1

T a t b e s t a n d

2

Die 1940 geborene Klägerin unterzog sich aufgrund der Diagnose einer medial betonten Pangonarthrose des linken Knies in der orthopädischen Abteilung des in Trägerschaft der Beklagten stehenden St. V…-Krankenhauses in D… am 4. Juni 1998 einem operativen Eingriff zur Implantierung einer Kniegelenktotalendoprothese. Während der bis zum 1. Juli 1998 andauernden stationären Behandlung erfolgte wegen einer postoperativ aufgetretenen Einsteifung des Kniegelenkes am 26. Juni 1998 eine Narkosemobilisation.

3

Nach der Entlassung aus der Klinik sollte die Klägerin ab dem 6. Juli 1998 eine von dem Sozialdienst des St. V…- Krankenhauses vermittelte stationäre Rehabilitationsbehandlung in der R…-Klinik in Bad M… wahrnehmen. Als die Klägerin am 6. Juli 1998 dort erschien, teilte man ihr mit, eine Aufnahme sei nicht möglich, weil der Kostenträger – die LVA Rheinprovinz – eine Kostenzusage nicht erteilt und die Klinik der Beklagten deshalb am 25. Juni 1998 die Maßnahme storniert habe.

4

Aufgrund der Bemühungen des Sozialdienstes der Beklagten konnte die Klägerin, nachdem zwischenzeitlich ambulante krankengymnastische Behandlungen erfolgt waren, ab dem 30. Juli 1998 eine Rehabilitation in der Rheumaklinik A… beginnen, die bis zum 10. September 1998 andauerte.

5

Ab dem 24. September 1998 wurde die Klägerin wegen andauernder Kniebeschwerden erneut im St. V…-Krankenhaus stationär aufgenommen. Bei einem am 25. September 1998 durchgeführten Eingriff zeigte sich unter anderem eine ausgedehnte Kapselfibrose. Man entschloss sich deshalb zur Durchführung einer Synovialektomie und zu einer Zementierung des Retropatellaersatzes. Nach ihrer Entlassung am 13. Oktober 1998 stellte sich die Klägerin wegen anhaltender Beschwerden nochmals ambulant am 9. November 1998 in der Klinik vor.

6

Danach ließ sich die Klägerin in der Zeit vom 16. Juli bis 17. August 1999 stationär im Kreiskrankenhaus D… behandeln, wo man einen kompletten Austausch des linken Kniegelenkes vornahm. Weil die Beschwerden auch hiernach andauerten, erfolgte im Rahmen eines weiteren stationären Aufenthaltes (23. November bis 7. Dezember 1999) am 25. November 1999 im Kreiskrankenhaus D… eine Arthroskopie mit einer Briedenlösung sowie die Beseitigung eines Ergusses. Erst danach trat eine Befundverbesserung ein.

7

Die Klägerin macht die Mitarbeiter der Beklagten für den nach der Operation am 4. Juni 1998 ungünstigen Heilungsverlauf sowie die von ihr vorgetragenen anhaltenden Beeinträchtigungen verantwortlich. Sie hat behauptet, die postoperativen Knieprobleme sowie die Notwendigkeit der Vornahme weiterer Eingriffe seien darauf zurückzuführen, dass sie die erforderliche Rehabilitationsmaßnahme nicht wie vorgesehen am 6. Juli 1998, sondern – verspätet – erst am 30. Juli 1998 habe antreten können. Dies sei auf Versäumnisse im Hause der Beklagten zurückzuführen, wo man die Vermittlung der Rehabilitationsbehandlung übernommen und nicht berücksichtigt habe, dass der Kostenträger eine Nachbehandlung in der Rose-Klinik in Bad M… nicht gestattet. Vorwerfbar sei es auch, dass ihr dieser Umstand nicht sofort mitgeteilt worden sei, obwohl die Beklagte diese Information spätestens am Tage der Stornierung am 25. Juni 1998 gehabt habe. Unter diesen Umständen hätten sich die Mitarbeiter der Beklagten unverzüglich um eine neue Rehabilitationsbehandlung bemühen müssen. Die Klägerin hat behauptet, auch jetzt noch an Kniebeschwerden zu leiden. Sie hat wegen der Versäumnisse die Zahlung eines Schmerzensgeldes von mindestens 25.500 € verlangt. Ferner hat sie den Ersatz eines Haushaltsführungsschadens für die Zeit vom 18. Mai 1998 bis 7. Dezember 1999 in Höhe von insgesamt 19.632 € sowie vorprozessuale Anwaltskosten in Höhe von 449,84 € geltend gemacht.

8

Die Klägerin hat beantragt,

9

die Beklagte zu verurteilen, an sie ein Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 25.500 €, dessen genaue Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, sowie weitere 20.081,84 €, jeweils nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit der jeweiligen Klageanträge, zu zahlen.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

12

Die Beklagte hat geltend gemacht, für die Verzögerung der Rehabilitationsbehandlung nicht verantwortlich zu sein. Diese sei alleine auf die Weigerung der Kostenübernahme durch den Versicherungsträger zurückzuführen. Ihrer Verpflichtung, die Klägerin über die Notwendigkeit einer entsprechenden postoperativen Nachsorge aufzuklären, sei sie im vollem Umfang nachgekommen. Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, es sei ihr lediglich zuzurechnen, dass sie die Klägerin nicht rechtzeitig über die erforderliche Stornierung der Rehabilitationsmaßnahme in Kenntnis gesetzt habe. Die der Klägerin deshalb unnötigerweise entstandenen Fahrtkosten habe sie – unstreitig – erstattet. Die Beklagte hat im übrigen bestritten, dass die von der Klägerin vorgetragenen Komplikationen auf die Verzögerung der Nachbehandlung zurückzuführen sind. Die geltend gemachten Schäden hat sie bestritten und die Auffassung vertreten, das verlangte Schmerzensgeld sei überhöht.

13

Die 3. Zivilkammer des Landgerichts Düsseldorf hat Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Gutachtens des Sachverständigen Dr. Sch…. Durch das vom 18. Dezember 2003 verkündete Urteil hat die Kammer die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat sie ausgeführt, es sei von der Beklagten nicht zu verantworten, dass die Rehabilitationsbehandlung nicht bereits ab dem 6. Juli 1998 habe erfolgen können. Die Beklagte treffe lediglich der Vorwurf, die Klägerin nicht rechtzeitig über die Absage informiert zu haben, weshalb sie unnötigerweise nach Bad M… gereist sei. Im übrigen hat das Landgericht ausgeführt, es sei aufgrund der sachverständigen Beurteilung nicht feststellbar, dass eine frühere Rehabilitationsbehandlung zu einem für die Klägerin günstigeren Verlauf geführt hätte.

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Gegen die Entscheidung wendet sich die Klägerin mit der Berufung, mit der sie ihre erstinstanzlichen Anträge – hinsichtlich des Schmerzensgeldes allerdings auf einen Mindestbetrag von 25.000 € reduziert – weiterverfolgt und klageerweiternd die Feststellung der Haftung der Beklagten hinsichtlich materieller Schäden begehrt.

15

Die Klägerin ist der Auffassung, es habe für das Landgericht ersichtlich erstinstanzlich kein Streit darüber bestanden, dass der Beklagten ein Organisationsfehler vorzuwerfen sei, weshalb sich die Entscheidung als überraschend darstelle. Im Falle des entsprechenden Hinweises des Gerichtes hätte sie bereits erstinstanzlich vorgetragen, dass sie bei der von dem Sachverständigen geschilderten beschränkten Erfolgsaussicht der Operation in diesen Eingriff nicht eingewilligt hätte, was sie nunmehr ausdrücklich geltend macht. Im übrigen beanstandet die Klägerin die Urteilsbegründung und trägt vor, der Beklagten sei es als Fehler zuzurechnen, eine Rehabilitationsklinik gewählt zu haben, die von ihrem Kostenträger nicht akzeptiert werde; zu beanstanden sei ferner, dass man sie nicht unverzüglich über die Notwendigkeit der Stornierung in Kenntnis gesetzt habe. Es sei ihr daher nicht möglich gewesen, sich selbst einzuschalten und sich um eine Kostenübernahme durch die LVA zu bemühen. Zumindest hätte es der Beklagten oblegen, sie nach der gescheiterten Rehabilitationsmaßnahme bis zum 30. September erneut stationär zur Nachbehandlung im Krankenhaus aufzunehmen. Auch sei davon auszugehen, dass eine Operation ohne gesicherte Rehabilitationsmaßnahme überhaupt nicht hätte erfolgen dürfen. Die Klägerin widerspricht im übrigen unter Hinweis auf das Sachverständigengutachten den Ausführungen des Landgerichts, wonach nicht feststellbar sei, dass eine frühere Rehabilitationsbehandlung zu einem günstigeren Verlauf geführt hätte. In diesem Zusammenhang beruft sie sich auf Beweiserleichterungen zu ihren Gunsten.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Landgerichts Düsseldorf vom 18. Dezember 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie im Hinblick auf die Fehler in der Organisation in der Verwaltung und der Behandlung der Klägerin ab dem 25.6.1998

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a) ein angemessenes und mit 4 % seit Rechtshängigkeit verzinsliches

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    Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Er-

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    messen des Gerichts gestellt wird, aber nicht weniger als 25.000 €

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    betragen sollte;

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b) weitere 20.081,84 € nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu

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    zahlen,

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klageerweiternd

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c) festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr den weiteren ma-

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    teriellen Schaden im Zusammenhang mit der Fehlbehandlung und

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    der fehlerhaften Organisation ab dem 25.6.1998 zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

30

Die Beklagte verteidigt das Urteil des Landgerichts unter Vertiefung ihres erstinstanzlichen Sachvortrages.

31

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am 4. November 2004 ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Dr. E… Sch…. Wegen des Beweisergebnisses wird auf den Berichterstattervermerk vom 12. November 2004 (GA 221-232) Bezug genommen.

32

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die beigezogenen Behandlungsunterlagen verwiesen.

33

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

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A.

35

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin kann weder gemäß § 847 BGB (a.F.) die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes verlangen, noch steht ihr nach den Grundsätzen der positiven Forderungsverletzung (§§ 611, 242, 246, 249 ff BGB, a.F.) oder aus dem Gesichtspunkt einer unerlaubten Handlung im Sinne des § 823 BGB ein Anspruch auf Ausgleich schon entstandener oder zukünftig entstehender materieller Schäden zu.

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Nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen hat ein Patient im Rahmen eines Rechtsstreites den Nachweis zu führen, dass dem verantwortlichen Personal bei der medizinischen Versorgung ein zumindest fahrlässiges Fehlverhalten unterlaufen ist, das eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung hervorgerufen hat. Aufgrund der von dem Landgericht begonnenen und von dem Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme lassen sich diese Anspruchsvoraussetzungen nicht mit der für eine Haftung der Beklagten erforderlichen Sicherheit feststellen:

37

I.

38

1.Anhaltspunkte für ein etwaiges Fehlverhalten des ärztlichen Personals bei der am 4. Juni 1998 erfolgten Implantierung der Kniegelenktotalendoprothese und wie den zuvor durchgeführten Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen werden von der Klägerin nicht geltend gemacht und sind auch sonst nicht ersichtlich. Dr. Sch… hat bei seiner Befragung vor dem Senat ausgeführt, dass die Operation angesichts der seinerzeit fortgeschrittenen arthrotischen Veränderungen indiziert war und standardgemäß durchgeführt wurde. Seiner überzeugenden Darstellung zu Folge war es nicht zu beanstanden, dass der Eingriff trotz eines akuten Reizzustandes des Kniegelenkes durchgeführt wurde; dieser Befundlage wurde dadurch Rechnung getragen, dass man im Rahmen einer Synovektomie das erkrankte Gewebe entfernte.

39

2.Dr. Sch… hat ferner keinen Zweifel daran gelassen, dass die postoperative stationäre Versorgung der Klägerin mit der wegen einer beginnenden Versteifung des behandelten Kniegelenkes am 26. Juni 1998 erfolgten Narkosemobilisation bis zu ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus sachgerecht war. Er hat allerdings die Bedeutung der physikalischen Therapie nach der Implantierung der Kniegelenkprothese hervorgehoben und darauf hingewiesen, dass Mobilisationsmaßnahmen angesichts des bei der Klägerin von vornherein als problematisch zu beurteilenden Verlaufes für die weitere Entwicklung besonders bedeutsam waren. Daher war es, so der Sachverständige, wichtig, die Klägerin möglichst nahtlos in die vorgesehene nachstationäre physikalische Rehabilitationsbehandlung zu überweisen.

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In diesem Zusammenhang sind den Mitarbeitern des in der Trägerschaft der Beklagten stehenden St. V…-Krankenhauses allerdings Versäumnisse vorzuwerfen: Weil der Sozialdienst der Klinik die Vermittlung der Rehabilitationsbehandlung in eine dafür vorgesehene Einrichtung übernommen hatte, war er gehalten, die zur Realisierung dieser Planung erforderliche Sorgfalt an den Tag zu legen, um die Gesundung der Patientin nicht zu gefährden. Diese Sorgfalt wurde nicht ausreichend beachtet. Dabei ist es nicht entscheidend, ob es bereits als vorwerfbar anzusehen ist, dass die Klägerin zur Rehabilitationsbehandlung überhaupt in der R…-Klinik in Bad M… angemeldet worden war, obwohl fest stand, dass die für eine Aufnahme der Patientin erforderliche Kostenzusage der LVA Rheinprovinz als Versicherer für diese Klinik nicht erteilt werden konnte. Als Versäumnis anzusehen ist es jedenfalls, dass seitens der mit der Vermittlung der Rehabilitationsbehandlung befassten Mitarbeiter der Beklagten, die spätestens ab dem 25. Juni 1998 von der fehlenden Kostenzusage und der Notwendigkeit der Suche nach einer anderen Einrichtung Kenntnis hatten, zunächst keine Maßnahmen ergriffen wurden, um die erforderliche unmittelbare Anschlusstherapie sicherzustellen. Dr. Sch… hat deutlich gemacht, dass in Kenntnis der sich verzögernden Anschlussheilbehandlung ein „Überbrückungsmanagement“ hätte eingeleitet werden müssen, bei dem entweder eine erneute vorübergehende stationäre Aufnahme der Klägerin oder eine fachärztlich begleitete ambulante Physiotherapie in Betracht kamen. Auch wenn die gewählte Handhabung üblicherweise ausreichend gewesen wäre – Dr. Sch… hat darauf hingewiesen, dass eine Verzögerung der Anschlussheilbehandlung, wie sie hier eingetreten war, im Normalfall nicht so bedeutsam ist – musste im Falle der Klägerin sichergestellt werden, dass bei der gegebenen Eilbedürftigkeit der Weiterbehandlung die entsprechenden Maßnahmen unverzüglich eingeleitet wurden. Dies war hier nicht der Fall, weil die Klägerin lediglich in eine nach der Beurteilung des Sachverständigen ungenügende ambulante Behandlung überwiesen und sodann mit Verzögerung am 30. Juli 1998 in die Rehabilitations in der Rheumaklinik A… überführt wurde.

41

3.Die dargestellten Versäumnisse bei der Organisation einer kurzfristigen Rehabilitationsbehandlung sind indes nicht geeignet, eine Haftung der Beklagten für die von der Klägerin geltend gemachten Ansprüche zu begründen. Es lässt sich nämlich nicht feststellen, dass die Verzögerung der indizierten physikalischen Therapie ursächlich für die von der Klägerin geklagten körperlichen Beeinträchtigungen ist. Dr. Sch… hat zwar einerseits die Bedeutung der Anschlussheilbehandlung im Falle der Klägerin betont. Allerdings hat er ebenfalls auf den ohnehin problematischen Verlauf sowohl vor als auch nach der Implantationsoperation verwiesen, der auch darin zum Ausdruck kommt, dass am 24. September 1998 eine offene Mobilisation erforderlich wurde, bei der sich heftige Gelenkreaktionen und Verwachsungen zeigten. Der Sachverständige hat den dokumentierten Befunden die biologische Bereitschaft der Klägerin zur Entwicklung entsprechender Reizzustände mit den sich daraus unabhängig von der verzögerten Anschlussheilbehandlung ergebenden Komplikationen entnommen und deutlich gemacht, dass unter diesen Umständen selbst bei Annahme einer zügig erfolgten Rehabilitationsmaßnahme ein weitergehender als der eingetretene Erfolg nicht als sicher unterstellt werden kann. Mehrfach hat der Gutachter in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass die Anschlussheilbehandlung zwar die einzige Möglichkeit war, trotz problematischer Verhältnisse eine vertretbare Mobilisation zu erreichen. Dass es hierdurch zu einer Befundbesserung gekommen wäre, kann nach seiner Beurteilung allerdings nur als wahrscheinlich und nicht als bewiesen angesehen werden. Dabei hat er deutlich gemacht, dass mit einer etwa fünfzig prozentigen Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die von der Klägerin jetzt geklagten Folgen auf das Unterlassen einer zügigeren Anschlussheilbehandlung zurückzuführen sind. Damit hat die Klägerin nicht den für eine Haftung erforderlichen Nachweis erbracht, dass die dargestellten Versäumnisse der Mitarbeiter der Beklagten für die postoperativen Komplikationen und die ihrer Darstellung nach fortbestehenden körperlichen Einschränkungen ursächlich sind.

42

Es ist nicht gerechtfertigt, der Klägerin für den Kausalitätsnachweis Beweiserleichterungen zuzubilligen, die im Falle grob fehlerhafter Behandlungsmaßnahmen zur Anwendung kommen können. Die Ursache, die zu der Verzögerung der Rehabilitationsbehandlung führte, lag in der bürotechnischen Abwicklung und ist, wie es auch der Sachverständige sieht, als (bloße) Nachlässigkeit zu bewerten, die angesichts komplexer Abläufe in einem Krankenhaus gelegentlich vorkommt, obwohl sie vermieden werden könnte und vermieden werden müsste. Dass seinerzeit ein ärztlicher Mitarbeiter im Hause der Beklagten mit der sich aus der Absage der Rehabilitationsbehandlung in Bad M… ergebenden Problematik konfrontiert wurde und die Anordnung erforderlicher Therapiemaßnahmen fehlerhaft unterließ, hat die Klägerin weder mit der erforderlichen Substanz vorgetragen, noch ist dies sonst ersichtlich. Dies ergibt sich auch nicht aufgrund ihrer Schilderung in der mündlichen Verhandlung , sie sei nach ihrer Rückmeldung im St. V…-Krankenhaus am 7. Juli 1998 zu einem Herrn Dr. Sch… geschickt worden. Die Behandlungsdokumentation des Krankenhauses selbst enthält keine Hinweise auf bekannt gewordene Probleme mit der Anschlussheilbehandlung, was dafür spricht, dass die Ärzte der Klinik von einer nahtlosen Anschlussheilbehandlung ausgingen, so dass aus ihrer Sicht die erforderliche Kontinuität der Behandlung gewährleistet war.

43

Eine Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin kommt auch nicht nach den Grundsätzen des sogenannten voll beherrschbaren Risikos in Betracht. Dabei geht es um die Frage, ob entgegen den allgemeinen Regeln der Beweislast eine Verschuldens- (Fehler-) Vermutung gerechtfertigt ist, und nicht - wie hier - um die Frage, ob ein bestimmtes Fehlverhalten zu einem von dem Patienten beklagten Gesundheitsschaden geführt hat.

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II.

45

Mit ihrem erstmals in der Berufungsinstanz erhobenen Einwand, die Mitarbeiter der Beklagten hätten es vorwerfbar unterlassen, sie über die lediglich beschränkte Erfolgsaussicht einer Kniegelenkstotalendoprothese aufzuklären, ist die Klägerin gemäß § 531 Abs. 2 ZPO ausgeschlossen. Die Klägerin macht insoweit ein Aufklärungsversäumnis geltend, bei dem es sich um ein neues Angriffsmittel handelt, das sie bereits in erster Instanz hätte geltend machen müssen. Die Klägerin hat das Unterbleiben dieses erstinstanzlichen Vortrages nicht entschuldigt. Ihre Auffassung, dass in erster Instanz alleine über die Folgen der Verzögerung der Nachbehandlung gestritten worden und das Urteil als Überraschungsentscheidung anzusehen sei, trifft angesichts des erstinstanzlichen Vortrages der Beklagten, sie sei für die eingetretene Verzögerung der Nachbehandlung nicht verantwortlich, nicht zu und entkräftet nicht die Vermutung, dass das Unterbleiben des entsprechenden Vorbringens auf einer prozessualen Nachlässigkeit beruhte.

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B.

47

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

48

Die Beschwer der Klägerin liegt über 20.000 €.

49

Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

50

Der Streitwert für das Berufungsverfahren ist durch Beschluss vom 19. April 2004 auf (bis zu) 65.000 € festgesetzt worden.