Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 11/12

Die am 24.2.1950 geborene Klägerin litt im Januar 2007 unter retrosternalen Beschwerden; ihr Hausarzt veranlasste deshalb eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, die am 2.2.2007 in der Praxis des niedergelassen Arztes Dr. T… durchgeführt wurde. Dieser stellte makroskopisch ein Speiseröhrenkarzinom mit einer Schleimhautmetastase fest. Diese Diagnose wurde im weiteren Verlauf histologisch und sonographisch bestätigt. Eine Fernmetastasierung konnte durch eine Computertomographie ausgeschlossen werden. Angesichts dieses Befunds führte man im Evangelischen Krankenhaus M…, dessen Trägerin die Beklagte ist, zunächst bis April 2007 eine Chemotherapie und sodann im Juni/Juli 2007 eine entsprechende Strahlenbehandlung (122 f GA) durch. Auf diese Weise gelang es, die Masse des festgestellten Tumors erheblich zu reduzieren. Am 16.8.2007 wurde die Patientin stationär aufgenommen und über das nunmehr beabsichtigte operative Vorgehen aufgeklärt. Am folgenden Tag führte ein Oberarzt der chirurgischen Klinik einen abdominalen Eingriff durch, bei welchem er den zervikalen Ösophagus freilegte und einen Magenschlauch bildete. Dabei kam es zu einer Verletzung der Milz, welche deshalb entfernt werden musste. Am 20.8.2007 setzte der Operateur den chirurgischen Eingriff thorakal fort. Er resezierte den Ösophagus, zog den zuvor gebildeten Magenschlauch hoch und schloss ihn mittels einer zervikalen Anastomose an die Speiseröhre an. Anschließend musste die Patientin wegen einer ausgeprägten Gasaustauschstörung auf der Intensivstation betreut werden. Der postoperative Verlauf war durch eine Nahtinsuffizienz am linken Hals, durch einen Krampfanfall mit einem ischämischen Insult und durch die Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung über eine Tracheotomie kompliziert. Eine Entlassung aus der stationären Behandlung war erst am 22.10.2007 möglich.

Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, die Operationen vom 17. und 20.8. 2007 seien nicht indiziert, jedenfalls aber nicht in der radikalen Weise erforderlich gewesen. Ein Karzinom sei bei den Eingriffen nicht mehr nachweisbar gewesen: entweder sei der Tumor durch die adjuvante Chemo- und Strahlentherapie beseitigt worden oder man habe die Ausgangsdiagnose irrtümlich gestellt. In beiden Fällen hätte von der radikalen Resektion abgesehen werden müssen. Durch die übermäßige Entfernung von Organen und Gewebe habe sie jegliche Lebensqualität eingebüßt. Sie könne weder sprechen noch schlucken und müsse flüssig ernährt werden, zu Arbeitsleistungen sei sie außerstande. Sie sei zu einem Pflegefall der Stufe III geworden. Außerdem beanstandet die Klägerin das Fehlen einer sachgerechten Aufklärung: hätte man mit ihr den nach den adjuvanten Therapien vorliegenden Befund erörtert, wäre ein Verzicht auf die anschließenden Operationen möglich gewesen. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ihr ein Schmerzensgeld von mindestens 250.000 € zuzubilligen. Außerdem sei sie nicht mehr imstande, die auf sie entfallenden Haushaltstätigkeiten zu verrichten. Der hiermit verbundene Schaden belaufe sich auf monatlich 1.500 €, so dass in den 14 Monaten bis zur Klageerhebung ein Betrag von 21.000 € zu erstatten sei. Schließlich sei die Beklagte zum Ersatz aller weitergehenden Schäden verpflichtet.

Die Beklagte hat Versäumnisse bestritten. Die Operationen seien einwandfrei und dem geltenden Standard entsprechend ausgeführt worden. Außerdem hat sie die gesundheitliche Entwicklung der Patientin nach der Entlassung aus der stationären Behandlung mit Nichtwissen bestritten, den Umfang des geltend gemachten Schmerzensgeldes beanstandet und die Voraussetzungen für die Durchsetzung eines Haushaltsführungsschadens geleugnet.

Die 3. Zivilkammer – Einzelrichter - des Landgerichts Duisburg hat durch Vernehmung von Zeugen (176 ff GA), durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens (82 ff GA) sowie durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. H… (141 ff GA) Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 4.1.2012 (184 ff GA) abgewiesen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit welcher sie ihr erstinstanzliches Begehren in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie beanstandet das Fehlen einer sachgerechten präoperativen Aufklärung: Der Sachverständige Prof. Dr. H… habe zwar das operative Vorgehen nach Abschluss der adjuvanten Kombinationstherapie für indiziert gehalten. Er habe aber deutlich gemacht, dass durch die radikale Resektion das Risiko eines Rezidivkarzinoms lediglich von 33 % auf 11 % gesunken sei. Unter diesen Umständen hätte sie – die Patientin – an der Entscheidung über das weitere Vorgehen beteiligt werden müssen. Hätte man ihr mitgeteilt, dass bei der präoperativen Computertomographie maligne Zellen nicht mehr nachgewiesen werden konnten, hätte sie sich gegen den verstümmelnden Eingriff entschieden. Tatsächlich sei ihr der Eindruck vermittelt worden, die Operation sei eine notwendige Folge der adjuvanten Kombinationstherapie.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, jedoch nicht unter 250.000,00 €, nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.09.2008 zu zahlen;

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin Schadensersatz in Höhe von 21.000,00 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 13.09.2008 zu zahlen;

unter Abänderung des angefochtenen Urteils festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin einen materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der fehlerhaften operativen Behandlung im August 2006 noch entsteht.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Sie bestreitet Aufklärungsversäumnisse und trägt vor, der Zeuge Dr. D… habe die Klägerin über die mit der Operation verbundenen Risiken aufgeklärt. Eine Option dahingehend, von der Operation abzusehen, habe aufgrund der gewählten neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschließender Operation nicht bestanden. Die Klägerin sei auch umfassend über die Therapiemöglichkeiten einer definitiven Radiochemotherapie einerseits und einer neoadjuvanten Therapie mit anschließender Operation andererseits aufgeklärt worden. Dabei habe sich die Klägerin für die neoadjuvante Therapie entschieden, die zwingend aus Radiochemotherapie und anschließender Operation bestehe. Es habe auch kein Grund bestanden, von der Operation abzusehen, da ohne eine histologische Untersuchung des operativ entfernten Gewebes nicht nachweisbar gewesen sei, dass sich keine Tumorzellen mehr in der Speiseröhre befunden hätten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf den Tatbestand und die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. H… sowie durch Vernehmung der Zeugen Prof. Dr. G…, B…, Dr. Sch… und Dr. D… . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 15.11.2012 (Bl. 296 ff GA) verwiesen.

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Die Beklagte schuldet der Klägerin aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt Schadensersatz im Zusammenhang mit der im Jahr 2007 durchgeführten Behandlung des Ösophaguskarzinoms.

Der Klägerin stehen gegen die Beklagte keine Schadensersatzansprüche wegen eines Behandlungsfehlers zu.

Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt oder Krankenhausträger ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung zur Last zu legen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht erbracht.

Versäumnisse bei der Durchführung der Behandlung lassen sich nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… nicht feststellen. Vielmehr hat der Sachverständige überzeugend ausgeführt, dass die Behandlung in jeglicher Hinsicht fach- und leitliniengerecht durchgeführt worden ist.

Die Durchführung der neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschließender Operation war medizinisch indiziert und stellte nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… die Methode der Wahl dar.

Die Klägerin litt an einem Ösophaguskarzinom im mittleren Drittel der Speiseröhre, Tumorstadium cT3, N1, M0, G2. Anhaltspunkte dafür, dass die Diagnosestellung fehlerhaft gewesen sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch wenn die Diagnose eines T3 Tumors nach den Ausführungen des Sachverständigen generell nicht mit letzter Sicherheit überprüft werden kann, sind vorliegend die gängigen vorgeschriebenen Untersuchungsmethoden (Endosonographie, Computertomographie) von erfahrenen Untersuchern angewandt worden, wobei die dabei erhobenen Befunde in Einklang mit dem Ergebnis der Computertomographie stehen. Dass diese Untersuchungen zu einer – übereinstimmenden – falschen Diagnose geführt haben können ist eher unwahrscheinlich.

Die Methode der Wahl zur Behandlung eines Speiseröhrentumors im mittleren Ösophagusdrittel ist nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… die vorliegend gewählte neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation. Diese gewährleistet die höchste Überlebensrate für den Patienten. Während Patienten, die lediglich operiert werden, nach 5 Jahren eine Überlebensrate von 11 % haben, beträgt diese bei Durchführung der neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschließender Operation 33 %. Auch die definitive Radiochemotherapie, bei der sowohl die Strahlentherapie als auch die Chemotherapie höher dosiert sind, jedoch keine Operation erfolgt, wurde nach den Ausführungen des Sachverständigen im Jahr 2007 weltweit nicht als gleichermaßen erfolgversprechend angesehen, so dass diese nur dann primär zu empfehlen war, wenn für eine Operation eine Kontraindikation bestand.

Die Resektion der Speiseröhre blieb auch nach der Durchführung der Radiochemotherapie indiziert, obwohl sich keine Tumorzellen mehr nachweisen ließen. Die neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen in ihrer Gesamtheit ein nach den Leitlinien vorgesehenes und international anerkanntes Behandlungskonzept für die Behandlung eines Speiseröhrentumors im mittleren Ösophagusdrittel dar. Zu diesem Konzept gehört auch die Ösophagusresektion. Allein nach Durchführung der Radiochemotherapie, die bei der neoadjuvanten Therapie mit einer reduzierten Dosis erfolgt, kann dagegen nicht mit Sicherheit davon ausgegangen werden, dass der Tumor ganz beseitigt worden ist. Mit Sicherheit lässt sich das Vorhandensein eines Tumors vielmehr nur ausschließen, wenn das vom Tumor befallene Gewebe entfernt und anschließend histologisch untersucht wird, wozu es der Durchführung der Operation bedarf. Kontraindiziert ist die Operation dagegen nur dann, wenn nach der Durchführung der Radiochemotherapie neue Umstände auftreten, die ein Abweichen vom ursprünglichen Behandlungskonzept erforderlich machen. Dies ist dann der Fall, wenn es durch die Radiochemotherapie nicht gelungen ist, den Tumor zu verkleinern, da in diesem Fall kein Benefit durch die Operation zu erwarten ist oder wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten derart verschlechtert hat, dass ihm die Operation nicht zuzumuten ist. Ein derartiger Fall war vorliegend jedoch nicht gegeben.

Versäumnisse lassen sich auch bei der Durchführung der Operation nicht feststellen. Die Operation ist nach den Ausführungen des Sachverständigen leitliniengerecht durchgeführt worden. Dabei war auch ein zweizeitiges Vorgehen zulässig. Soweit es zu einer Verletzung der Milz gekommen ist, die sodann entfernt werden musste, handelt es sich nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… um eine typische Komplikation, da im Bereich der großen Kurvatur des Magens operiert wird und sich die Milz in unmittelbarer Nähe befindet. Auch bei der Einschränkung der Lungenfunktion handelt es sich um eine typische Folge, die damit zusammenhängt, dass der Patient im Rahmen der Operation mit einem Doppellumentubus beatmet wird und die rechte Lunge zeitweise von der Beatmung abgekoppelt werden kann und sodann kollabiert. Die Insuffizienz der Anastomose stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen die häufigste Komplikation nach einer Ösophagusresektion dar. Deren Auftreten ist daher ebenfalls als schicksalhaft anzusehen. Schließlich handelt es sich bei der eingeschränkten Stimmlippenbeweglichkeit um eine typische Komplikation, die nach den Ausführungen des Sachverständigen sowohl bei der zervikalen Präparation als auch bei der Lymphknotendissektion im Bereich des Mediastinums auftreten kann.

Versäumnisse lassen sich auch bezüglich der Nachsorge nicht feststellen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… hat die Klägerin in ausreichendem Maße blutverdünnende Mittel bekommen, so dass das Auftreten des Schlaganfalls als schicksalhaft anzusehen ist. Der Schlaganfall war nach den Ausführungen des Sachverständigen auch Ursache für den epileptischen Anfall. Der Luftröhrenschnitt war erforderlich, um den Atemwiderstand zu verringern und eine Entwöhnung von der Langzeitbeatmung komplikationslos möglich zu machen.

II.

Es steht zudem zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin in zahlreichen Gesprächen mit den behandelnden Ärzten über mögliche Behandlungsalternativen zur neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschließender Operation, über die einzelnen Schritte der Therapie sowie über die mit diesen verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist. Dies ergibt sich aus den glaubhaften Aussagen der Zeugen Prof. Dr. G…, B…, Dr. Sch… und Dr. D… .

Der Zeuge Prof. Dr. G… hat die Klägerin nach seiner Aussage in einem Gespräch über die Alternativen einer neoadjuvanten Radiochemotherapie mit anschließender Operation sowie einer definitiven Radiochemotherapie aufgeklärt sowie das Gesamtkonzept der Behandlung auch unter Verwendung von Skizzen zur Verdeutlichung vorgestellt. Auch die Zeugin B… hat nach ihrer Aussage mit der Klägerin zunächst die beiden Optionen neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation sowie die definitive Therapie besprochen. Sie hat in einem zweiten Gespräch, das nach der Tumorkonferenz stattgefunden hat, die mit der Strahlenbehandlung verbundenen Risiken besprochen, wobei sie auch auf solche Risiken eingegangen ist, die hauptsächlich bei der Applikation der vollen Strahlendosis von 60 Gy, die nur bei der definitiven Therapie erfolgt, auftreten. Ferner hat der Zeuge Dr. Sch… nach seiner Aussage mit der Klägerin nochmals das Gesamtkonzept besprochen, wobei er hinsichtlich der Risiken lediglich auf sein Fachgebiet, die Durchführung der Chemotherapie, eingegangen ist. Schließlich hat der Zeuge Dr. D… am Tag vor der ersten Operation die mit dieser verbundenen Risiken und Komplikationen erläutert und dies ausweislich der Behandlungsunterlagen in einem Aufklärungsbogen dokumentiert. Zwar hatte der Zeuge Dr. D… keine konkrete Erinnerung an das Gespräch mit der Klägerin. Er hat jedoch den üblichen Ablauf eines derartigen Gesprächs geschildert und sich auf die nach seinen Angaben von ihm stammenden handschriftlichen Ergänzungen und auf seine Unterschrift im Aufklärungsbogen bezogen. Hiernach ist der Senat davon überzeugt, dass der Zeuge Dr. D… mit der Klägerin ein Aufklärungsgespräch mit dem dokumentierten Inhalt geführt hat, zumal auch der Ehemann und Betreuer der Klägerin bestätigt hat, dass die weitere Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen von seiner Ehefrau stammt.

Auf der Grundlage dieser Aussagen sowie der zur Akte gereichten Dokumentation zur Aufklärung ergibt sich nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… eine ordnungsgemäße Aufklärung der Klägerin. Die Klägerin ist durch den Zeugen Prof. Dr. G…, wie dies erforderlich ist, eingehend über das Gesamtkonzept aufgeklärt worden. Dabei war es nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… zutreffend, die neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation als die Methode der Wahl darzustellen, da diese bei einem Speiseröhrentumor im mittleren Ösophagusdrittel die größtmögliche Erfolgsaussicht bot und den Leitlinien entsprach. Auch die im einzelnen erfolgten Risikoaufklärungen waren nach den Ausführungen des Sachverständigen ordnungsgemäß. Zwar hat er die vom Zeugen Dr. D… dokumentierte Aufzählung der Operationsrisiken als wenig strukturiert angesehen, da diese nicht zwischen den allgemeinen und speziellen Risiken der vorliegenden Operation differenziert. Die Aufzählung der Risiken war nach den Ausführungen des Sachverständigen jedoch vollständig und damit ausreichend. Soweit der Zeuge Dr. D… das Risiko eines Schlaganfalls im Zusammenhang mit der Operation nicht als Risiko erwähnt hat, hat dies auf die Ordnungsgemäßheit der Aufklärung nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H… keine Auswirkung, da es sich bei einem Schlaganfall um ein allgemeines Risiko eines jedweden schweren Krankheitsverlaufs handelt, über das nicht aufzuklären ist.

Die Aufklärung ist auch nicht deshalb fehlerhaft, weil die Frage der Erforderlichkeit der Operation nach erfolgreicher Durchführung der Radiochemotherapie nicht erneut mit der Klägerin erörtert worden ist. Der Sachverständige Prof. Dr. H… hat die Auffassung der Zeugen Prof. Dr. G…, B…, Dr. Sch… und Dr. D… bestätigt, wonach es beim Krankheitsverlauf der Klägerin keine Veranlassung gab, die Erforderlichkeit der Operation in Frage zu stellen. Die neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation und die definitive Therapie stellen zwei unterschiedliche Behandlungskonzepte dar, deren Durchführbarkeit in der Tumorkonferenz von den Ärzten sämtlicher betroffener Disziplinen erörtert wird und die nach der Vorstellung der Behandlungsalternativen und der einzelnen Behandlungsabschnitte in Absprache mit dem Patienten festgelegt werden. Besteht, wie hier, nach Durchführung der Radiochemotherapie keine Veranlassung, vom einmal gewählten Behandlungskonzept abzuweichen, bedarf es nach den Ausführungen des Sachverständigen keiner erneuten Aufklärung des Patienten über mögliche Behandlungsalternativen. Vielmehr bleibt das einmal mit der Einwilligung des Patienten gewählte Behandlungskonzept weiter bestehen und wird mit der Durchführung der Operation fortgesetzt. Die Durchführung eines Restaging und die damit einhergehende Änderung des Behandlungskonzepts kommen dagegen, wie zu Ziff. I.1. ausgeführt, nur dann in Betracht, wenn eine Operation nicht mehr sinnvoll erscheint oder aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit der Radiochemotherapie dem Patienten nicht mehr zugemutet werden kann. Dieser Fall war vorliegend jedoch nicht gegeben.

Die Kostenentscheidung ergeht gemäß § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Streitwert für die Berufungsinstanz: 350.000,00 €.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Weder hat die Sache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.

Die Beschwer der Klägerin übersteigt 20.000,00 €.