Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 147/08

G r ü n d e :

Die am 03.03.1960 geborene Mutter der Klägerin war nach einem Schwangerschaftsabbruch im Jahre 1985 und einer Fehlgeburt im Jahre 1990 Anfang 1991 erneut schwanger. Sie wurde von dem Beklagten zu 1), einem in T… niedergelassenen Gynäkologen, betreut. Dieser ermittelte als voraussichtlichen Geburtstermin den 01.09.1991 und führte die regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen durch. Am 17.06.1991 wurde die Patientin wegen einer vorzeitigen Wehentätigkeit im Städtischen Krankenhaus K.., dessen Trägerin die Beklagte zu 2) war, stationär aufgenommen. Nach einer CTG-Ableitung wurde sie um 8.00 Uhr von dem Leiter der geburtshilflichen Abteilung, Prof. B…, untersucht; er ordnete ausweislich des Aufnahmebogens eine i.v. Tokolyse sowie die Gabe von Celestan zur Lungenreifung an. Im diesem Aufnahmebogen ist in der Rubrik „Aufnahmebefund“ in der ersten Spalte unter „Diagnosen“ notiert: „1 x Celestan gegeben“. In den Behandlungsunterlagen ist sodann im Verlaufsbogen unter dem 17.06.1991 in der Rubrik „durchgeführte Diagnostik, Konsile“ vermerkt: „Celestan 17./18.“. Das Aufnahme-Blutbild war unauffällig; allerdings ergab die Untersuchung des Urins einen Befall mit Bakterien. Am 19.06.1991 wurde eine erneute Blutuntersuchung durchgeführt, bei der ein CRP-Wert von 50,4 µg/ml festgestellt wurde; bei der nächsten Kontrolle am 21.06.1991 lag der Wert bei 12,2 µg/ml. Am 21.06.1990 heißt es unter den ärztlichen Anordnungen: „24./25.6. Celestan“. Am 22.06.1991 kam es zu einem vorzeitigen Blasensprung; am folgenden Tag wurde die Klägerin als Frühgeburt (31. Schwangerschaftswoche) bei einem fast vollständig geöffneten Muttermund per Kaiserschnitt aus einer Beckenendlage entbunden; das Geburtsgewicht lag bei 1.580 g, die Länge bei 40 cm, als Apgar-Noten wurden 6/8/10 vergeben. Infolge der Sectio kam es zu einem großen Hämatom im Bereich des linken Thorax und der rechten Schulter. Der Nabelschnur-pH-Wert betrug 7,24; die Klägerin musste beatmet werden und wurde auf die Frühgeborenen-Intensivstation der Kinderklinik verlegt. Bei der dortigen Untersuchung fand sich im Rachen-, Nabel- und Analabstrich sowie im Trachealsekret kein Nachweis pathogener Keime; im Urin zeigten sich allerdings Streptokokken. In der 4. Lebenswoche trat bei der Klägerin eine Infektion ein mit CRP-Erhöhung, Linksverschiebung im Blutbild sowie einem Nachweis von Klebsiella oxytoca in der Blutkultur. Unter der „Vorstellung einer Sepsis mit meningealer Beteiligung“ führten die Kinderärzte eine antibiotische Behandlung durch. Der weitere Verlauf gestaltete sich zunächst problemlos, so dass die Klägerin am 23.08.1991 entlassen werden konnte. Später stellte sich ein psychomotorischer Entwicklungsrückstand heraus; die Klägerin leidet unter einer spastischen Diplegie mit einem Streckdefizit im Knie sowie einer beinbetonten Tetraparese.

Die Klägerin macht im Anschluss an mehrere Privatgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. H…. Ersatzansprüche geltend. Sie hat behauptet, der Beklagte zu 1) habe ihre Mutter während der Schwangerschaft nicht mit der gebotenen Sorgfalt betreut. Er habe es pflichtwidrig unterlassen, eine vaginal-sonographische Kontrolle des Gebärmutterhalses durchzuführen sowie einen mikrobiologischen Abstrich von der Zervix- und Vaginalregion zu nehmen; auch wäre es angebracht gewesen, eine Cerclage zur Verhinderung einer Frühgeburt anzulegen; schließlich habe er die notwendigen Maßnahmen zur Verhinderung einer Infektion nicht ergriffen. Diese Vorwürfe seien auch dem verantwortlichen Krankenhauspersonal zu machen. In der geburtshilflichen Klinik habe man zu Unrecht von einer Lungenreifetherapie abgesehen; schließlich habe man ihr – der Klägerin – bei der Schnittentbindung unnötige Verletzungen zugefügt. Bei einem einwandfreien Vorgehen wäre es nicht zu ihrer dauerhaften Schädigung gekommen. Zum Ausgleich der immateriellen Beeinträchtigungen sei ein Schmerzensgeld von mindestens 50.000 € angemessen; außerdem seien die Beklagten zum Ersatz der weitergehenden Schäden verpflichtet.

Die Beklagten haben eigene Versäumnisse bestritten.

Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Krefeld hat durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. S…. Beweis erhoben und sodann die Klage durch Urteil vom 11.09.2008 abgewiesen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die – gegen den Beklagten zu 1) inzwischen zurückgenommene – Berufung der Klägerin, mit welcher sie unter Bezugnahme auf ein Privatgutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Hi…. vom 08.10.2008 ihr erstinstanzliches Begehren gegen die Beklagte zu 2) in vollem Umfang weiter verfolgt. Sie macht geltend, das Vorgehen in der geburtshilflichen Klinik sei nicht ordnungsgemäß gewesen: Es sei keine vollständige Cortison-Prophylaxe zur Verhinderung eines Atemnotsyndroms durchgeführt worden; die jeweils verabreichte Celestan-Dosis sei nicht ordnungsgemäß dokumentiert worden; überdies habe man fehlerhaft davon abgesehen, eine antibiotischen Therapie vorzunehmen, obwohl der erhöhte mütterliche CRP-Wert auf eine Infektion hingewiesen habe.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

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1. die Beklagte zu 2) zu verurteilen, ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
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2. festzustellen, dass die Beklagte zu 2) verpflichtet sei, ihr sämtliche aus der ärztlichen Fehlbehandlung resultierenden materiellen Schäden für Vergangenheit und Zukunft sowie weitere immaterielle Schäden zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder Dritte übergingen.

Die Beklagte zu 2) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend, das Landgericht habe auf der Grundlage des eingeholten Gutachtens zutreffend entschieden; dem nunmehr überreichten Privatgutachten seien keine Anhaltspunkte zu entnehmen, die geeignet seien, das Beweisergebnis in Frage zu stellen; insbesondere könne ein Kausalzusammenhang zwischen der angeblichen Behandlungsfehlerhaftigkeit und einer gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht unterstellt werden.

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. S…. Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Berichterstattervermerks vom 06.06.2011 (Bl. 395 ff. GA) Bezug genommen.

Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Die Klägerin kann von der Beklagten zu 2) weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes verlangen, (§ 847 BGB a.F.) noch steht ihr nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung oder aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung ein Anspruch auf Ersatz schon entstandener oder künftiger materieller Schäden zu.

Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses einen Behandlungsfehler des Arztes, aus dem er Schadensersatzansprüche gegen ihn und/oder den Krankenhausträger herleitet, sowie dessen Ursächlichkeit für den bei ihm aufgetretenen Gesundheitsschaden zu beweisen (vgl. BGH, NJW 1995, 1618; ständige Rechtsprechung). Dieser Nachweis ist der Klägerin nicht gelungen.

Die in erster Instanz begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin auf einer nicht ausreichenden Lungenreifebehandlung in der Klinik der Beklagten zu 2) beruhen:

aa) Prof. Dr. S…. hat deutlich gemacht, dass sich im Jahre 1991 aufgrund von Studien bereits die Erkenntnis durchgesetzt hatte, dass das Risiko der Entstehung eines Atemnotsyndroms bei einem Frühgeborenen durch die vorgeburtliche Gabe eines Kortikosteroids – statistisch – gesenkt werden konnte; deshalb gehörte diese Medikation zur damaligen Zeit schon zum medizinischen Standard. Dieser Standard wurde in der geburtshilflichen Klinik der Beklagten zu 2) auch eingehalten: Ausweislich der Behandlungsunterlagen wurde durch den damaligen Leiter der Abteilung nach der Aufnahme der Mutter am 17.06.1991 die Gabe des – wirksamen und heute noch gebräuchlichen – Kortikosteroids Celestan verordnet; aus der Dokumentation ist darüber hinaus auch ersichtlich, dass die Patientin noch am Aufnahmetag mit diesem Medikament versorgt wurde; im Aufnahmebogen ist nämlich vermerkt „1 x Celestan gegeben“.

Der Vorwurf der Klägerin, man habe es fehlerhaft unterlassen, eine weitere Injektion mit Celestan vorzunehmen, ist nicht gerechtfertigt: Zum einen spricht nach der Beurteilung des Sachverständigen aufgrund der Eintragung in der Verlaufskurve „Celestan 17./18.“ alles dafür, dass die Kortikosteroid-Therapie an zwei aufeinander folgenden Tagen durchgeführt wurde, zumal auch die Anordnung am 21.06.1991, bei Fortsetzung der Schwangerschaft am 24. und 25.06.1991 Celestan zu verabreichen, auf eine damalige Übung einer zweitägigen Lungenreifebehandlung schließen lässt. Zum anderen kann der Beklagten zu 2) selbst dann, wenn eine zweimalige Injektion nicht verordnet worden wäre, kein haftungsbegründendes Versäumnis zur Last gelegt werden: Prof. Dr. S... hat hervorgehoben, dass im Jahre 1991 zwar die Kortison-Therapie als solche bereits zum Standard gehörte, dass hinsichtlich der Art des Kortikosteroids, der Dosierung und der Häufigkeit der Gabe aber keine einheitliche Übung existierte, sondern in den verschiedenen Kliniken – bis zur Konsensuskonferenz im Jahre 1995 – ganz unterschiedlich verfahren wurde. Mangels eines diesbezüglichen Standards wäre eine nur einmalige Gabe gemäß den Erläuterungen des Sachverständigen nicht als Fehler zu qualifizieren.

Der Senat folgt dieser Beurteilung; der entgegenstehenden Auffassung des Privatgutachters Prof. Dr. Hi...., richtigerweise hätten bereits 1991 2 x 12 mg Celestan im Abstand von 24 Stunden verabreicht werden müssen, kann schon deswegen kein maßgeblicher Beweiswert beigemessen werden, weil die Empfehlungen, auf die Prof. Dr. Hi.... seine Ausführungen zur Anzahl der Injektionen und zur Dosierung stützt, aus dem Jahre 2001 stammen.

bb) Unterstellt man, dass die Lungenreifebehandlung zwar für den 17. und 18.06. 1991 verordnet, die Vornahme der Injektion am 18.06.1991 aber vergessen wurde, wäre zwar ein Fehler anzunehmen; es kann aber nicht mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit davon ausgegangen werden, dass dieses Versäumnis sich schädlich ausgewirkt hat, die Klägerin also von einer zweiten Injektion profitiert hätte: Nach den Erläuterungen des Gutachters Prof. Dr. S... haben Frühgeborene nach abgeschlossener Lungenreifebehandlung zwar statistisch geringere Anpassungsstörungen als ohne Kortison-Therapie; es ist aber nicht möglich, im Einzelfall festzustellen, ob und welche Wirkung eine Medikation mit Kortison entfaltet hat; auch bei einer zweitägigen Lungenreifebehandlung können bei einem Frühgeborenen wie der Klägerin Atemprobleme auftreten.

Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität können der Klägerin nicht zugebilligt werden. Der Senat folgt der Beurteilung des Sachverständigen, dass das versehentliche Vergessen einer zweiten Gabe „keinesfalls“ als grobes Versäumnis qualifiziert werden kann, zumal eine Verordnung nur einer Gabe mangels eines damaligen Standards zur Dosierung und Häufigkeit der Injektionen nicht einmal als Fehler zu bewerten wäre.

Dass bei der – dokumentierten – Lungenreifebehandlung am 17.06.1991 und/oder einer weiteren Gabe des Kortikosteroids am 18.06.1991 eine zu geringe Dosierung des Medikamentes gewählt wurde, lässt sich ebenfalls nicht feststellen; die Klägerin hat dafür keinen Beweis angeboten. Ihre Auffassung, die unterbliebene Dokumentation der Dosierung des verabreichten Präparates Celestan indiziere bereits ein unsachgemäßes Vorgehen, geht fehl; ein Dokumentationsversäumnis bildet für sich genommen grundsätzlich keinen Anknüpfungspunkt für eine deliktische oder vertragliche Haftung des Arztes (BGH VersR 1995, 195, 196, ständige Rechtsprechung).

Für den Nachweis einer angeblich fehlerhaften Dosierung können der Klägerin auch keine Beweiserleichterungen zugebilligt werden. Sie sind zwar für die Fälle anerkannt, in denen zwingend indizierte und dokumentationspflichtige diagnostische oder therapeutische Vorkehrungen nicht in den Behandlungsunterlagen vermerkt sind; dann kann der Tatrichter bis zum Beweis des Gegenteils durch den Behandler davon, ausgehen, dass diese Maßnahmen nicht ergriffen wurden. Eine solche indizielle Bedeutung für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers kommt der unterlassenen Dokumentation der Dosierung indes nicht zu; dass die Menge an Celestan nicht notiert ist, lässt nämlich nicht den Schluss darauf zu, dass pflichtwidrig eine zu niedrige wirkungslose Dosierung gewählt wurde. Wie Prof. Dr. S... ausgeführt hat, wurde das Medikament Celestan im Jahre 1991 als Fertigarzneimittel in Ampullen zu je 4 mg vertrieben, die den Patientinnen verabreicht wurden; deswegen war es nicht üblich, die Dosierung ausdrücklich in den Behandlungsunterlagen zu dokumentieren.

Selbst wenn der Mutter Klägerin aber nur einmal 4 mg injiziert worden wären – was nach heutiger medizinischer Erkenntnis zu gering bemessen wäre – könnte dies nach den Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. S... aus der fachärztlichen Sicht im Jahre 1991 nicht als schuldhaftes Versäumnis bewertet werden, weil – wie bereits oben ausgeführt – damals bei der Lungenreifebehandlung noch kein Konsens und kein Standard hinsichtlich der Dosierung des Kortikosteroids und der Häufigkeit seiner Anwendung existierte.

Den – von der Klägerin als fehlerhaft gerügten – Verzicht auf die Vornahme einer sonographischen Zervixdiagnostik haben weder Prof. Dr. S... noch der Privatgutachter Prof. Dr. Hi.... beanstandet und übereinstimmend ausgeführt, dass eine solche Befunderhebung im Jahre 1991 noch nicht dem Standard entsprach. Diese Feststellung greift die Klägerin in ihrer Berufungsbegründung auch nicht an.

Die Anlage einer Cerclage haben Prof. Dr. S... und der Privatgutachter Prof. Dr. Hi.... nicht gefordert; auch gegen diese Beurteilung wendet sich die Klägerin mit ihrem Rechtsmittel nicht.

Ob angesichts der Erhöhung des CRP-Wertes von 50,4 µg/ml am 19.06.1991 zur Abklärung einer Infektion ein Zervixabstrich mit anschließender mikrobiologischer Untersuchung indiziert gewesen wäre – was Prof. Dr. S... mangels eines entsprechenden Standards im Jahre 1991 verneint hat – bedarf keiner Entscheidung, weil der Verzicht auf diese Maßnahme sich nicht ausgewirkt hat: Der Sachverständige hat keinen Zweifel daran gelassen, dass man mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keine reaktionspflichtigen Anhaltspunkte für eine Infektion gefunden hätte, weil die Abstriche, die bei der Mutter während des Kaiserschnitts genommen wurden, sämtlich steril waren und auch die bei der Klägerin gewonnenen Abstriche von Rachen, Nabel, Anus und aus dem Trachealsekret keinen Keimnachweis erbrachten. Die später Klebsielleninfektion wurde von der Klägerin erst postnatal auf der Kinderstation erworben.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war der Verzicht auf eine prophylaktische Behandlung der Kindesmutter mit Antibiotika nicht fehlerhaft: Prof. Dr. S... hat deutlich gemacht, dass 1991 noch kein diesbezüglicher Standard für die Geburtshilfe existierte und eine antibiotische Therapie grundsätzlich nur bei manifesten Hinweisen auf eine Infektion – Leukozytose und/oder eitriger Ausfluss, erhöhte Körpertemperatur – durchgeführt wurde. Derartige Anzeichen bestanden vor der Geburt der Klägerin nicht: Zwar war der CRP-Wert am 19.06.1991 mit 50,4 µg/ml erhöht; es fand sich aber keine nennenswerte Leukozytose und die Mutter litt nicht unter Fieber. Mit Blick auf diese fehlenden klinischen Parameter war nach der Beurteilung des Sachverständigen Prof. Dr. S... damals allein wegen des erhöhten CRP-Wertes keine sofortige Antibiose indiziert. Da der Anstieg dieses Wertes nicht zu den übrigen unauffälligen Befunden passte und ein Blasensprung, der zur Öffnung der Geburtswege führt und damit die Gefahr der Entwicklung einer Infektion birgt, noch nicht stattgefunden hatte, durfte man im Jahre 1991 vielmehr abwarten und sich zunächst auf eine Kontrolle der Infektionsparameter beschränken. Entsprechend wurde in der Klinik der Beklagten zu 2) auch verfahren; am 21.06.1991 – und damit immer noch vor dem Blasensprung, der sich erst am 22.06.1991 ereignete – wurde der CRP-Wert erneut kontrolliert und ein nahezu normaler Wert von 12,2 µg/ml ermittelt, der nach den Ausführungen des Sachverständigen keinerlei Anlass zu einer prophylaktischen antibiotischen Therapie gab.

Diesen Aspekt der Normalisierung des CRP-Wertes vor dem Blasensprung hat der Privatgutachter Prof. Dr. Dr. H...., der in seinem Ergänzungsgutachten vom 14.01.2005 „bei pathologisch erhöhtem CRP-Wert… sowie nach Blasensprung“ eine Antibiose gefordert hat, nicht berücksichtigt.

Der Auffassung des weiteren Privatgutachters Prof. Dr. Hi...., bereits im Jahre 1991 sei wegen des erhöhten CRP-Wertes standardgemäß eine prophylaktische Antibiose indiziert gewesen, vermag der Senat auch in dieser Frage keine maßgebliche Bedeutung beizumessen. Prof. Dr. S... ist dieser Beurteilung anlässlich seiner Anhörung entschieden entgegengetreten und hat ausdrücklich hervorgehoben, dass 1991 noch kein entsprechender Standard etabliert war und die entsprechende Konsensuskonferenz erst 2001 stattfand; auch die Studie, auf deren Ergebnisse sich Prof. Dr. Hi….. stützt, stammt aus dem Jahre 2001. Aus den früheren Veröffentlichungen, die von dem Privatgutachter zitiert werden, ergibt sich zwar, dass von den Verfassern eine antibiotische Therapie – in erster Linie nach dem Blasensprung – befürwortet wird, dass ein entsprechender Standard existierte, lässt sich den Zitaten aber nicht entnehmen. Dagegen spricht überdies auch das von Prof. Dr. Hi.... herangezogene Zitat aus dem Lehrbuch von F. Arias – Risikoschwangerschft und -geburt – aus dem Jahre 1994, in dem unter Hinweis auf die mögliche Auslösung vorzeitiger Wehen durch Infektionen eine frühzeitige Antibiotikagabe nicht etwa als erforderlich und standardgemäß, sondern lediglich als „naheliegend“ angesprochen wird.

Gegen die – auf der Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. S... – getroffene Feststellung der Kammer, dass den Geburtshelfern kein unsachgemäßes Vorgehen bei der Entwicklung der Leibesfrucht zur Last gelegt werden kann, wendet die Klägerin sich in ihrer Berufungsbegründung nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 60.000