Oberlandesgericht Düsseldorf, I-8 U 144/04

G r ü n d e :

Die am 26.04.1950 geborene Klägerin suchte am 05.11.2001 ihren Hausarzt, den Internisten Dr. P., wegen eines Knotens unter ihrer rechten Brust auf.Dr. P. tastete die Brust der Patientin ab und überwies sie an den Beklagten, einen niedergelassenen Chirurgen. Auf dem Überweisungsschein vermerkte er: „Knoten unterhalb der re. Mamma, Diagnostik/PE, ggf. Exstirpation erbeten + Histologie“. Die Klägerin stellte sich am 13.11.2001 in der Praxis des Beklagten vor. Er führte eine Tastuntersuchung durch und riet der Patientin zu einer operative Entfernung des Knotens in lokaler Betäubung. Zu dem von dem Beklagten erhobenen Befund heißt in einem späteren Arztbrief an Dr. P.: „Man tastet in der submammären Falte weit medial einen derben Knoten, der an der Haut festsitzt und primär wie ein Atherom imponiert. Der Knoten liegt in der Hautschnürfurche, die vom BH verursacht wird. Die Lokalisation entspricht dem Rand des unteren medialen Quadranten der Mamma zum Sternum hin. Ein direkter Zusammenhang mit der Brustdrüse ist palpatorisch nicht festzustellen.“

Am 15.11.2001 nahm der Beklagte den Eingriff vor. Nach dem Operationsbericht stellte er bei der Freilegung des Knotens fest, dass dieser nicht auf die Haut und die direkte Subcutis beschränkt war, sondern weiter in die Tiefe reichte, und zwar auch etwas lateral zur Brustdrüse hin. Im Operationsbericht heißt es sodann weiter: „Vom makroskopischen Befund her handelt es sich wohl doch um ein scirrhöses Karzinom der Mamma. Es wird primär so gut wie dies bei der lokalen Betäubung möglich ist, der Knoten resiziert, er sitzt aber in der Tiefe auch der Pectoralisfascie an, hier muss wegen der fehlenden Betäubung mit der Resektion geendet werden...“ Die histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes ergab das Vorliegen eines Mammakarzinoms. Der Beklagte überwies die Klägerin in das Evangelische Krankenhaus Wesel, wo am 22.11.2001 eine rechtsseitige Mammaablatio mit axillärer Lymphknoten-Dissektion und Pectoralis-Teilresektion erfolgte.

Die Klägerin begehrt die Zahlung eines Schmerzensgeldes. Sie hat dem Beklagten vorgeworfen, er habe es versäumt, vor dem Eingriff vom 15.11.2001 die zu einer weiteren Abklärung des Befundes zunächst erforderliche Mammographie und/oder Sonographie vornehmen zu lassen. Bei Durchführung einer entsprechenden Untersuchung wären der Knoten in seinem tatsächlichen Umfang sowie der Verdacht einer Krebserkrankung erkannt worden; dies hätte zu einer histologischen Abklärung geführt, die sodann das Mammakarzinom ergeben und zu einer sofortigen Operation im Evangelischen Krankenhaus Wesel geführt hätte. Bei einem derartigen Vorgehen und ohne den vorherigen Eingriff des Beklagten, bei dem aufgrund einer Durchtrennung von Tumorgewebe die Gefahr einer größeren Streuung von Tumorzellen entstanden sei, hätte eine brusterhaltende Entfernung des Tumors stattfinden können. Die Erweiterung der Operation vom 15.11.2001 zum Zweck der Entfernung des Tumors sei rechtswidrig erfolgt; sie, die Patientin, habe nur der Resektion eines gutartigen Knotens zugestimmt. Der Beklagte habe es zudem unterlassen, sie vor dem Eingriff darüber zu belehren, dass vor einer Entfernung des Knotens weitere diagnostische Maßnahmen „wünschenswert“ seien, über die Risiken des Eingriffs – insbesondere Nachblutung – sei sie ebenfalls nicht aufgeklärt worden.

Der Beklagte ist den Vorwürfen entgegengetreten und hat vorgetragen, der Knoten habe außerhalb der eigentlichen Brustdrüse gelegen; Anhaltspunkte für einen Tumor seien nicht vorhanden gewesen. Eine Aufklärungspflicht über die Entfernung eines malignen Tumors habe nicht bestanden, da präoperativ nicht mit einer Bösartigkeit zu rechnen gewesen sei. Über die Risiken des Eingriffs sei die Patientin belehrt worden.

Das Landgericht hat durch Vernehmung von Zeugen und Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens Beweis erhoben und sodann die Klage abgewiesen, weil Behandlungsfehler nicht festzustellen seien.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie eine unzureichende Aufklärung des medizinischen Sachverhalts rügt und der Kammer vorwirft, sie habe sich nicht der Frage befasst, ob der Tastbefund des Beklagten genügend dokumentiert worden sei. Außerdem sei das Landgericht ihrer Rüge einer unzulänglichen Aufklärung nicht nachgegangen.

Die Klägerin beantragt,

unter „Aufhebung“ des angefochtenen Urteils den Beklagten zu verurteilen, an sie ein Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde nebst Zinsen hieraus in Höhe von5 %-Punkten über dem Basiszinssatz gemäß § 47 BGB seit Zustellung.

Der Beklagte hat beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt die Entscheidung des Landgerichts.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das angefochtenen Urteil bezug genommen.

Der Senat hat durch Anhörung der Sachverständigen Prof. Dr. L. Beweis erhoben.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet; der Klägerin steht gegen den Beklagten kein Auspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes (§§ 823, 847 BGB a. F.).

Nach allgemeinen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses darzulegen und zu beweisen, dass dem in Anspruch genommenen Arzt ein zumindest fahrlässiger Behandlungsfehler unterlaufen ist, der eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Diesen Nachweis hat die Klägerin nicht geführt. Die von dem Landgericht begonnene und dem Senat fortgesetzte Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass diese tatsächlichen Voraussetzungen für eine Haftung erfüllt sind:

1.Der Vorwurf, vor dem Eingriff eine weitergehende Diagnostik – Sonographie und/oder MRT – unterlassen zu haben, ist nicht gerechtfertigt:

a)Der von dem Landgericht als Gutachter beauftragte Gynäkologe Prof. Dr. B. und die von dem Senat für das chirurgische Fachgebiet eingeschaltete Sachverständige Prof. Dr. L. haben übereinstimmend erläutert, dass die Erforderlichkeit einer weiteren Befunderhebung beim Vorliegen eines Knotens im Brustbereich von dem Ergebnis der klinischen Untersuchung abhängig ist: Handelt es sich danach um einen hautbezogenen, tastmäßig scharf begrenzten Knoten, der keine Verbindung zur Brustdrüse hat, ist die Entfernung in Lokalanästhesie das übliche Verfahren; eine vorherige weitergehende Diagnostik durch die genannten Untersuchungsverfahren ist nicht indiziert.

Im Falle der Klägerin lag eine solche Situation vor: Der sachverständige Zeuge Dr. P. hat anlässlich seiner Vernehmung zu der Art und Lage des Knotens erklärt, nach seinem Tastbefund sei der Knoten außerhalb des Brustdrüsengewebes und außerhalb der anatomisch erkennbaren Brust angesiedelt gewesen. Nach der Bekundung des Zeugen hat ihn dies dazu bewogen, in seinem Überweisungsschein das Wort „unterhalb“ zu unterstreichen und die Patientin – ohne Vornahme einer weiteren Diagnostik – sogleich zu einem chirurgischen Kollegen zu schicken. Desgleichen hat auch der Beklagte ausweislich seiner Behandlungsunterlagen bei der Palpation einen in der Submammärfalte gelegenen derben, an der Haut festsitzenden Knoten ohne einen Zusammenhang mit der Brustdrüse diagnostiziert.

Eine Diskrepanz zwischen dem durch den Zeugen Dr. P. und dem von dem Beklagten erhobenen Befund lässt sich nicht feststellen; gemäß den Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. L. unterscheiden sich die jeweiligen Beschreibungen des Befundes lediglich in der Nomenklatur, hinsichtlich des klinischen Bildes des Knotens sind sie jedoch „deckungsgleich“.

Wie Prof. Dr. L. deutlich gemacht hat, sprach dieser klinische Befund für eine gutartige Veränderung in Form eines Atheroms (gutartige Zyste in der Haut, umgangssprachlich „Grützbeutel“), das im Bereich der Umschlagfalte der Brust häufig vorkommt. Anhaltspunkte für ein Karzinom lagen mangels einer bei der Palpation feststellbaren Verbindung des Knotens zur Brustdrüse nicht vor; zudem fehlte die für ein Karzinom typische Einziehung der Haut, der Knoten stellte sich vielmehr als Erhebung im Bereich der Haut dar.

Mit Blick auf diese Klinik war es nach den Ausführungen der Sachverständigen nicht erforderlich, eine weitere Diagnostik durchzuführen; der Beklagte durfte den Knoten vielmehr sogleich entfernen.

Der Senat folgt dieser Beurteilung – zu der auch Prof. Dr. B. aus gynäkologischer Sicht gelangt ist - ; die Stellungnahme des Zeugen Dr. K. steht dieser Bewertung nicht entgegen: Seiner Auffassung – vor jeglicher operativen Maßnahme hätte eine Mammographie oder Sonographie der Brust erfolgen müssen, um die Tumorausdehnung festzulegen – kann schon deswegen nicht der Vorzug vor den Ausführungen der Sachverständigen gegeben werden, weil der Zeuge sich nicht mit dem klinischen Bild des Knotens, wie er sich nach dem Tastbefund darstellte, befasst hat.

2.Ein fehlerhaftes operatives Vorgehen kann dem Beklagten ebenfalls nicht zur Last gelegt werden:

Prof. Dr. B. hat in erster Instanz zunächst einleitend darauf hingewiesen, dass in der Regel jeder Operateur bestrebt ist, einen Knoten, der exstirpiert werden muss, vollständig zu entnehmen. Den Versuch des Beklagten, den Tumor ganz zu entfernen, hat der Gutachter nicht beanstandet und betont, dass die Alternative, den Eingriff abzubrechen, mit dem Nachteil verbunden gewesen wäre, dass man durch Tumorgewebe operiert hätte, ohne die Aussicht auf eine komplette Resektion zu haben, also die Chance auf eine sofortige vollständige Entfernung des malignen Gewebes vertan hätte. Nicht anders hat Prof. Dr. L. aus chirurgischer Sicht das Vorgehen des Beklagten beurteilt: Auch sie hat die vollständige Entnahme des Tumors als vordringliches Ziel bezeichnet und es für angebracht und zulässig erachtet, diesen Versuch zu unternehmen und den Eingriff erst dann abzubrechen, als sich herausstellte, dass dieses Ziel wegen der Ausbreitung Tumors und der Grenzen der Lokalanästhesie nicht zu erreichen war.

Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin demgegenüber darauf, der Beklagte habe die Möglichkeit eines präoperativen „downstaging“ für den Fall einer mangels umfassender Entfernung des Tumors erforderlichen weiteren Brustoperation und die dann gegebene Chance eines brusterhaltenden Eingriffs berücksichtigen und mit Blick hierauf von dem Versuch, den Tumor selbst gänzlich zu entnehmen, absehen müssen. Prof. Dr. Libau hat deutlich gemacht, dass das Verfahren des „downstaging“ im Jahre 2001 zwar erprobt wurde, dass es sich aber noch nicht um eine etablierte und zum Standard der Gynäkologie gehörende Therapie handelte, die der Beklagte als Chirurg in seine Überlegungen zum operativen Vorgehen hätte einbeziehen müssen.

Dass nicht sämtliches Tumorgewebe erfasst worden ist, kann dem Beklagten nicht zum Vorwurf gemacht werden; nach der Beurteilung der Sachverständigen ist dies unter – nur – makroskopischer Sicht und entsprechenden Tastbedingungen auch bei Anwendung der erforderlichen Sorgfalt nicht immer möglich. Im Falle der Klägerin kam hinzu, dass der Tumor sich nach dem – unbestrittenen – Operationsbericht soweit in die Tiefe hinein ausgebreitet hatte, dass unter den Bedingungen einer Lokalanästhesie keine gänzliche Resektion möglich war.

II.

Versäumnisse bei der präoperativen Patientenaufklärung können dem Beklagten ebenfalls nicht zur Last gelegt werden:

1.Eine Aufklärungspflicht über die Möglichkeit einer weitergehenden Diagnostik– Sonographie oder MRT – bestand entgegen der Auffassung der Klägerin nicht; wie bereits ausgeführt, waren derartige Untersuchungen aufgrund des klinischen Bildes nicht indiziert, weil keine Anhaltspunkte für ein Karzinom bestanden.

2.Ob die Patientin von dem Beklagten auf die Gefahr von Nachblutungen hingewiesen worden ist, bedarf keiner Entscheidung. Es entspricht herrschender Rechtsprechung, dass allgemeine Operationsrisiken, wie sie mit jedem Eingriff regelmäßig verbunden sind – wie Wundinfektionen und Nachblutungen – im Regelfall als bekannt vorausgesetzt werden dürfen, es sei denn, der Patient hält den Eingriff ersichtlich für ganz ungefährlich. Hierfür bestehen allerdings keine Anhaltspunkte.

III.

Auch die Fortsetzung des Eingriffs – Versuch der Entnahme des gesamten Tumors – war nicht wegen einer fehlenden Einwilligung der Patientin rechtswidrig; der Beklagte war entgegen der Auffassung der Klägerin nicht gehalten, sie zunächst über die Risiken der Weiterführung der Operation und die Gefahr des Scheiterns der Tumorentfernung zu belehren und die Weiterführung des Eingriffs von ihrer Zustimmung abhängig zu machen:

Prof. Dr. L. hat keinen Zweifel daran gelassen, dass eine solche intraoperative Aufklärung weder angebracht noch sinnvoll war, weil aufgrund der Ausnahme- und Stresssituation, in der ein Patient sich bei einem operativen Eingriff befindet, keine „verwertbare“ Kommunikation zwischen Arzt und Patient stattfinden kann.

Vor dem Hintergrund dieser Ausführungen der Sachverständigen, denen der Senat folgt, ist ein Aufklärungsmangel zu verneinen.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen zur Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Klägerin liegt unter 20.000 €.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 10.000 €.