Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 127/05

G r ü n d e

Die am 31.08.1971 geborene Klägerin, die von Beruf Steuerfachgehilfin ist, erlitt bei einem Autounfall am 19.08.1994 in D. u.a. einen Bruch des linken Oberarms, der vor Ort operativ mittels einer Verriegelungsnagelung (Marknagel und Verriegelungsschraube) versorgt wurde. Nachdem einige Monate später festgestellt worden war, dass die Schraube unter dem Acromion anschlug, wurde sie am 23.11.1994 im Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf entfernt. Im darauffolgenden Jahr, am 22.03.1995, unterzog sich die Patientin einer Untersuchung bei dem Neurologen Dr. P., der eine Armheberparese, eine Deltoideusmuskelatrophie und eine Hypästhesie im Bereich des Nervus axillaris diagnostizierte und in seinem Arztbrief vom 22.03.1995 zusammenfassend eine posttraumatische Axillarisparese vermerkte. Am 27.03.1995 wurde die Patientin zum Zweck der Entfernung des Marknagels in der von dem Beklagten zu 2) geleiteten Chirurgischen Klinik der Beklagten zu 1) stationär aufgenommen. Am Aufnahmetag unterzeichnete sie ein „Merkblatt zum Aufklärungsgespräch mit dem Arzt über die Metallentfernung nach operativer Behandlung“, in dem u.a. folgende handschriftliche Eintragungen vermerkt sind:

„Rezidiv, Verletzung von Gefäßen/Nerven/Knochen ...“

Am 28.03.1995 führte der Beklagte zu 2) unter Assistenz der Beklagten zu 3) und 4) den Eingriff durch, der im Operationsbericht wie folgt beschrieben wird:

„... Exzision der relativ breiten Narbe vom distalen Rand des Acromion ausgehend. Stumpfes Durchgehen durch den Musc. deltoideus, der sehr stark atrophiert ist, im Faserverlauf. Eintrennen der Capsula articularis. Wie nach dem Röntgenbild zu vermuten, ist der Nagelkopf oder die Einschlagstelle des Nagels nicht zu tasten, das prox. Nagelende ist über ein1 cm in den Kopf versenkt. Unter Röntgenkontrolle wird jetzt mit einer starken Kanüle die Lage des prox. Nagelendes bestimmt, danach wird mit einem kleinen Hohlmeißel stumpf der Nagelkopf so weit freigelegt, dass der Schraubenkonus eingedreht werden kann, Aufsetzen des Ausschlaginstrumentes, der Nagel lässt sich jetzt leicht extrahieren. Keine Nachblutung, schichtweiser Wundverschluss, Verband.“

Der postoperative Verlauf bis zur Entlassung der Patientin am 30.03.1995 gestaltete sich nach den Behandlungsunterlagen der Beklagten zu 1) problemlos. In der Folgezeit stellten sich jedoch Beschwerden ein. Ausweislich einer Stellungnahme des Unfallchirurgen Prof. Dr. H., der für die von der Klägerin angerufene Gutachterkommission tätig wurde, stellte die Patientin sich im Juli 1995 in der Orthopädischen Klinik des Universitätsklinikums D. vor; dort wurde eine Parese im Bereich des Deltamuskels sowie ein entsprechender Sensibilitätsausfall im Bereich des Nervus axillaris festgestellt. Im September 1995 begab die Klägerin sich zum Zweck der Rekonstruktion dieses Nerven in die Abteilung für Handchirurgie der Universitätsklinik B.. Ein dort am 08.09.1995 durchgeführtes EMG zeigte eine gute Reinnervation der hinteren und posterolateralen Anteile des Musculus deltoideus; gleichzeitig wurde aber eine vollständige Denervation in den vorderen Anteilen des Muskels nachgewiesen.

Die am nächsten Tag von Prof. Dr. B. durchgeführte Rekonstruktion des Nervus axillaris hatte keinen Erfolg. Am 25.03.1998 erstattete der Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Universitätsklinikums D. ein Gutachten, in dem er zu dem Ergebnis kam, es liege eine zweitzeitige Schädigung des Nerven vor; die Zweitläsion stehe in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Entfernung des Marknagels am 28.03.1995.

Die Klägerin macht Ersatzansprüche (Schmerzensgeld, Verdienstausfall, Haushaltsführungsschaden) geltend und begehrt die Feststellung der Ersatzpflicht der Beklagten für zukünftige Schäden. Sie hat vorgetragen, der Eingriff zur Entfernung des Marknagels sei nicht indiziert gewesen und nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden. Die Spaltung des Muskels sei fehlerhaft durch einen Schnitt von über 10 cm Länge erfolgt; die Entfernung des Marknagels sei mit einem ungeeigneten Instrument mit „brachialer Gewalt“ erfolgt. Dadurch seien die in die Oberarm reichenden Äste des Nervus axillaris zerrissen. Darüber hinaus hat die Klägerin sich auf eine unzureichende Patientenaufklärung berufen und behauptet, sie sei vor der Operation nicht über die Möglichkeit, den Nagel im Knochen zu belassen, sowie über die Risiken der Entfernung einerseits und des Absehens von einem Eingriff andererseits belehrt worden. Bei gehöriger Aufklärung hätte sie von der Operation Abstand genommen. Aufgrund der Nervenläsion leide sie dauerhaft unter erheblichen Schmerzen; der linke Arm sei nicht mehr gebrauchsfähig. Sie könne ihren Beruf als Steuerfachgehilfin nicht mehr ausüben und sei bei der Haushaltsführung auf fremde Hilfe angewiesen.

Die Beklagten haben Behandlungsfehler in Abrede gestellt und vorgetragen, die Entfernung des Marknagels sei aufgrund von Beschwerden der Klägerin, die zur weiteren Behandlung in die Klinik der Beklagten zu 1) überwiesen worden sei, indiziert gewesen. Die Operation sei sachgemäß vorgenommen worden; eines speziellen Instrumentes zur Entfernung des Nagels habe es nicht bedurft. Die präoperative Aufklärung der Patientin habe sich auch auf die Möglichkeit, den Marknagel zu belassen, erstreckt; auf die Risiken von Nervenverletzungen sei sie ebenfalls hingewiesen worden. Des weiteren haben die Beklagten sich auf eine hypothetische Einwilligung der Klägerin berufen und eine Kausalität des Eingriffs vom 23.03.1995 für die Nervenschädigung bestritten. Dem Vorbringen der Klägerin zu ihren materiellen Schäden sind die Beklagten ebenfalls nach Grund und Höhe entgegengetreten.

Das Landgericht hat durch Einholung eines fachchirurgischen Sachverständigengutachtens sowie Vernehmung einer Zeugin Beweis erhoben und sodann die Klage abgewiesen, weil keine Behandlungsfehler festzustellen seien und eine ordnungsgemäße Aufklärung stattgefunden habe.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihre bisherigen Vorwürfe wiederholt und die Beweiswürdigung der Kammer sowie die Beweislastverteilung rügt. Da die übliche Schnittlänge von 5 cm ausweislich der Stellungnahme des Sachverständigen Dr. T. auf 10 cm verlängert worden sei, der Eingriff 1 ½ Stunden gedauert habe, zur Entfernung des Nagel nicht das seitens des Herstellers vorgegebene Werkzeug eingesetzt worden sei, während der Operation ein weiterer Arzt habe hinzugerufen werden müssen, und „all dies“ nicht im Operationsbericht erwähnt sei, trete eine Umkehr der Beweislast ein. Es sei Sache der Beklagten nachzuweisen, dass der Schaden nicht auf einem Behandlungsfehler beruhe. Der Beweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung sei den Beklagten nicht gelungen, weil die Zeugin keine konkrete Erinnerung an das Gespräch gehabt habe.

Die Klägerin beantragt

unter Abänderung des angefochtenen Urteils

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen,

an sie ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, nebst 4 % Zinsen seit dem 15.02.1999 bis zum 30.04.2000 und Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 01.05.2000 zu zahlen;

an sie eine rückständige Geldrente für die Zeit vom 01.04.1995 bis zum 30.11.2000 in Höhe von monatlich 902,94 €, also insgesamt in Höhe von 61.399,92 €, nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

c)an sie eine rückständige Geldrente für die Zeit vom 01.12.2000 bis zum 30.11.2005 in Höhe von 44.567,39 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz von 11.477,55 € seit dem 01.03.2002, von 3.069,84 € seit dem 01.07.2002, von 27.046,80 € seit dem 01.07.2005 und von 2.973,20 € seit dem 01.12.2005 zu zahlen;

d)an sie jeweils zum 3. Werktag eines Monats im Voraus ab dem 01.12.2005 eine monatliche Rente in Höhe von 743,30 € bis zum 31.08.2036 zu zahlen;

e)an sie einen Betrag von 10.844,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

f)an sie monatlich ab 01.02.2001 jeweils bis zum 3. Werktag eines Monats im Voraus einen Betrag von 154,92 € zu zahlen;

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr alle materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die ihr aus Anlass der ärztlichen Behandlung vom 27. bis zum 30. März 1995 entstanden seien, soweit diese Ansprüche nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen die Entscheidung des Landgerichts.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. N.-K. und Vernehmung der Zeugin W. Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Berichterstattervermerk vom 26. Oktober 2006 verwiesen.

Die Berufung ist zulässig; sie hat in der Sache aber keinen Erfolg. Der Klägerin stehen gegen die Beklagten weder Schmerzensgeldansprüche (§ 847 BGB a.F.) noch Ansprüche auf Ersatz schon entstandener oder zukünftiger materieller Schäden aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung (§ 823 ff. BGB) oder – gegenüber der Beklagten zu 1) – nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung zu.

Eine Haftung des Beklagten zu 4) scheidet bereits deswegen aus, weil er nur an der intraoperativen Durchleuchtung zum Zweck der Lokalisation des Nagels beteiligt war. Die Klägerin hat nicht dargelegt, dass dabei fehlerhaft vorgegangen wurde, oder dass der Beklagte zu 4) anderweitig als Assistent tätig wurde und dabei unsachgemäß gehandelt hat.

II.

Auch den Beklagten zu 1) – 3) kann eine fehlerhafte Behandlung nicht zur Last gelegt werden.

Nach allgemeinen Grundsätzen obliegt es dem Patienten im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt- und/oder Krankenhausträger bei der medizinischen Versorgung ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht geführt; die vom Landgericht begonnene und von dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass diese Voraussetzungen mit der für eine Verurteilung erforderlichen Sicherheit erfüllt sind:

1.Die Entfernung des Marknagels war – relativ – indiziert. Prof. Dr. N.-K. – der als Direktor einer unfallchirurgischen Universitätsklinik über umfassende wissenschaftliche Kenntnisse und praktische Erfahrungen zur Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes verfügt – hat deutlich gemacht, dass ein Belassen eines solchen Nagels ein dauerndes Risiko für den Patienten darstellt, weil bei einer Gewalteinwirkung auf den Arm, z.B. bei einem Sturz, äußerst komplizierte Re-Frakturen auftreten können, deren Versorgung sich sehr schwierig gestalten kann.

Das mit der Entfernung des Nagels verbundene Risiko einer – weiteren – Nervenschädigung steht dieser Bewertung nicht entgegen: Prof. Dr. N.-K. hat anlässlich seiner Anhörung ausdrücklich klargestellt, dass diese Gefahr nicht – wie von seinem Mitarbeiter Dr. T. beschrieben – als „immens“ oder „stark“ erhöht einzuschätzen war. Da der Nervus axillaris sich nicht in unmittelbarer Nähe des Tuberculum maius – wo der Nagel eingebracht war – befindet, sondern tiefer verläuft, war das Risiko einer Nervenschädigung lediglich als erhöht in einem Bereich von 2 % bis 3 % anzusiedeln. Mit Blick hierauf hat der Sachverständige die Entfernung des Nagels – deren Indikation wegen der Gefahren bei einer erneuten traumatischen Einwirkung auf den Arm umso „härter“ einzustufen ist, je jünger der Patient ist – bei der damals erst 24 jährigen Klägerin als ein in jeder Hinsicht sinnvolles Vorgehen beurteilt und betont, dass auch er selbst ihr zu dieser Operation geraten hätte.

2.Fehler bei der Durchführung des Eingriffs können den Beklagten nicht zur Last gelegt werden; nach den Ausführungen des Gutachters entsprach die im Operationsbericht niedergelegte Vorgehensweise in jeder Hinsicht dem medizinischen Standard.

a)Eine zu ausgedehnte Schnittführung lässt sich nicht feststellen:

aa)Gemäß den Erläuterungen des Sachverständigen werden bei der Entfernung des Marknagels zwei Schnitte angelegt. Der oberflächliche Hautschnitt, der sich allein äußerlich als Narbe darstellt, misst in der Regel 5 cm; er darf – und sollte – im Einzelfall aber größer angelegt werden. Im Falle der Klägerin ist das von den Gutachtern bei der Untersuchung der Patientin vorgefundene Ausmaß der äußerlichen Narbe von ca. 13 cm darauf zurückzuführen, dass ausweislich des Operationsberichtes die bestehende Narbe exzidiert wurde. Eine solche Beseitigung des „alten“ Narbengewebes – die Prof. Dr. N.-K. zum Zweck der besseren Übersicht auf das darunter liegende Muskelgewebe ausdrücklich als sinnvoll erachtet hat – erfordert zwangsläufig eine Verlängerung des Schnittes. Darüber hinaus wurde der Hautschnitt durch die Operation in Bern weiter vergrößert.

bb)Hiervon zu unterscheiden ist der tiefer liegende – nicht sichtbare – „Schnitt“ durch den Muskel. Dabei wird nicht mit dem Skalpell gearbeitet, sondern zum Schutz des Nervengewebes durch stumpfes Durchdringen – wie im Operationsbericht beschrieben – und Spreizen des Muskelgewebes mit der Schere der Zugang zu dem Marknagel geschaffen. Dass dieser Zugang fehlerhaft zu groß angelegt worden ist, hat die Klägerin nicht bewiesen.

Aus den Erläuterungen des Gutachters Dr. T. anlässlich seiner Anhörung vor dem Landgericht lässt sich dafür nichts herleiten. Dr. T. hat zwar Ausführungen dazu gemacht, wie der Schnitt in der Regel anzulegen ist (5 cm ab Acromionrand), und dass er in vernarbtem Gebiet im Einzelfall verlängert werden muss, weil bei einem zu geringen Zugangsfeld die Gefahr besteht, dass der Nervus axillaris durch „Herumzerren“ und Aufweiten des Muskelgewebes geschädigt wird. Feststellungen dahingehend, dass der Schnitt über die im Falle der Klägerin erforderliche und medizinisch tolerable Länge hinausging, lassen sich hingegen weder dem schriftlichen Gutachten noch der mündlichen Stellungnahme des Oberarztes vor dem Landgericht entnehmen:

Bei seiner von der Klägerin herangezogenen weiteren Erklärung

- der Schnitt zur Eröffnung des Arbeitsraumes zur Entfernung des Nagels sollte wegen der Gefahr des Verletzens des Nervus axillaris 5 cm ab Acromionrand nach distal nicht überschreiten; wenn er doch überschritten wird, sollte das im Operationsbericht dargestellt werden -

handelt es sich lediglich um eine Äußerung aufgrund von Hypothesen; Ausführungen zu der tatsächlichen Länge des von dem Beklagten zu 2) angelegten Zugangs durch den Muskel finden sich darin nicht.

dd)

Derartige Feststellungen lassen sich auch nicht anhand des Operationsberichtes von Prof. Dr. B. treffen; wie Prof. Dr. N.-K. betont hat, ergeben sich daraus keine Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen. Die dort beschriebenen narbigen Veränderungen lassen nach den Erläuterungen des Sachverständigen keinen Schluss auf eine zu ausgedehnte Schnittführung zu, weil völlig unabhängig von der Schnittlänge allein durch die Verteilung des Blutes bei der Durchführung des Eingriffs Vernarbungen und Verwachsungen auch an Stellen entstehen, die der Operateur gar nicht berührt hat.

Der hiergegen gerichtete Vorwurf der Klägerin, Prof. Dr. N.-K. habe die narbigen Veränderungen auf die „Möglichkeit einer Nachblutung“ zurückgeführt, die ausweislich des Operationsberichtes allerdings gar nicht entstanden sei, entbehrt jeglicher Grundlage. Wie sich aus dem Berichterstattervermerk über die Anhörung des Gutachters ergibt – dessen Richtigkeit die Klägerin selbst nicht in Zweifel zieht – hat der Sachverständige sich nicht auf „Nachblutungen“ am Ende des Eingriffs nach Entfernung des Nagels bezogen, sondern darauf hingewiesen, dass das Blut „bei der Operation“ nach unten absackt und dies zu Narben und Verwachsungen führt.

ee)

Auch die – feststehende – Tatsache, dass anlässlich der Operation eine Schädigung des den dorsalen Anteil des Muskels versorgenden Nervenastes entstanden ist, lässt entgegen der Auffassung der Patientin nicht den Schluss auf eine Läsion des Nervengewebes durch eine fehlerhafte Schnittführung zur Eröffnung des Arbeitsraumes zu. Die Argumentation der Klägerin – da der Nerv in einiger Entfernung von dem eigentlichen Operationsgebiet verlaufe, könne er bei ordnungsgemäßer Durchführung des Eingriffs nicht beeinträchtigt werden – vernachlässigt den Umstand, dass nach einem Unfalltrauma und zwei Voreingriffen in dem selben Operationsgebiet häufig erschwerte, vom Normalfall abweichende Bedingungen herrschen, die es verbieten, der Schadensentstehung als solcher eine indizielle Bedeutung für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zuzuweisen. Prof. Dr. N.-K. hat keinen Zweifel daran gelassen, dass auch bei einem ordnungsgemäßen stumpfen Eingehen und Spreizen des Muskelgewebes in der gebotenen Länge eine Nervenschädigung nicht immer vermeidbar ist, weil sowohl der Unfall als auch die Voroperationen Verwachsungen und Vernarbungen hervorrufen können, die dazu führen, dass der Nerv sich in die eine oder andere Richtung „verzieht“ und nicht mehr genau an der Stelle verläuft, an der er nach den normalen anatomischen Verhältnissen zu erwarten ist. Auch wenn der Nerv in narbige Verziehungen „eingebacken“ ist, kann er trotz sorgfältiger Vorgehensweise beim Aufspreizen des Gewebes einreißen. Da bei der Operation Haken zum Zurückhalten des Gewebes benutzt werden, kann unter den erschwerten Bedingungen, die in einem voroperierten Gebiet herrschen, auch der Hakenzug zu einer Verletzung führen.

Einer Präparation des Nerven zum Ausschluss dieses Schädigungsrisikos bedurfte es nicht. Ein derartiges Vorgehen ist nach den Ausführungen des Sachverständigen weder angebracht noch üblich, weil sich die Darstellung des Nervus axillaris in einem von zwei Voroperationen betroffenen Gebiet sehr schwierig gestalten und das Nervengewebe bereits bei der Freilegung selbst geschädigt werden kann.

c)Auch der Vorwurf der Klägerin, die Nervenschädigung sei dadurch (mit-)verursacht worden, dass der Nagel mit einem ungeeigneten Werkzeug mittels brachialer Gewalt entfernt worden sei, ist nicht gerechtfertigt. Dies hat bereits die Kammer unter Zugrundelegung der Beurteilung der Gutachter zutreffend ausgeführt; hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug.

Ob der Nagel ein konisches oder – wie die Klägerin in ihrer Stellungnahme zum Berichterstattervermerk behauptet – ein zylindrisches Gewinde aufwies, mag dahinstehen. Die Sachverständigen haben bereits in ihrer erstinstanzlichen Stellungnahme unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass in jeder chirurgischen Abteilung eines Krankenhauses ein Instrumentenset zur Verfügung steht, mit dem jede Art von Marknagel entfernt werden kann.

Gegen ein gewaltsames Entfernen des Nagels spricht darüber hinaus entscheidend die Tatsache, dass der Nagel, der in erster Instanz begutachtet worden ist, keinerlei Spuren aufweist, die auf eine Entnahme mit einem ungeeigneten Werkzeug oder eine Gewaltanwendung hindeuten könnten. Wie Prof. N.-K. anlässlich seiner Anhörung betont hat, wären bei einem gewaltsamen Vorgehen überdies Spuren im Bereich des Knochens zu erwarten; dafür bestehen aber keinerlei Anhaltspunkte.

d)Schließlich ergeben sich auch weder aus der Operationsdauer noch aus der Erforderlichkeit eines intraoperativen Einsatzes eines Bildwandlers Hinweise auf ein fehlerhaftes Vorgehen. Prof. Dr. N.-K. hat hervorgehoben, dass die Dauer einer Marknagelentfernung davon abhängig ist, wie schnell der Nagel, der vollständig von Knochengewebe überdeckt sein kann, aufgefunden wird. Ist die Position des Nagels nicht ohne weiteres zu bestimmen, entspricht es der ärztlichen Sorgfalt, unter Mitwirkung eines weiteren Arztes einen Bildwandler einzusetzen, um die genaue Einschlagstelle festzustellen.

II.

Eine Haftung wegen einer unzureichenden Patientenaufklärung kommt ebenfalls nicht in Betracht:

1.Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass vor dem Eingriff vom 28.03.1995 eine Aufklärung der Patientin durch die damalige Assistenzärztin W. erfolgt ist. Die von dem Senat erneut vernommene Zeugin W. – die die Klägerin anlässlich des Termins wiedererkannt hat – konnte sich zwar aufgrund des Zeitablaufs– verständlicherweise – nicht mehr an die Einzelheiten des mit der Patientin geführten Gesprächs erinnern; nach ihrer Schilderung gestaltete sie die Aufklärung vor der Entfernung eines Marknagels aber stets nach einem bestimmten Schema: Die Patienten wurden zunächst darüber belehrt, dass man den Nagel entfernen oder belassen könne; sodann wurden sie auf die mit der Operation verbundenen Risiken – wie sie in dem von der Zeugin handschriftlich ergänzten Aufklärungsbogen aufgeführt sind – hingewiesen. Voroperierte Patienten wie die Klägerin wurden seitens der Zeugin zusätzlich darüber informiert, dass der Nagel aus einem von Voreingriffen betroffenen Gebiet entfernt werden müsse und deswegen die Gefahr von Gefäß- und Nervenverletzungen erhöht sei. Im Aufklärungsbogen wurde dies mit der Eintragung „Rezidiv“ vermerkt. Die Art der Nervenschäden wurde von der Zeugin dahingehend erläutert, dass kurz- oder längerfristige Sensibilitätsstörungen sowie Probleme „von den Schultern bis zu den Fingerspitzen sowohl beim Gefühl als auch bei der Bewegung“ auftreten und – im Fall der Entfernung eines Nagels aus dem Oberarmkopf – dauerhafte Einschränkungen in der Beweglichkeit des Armes verbleiben können.

Der Senat folgt dieser Aussage der Zeugin, an deren Glaubhaftigkeit keine Zweifel bestehen. Es liegen keinerlei Anhaltspunkte dafür vor, dass die Zeugin bei der Belehrung der Klägerin von ihrer üblichen ärztlichen Aufklärungspraxis abgewichen ist. Ihre Schilderung wird durch den von der Klägerin unterzeichneten Aufklärungsbogen gestützt. Ausweislich der Eintragungen auf der ersten Seite des Bogens war der Zeugin der vorbestehende Nervenschaden – den sie während des Gespräches von der Klägerin erfragt hatte, bekannt. Unter diesen Umständen liegt es auf der Hand, dem Patienten die Möglichkeit des Belassens des Nagels mitzuteilen und ihm das gesteigerte Risiko der Entwicklung eines neuerlichen Nervenschadens nahe zu bringen.

Die dagegen vorgebrachten Einwände der Klägerin überzeugen nicht. Sie hat selbst eingeräumt, dass sie sich an den Inhalt des Aufklärungsgespräches nicht erinnern könne. Vor diesem Hintergrund kann ihrer Darstellung, ihr sei vor dem Eingriff nicht mitgeteilt worden, dass man den Nagel im Knochen belassen könne, keine ausschlaggebende Bedeutung beigemessen werden. Zwar hat die Klägerin im Beweisaufnahmetermin vor dem Senat die Frage ihres Prozessbevollmächtigten, ob man sie in dem Glauben gelassen habe, der Nagel müsse entfernt werden, bejaht; diese Äußerung lässt aber nicht den Schluss zu, dass die Patientin auch von der Zeugin W. – entgegen deren Schilderung – in diesem Glauben gelassen wurde. Aus dem Gesamtkontext der Antwort der Patientin auf die Frage ihres Prozessbevollmächtigten – man habe sie immer in diesem Glauben gelassen; ihr Hausarzt Dr. K. habe sie in die Klinik überwiesen und erklärt, der Nagel müsse raus – geht vielmehr hervor, dass die Klägerin nicht das Aufklärungsgespräch im Krankenhaus, sondern die Situation, die sie dazu bewogen hatte, sich zur Entfernung des Nagels in die Klinik der Beklagten zu 1) begeben, vor Augen hatte. Auch die – auf Nachfrage, ob sie eine Belehrung über die Möglichkeit des Belassens des Nagels ausschließen könne, erfolgte - Erklärung der Patientin, sie hätte den Nagel bestimmt im Knochen belassen, sie lege sich „ja nicht freiwillig unter’s Messer“, ist nicht geeignet, die Richtigkeit der Schilderung der Zeugin W. – sie habe die Patientin auf diese Möglichkeit hingewiesen – in Frage zu stellen. Bei dieser Äußerung der Klägerin handelt es sich mangels einer Erinnerung an den Inhalt des Aufklärungsgespräches lediglich um einen Rückschluss aus der Sicht ex post, der nicht losgelöst von der Entstehung des Nervenschadens und seinem Einfluss auf die jetzige Sicht der Klägerin betrachtet werden kann. Nach einer stattgefundenen Schädigung aufgrund eines – nur – relativ indizierten Eingriffs, verfestigt sich bei einem Patienten häufig die Vorstellung, über die Möglichkeit, von der Operation abzusehen, sei nicht gesprochen worden.

2.a)

Prof. Dr. N.-K. hat die von der Zeugin W. bekundete Aufklärung im wesentlichen für zutreffend erachtet und darauf hingewiesen, dass mit der Information über die Möglichkeit, den Marknagel im Knochen zu belassen, zugleich der Rat, ihn wegen der Gefahr schwerer Schäden bei einem eventuellen Sturz entfernen zu lassen, verbunden werden durfte. Die Aufklärung über die Risiken und deren Erhöhung gegen den Voroperationen hat der Sachverständige als ausreichend bezeichnet. Er hat lediglich die Belehrung über die Konsequenzen einer Nervenschädigung bemängelt und ausgeführt, dass man die Patientin genauer über die Art der Schäden hätte in Kenntnis setzten und sie darüber informieren müssen, dass im schlimmsten Fall eine völlige Lähmung des Muskels mit der Folge einer auf 70 % bis 80 % reduzierten Armhebung eintreten könne.

b)Ein derartiger Hinweis auf die Auswirkungen eines eventuellen Nervenschadens ist ausweislich der Aussage der Zeugin W. nicht erfolgt. Dieses Versäumnis führt aber mit Blick auf den von den Beklagten erhobenen Einwand der hypothetischen Einwilligung nicht zu einer Haftung, weil es der Klägerin nicht gelungen ist, plausibel darzulegen, dass sie bei gehöriger Aufklärung in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre:

Die Klägerin hat der Entfernung des Marknagels zugestimmt, obwohl ihr nach der glaubhaften Aussage der Zeugin W. die Möglichkeit, den Nagel im Knochen zu belassen, mitgeteilt und ihr auch das erhöhte Risiko einer – weiteren – Nervenschädigung mit der Folge einer bleibenden Einschränkung in der Beweglichkeit des Armes erläutert worden war. Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass die Klägerin, die sich trotz eines schon vorhandenen Nervenschadens bereits aufgrund der Empfehlung ihres Hausarztes zu der Entfernung des Nagels entschlossen hatte, in diesem Entschluss schwankend geworden wäre, wenn man ihr – zusätzlich zu dem Hinweis auf die Möglichkeit des Belassens des Nagels, verbunden mit dem Rat, ihn wegen der Gefahr eventueller schwerer zukünftiger Schäden entfernen zu lassen – die Art der Bewegungseinschränkung in der von dem Sachverständigen geforderten Art noch näher erläutert hätte. Es spricht vielmehr alles dafür, dass die Patientin auch in diesem Fall ihre Einwilligung erteilt hätte, weil sie bei der erneuten Operation keine Probleme erwartete und dem Risiko einer – weiteren – Nervenschädigung in Form einer eventuellen Lähmung keine Bedeutung beimaß. Wie sie selbst anlässlich ihrer Anhörung erklärt hat, hatte sie nämlich auch dem von Dr. P. kurz vor dem Eingriff am 22.03.1995 erhobenen Befund einer teilweisen Nervenlähmung keine Aufmerksamkeit geschenkt, sondern nach ihrer eigenen Bekundung „nichts Besonderes dabei gedacht“. Ihre jetzige Behauptung, sie hätte sich bei der gebotenen Belehrung „nicht freiwillig noch einmal einer solchen Gefahr ausgesetzt“, ist ersichtlich durch die Verwirklichung des Risikos des Nervenschadens geprägt.

Die – erstmals in der Stellungnahme zum Berichterstattervermerk erfolgte – Darlegung der Klägerin, sie sei davon ausgegangen, dass zur Entnahme des Marknagels lediglich die Haut oberhalb des Nagelkopfes mit einem kurzen Schnitt eingeritzt werden müsse, es sei versäumt worden, sie darüber aufzuklären, dass es zur Entnahme einer „Erweiterung des Narbenfeldes und des Operationsfeldes“ bedürfe, erfordert keine weiter Sachaufklärung und damit keine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung:

Dass der Marknagel in dem von Muskelgewebe bedeckten Knochen verankert war, war der Klägerin bekannt. Daraus ergibt sich auch ohne Belehrung zwangsläufig, dass zur Entfernung des Nagels nicht nur die Haut „eingeritzt“, sondern durch den Muskel zum Knochen vorgedrungen werden muss.

Einer Belehrung zu einer eventuellen Erweiterung des äußerlich sichtbaren Narbenfeldes sowie des von der Klägerin nicht näher definierten „Operationsfeldes“ bedurfte es schon deswegen nicht, weil die Aufklärung nicht jedes Detail der Behandlung in allen Erscheinungsformen umfassen muss, sondern nach gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung nur eine Information des Patienten „im Großen und Ganzen“ zu erfolgen hat. Eine in jedes Detail gehende und jede Eventualität erfassende Information über den Ablauf des Eingriffs ist im Übrigen auch gar nicht möglich, weil sich die Erforderlichkeit einer bestimmten Vorgehensweise oft erst intraoperativ ergibt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird bis zum 18.01.2006 auf 184.468,39 € festgesetzt; ab dem 19.01.2006 beträgt der Streitwert 201.269,60 €