Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 127/06

G r ü n d e :

Der am 16.12.1967 geborene Kläger, der als selbständiger Monteur für Bauelemente tätig ist, wurde am Abend des 01.08.2001 um 22.40 Uhr mit einer Schnittverletzung an der linken Hand, in der gasbildende Keime (Gasbrandinfektion) nachzuweisen waren, als Privatpatient in die chirurgische Abteilung des Krankenhauses der Beklagten zu 2) aufgenommen und dort unter Notfallbedingungen zum Zweck der Entfernung der Gaseinschlüsse operiert. Als Antibiose erhielt der Patient wegen einer Penicillinallergie Cefuroxim (Zinacef) und Metronidazol (Clont). Noch in der Nacht des 01.08.2001 wurde der Kläger gegen ca. 3.45 Uhr in das St.-J…-H… – Zentrum für Hyperbare Medizin – verlegt. Dort erfolgte eine Sauerstoffüberdruckbehandlung; die antibiotische Behandlung mit Cefuroxim und Metronidazol wurde fortgesetzt. Am 06.08.2001 wurde der

Kläger in die Klinik der Beklagten zu 2) zurückverlegt; dort wurde am nächsten Tag eine Revision der etwas schmierig belegten Wunde durchgeführt und eine Fortsetzung der bestehenden Antibiose angeordnet. Der Wundabstrich vom 07.08.2001 ergab ausweislich des Laborbefundes vom 12.08.2001 den Nachweis eines Befalls mit viel Enterobacter cloacae. Daraufhin erfolgte ab dem 12.08.2001 eine Umstellung der Antibiose auf eine Tagesdosis von 3 x 80 mg Gentamicin und 2 x 2 Ampullen Cotrimoxazol (Cotrim) umgestellt. Am 13.08.2001 wurde eine erneute Wundrevision, bei der streckseitig oberflächliche schmierige Granulationen abgetragen wurden, erforderlich; die antibiotische Behandlung wurde gemäß der Anordnung des Operateurs bis zum 17.08.2001 fortgesetzt. Nachdem der Kläger am 23.08.2001 aus der stationären Behandlung entlassen worden war, befand er sich erneut in der Zeit vom 27.08. bis zum 28.08.2001 in der Klinik der Beklagten zu 2), weil er unter Schmerzen im Bereich des linken Daumengrundgelenkes und einer Schwellung der linken Hand litt. Es wurde eine antibiotische Behandlung mit Ciprofloxacin (2 x 250 mg pro Tag oral) veranlasst.

Der Kläger, der die Beklagten auf Zahlung eines Schmerzensgeldes sowie Feststellung ihrer Ersatzpflicht für alle gegenwärtigen und zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden in Anspruch nimmt, hat vorgetragen, Ende August 2001 habe sich eine Hörminderung mit einem Tinnitus entwickelt, die sich nachfolgend verstärkt habe. Die Schädigung des Gehörs sei auf die Gabe des Antibiotikums Gentamicin zurückzuführen. Die Verabreichung dieses Antibiotikums während der postoperativen Nachsorge, die in den Händen des Beklagten zu 1) gelegen habe, sei fehlerhaft gewesen; darüber hinaus habe man es unterlassen, ihn, den Patienten, über die Möglichkeit der Behandlung mit einem anderen Antibiotikum, nämlich dem Medikament Ciprofloxacin, das

ebenfalls gegen Enterobacter cloacae wirksam sei, aber eine niedrigere Rate an Nebenwirkungen aufweise als Gentamicin, aufzuklären. Eine Information über die Nebenwirkungen von Gentamicin sei ebenfalls unterblieben. Bei sachgemäßer Belehrung wäre er, der Kläger, in einen Entscheidungskonflikt geraten; er hätte sich vor einer Behandlung mit Gentamicin zunächst mit seinen Angehörigen beraten, den Rat eines weiteren Arztes eingeholt und mit seiner Ehefrau eine alternative Therapie mit einem anderen Medikament besprochen. Er hätte sich auf jeden Fall für das Antibiotikum mit den geringeren Nebenwirkungen, also Ciprofloxacin, entschieden.

Die Beklagten haben Behandlungsfehler und Aufklärungsversäumnisse in Abrede gestellt. Sie haben geltend gemacht, eine echte Behandlungsalternative zu der Therapie mit Gentamicin habe nicht bestanden, da sich der Keim trotz der vorherigen Antibiose vermehrt habe. Bei dem Antibiotikum Ciprofloxacin sei eine sekundäre Resistenzentwicklung bei Enterobacter cloacae möglich; zudem habe auch dieses Medikament erhebliche Nebenwirkungen. Einer Belehrung über die Nebenwirkungen des Wirkstoffes Gentamicin habe es nicht bedurft; überdies sei das Vorbringen des Patienten dazu, wie er sich im Falle der Erteilung der von ihm vermissten Informationen verhalten hätte, nicht plausibel. Schließlich haben die Beklagten einen Kausalzusammenhang zwischen der Entstehung der Hörschäden und der Antibiose mit Gentamicin bestritten.

Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens sowie Anhörung des Klägers abgewiesen und in den Gründen ausgeführt, zwar sei die erforderliche Aufklärung über die möglichen Nebenwirkungen des verabreichten Antibiotikums unterlassen worden, der Kläger habe aber nicht vermocht, einen Entscheidungskonflikt bei sachgemäßer Aufklärung plausibel zu machen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers. Er wirft der Kammer vor, sie habe sich nicht hinreichend mit dem Hinweis des Sachverständigen befasst, dass die Indikation und die Dosierung von Gentamicin davon abhängig seien, ob der Patient nierengesund sei bei ihm, dem Kläger, habe aber eine über den Grenzwert hinausgehende Kreatininclearence vorgelege. Darüber hinaus vertritt er die Ansicht, das Landgericht habe die höchstrichterliche Rechtsprechung zum Entscheidungskonflikt verkannt, und rügt des weiteren, dass die Kammer nicht ohne Anhörung des Sachverständigen abschließend hätte entscheiden dürfen.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner an ihn ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 05.10.2004 zu zahlen,

festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet seien, ihm als Gesamtschuldner alle gegenwärtigen und zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden ab Klageerhebung aus der fehlerhaften Behandlung vom 01.08.2001 bis 23.08.2001 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen die Entscheidung des Landgerichts.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Der Senat hat den Kläger persönlich angehört; wegen des Ergebnisses dieser Anhörung wird auf das Sitzungsprotokoll vom 11. Juni 2007 (Blatt 241, 242 GA) verwiesen.

Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Dem Kläger stehen gegen die Beklagten weder Schmerzensgeldansprüche noch Ansprüche auf Ersatz materieller Schäden zu.

Nach allgemeinen Grundsätzen obliegt es dem Patienten im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt und/oder Krankenhausträger bei der medizinischen Versorgung ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat der Kläger nicht geführt; nach dem Ergebnis der in erster Instanz durchgeführten Beweisaufnahme lässt sich nicht feststellen, dass die Behandlung mit Gentamicin fehlerhaft war:

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. F… war die Umstellung der ursprünglichen Antibiose erforderlich, weil der Keim Enterobacter cloacae unter der Behandlung mit den zunächst eingesetzten antibiotischen Wirkstoffen Cefuroxim und Metronidazol im Wundgebiet in großer Zahl gewachsen war.

Die Wahl des Medikamentes Gentamicin zur Bekämpfung dieses Keimes ist nicht zu beanstanden:

Wie Dr. F… erläutert hat, besitzt Gentamicin eine hohe Wirksamkeit gegen Enterobacterbakterien und wird in verschiedenen Literaturempfehlungen als Mittel der ersten Wahl beschrieben. Zwar liegt die Rate des Eintritts möglicher Nebenwirkungen (Schäden des Vestibularapparates) bei diesem Medikament höher als bei dem grundsätzlich gegen Enterobacter cloacae ebenfalls wirksamen Gyrasehemmer Ciprofloxacin; auch dieser Wirkstoff kann aber eine Vielzahl von möglichen Nebenwirkungen – Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Magenschmerzen, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erregtheit, Ängstlichkeit, periphere Empfindungsstörungen, Sehstörungen, Krampfanfälle, Überempfindlichkeitsreaktionen, Kreislaufreaktionen, Gelenkbeschwerden, Venenentzündung, Achillessehnenentzündungen bis hin zum Sehnenriss, Leberzellnekrosen bis hin zum Leberausfall und Erhöhung des Schädelinnendrucks – hervorrufen. Hinzukommt, dass der Einsatz dieses Mittels mit dem Risiko verbunden ist, dass sich eine sekundäre Resistenz der Keime gegen das Antibiotikum entwickelt. Letzteres hat der Sachverständige angesichts der damaligen Situation des Klägers als nachteilig bewertet. Er hat hervorgehoben, dass der hohen Wirksamkeit des Medikamentes Gentamicin aufgrund des damaligen Zustandes des Klägers, der gerade eine bedrohliche Situation überstanden hatte, eine erhebliche Bedeutung zukam und deswegen die von den Ärzten vorgenommene Nutzen- und Risikoabwägung zugunsten des Einsatzes von Gentamicin gerechtfertigt war, zumal nur eine mittlere Tagesdosis von 240 mg - Dosierungsempfehlung 150 bis 450 mg – angeordnet und durch die begleitende Gabe von Infusionen zur ausreichenden Flüssigkeitszufuhr darauf geachtet wurde, die Risiken zu minimieren.

Eine erhöhte Gefahr für eine Kumulation des Antibiotikums im Körper, das einer Anwendung von Gentamicin - das über die Nieren ausgeschieden wird – entgegengestanden hätte, lag bei dem Kläger entgegen seiner Auffassung nicht vor. Sein Vorbringen in der Berufungsbegründung, die Kreatininclearence habe deutlich höher als der Grenzwert gelegen habe, übersieht, dass die Kreatininclearence – die nach den Ausführungen des Sachverständigen gegenüber dem Serumkreatininwert eine feinere und sehr zuverlässige Abschätzung der Nierenfunktionsleistung ermöglicht – ein Maß für die Ausscheidungsleistung ist. Es wird damit bestimmt, wie schnell die Niere bestimmte, zum Teil harnpflichtige Substanzen aus dem Blut entfernen kann. Wie Dr. F… erläutert hat, lag die Kreatininclearence vor dem Einsatz des Medikamentes stets deutlich über dem Grenzwert, dessen Unterschreitung eine verminderte Ausscheidungsleistung anzeigt, so dass bei einer sachgemäßen Dosierung des Medikamentes nicht mit Problemen zu rechnen war.

Die Durchführung der Antibiose mit Gentamicin erfolgte nach der Beurteilung des Sachverständigen ebenfalls regelgerecht. Die Dosierung und die Therapiedauer waren sachgemäß und es wurde für eine ausreichende Hydratation Sorge getragen. Die Kreatinin-clearence lag auch unter der Therapie mit Gentamicin am 15.08.2001 deutlich höher als der kritische Grenzwert.

II.

Eine Haftung der Beklagten ergibt sich auch nicht aus Versäumnissen bei der Patientenaufklärung:

Einer Belehrung über die Möglichkeit der Anwendung des Medikamentes Ciprofloxacin anstelle des Antibiotikums Gentamicin bedurfte es nicht. Es ist anerkannt, dass ein Arzt dem Patienten ungefragt nicht zu erläutern hat, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für und gegen die eine oder andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt, weil die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes ist (BGH NJW 1988, 763). Wählt der Arzt – wie hier – eine medizinisch indizierte und standardgemäße Methode, ist er nicht zur Aufklärung über eine anderweitige, gleichfalls medizinisch indizierte übliche Methode verpflichtet, wenn die gewählte standardgemäße Therapie hinsichtlich ihrer Heilungschancen einerseits und ihrer Belastung und Risiken für den Patienten andererseits der Behandlungsalternative gleichwertig oder vorzuziehen ist (Geiß-Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 5. Aufl., C. Rz. 22, 23). Die Medikamente Ciprofloxacin und Gentamicin weisen hinsichtlich des Gewichtes und der Bedeutung möglicher Nebenwirkungen keine entscheidenden Unterschiede auf; zwar ist die Häufigkeit des Eintritts der Nebenwirkungen bei Gentamicin höher als bei Ciprofloxacin; dieser Wirkstoff wiederum ist allerdings ausweislich der Ausführungen des Sachverständigen mit möglichen weitergehenden und erheblicheren Nebenwirkungen als Gentamicin verbunden. Da Gentamicin wegen seiner hohen Wirksamkeit dem mit der Gefahr einer Resistenz verbundenen Medikament Ciprofloxacin im Falle des Klägers aus medizinischen Gründen vorzuziehen war, bestand kein Anlass, mit dem Kläger das Für und Wieder der Anwendung von Gentamicin einerseits und Ciprofloxacin andererseits zu erörtern.

Ob der Kläger vor der Verabreichung des Antibiotikums Gentamicin über dessen mögliche Nebenwirkungen – Schäden des Gleichgewichtssinnes und des Hörvermögens sowie der Niere – zu belehren war, bedarf keiner Entscheidung.

Der Senat wertet das bereits in erster Instanz erfolgte Vorbringen der Beklagten, der Vortrag des Klägers zu seinem Verhalten im Falle der von ihm vermissten Aufklärung sei nicht nachvollziehbar, als Berufung auf eine hypothetische Einwilligung. Dies zwingt den Patienten dazu, plausibel darzulegen, dass er bei Erteilung der von ihm vermissten Informationen in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre. Davon kann im Streitfall nicht ausgegangen werden:

Der Kläger hatte eine Gasbrandinfektion erlitten, der mit einer notfallmäßigen Operation, anschließender sofortiger Sauerstoffüberdruckbehandlung sowie einer Antibiose begegnet werden musste, um die potentielle lebensbedrohliche Situation unter Kontrolle zu bringen und den Verlust des linken Armes zu vermeiden. Zwar waren diese von der Gasbrandinfektion ausgehenden Gefahren durch das konsequente Vorgehen in der Klinik der Beklagten zu 1) gebannt worden, der Gesundheitszustand des Klägers war aber keinesfalls vollkommen stabilisiert, weil sich trotz der seit dem 06.08.1999 andauernden Antibiose eine – neue – Infektion mit Enterobacterbakterien etabliert hatte. Diese Infektion musste nach den Erläuterungen des Sachverständigen mit einem besonders wirksamen Mittel bekämpft werden, um schweren Krankheitserscheinungen – insbesondere einer Sepsis – entgegenzuwirken. Vor dem Hintergrund dieser Umstände erscheint es nicht plausibel, dass der Kläger dann, wenn man ihm vor dem Einsatz von Gentamicin sowohl die mit der Infektion einhergehenden Gefahren und die zwingende Erforderlichkeit des Wechsels des Antibiotikums als auch dessen mögliche, aber nur in Einzelfällen schwerwiegender, bleibender Nebenwirkungen vor Augen geführt hätte, wegen dieses Hinweises in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre. Es ist nämlich nicht nachvollziehbar, dass der Kläger, nachdem er gerade einer lebensbedrohlichen Situation entronnen war, ernstlich in Betracht gezogen hätte, sich wegen einer – lediglich eventuellen – Verwirklichung des Risikos von Vestibularschäden erneut in die Gefahr einer schweren Erkrankung zu begeben. Die jetzige Behauptung des Klägers, seine Furcht vor Hörschäden hätte ihn bewogen, nach anderen Medikamenten zu fragen, der Anwendung von Gentamicin hätte er „schweren Herzens“ nur zugestimmt, wenn man ihm mitgeteilt hätte, dass es nur dieses eine Mittel gebe, ist ersichtlich vom Eintritt von Vestibularschäden geprägt. Hierfür spricht auch die Tatsache, dass der Kläger sich der ihm vorab verordneten Antibiose mit den Medikamenten Cefuroxim und Metronidazol unterzogen hat, obwohl es als allgemein bekannt vorausgesetzt werden kann, dass eine Behandlung mit Antibiotika im Regelfall mit dem Risiko von Nebenwirkungen einhergeht.

III.

Einer Anhörung des Sachverständigen bedurfte es nicht. Selbst wenn man das Vorbringen des Klägers, die Kammer habe fehlerhaft auf die persönliche Anhörung des Gutachters verzichtet, als – erstmals in zweiter Instanz gestellten – Antrag, den erstinstanzlichen Sachverständigen zu seinem Gutachten anzuhören, wertet, ist ihm nicht zu entsprechen, weil es sich um ein neues Angriffsmittel handelt und die Voraussetzungen einer Berücksichtigung nach § 531 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist einem erstmals in zweiter Instanz gestellten Anhörungsantrag stattzugeben, wenn er entscheidungserhebliche Gesichtspunkte betrifft, die das Gericht des ersten Rechtszuges auf Grund einer fehlerhaften Beurteilung der Rechtslage übersehen hat (BGH, NJW 2004, 2828, 2830). Darüber hinaus ist einer Partei keine Nachlässigkeit i.S. des § 531 Abs. 2 Nr. 3 ZPO vorzuwerfen, wenn neue Einwendungen gegen ein Gerichtsgutachten fachspezifische Fragen betreffen und eine besondere Sachkunde erfordern, weil die Partei grundsätzlich nicht verpflichtet ist, solche Einwendungen bereits in erster Instanz auf ein Privatgutachten oder sachverständigen Rat zu stützen (BGH, NJW 2004, 2825, 2827; NJW 2006, 152, 154). Diese Voraussetzungen liegen hier indessen nicht vor:

Das vom Landgericht eingeholte Gutachten ist eindeutig und beantwortet die nach Meinung des Klägers in der Berufungsbegründung ungeklärte Frage, welche für die Lebensführung des Patienten nachhaltig negativen Nebenwirkungen bei einer Behandlung mit Ciprofloxacin eintreten können, erschöpfend; der Sachverständige hat entgegen der Ansicht des Klägers nicht nur die „leichten“ Beeinträchtigungen, sondern auch die „schweren“ Nebenwirkungen des Wirkstoffes einzeln aufgezählt und gleichzeitig erläutert, dass die Komplikationsrate dieser Nebenwirkungen bei 6 % und damit niedriger

liegt als die Rate des Eintritts von Vestibularschäden bei Gentamicin. Bei dieser Sachlage hatte das Landgericht keinen Anlass, von Amts wegen eine Anhörung des Sachverständigen vorzunehmen. Wenn der Kläger gleichwohl der Ansicht war, dass das Gutachten erläuterungsbedürftig sei, hätte er ohne weiteres bereits in erster Instanz die Anhörung des Sachverständigen beantragen können. Auch in zweiter Instanz zeigt er keine neuen Gesichtspunkte auf, die das Unterlassen des Anhörungsantrags im Sinne der zitierten BGH-Rechtsprechung als nicht vorwerfbar erscheinen lassen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer des Klägers liegt über 20.000 €.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 30.000 € festgesetzt.