Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 65/06

G r ü n d e

Bei der 1956 geborenen Klägerin war spätestens seit dem Jahr 1987 eine Erkrankung an Morbus Crohn im Bereich des absteigenden Dickdarms bekannt. Die Klägerin wurde nach zahlreichen stationären Vorbehandlungen am 22. November 2000 wegen anhaltender progredienter Mittel- und Unterbauchbeschwerden in der medizinischen Klinik der Beklagten stationär aufgenommen. Die vorgenommenen Untersuchungen des Bauchraumes zeigten floride entzündliche Veränderungen des absteigenden Colons mit einem blind endenden Fistelgang und einer relativen Stenose. Die Klägerin wurde deshalb am 13. Dezember 2000 in die chirurgische Klinik der Beklagten verlegt und dort am 15. Dezember 2000 operiert, wobei der entzündlich veränderte Teil des Dickdarms entfernt wurde. Nachdem sich bei der Klägerin postoperativ zunehmend linksseitige Bauchschmerzen und ein deutlicher Druckschmerz eingestellt hatten, stellten die behandelnden Ärzte nach einer Gastrografin-Untersuchung am 22. Dezember 2000 ein Nahtleck fest (Kontrastmittelaustritt im Anastomosenbereich). Die Klägerin wurde daraufhin in den frühen Morgenstunden des 23. Dezember erneut operiert. Dabei wurden nekrotische Darmanteile entfernt. Zum Schutz wurde ein Ileostoma angelegt. Die Dickdarmenden wurden erneut durch eine Naht zusammengefügt. Postoperativ entwickelte die Klägerin ausweislich der Behandlungsdokumentation ab dem 27. Dezember 2000 bis 38,5 Grad Fieber. Als die Drainage am 30. Dezember Stuhlanteile förderte, wurde ein erneuter Gastrografin-Kontrastmitteleinlauf vorgenommen und die Klägerin wurde am selben Tag operiert. Die Dickdarmanastomose wurde aufgelöst und es wurden nekrotische Darmanteile entfernt. Der Enddarmstumpf wurde blind verschlossen. Der Dickdarmschenkel wurde als Transversostoma endständig ausgeleitet. Das protektive Ileostoma wurde belassen. Postoperativ wurde die Klägerin auf der Intensivstation versorgt. Nachfolgend entwickelte sich bei ihr eine Rektumstumpfinsuffizienz, die am 16. Januar 2001 zu einer Revision des Bauchraumes mit einer Hämatomausräumung und der Einlegung einer Drainage sowie dem Einnähen eines Reißverschlusses führte. Weitere Revisionseingriffe folgten am 23. Januar und am 2. Februar 2001. Wegen der anhaltenden Störung der Wundheilung erfolgte bei dem am 23. Januar vorgenommenen

Eingriff eine Vakuumversiegelung der Operationswunde zur Sekretableitung mittels einer Vakuumpumpe.

Am 28. Februar 2001 wurde die Klägerin in die Anschlussheilbehandlung nach Bad H… verlegt.

Wegen dieses Verlaufes, den sie den behandelnden Ärzten anlastet, hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von mindestens 40.000 € sowie die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten zum Ersatz allen materiellen und allen künftigen immateriellen Schadens beantragt. Sie hat geltend gemacht, sie sei auch jetzt noch gesundheitlich beeinträchtigt. Es bestehe noch eine Fistel, die mit dem Enddarm verbunden sei. Sie habe immer noch Schmerzen im Bauch- und im Rückenbereich und müsse einen Bauchgurt tragen. Die Behandlung habe zahlreiche Fehler aufgewiesen: Angesichts der andauernden Kortisonbehandlung hätte die Operation vom 15. Dezember 2000 wegen der zu erwartenden Wundheilungsstörungen verschoben werden müssen. Auf die postoperativen Komplikationen sei zu spät und zudem nicht in der gebotenen Weise reagiert worden. Am 30. Dezember 2000 sei die Vakuumpumpe fehlerhaft angelegt worden und habe deshalb erst mit einer Verzögerung von zwei Tagen benutzt werden können. Schließlich hat die Klägerin behauptet, nicht über die Risiken der Operation vom 15. Dezember 2000 aufgeklärt worden zu sein. Insbesondere habe man sie nicht über die möglichen Auswirkungen der gleichzeitigen Kortisontherapie informiert. Bei ordnungsgemäßer Aufklärung hätte sie ihre Einwilligung in die Operation nicht erklärt.

Die Beklagte, die um Klageabweisung gebeten hat, hat geltend gemacht, die Behandlung der schweren Darmerkrankung der Klägerin sei regelgerecht vorgenommen worden. Angesichts des akuten Schubs der schon lange bestehenden Erkrankung sei die Operation vom 15. Dezember 2000 eindeutig indiziert gewesen. Vor der Operation sei die Klägerin über die Risiken, insbesondere auch über die möglichen Komplikationen, wie etwa schwerwiegende Wundheilungsstörungen und auch die Möglichkeit der Anlage eines Anus praeter, aufgeklärt worden.

Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. E…, das der Sachverständige schriftlich ergänzt hat, abgewiesen.

Mit der Berufung verfolgt die Klägerin die erstinstanzlich gestellten Anträge weiter. Sie ist der Ansicht, das Landgericht habe zu Unrecht haftungsbegründende Behandlungsfehler verneint. Sie macht erneut geltend, die am 15. Dezember 2000 durchgeführte Operation hätte erst nach der Beendigung der Kortisonbehandlung erfolgen dürfen. Der Revisionseingriff vom 23. Dezember 2000 sei zu spät erfolgt, weil schon am 21. Dezember richtungsweisende Symptome vorgelegen hätten. Dass es vom Zeitpunkt der Indikationsstellung bis zur Vornahme einer Operation zu einer Verzögerung von etwa zwölf Stunden gekommen sei, stelle ein grobes Versäumnis dar. Im weiteren Verlauf seien gebotene Untersuchungen unterblieben. Auch bei den weiteren am 16. Januar und am 23. Januar 2001 durchgeführten Eingriffen sei es zu Fehlern gekommen. Hinsichtlich der Operation vom 16. Januar sei davon angesichts der Notwendigkeit der anschließenden Behandlung auf der Intensivstation und der Erforderlichkeit der am 23. Januar 2001 durchgeführten weiteren Revisionsoperation auszugehen. Weil kein Operationsbericht existiere, sei es Sache der Beklagten, etwaige Versäumnisse auszuräumen, was ihr nicht gelungen sei. Ein Nutzen der am 23. Januar vorgenommen Vakuumversiegelung sei nicht belegt. Schließlich hätte das Landgericht einen haftungsbegründenden Aufklärungsmangel nicht verneinen dürfen, ohne sie persönlich zu hören. Das Landgericht hätte ihr auch einen Hinweis geben müssen, dass es ihr Vorbringen zur Darlegung eines Entscheidungskonfliktes als nicht ausreichend ansah.

Die Klägerin beantragt,

1.das Urteil des Landgerichts Düsseldorf vom 6. April 2006 aufzuheben;

die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Klagezustellung;

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr den materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der Fehlbehandlung entstanden ist bzw. entstehen wird, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen;

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche immateriellen Schäden für die Zukunft zu ersetzen;

hilfsweise beantragt die Klägerin,

den Rechtsstreit an das Landgericht Düsseldorf zur neuen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Sachvortrages.

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am 29. Januar 2007 ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. E… . Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 29. Januar 2007 (GA 228-230) verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Der Klägerin stehen gegen die Beklagte weder Schmerzensgeldansprüche noch Ansprüche auf Ersatz materieller Schäden zu.

Der Beklagten kann eine fehlerhafte Behandlung der Klägerin während ihres stationären Aufenthaltes im Universitätsklinikum Düsseldorf nicht zur Last gelegt werden.

Nach allgemeinen Grundsätzen obliegt es dem Patienten im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt- und/oder Krankenhausträger bei der medizinischen Versorgung ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat (BGHZ 99, 391 = NJW 1987, 1482 = VersR 1987, 1089; VersR 1995 539; ständige Rechtsprechung). Dass den mit der Behandlung der Klägerin befassten Ärzten, für die die Beklagte haftungsrechtlich einzustehen hat, ein solches Versäumnis vorzuwerfen ist, hat die von dem Landgericht begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme nicht ergeben:

Prof. Dr. E…, der als Chefarzt in einer Klinik für Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie über eine hohe wissenschaftliche und praktische Erfahrung zur Beurteilung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes verfügt, hat deutlich gemacht, dass die am 15. Dezember 2000 durchgeführte Operation aufgrund einer notfallmäßigen Indikation wegen zwei Dickdarmverengungen mit einer Darmverschlusssymptomatik und erkennbarer Fistelbildung erfolgte. Der Sachverständige hat keinen Zweifel daran gelassen, dass unter diesen Umständen von einem beginnenden Durchbruch des absteigenden Dickdarmschenkels auszugehen war, und dass dies eine eindeutige

dringende Operationsindikation bedeutete. Angesichts dieser Befundlage konnte, so der Sachverständige, ein von der Klägerin für notwendig erachtetes „Ausschleichen“ der verabreichten Kortisontherapie vor dem Eingriff nicht abgewartet werden. Dabei weist Prof. Dr. E… erläuternd darauf hin, dass ein Ausschleichen der Kortison-Medikation bei der Patientin über einen Zeitraum von einem Jahrzehnt nicht gelungen war und man keinesfalls vor dem chirurgischen Notfalleingriff auf ein langsames Absetzen der Medikation hätte warten können.

Die Operation selbst erfolgte nach Darstellung des Sachverständigen, der keinen ärztlichen Behandlungsfehler erkennen konnte, lege artis. Die später festgestellte Undichtigkeit der Nahtverbindung spricht nicht gegen ein intraoperativ sorgfältiges Vorgehen. Prof. Dr. E… hat darauf hingewiesen, dass eine Komplikation, wie sie im Falle der Klägerin eintrat, bei einem Morbus Crohn durchaus häufig anzutreffen ist.

Die postoperative Behandlung war sachgerecht. Insbesondere ist nicht davon auszugehen, dass die in den frühen Morgenstunden des 23. Dezember 2000 vorgenommene Revisionsoperation verspätet erfolgte. Der Vorwurf der Klägerin, es hätten schon am 21. Dezember richtungsweisende Symptome vorgelegen, die einen entsprechenden Eingriff indizierten, sind nicht berechtigt. Ausweislich der Behandlungsdokumentation war die Temperatur der Klägerin zwar am 21. Dezember erstmals erhöht (bis 38,2 Grad), ferner klagte sie über Unterbauchschmerzen. Nach Darstellung von Prof. Dr. E… rechtfertigte dies allerdings noch nicht die Indikation zu einer Revisionsoperation. Dabei hat der Sachverständige deutlich gemacht, dass die Beschwerden der Klägerin durchaus beachtet und hierwegen zunächst Schmerzmittel verabreicht wurden, was er angesichts der beschriebenen Befundsituation ebensowenig beanstandet hat wie das Unterbleiben weitergehender Diagnosemaßnahmen. Anlass zur Durchführung einer Revisionsoperation ergab sich seiner überzeugenden Beurteilung zufolge erst, als am 22. Dezember ein Nahtleck festgestellt wurde, das dann – zutreffend – zu dem Entschluss der Vornahme einer Revisionsoperation führte, die Prof. Dr. E… als zeitgerecht erfolgt bewertet.

Es ist auch nicht zu beanstanden, dass der Revisionseingriff erst in der Nacht vom 22. Dezember zum 23. Dezember erfolgte, obwohl sich nach einer ersten Kontrastmitteluntersuchung am 22. Dezember seit 13.00 Uhr massiv dünnflüssiger Stuhl neben der Drainage entleerte und eine um 14.15 Uhr vorgenommen weitere Gastrografin-Untersuchung ein Nahtleck bestätigte. Prof. Dr. E… hat bei seiner Anhörung vor dem Senat darauf hingewiesen, dass es sich bei der nunmehr erforderlichen Operation um einen Eingriff von mittlerer Dringlichkeit handelte, bei dem nicht zu beanstanden ist, dass er nicht sofort ohne Rücksichtnahme auf die übrige Operationsplanung eingeschoben wurde. Das damalige Vorgehen entsprach nach seiner Darstellung deshalb auch unter Berücksichtigung der Beschwerden der Patientin den üblichen zeitlichen – nicht besonders zu dokumentierenden - Gegebenheiten in einer Universitätsklinik und ist deshalb nicht zu beanstanden. Der Sachverständige hat im Übrigen deutlich gemacht, dass sich die geringe zeitliche Verzögerung bis zur Vornahme des Eingriffs auf den weiteren Verlauf nicht negativ ausgewirkt hatte und dass die Klägerin über die ohnehin mit ihrer bedauerlichen Situation verbundenen Leiden hinaus keine besonderen weiteren Schmerzen oder Beschwerden hatte, die ein sofortiges Handeln erfordert hätten.

Auch die zweite Revisionsoperation am 30. Dezember 2000, die wegen einer erneuten Nahtundichtigkeit erforderlich wurde, und bei der die Darmverbindung gelöst und als künstlicher Darmausgang ausgeleitet wurde, war nicht verspätet. Prof. Dr. E… hat deutlich gemacht, dass es bis zu diesem Tag keinen Hinweis auf eine erneute Stuhlentleerung aus der Drainage gab und dass aufgrund der dokumentierten Befunde bis dahin eine Operationsindikation (noch) nicht zu stellen war. Deshalb erfolgte der unmittelbar nach der Feststellung eines Kontrastmittelaustritts am 30. Dezember vorgenommene Eingriff nach seiner Darstellung ebenfalls zeitgerecht.

Es lässt sich nicht feststellen, dass es bei der weiteren am 16. Januar 2001 vorgenommenen Operation zu Versäumnissen gekommen ist. Der Umstand, dass die Beklagte nicht in der Lage ist, einen entsprechenden Operationsbericht, aus dem der Ablauf des Eingriffs hervorgeht, vorzulegen, rechtfertigt eine solche Feststellung nicht.

Der Dokumentationsmangel ist nämlich keine eigenständige Anspruchsgrundlage die die Feststellung erlauben würde, dass eine – nicht dokumentierte - Behandlung fehlerhaft war (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 4. Auflage, Rn. 247 m.w.N.). Allerdings kann sich aus einem Dokumentationsmangel eine Beweiserleichterung für den Patienten ergeben, wenn aus medizinischer Sicht aufzeichnungspflichtige Maßnahmen nicht dokumentiert sind; in diesem Fall wird vermutet, dass solche Maßnahmen nicht getroffen worden sind (Geiß/Greiner a.a.O.). Das Fehlen des Operationsberichtes lässt hier nicht den Schluss zu, das im Rahmen der Operation erforderliche Handlungen unterblieben oder fehlerhaft ausgeführt wurden. Prof. Dr. E… hat unter Berücksichtigung der sich aus der übrigen Behandlungsdokumentation ergebenden Befundlage deutlich gemacht, dass der Eingriff angesichts der aufgrund der Infektion der Bauchhöhle anhaltenden Komplikationen geboten war. Auch ohne Kenntnis der einzelnen Operationsschritte hat er feststellen können, dass der Eingriff auch erfolgreich verlaufen war und trotz des insgesamt schwierigen Heilungsverlaufs positiven Einfluss auf die weitere Entwicklung hatte, weil das infizierte Hämatom ausgeräumt werden konnte. Die Annahme, es sei intraoperativ zu irgendwelchen Versäumnissen gekommen, ist deshalb mangels diesbezüglicherer Hinweise nicht gerechtfertigt. Deshalb hat der Sachverständige auch bei seiner Anhörung vor dem Senat deutlich gemacht, dass das Fehlen eines Operationsberichtes über den Eingriff nicht die Annahme eines regelwidrigen Vorgehens, für das es keinerlei Anhaltspunkte gibt, rechtfertigt.

Auch hinsichtlich der weiteren am 23. Januar und am2. Februar 2001 vorgenommenen Revisionseingriffe sind nach Darstellung des Sachverständigen keine Versäumnisse festzustellen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin war es nicht fehlerhaft, bei Abschluss der Operation vom 23. Januar zur Sekretabsaugung aus dem Bauchraum eine sog. Vakuumversiegelung vorzunehmen. Der von ihr jetzt erhobene Vorwurf, wonach der Nutzen dieser Maßnahme nicht belegt sei, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Der Sachverständige hat zwar darauf hingewiesen, dass ein Nutzen der Vakuumversiegelung als technischem Hilfsmittel wissenschaftlich nicht erwiesen ist, im Falle der Klägerin angesichts schwieriger Wundverhältnisse allerdings dem medizinischen Standard gemäß erfolgte und nicht zu beanstanden ist. Auch wenn die hierbei verwendete Vakuumpumpe nicht

in der gewünschten Form funktioniert haben mag, lässt sich nicht feststellen, dass dies auf ärztliche oder pflegerische Versäumnisse zurückzuführen war. Es gibt im übrigen keinen Anlass zu der Annahme, die notwendige Sekretableitung sei nicht sachgerecht erfolgt. Der Sachverständige hat erläutert, dass im Falle technischer Probleme grundsätzlich eine konventionelle Sekretableitung vorgenommen wird. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass hier nicht entsprechend gehandelt worden ist. Deshalb haben sich auch aus einem zeitweisen Versagen der Vakuumversiegelung keinerlei nachteilige Auswirkungen für die im übrigen problematische Wundheilung bei der Klägerin ergeben.

II.

Die Klägerin kann ihre Ansprüche auch nicht mit Erfolg auf ein Versäumnis bei der gebotenen Patientenaufklärung stützen.

Das Landgericht durfte zwar alleine aufgrund der entsprechenden schriftlichen Dokumentation in den Behandlungsunterlagen nicht davon ausgehen, dass die erforderliche mündliche Aufklärung der Klägerin über die mit dem Eingriff vom 15. Dezember 2000 verbundenen Risiken erfolgt war. Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH erbringt alleine die formularmäßige Bestätigung der erfolgten Aufklärung nicht den von der Seite des Behandlers zu führenden Beweis (Steffen, Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl., Rdnr. 437 m.w.N.). Zur Feststellung einer erfolgten Risikoaufklärung hätte es deshalb der weiteren Sachverhaltsaufklärung bedurft.

Die Frage, ob die Klägerin in dem zu fordernden Umfang über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken aufgeklärt worden ist, kann allerdings, worauf das Landgericht zutreffend hinweist, im Ergebnis offen bleiben. Die Klägerin hat nämlich auf den von der Beklagten vorgebrachten Einwand der hypotetischen Einwilligung nicht schlüssig dargelegt, dass sie im Falle der von ihr vermissten Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre. Zu Recht weist das Landgericht darauf hin, dass es sich bei der Operation vom 15. Dezember 2000 vor dem Hintergrund eines beginnenden Darmdurchbruchs um eine Notfallmaßnahme handelte, zu der es keine Alternative gab. Unter diesen

Umständen hätte es der näheren Darlegung bedurft, aus welchem Grunde die Klägerin diesen letztlich lebenserhaltenden Eingriff nicht hätte vornehmen lassen. An einem entsprechenden Sachvortrag hierzu fehlt es. Der Umstand, dass das Landgericht die Klägerin nicht auf die Notwendigkeit einer Konkretisierung der den behaupteten Entscheidungskonflikt begründenden Umstände hingewiesen hat, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Denn auch im Berufungsrechtszug behebt die Klägerin nicht den Mangel in ihrer Sachdarstellung; denn sie zeigt weiterhin nicht auf, aus welchen Gründen und mit welcher Motivation sie dem als Notfalloperation indizierten Eingriff nicht zugestimmt hätte.

Weil die Klägerin danach bereits die Tatsachen, die einen Entscheidungskonflikt hätten begründen können, nicht schlüssig vorträgt, war die ansonsten grundsätzlich erforderliche persönlichen Anhörung zur Prüfung der Frage, ob die Partei den Entscheidungskonflikt, aus den sie sich beruft, plausibel darlegt, ausnahmsweise entbehrlich (vgl. BGH VersR 1990, 1238, 1240; NJW 2005, 1364).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10,711 ZPO.

Die Revisionszulassung ist nicht veranlasst.

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.