Oberlandesgericht Düsseldorf, I

G r ü n d e :

Die am 8.10.1967 geborene Klägerin wurde im April 2005 von ihrem Frauenarzt Dr. St… wegen eines persistierenden rechtsseitigen Adnextumors in die gynäkologische Abteilung des evangelischen Krankenhauses B… in D… überwiesen. Sie stellte sich am 21.4.2005 bei dem Beklagten, der in der Klinik als Oberarzt tätig ist, vor. Dieser diagnostizierte bei einer Vaginalsonographie im Bereich des rechten Ovars eine 4,5 x 4 x 3,7 cm große, glatt begrenzte, echodichte, homogene Struktur, die er als Endometriosezyste oder Dermoidzyste einordnete; außerdem stellte er fest, dass das seit drei Jahren liegende Intrauterinpessar austauschbedürftig war. Der Beklagte empfahl eine endoskopische Zystenentfernung mit eventueller Ausschabung und einer Neueinlage des Pessars; mit diesem Vorgehen erklärte sich die Patientin durch Unterzeichnung eines Informations- und Aufklärungsbogens einverstanden. Am 25.4.2005 führte der Beklagte den vorgesehenen Eingriff durch, bei welchem er die Ovarialzyste zunächst scharf präparierte, in toto ausschälte und sodann in der Plica vesicouterina deponierte; da er makroskopisch eine dünnwandige Corpus-luteum-Zyste vermutete, eröffnete er diese und unternahm den Versuch, sie über den liegenden Trokar mit einem Durchmesser von 5 mm zu entfernen; dabei stellte er an der Innenwand eine talgartig verdickte Gewebestruktur fest, die auf eine Dermoidzyste schließen ließ; angesichts dessen tauschte er den Trokar gegen einen solchen mit einem Durchmesser von 10 mm aus und barg den Zystenbalg komplett; die bei der Eröffnung in die Plica vesicouterina gelaufene – leicht fettig wirkende - Flüssigkeit wurde abgesaugt. Postoperativ verlief die Heilung komplikationslos, so dass die Patientin am 26.4.2005 aus der stationären Behandlung entlassen werden konnte. An diesem Tag wurde das Ergebnis der pathologischen Untersuchung vorgelegt; dabei stellte man ein „Ovar mit einem ca. 2 cm großen serösen Kystadenofibrom mit Borderline-Malignität“ fest. Diesen Befund erörterte der Beklagte mit der Patientin; er riet ihr nach einer Rücksprache mit der Universitätsfrauenklinik Freiburg zu einer erneuten – am 2.5.2005 durchzuführenden - Operation mit einer infracolischen Omentektomie, einer rechtseitigen Adnektomie und repräsentativen Peritonealbiopsien aus dem gesamten Abdominalraum. Die Klägerin war grundsätzlich bereit, diesem Vorgehen zuzustimmen, wollte aber zunächst den Befund einer Kontrolluntersuchung des entnommenen Gewebes abwarten. Dieses in einem pathologischen Institut in Mannheim ermittelte Ergebnis wurde am 18.5.2005 übersandt; dabei bestätigte man die erste Diagnose einer Borderline-Läsion. Zur weiteren Behandlung begab sich die Patientin in die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des St. E…-Krankenhauses in K…-H…. Dort führte der Chefarzt Prof. Dr. P… am 23.5.2005 die bereits von dem Beklagten empfohlene Revisionsoperation durch; die histologische Untersuchung der dabei entnommenen Präparate ergab am rechten Ovar und an der Oberfläche des linken Ovars Reste des serösen Kystadenoms mit Borderline-Qualität sowie nicht invasive Tumorimplantate am Beckenperitoneum und im Bereich des Zwerchfells; der seröse Borderline-Tumor wurde in das Stadium III (a) eingestuft. Wegen des noch vorhandenen Kinderwunschs der Klägerin wurde von einer adjuvanten Radio-Chemotherapie abgesehen. Da sich eine Schwangerschaft in der Folge nicht einstellte, erfolgte am 5.9.2005 im Krankenhaus K…-H… eine linksseitige Adnektomie mit einer suprazervikalen Gebärmutterentfernung; außerdem kam es am 14.3.2006 zu einer Kontrolllaparoskopie.

Die Klägerin macht im Anschluss an ein Verfahren bei der hiesigen Gutachterkommission (Gutachten Prof. Dr. H… vom 27.4.2007; Bescheid Prof. Dr. B… vom 11.2.2008; Bescheid der Gesamtkommission vom 17.7.08) Ersatzansprüche geltend. Sie hat dem Beklagten vorgeworfen, den Ovarialtumor bei seiner Operation fehlerhaft ohne Nutzung eines Bergesacks zerstückelt zu haben. Zudem hätte er sie darüber belehren müssen, dass die Revisionsoperation innerhalb eines kurzen Zeitraums von 6 bis 8 Tagen hätte durchgeführt werden sollen. Zwar sei der Zweiteingriff vom 23.5.2005 günstig verlaufen; die dem Beklagten anzulastende Angst vor einem Rezidiv habe aber zu starken psychischen Beeinträchtigungen geführt. Zum Ausgleich dieser immateriellen Einschränkungen sei ihr ein Schmerzensgeld in einer Größenordnung von 10.000 € zuzubilligen; auch sei der Beklagte verpflichtet, die künftig eintretenden Schäden zu ersetzen.

Der Beklagte hat eigene Versäumnisse bestritten : Der Einsatz eines Bergebeutels sei nicht zwingend erforderlich gewesen; abgesehen davon seien der Klägerin angesichts des Erfolgs der Revisionsoperation durch sein Vorgehen keine Nachteile entstanden.

Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens (Anlage) sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. L… Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 26.10.2011 abgewiesen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie macht geltend, das Landgericht habe zwar zutreffend grobe Behandlungsfehler des Beklagten festgestellt; die Kammer sei aber zu Unrecht zu dem Ergebnis gelangt, diese Versäumnisse seien ohne nachteilige Folgen geblieben. Ihre psychische Behandlungsbedürftigkeit sei nicht auf die schicksalhafte Tumorerkrankung, sondern gerade auf die Verschlechterung der Prognose durch die dem Beklagten anzulastende Kontaminierung zurückzuführen; ein solcher Zusammenhang, der durch ein psychiatrisches Gutachten bestätigt werden könne, sei zumindest nicht auszuschließen, so dass der in Anspruch genommene Arzt wegen der gebotenen Beweiserleichterungen dafür einzustehen habe. Auch habe das Landgericht den Feststellungsantrag zu Unrecht abgewiesen, da trotz des guten Verlaufs der Revisionsoperation ein Rezidiv wegen des dem Beklagten vorzuwerfenden Fehlverhaltens auftreten könne. Schließlich seien die Hysterektomie vom 5.9.2005 und der Kontrolleingriff vom 17.3.2006 auf das grobe ärztliche Versäumnis zurückzuführen : Ohne die Kontaminierung mit der Flüssigkeit des ohne Vorsichtsvorkehrungen zerkleinerten Tumors wäre es nämlich nicht zu einer metastatischen Absiedelung auf dem linken Ovar sowie im Peritoneum des Zwerchfells und des Beckens gekommen; in diesem Fall hätte man von der späteren Hysterektomie absehen und ihr die Aussicht auf eine Schwangerschaft erhalten können.

Die Klägerin beantragt,

unter Aufhebung des angefochtenen Urteils

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1 den Beklagten zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des erkennenden Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.05.2006 zu zahlen;
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2 festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche zukünftigen Schäden aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Jahr 2005 zu ersetzen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung. Dass er von dem Einsatz eines Bergebeutels abgesehen habe, sei keinesfalls als grobes Fehlverhalten einzuordnen, da die Ovarialzyste im Rahmen der präoperativen Diagnostik nicht als malignomsuspekt eingestuft worden war (vgl. Stellungnahme Prof. Dr. N… vom 10.2.12, 278 f GA). Zudem wäre die Verwendung eines solchen Sacks nur im Falle einer kompletten Adnexektomie in Betracht gekommen; wegen des weiter vorhandenen Kinderwunsches der Patientin habe sie stets auf einem organerhaltenden Vorgehen bestanden. Vorsorglich macht der Beklagte geltend, dass sich eventuell zuzubilligende Beweiserleichterungen nicht auf die behaupteten psychischen Beeinträchtigungen erstrecken könnten. Auch habe das Landgericht den Feststellungsantrag mit Recht abgewiesen, da die Prognose bei der seit sieben Jahren rezidivfreien Klägerin außerordentlich günstig sei. Die Aussichten auf eine Schwangerschaft seien wegen des fortgeschrittenen Alters und der Diabeteserkrankung der Patientin ohnehin nur gering gewesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. L… und Prof. Dr. B….

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Das Landgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen; die ergänzende Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. L… und Prof. Dr. B… vor dem Senat rechtfertigt keine andere Entscheidung.

Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses einen Behandlungsfehlers des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche gegen ihn herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen (vgl. BGH NJW 1995, 1618; ständige Rechtsprechung). Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht geführt.

Mit dem Landgericht ist allerdings davon auszugehen, dass die unterbliebene Verwendung eines Bergesackes bei der Entfernung des von dem Beklagten zunächst als Ovarialzyste angesehenen Tumors am 25.04.2005 nicht dem medizinischen Standard entsprach und deshalb fehlerhaft war. Nach der übereinstimmenden Darstellung der von der Klägerin vorprozessual eingeschalteten Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler und des Sachverständigen Prof. Dr. L… ist der Einsatz eines Bergesackes bei einer Tumorextraktion obligat, um die ansonsten mögliche Verteilung von Tumorzellen zu verhindern. Dass der Beklagte sowohl prä-, als auch intraoperativ von einem gutartigen Befund ausging, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Prof. Dr. L… hat deutlich gemacht, dass die gesicherte Beurteilung einer - weder prä- noch intraoperativ gänzlich auszuschließenden - etwaigen Malignität der postoperativen histopathologischen Untersuchung vorzubehalten ist. Deshalb ist es – so der Sachverständige – zwingend erforderlich, auch einen als voraussichtlich gutartig angesehenen Tumor mittels eines Bergesackes zu entfernen. Die abweichende Stellungnahme von Prof. Dr. H… in seinem für die Gutachterkommission gefertigten Gutachten überzeugt nicht. Seine Auffassung, wonach der Verzicht auf einen Bergesack deshalb vertretbar war, weil es weder prä- noch intraoperativ Hinweise auf einen malignen Befund gab, lässt außer Acht, dass keine gesicherte Befundbeschreibung vorlag. Deshalb war es im Interesse der Patientin geboten, durch entsprechende Maßnahmen eine Verschleppung von (etwaigen) Tumorzellen in jedem Fall zu vermeiden.

Dennoch rechtfertigt das in der Nichtverwendung eines Bergesackes liegende Versäumnis die Inanspruchnahme des Beklagten nicht; denn die Klägerin hat nicht den ihr als Anspruchstellerin obliegenden Nachweis geführt, dass es aufgrund dieses Fehlverhaltens zu einer gesundheitlichen Schädigung gekommen ist, sie also von einem regelhaften Vorgehen profitiert hätte. Die gutachterlichen Ausführungen von Prof. Dr. L… und die Stellungnahme des von dem Senat ergänzend hinzugezogenen onkologischen Sachverständigen Prof. Dr. B… rechtfertigen nicht die Annahme, dass sich das Vorgehen des Beklagten nachteilig ausgewirkt hat. So ist bereits nicht feststellbar, ob die bei der am 23.05.2005 durchgeführten Zweitoperation festgestellten – und entfernten – Absiedlungen von Tumorimplantaten Folge der ohne Bergesack durchgeführten Tumorextraktion waren. Prof. Dr. B… hat aus onkologischer Sicht deutlich gemacht, dass es zu entsprechenden Zellabsiedlungen schicksalhaft bereits vor dem Eingriff gekommen sein konnte. Dass die Eröffnung des Tumors durch den Beklagten mit dem Austritt der darin enthaltenen Flüssigkeit für die Bildung entsprechender Tumorimplantate verantwortlich war, sieht der Sachverständige im Hinblick darauf, dass die Absiedlungen dann trotz eines im Falle der Klägerin anzunehmenden langsamen Tumorwachstums in einem Zeitraum von nur etwa 3 Wochen hätten entstehen müssen, als wenig wahrscheinlich an. Dies entspricht im Ergebnis der Beurteilung durch die Gutachterkommission, wonach gegen eine intraoperative Zellverschleppung auch der fehlende Nachweis von Absiedlungen im Bereich der laparoskopischen Einstichstellen spricht, deren Entwicklung nahegelegen hätte, wenn es infolge der Operation zu entsprechenden Absiedlungen von Implantaten gekommen wäre.

Erleichterungen bei der Führung des Kausalitätsnachweises kann die Klägerin für sich nicht in Anspruch nehmen; das operative Vorgehen des Beklagten bei der Extraktion des Tumors ohne Verwendung eines Bergesackes ist entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht als aus objektiver ärztlicher Sicht gänzlich unverständlich und damit als grob fehlerhaft anzusehen. Wenngleich der Beklagte durch sein Vorgehen von dem zu beachtenden ärztlichen Standard abwich und damit – so Prof. Dr. L… – eindeutig fehlerhaft handelte, ist zu berücksichtigen, dass er den Einsatz eines Bergesackes alleine wegen der – voreiligen – Annahme eines gutartigen Befundes für verzichtbar hielt. Sein Vorgehen ist deshalb als objektiv regelwidrig zu beanstanden, aus subjektiver Sicht aber nachvollziehbar – nach Ansicht von Prof. Dr. H… sogar vertretbar – und nicht gleichzusetzen mit einem möglichen Verzicht auf die Verwendung eines Bergesackes bei der Entfernung eines erkennbar malignen Tumors. Der Senat hat die Einordnung des Fehlverhaltens des Beklagten ausführlich mit Prof. Dr. L… erörtert; der Sachverständige hat dabei keinen Zweifel daran gelassen, dass es sich auch aus seiner fachärztlichen Sicht nicht um ein gänzlich unverständliches Vorgehen des Beklagten gehandelt hat. Dieser überzeugenden Beurteilung schließt sich der Senat an.

Eine Inanspruchnahme des Beklagten ergibt sich auch nicht wegen anderweitiger Versäumnisse bei der Behandlung der Klägerin:

Ob dem Beklagten (auch) vorzuwerfen ist, im Verlauf des von ihm am 25.04.2005 durchgeführten Eingriffs den Bauchraum nicht ausreichend sorgfältig inspiziert und deshalb möglicherweise vorhandene Tumorabsiedlungen nicht erkannt zu haben, konnte nicht abschließend geklärt werden. Sollte es – was Prof. Dr. B… als naheliegend ansieht – bereits vor der Operation zu entsprechenden Absiedlungen im Bauchraum gekommen sein, hätte dies nach Darstellung von Prof Dr. L… bei einer sorgfältigen und im Rahmen eines solchen Eingriffs obligaten Inspektion grundsätzlich erkannt werden können. Andererseits hat Prof. Dr. L… deutlich gemacht, dass das Übersehen eines entsprechenden Befundes, mit dem der Beklagte in Anbetracht der Arbeitsdiagnose einer Ovarialzyste nicht rechnete, nicht in jedem Fall einem ärztlichen Versäumnis zuzurechnen ist. Ob dem Beklagten, der selbst davon ausgeht, dass die Absiedlungen bei dem Eingriff bereits vorlagen, er sie aber wegen der damaligen Lagerung der Klägerin nicht erkannt habe, ein nicht ausreichend sorgfältiges Vorgehen vorzuwerfen ist, kann allerdings im Ergebnis offenbleiben, weil die Klägerin durch ein etwaiges Übersehen der Absiedlung von Tumorimplantaten keine gesundheitlich nachteiligen Folgen davongetragen hat. Prof. Dr. B… hat deutlich gemacht, dass die weitere Behandlung auch in Kenntnis entsprechender Absiedelungen nicht anders verlaufen wäre und dass die Klägerin durch die Verschiebung des Zweiteingriffs auf den 23.05.2005 keine Nachteile erfahren hat. Weil ein histologischer Befund noch nicht vorlag, hätte man sich am 25.04.2005 auch bei der Feststellung von Tumorimplantaten allenfalls auf die Entnahme von Biopsien beschränkt, um danach eine gesicherte Diagnose zur Frage einer etwaigen Malignität zu erreichen. Erst auf deren Grundlage wären weitergehende operative Maßnahmen zu planen gewesen. Selbst wenn bei dem Eingriff am 25.04.2005 bemerkte Implantate bereits entfernt worden wären, ist – so der Sachverständige – unter Berücksichtigung des langsamen Zellwachstums nicht anzunehmen, dass sich die Verzögerung dieser Maßnahme bis zum 23.05.2005 in irgendeiner Weise nachteilig ausgewirkt hat.

Der Vorwurf der Klägerin, der Beklagte habe es schuldhaft versäumt, sie nach der histologischen Feststellung der „Borderline-Malignität“ des entfernten Tumors auf die Notwendigkeit einer zeitnahen Zweitoperation hinzuweisen, rechtfertigt seine haftungsrechtliche Inanspruchnahme ebenfalls nicht. Fraglich ist bereits, ob der weitere Eingriff nach einer entsprechenden Aufklärung wesentlich früher erfolgt wäre. Nach Darstellung von Prof. Dr. L… war es aufgrund der schwierigen Beurteilung von Borderline-Tumoren geboten, zunächst das Ergebnis der veranlassten histologischen Zweitbefundung abzuwarten. Erst danach hätte die Notwendigkeit einer Zweitoperation und deren Umfang auch in Anbetracht des damals grundsätzlich bestehenden Kinderwunsches der Patientin besprochen werden müssen. In diesem Sinne hat sich nach Darstellung der Klägerin auch der mit dem Zweiteingriff betraute Prof. Dr. P… geäußert, der eine Operation ohne histologische Zweitbefundung abgelehnt habe. Letztlich hätte auch die Durchführung einer zeitlich früheren Komplettierungsoperation an der Entwicklung nichts geändert. Prof. Dr. B… hat hierzu deutlich gemacht, dass in Anbetracht des langsamen Zellwachstums die Verzögerung des Eingriffs keinerlei nachteilige Auswirkungen gehabt habe.

Auch insoweit kann die Klägerin keine Erleichterungen beim Nachweis des Ursachenzusammenhangs zwischen einem etwaigen Fehlverhalten und den eingetretenen gesundheitlichen Folgen für sich in Anspruch nehmen. Von einem grob fehlerhaften Vorgehen des Beklagten ist weder bei der intraoperativen Inspektion des Bauchraumes noch bei der postoperativ unterbliebenen Aufklärung der Klägerin über das therapeutische Vorgehen auszugehen. Wenngleich der Beklagte gehalten war, der Klägerin nach dem Vorliegen des histologischen Befundes mit dem Hinweis auf eine Borderline-Malignität die Dringlichkeit einer zweiten Operation deutlich zu machen, ist zu berücksichtigen, dass er zunächst alle erforderlichen Maßnahmen zur Durchführung einer kurzfristigen Zweitoperation unternommen hatte; er hatte den Eingriff mit der Klägerin besprochen und zeitnah für den 02.05.2005 geplant; alleine wegen der nicht rechtzeitig vorliegenden Zweitbeurteilung des histologischen Befundes und dem anschließenden Wechsel des behandelnden Krankenhauses war es zu der Verzögerung gekommen. In Bezug auf die intraoperative Untersuchung des Bauchraumes ergeben sich Beweiserleichterungen auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Befunderhebungsfehlers. Selbst wenn der Beklagte im Rahmen der durchzuführenden Inspektion Tumorabsiedlungen erkannt hätte, wäre deren Entfernung ohne vorherige histologische Absicherung nicht indiziert gewesen. Dass die entsprechenden Maßnahmen erst im Rahmen des am 23.05.2005 erfolgten Eingriffs erfolgten, hat nach der überzeugenden Darstellung des Sachverständigen keine Nachteile mit sich gebracht.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Der Streitwert für die Berufungsinstanz wird auf 12.500 € festgesetzt.

Die Beschwer der Klägerin liegt unter 20.000 €.

Oberlandesgericht Düsseldorf, I - 8 U 142/11