https://www.gzfa.de/diagnostik-therapie/CMDcraniomandi-bulaere-dysfunktion/cmd-diagnostik/gnathologie).

145

cc)

146

Der Kläger hat darzulegen und zu beweisen, dass die in den streitgegenständlichen Rechnungen des A. ausgewiesenen, von der Beklagten in den Rechnungskopien (Bl. 205-208 und Bl. 209-211 d. GA) gekennzeichneten Positionen tariflich als Zahnbehandlung im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 S. 1 und S. 2 lit. a) AVB mit 100% und nicht ‑ wie von der Beklagten vorgetragen ‑ als Maßnahmen im Sinne von § 4 Teil II Nr. 3 lit. b) AVB mit lediglich 75% zu erstatten sind.

147

Gemäß § 1 Teil I Abs. 1 S. 2 lit. a) AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Umfang des dem Versicherungsnehmer zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Teil I Abs. 3 AVB aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich gemäß § 4 Teil I Abs. 1 AVB aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Tarif und Tarifbedingungen konkretisieren den mit § 1 Teil I Abs. 1 S. 2 lit. a) AVB beschriebenen Leistungsrahmen des Versicherers; sie schränken ihn ein (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az. IV ZR 278/01, zitiert nach juris, Rdnr. 25 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994, Az. IV ZR 3/94, zitiert nach juris, Rdnr. 18 m. w. Nachw.; BGH, Urteil vom 13. Mai 1992, Az. IV ZR 213/91, zitiert nach juris, Rdnr. 14), begrenzen ihn.

148

Hier regelt § 4 Teil II Abs. 3 AVB ausweislich der Überschrift „Tarife für zahnärztliche Behandlung“. Es werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlung einschließlich diagnostischer Maßnahmen mit den tariflichen Sätzen erstattet, § 4 Teil II Abs. 3 S. 1 AVB; hierzu gehören gemäß § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. a) AVB Zahnbehandlung und gemäß § 4 Teil II Abs. 3 S. 2 lit. b) AVB Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierung bzw. Kieferorthopädie. Der tarifliche Erstattungsprozentsatz ergibt sich sodann aus dem mit „Tarife 74 ‑ zahnärztliche Behandlung“ überschriebenen Teil der Versicherungsbedingungen, wo es wörtlich heißt:

149

„Die Aufwendungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (§ 4 Teil II Abs. 3 AVB) werden mit nachstehenden Prozentsätzen erstattet.

150

Zahnbehandlung Zahnersatz und Kieferorthopädie

151

(§ 4 Teil II Abs. 3a) AVB) (§ 4 Teil II Abs. 3b) AVB)

152

Tarif 002 75%ige Erstattung Tarif 002 50%ige Erstattung

153

Tarif 001 100%ige Erstattung Tarif 001 75%ige Erstattung“

154

Die Einordnung einer abgerechneten Position als Zahnbehandlung bzw. Zahnersatz ist bei sachgerechtem Verständnis der wie vorstehend dargelegten Regelungen in den Versicherungsbedingungen Leistungsvoraussetzung. Es geht um den Umfang der versicherungsvertraglich bzw. tariflich geschuldeten Erstattungsleistung. § 4 Teil II Abs. 3 AVB schränkt die Leistungspflicht der Beklagten nicht nachträglich ein, sondern definiert bzw. bestimmt sie anfänglich konkret.

155

Für das Vorliegen der Leistungsvoraussetzung ist der eine Erstattung begehrende Kläger darlegungs- und beweisbelastet. Er hat darzulegen und zu beweisen, dass ihm tariflich eine hundertprozentige Erstattungsleistung zusteht, es sich bei den im Streit stehenden Positionen mithin um Maßnahmen der Zahnbehandlung im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. a) AVB, nicht um Maßnahmen des Zahnersatzes oder der Zahn- und Kieferregulierung bzw. der Kieferorthopädie im Sinne von § 4 Teil II Abs. 3 lit. b) AVB handelt.

156

Einschränkungen der Leistungspflicht, für die die Beklagte darlegungs- und beweisbelastet ist, ergeben sich systematisch erst aus § 5 AVB.

157

dd)

158

Der Kläger hat dem Vortrag der Beklagten in der Klageerwiderung, dort auf den Seiten 18 und 19 (Bl. 126 f.), bei den von ihr in den Kopien der streitgegenständlichen Rechnungen vom 3. Juni und vom 6. Dezember 2016 markierten Positionen handele es sich um Leistungen der funktionellen Gebissanalyse, schon nicht widersprochen (vgl. Bl. 290 d. GA).

159

Jedenfalls aber hat der Kläger weder dargelegt noch unter Beweis gestellt, dass die insoweit im Streit stehenden Rechnungspositionen nicht dem Bereich der funktionellen Gebissanalyse (Gnathologie), sondern der Zahnbehandlung zuzuordnen sind.

160

161

Nach alledem ist die Berufung des Klägers lediglich hinsichtlich des Teilbetrages von € 10,72 nebst Verzugszinsen begründet.

162

163

Die Kostenentscheidung basiert auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

164

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit basiert auf §§ 708 Nr. 10, 713, 544 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

165

Die Revision wird nicht zugelassen. Weder hat die Sache eine grundsätzliche Bedeutung (§ 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO), noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Nr. 2 ZPO).

166

Der Gegenstandswert des Rechtsstreits wird auf € 6.075,18 festgesetzt.

167

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