Oberlandesgericht Düsseldorf, 8 U 22/02

T a t b e s t a n d

Die 1957 geborene Klägerin suchte am 7. Juli 1997 die Beklagte, bei der sie sich seit 1991 in frauenärztlicher Behandlung befand, wegen auffälliger Veränderungen im Bereich der rechten Brustwarze - die Mamille war oberflächlich gerötet und blutete - auf. Die Beklagte diagnostizierte eine Mamillitis, verordnete eine Salbenbehandlung ("Bayenten S") und bat um Wiedervorstellung der Klägerin nach zwei Wochen "bei Persistenz der Mamillitis". Am 24. März 1998 stellte sich die Klägerin erneut in der Praxis der Beklagten vor. Die Beklagte diagnostizierte wiederum einen auffälligen Befund der rechten Brust, den sie ausweislich ihrer Behandlungsdokumentation auch jetzt auf eine Mamillitis zurückführte ("erneut Mamillitis re.") und verordnete erneut eine Salbenbehandlung. Gleichzeitig überwies sie die Klägerin zwecks Durchführung einen Mammographie in die Behandlung der Radiologin Dr. M.. Dieser Untersuchung unterzog sich die Klägerin allerdings nicht. Erst auf die Empfehlung ihrer Hautärztin, die sie auf einen wegen der Veränderung der rechten Brust bestehenden Krebsverdacht hinwies, ließ sie - nachdem ihr Ehemann am 21. August 1998 bei der Beklagten eine weitere Überweisung erbeten hatte - am 14. September 1998 eine Mammographie durchführen. Weil sich dabei der Verdacht auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms bestätigte, erfolgte am 23. September 1998 in der Frauenklinik des D. eine Tumorektomie. Die pathologische Auswertung (GA 155 c) zeigte Infiltrate eines soliden invasiven duktalen Mammakarzinoms mit zentralen Nekrosen im Sinne einer sog. KOMEDO-Karzinoms in I und II sowie Anteile eines Morbus PAGET in III.

Wegen der Multizentrizität des Tumors musste sich die Klägerin am 2. Oktober 1998 einer modifizierten radikalen Mastektomie rechts mit anschließender Chemotherapie und Strahlenbehandlung unterziehen.

Die Klägerin macht Ersatzansprüche geltend. Sie hat der Beklagten vorgeworfen, indizierte Diagnosemaßnahmen unterlassen zu haben, weshalb die Krebserkrankung erst im August 1998 erkannt worden sei. Die Brustveränderung hätte bereits am 7. Juli 1997 einer weitergehenden diagnostischen Abklärung bedurft; jedenfalls hätte die Beklagte für eine kurzfristige Befundkontrolle Sorge tragen müssen. Auch bei ihrer Wiedervorstellung habe die Beklagte es unterlassen, ein bestehendes Krebsrisiko deutlich zu machen. Die Überweisung zur Mammographie sei lediglich im Rahmen der üblichen Vorsorgeuntersuchung erfolgt.

Die Klägerin hat behauptet, im Falle einer rechtzeitigen sachgerechten Diagnostik durch die Beklagte wäre die Krebserkrankung so frühzeitig erkannt worden, dass die einseitige Brustentfernung und die Lymphknotenentnahme sowie die anschließende Strahlenbehandlung nebst Chemotherapie nicht erforderlich gewesen wären. Sie habe sich wegen der Operationsfolgen, die zu einem von ihr am 21. September 1999 unternommenen Selbsttötungsversuch geführt hätten, in psychiatrische Behandlung begeben müssen.

Die Klägerin hat wegen der Folgen der der Beklagten vorgeworfenen Versäumnisse die Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes von mindestens 60.000 DM verlangt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist den Vorwürfen entgegengetreten und hat behauptet, ihr damaliges Vorgehen sei nicht zu beanstanden. Es sei angesichts des am 7. Juli 1997 von ihr erhobenen Befundes ausreichend gewesen, für den Fall der Persistenz der Mamillitis eine Wiedervorstellung in zwei Wochen anzuordnen. Nachdem die Klägerin sie erst am 24. März 1998 erneut aufgesucht habe, habe sie auf einen Karzinomverdacht hingewiesen und die Klägerin über eine dringend gebotene diagnostische Abklärung aufgeklärt. Dennoch habe die Klägerin eine Biopsie abgelehnt und sich lediglich mit der Durchführung einer Mammographie einverstanden erklärt. Daraufhin sei der Klägerin die erforderliche Überweisung ausgestellt worden. Unverständlicherweise habe sie die Untersuchung nicht durchführen lassen. Erst am 21. August 1998 habe ihr Ehemann, der die zwischenzeitlich abgelaufene Überweisung gefunden habe, einen neuen Überweisungsschein erbeten. Die Beklagte hat sich im übrigen darauf berufen, dass der Operationsumfang nicht geringer gewesen wäre, wenn sich der Karzinomverdacht bereits unmittelbar nach dem 7. Juli 1997 bestätigt hätte; auch in diesem Falle hätte es einer Strahlenbehandlung und einer Chemotherapie bedurft.

Die 10. Zivilkammer des Landgerichts Duisburg hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugin J. (GA 71) sowie durch Einholung eines Gutachtens des Chefarztes des Fachbereiches Gynäkologie und Geburtshilfe des Evangelischen Krankenhauses B. in M. Prof. Dr. M. (GA 94); darüber hinaus hat das Landgericht den Sachverständigen mündlich angehört (GA 118).

Durch das am 19. Dezember 2001 verkündete Urteil (GA 129) hat das Landgericht die Beklagte unter Abweisung der Klage im übrigen zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 36.000 DM verurteilt.

Gegen die Entscheidung haben beide Parteien Berufungen eingelegt.

Die Beklagte rügt in formeller Hinsicht eine nicht ausreichende Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes im Hinblick auf eine unterlassene Beiziehung der die Brustoperation und deren Folgen betreffenden Behandlungsunterlagen und macht erneut geltend, die pathologische Auswertung zeige, dass auch eine frühere Entdeckung der Krebserkrankung keine Veränderungen hinsichtlich des Umfanges der Operationen und der Notwendigkeit der Nachbehandlung ergeben hätte. Im übrigen macht die Beklagte geltend, die Klägerin selbst sei für die Diagnoseverzögerung verantwortlich sei. Sie habe aufgrund des Rates der Beklagten sowohl im Juli 1997 als auch im März 1998 gewusst, was zu tun sei und habe entsprechende Maßnahmen dennoch unterlassen. Schließlich wendet sich die Beklagte gegen die Höhe des zuerkannten Schmerzensgeldes.

Die Beklagte beantragt,

unter teilweiser Abänderung des landgerichtlichen Urteils die Klage im vollen Umfang abzuweisen;

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen;

unter teilweiser Abänderung des landgerichtlichen Urteils, die Beklagte zu verurteilen, an sie ein weiteres Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Senats gestellt wird, den Betrag von weiteren 24.000 DM (12.271,01 EUR) nicht unterschreiten sollte, und damit insgesamt 60.000 DM (30.677,51 EUR) beträgt nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz nach DÜG seit Rechtshängigkeit.

Die Klägerin verteidigt das Urteil des Landgerichts soweit der Klage stattgegeben worden ist. Mit ihrer (selbständigen) Anschlussberufung begehrt sie die Zuerkennung eines höheren Schmerzensgeldes von insgesamt mindestens 60.000 DM (= 30.677,51 EUR) sowie klageerhöhend die Zahlung von Zinsen. Die Klägerin verweist auf die gravierenden Operationsfolgen und tritt dem Vorwurf eines Mitverschuldens entgegen.

Der Senat hat durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. S. Beweis erhoben.

Wegen des Sachverhaltes im übrigen wird auf die von den Parteien eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Behandlungsunterlagen verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Im Ergebnis zu Recht ist das Landgericht davon ausgegangen, dass die Beklagte wegen ihr haftungsrechtlich zurechenbarer Versäumnisse bei der Behandlung der Klägerin für die Verzögerung der Tumoroperation und damit für die Notwendigkeit der Amputation der rechten Brust verantwortlich ist. Deshalb schuldet die Beklagte der Klägerin gemäss § 847 BGB (a.F.) die Zahlung eines Schmerzensgeldes, das der Senat abweichend von dem Landgericht in Höhe von 30.000 EUR als angemessen ansieht und auf die Berufung der Klägerin - in teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils - in dieser Höhe zuerkennt.

Aufgrund der von dem Landgericht durch Einholung eines Gutachtens des Chefarztes der gynäkologischen Abteilung des Evangelischen Krankenhauses B. in M. Prof. Dr. M. begonnen und von dem Senat durch Anhörung des Chefarztes der Frauenklinik des L. N. Prof. Dr. S. fortgesetzten Beweisaufnahme steht fest, dass der Beklagten bei der Behandlung der Klägerin schwerwiegende - unter anderem grobe - Versäumnisse unterlaufen sind.

1.)

Prof. Dr. M. und Prof. Dr. S., die beide als Leiter einer Frauenklinik

über umfassende praktische und wissenschaftliche Erfahrungen zur Beurteilung des streitgegenständlichen medizinischen Sachverhaltes verfügen, haben keinen Zweifel daran gelassen, dass der Befund der rechten Brust der Klägerin bei ihrer Vorstellung in der Praxis der Beklagten am 7. Juli 1997 der diagnostischen Abklärung bedurfte. Dabei hat insbesondere Prof. Dr. M. deutlich gemacht, dass die oberflächlich gerötete, blutende Mamille einen im Hinblick auf ein mögliches tumoröses Geschehen besorgniserregenden - hoch pathologischen - Befund darstellte. Ob es entsprechend seiner Beurteilung in jedem Fall der sofortigen Vornahme eines Abstriches bedurfte oder ob es vertretbar war, dass die Beklagte zunächst kurzfristig konservativ eine Salbenbehandlung begann - so Prof. Dr. S. -, kann dahinstehen. Beide Gutachter haben deutlich gemacht, dass die damaligen Veränderungen, die sich rückschauend als die Anzeichen des später diagnostizierten Morbus Paget darstellten, im Hinblick auf das Vorliegen einer Krebserkrankung verdächtig waren. Deshalb musste sich die Beklagte der Notwendigkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen bewusst sein und - zumindest - für die Durchführung einer Kontrolluntersuchung Sorge tragen. Es ist der Beklagten daher als Versäumnis vorzuwerfen, dass sie die Klägerin am 7. Juli 1997 nach der Verordnung einer Salbenbehandlung lediglich mit dem Hinweis nach Hause entließ, sich (nur) bei Fortdauer der Beschwerden (Eintrag in der Behandlungskartei: "Persistenz der Mamilitis") in zwei Wochen erneut vorzustellen. Damit machte sie eine - nach Darstellung beider Gutachter in jedem Fall zwingend erforderliche - Kontrolluntersuchung davon abhängig, wie die Klägerin selbst die Befundentwicklung bewertete; sie stellte damit die Frage der Erforderlichkeit einer Kontrolluntersuchung alleine in das Ermessen der Klägerin; das war fehlerhaft: Nur ein Facharzt ist nämlich in der Lage zu beurteilen, ob Auffälligkeiten wie sie bei der Klägerin vorlagen, harmlos sind und durch eine konservative Behandlung geheilt werden können oder ob die weitere diagnostische Abklärung eines unter Umständen fortbestehenden Krebsverdachtes erforderlich ist. Dabei durfte sich die Beklagte hier schon deshalb nicht auf die eigene Einschätzung der Klägerin verlassen, weil die Salbenbehandlung nach Darstellung von Prof. Dr. S. geeignet war, die zunächst vorhandene auffällige Rötung der Mamille zu beseitigen. Dadurch wurde bei der Patientin der Eindruck erweckt, es sei zu einer Beschwerdebesserung gekommen, obwohl tatsächlich die von ihr nicht erkannte tumoröse Erkrankung fortbestand.

2.)

Das diagnostische und therapeutische Verhalten der Beklagten bei der Wiedervorstellung der Klägerin in ihrer Praxis am 24. März 1998 (Eintrag in der Behandlungskartei: "Erneut Mamilitis rechts") ist in mehrfacher Hinsicht als fehlerhaft zu beanstanden:

a) Zunächst ist der Beklagten vorzuwerfen, angesichts der erkennbaren Persistenz der Beschwerdesymptomatik im Bereich der rechten Brust eine jetzt zwingend erforderliche Biopsie zur Durchführung einer histologischen Gewebeuntersuchung unterlassen zu haben. Prof. Dr. M. und Prof. Dr. S. haben keinen Zweifel daran gelassen, dass die anhaltenden Auffälligkeiten der rechten Brust in hohem Maße verdächtig im Hinblick auf das Vorliegen einer Krebserkrankung waren und daher der dringenden diagnostischen Abklärung durch eine histologische Gewebeuntersuchung bedurften, die die Beklagten als behandelnde Frauenärztin unmittelbar hätte veranlassen müssen. Tatsächlich hat die Beklagte eine Biopsie nicht in die Wege geleitet, was fehlerhaft war.

Es ist nicht davon auszugehen, dass die Biopsie deshalb nicht erfolgte, weil die Klägerin sie ablehnte. Eine solche von der Klägerin bestrittene Weigerung vermochte die Zeugin J. nicht zu bestätigen. Anhaltspunkte dafür ergeben sich auch nicht aus der Behandlungsdokumentation der Beklagten, obwohl es sich bei der Ablehnung dringend indizierter Untersuchungsmaßnahmen durch eine Patientin um Umstände handelt, die in der ärztlichen Dokumentation ihren Niederschlag hätten finden müssen. Im Gegenteil sprechen die Einträge der Beklagten, wonach sie bereits unter dem 7. Juli 1997 trotz ihres Vermerkes "Cave M. Paget" alleine eine Ultraschalluntersuchung in Erwägung gezogen hatte, dafür, dass sie eine solch invasive Untersuchung überhaupt nicht vorgesehen hatte. Im übrigen erscheint es fernliegend, dass die Klägerin eine Untersuchung in Kenntnis ihrer Dringlichkeit abgelehnt hätte, was auch ihr späteres Verhalten belegt, als sie sich nach Mitteilung der Verdachtsdiagnose den erforderlichen Diagnosemaßnahmen unterzog.

Der unter dem 24. März 1998 erfolgte Eintrag der Beklagten in ihrer Behandlungskartei, in dem darauf hingewiesen wird, dass die Klägerin alles an Beschwerden vorbringt, allerdings nichts machen lassen will, rechtfertigt keine andere Beurteilung, weil er ersichtlich nicht die erwähnten Auffälligkeiten der rechten Brust, sondern die umfassend beschriebene, gleichzeitig erfolgte weitergehende gynäkologische Untersuchung betraf.

Die Beklagte kann sich auch nicht durch den Hinweis auf die erfolgte Überweisung zur Mammographie entlasten. Dabei handelte es sich um eine im Hinblick auf die Abklärung des im Raum stehenden Krebsverdachtes von vorneherein nicht hinreichend aussagekräftige Diagnosemaßnahme, die eine histologische Untersuchung in keinem Fall entbehrlich machen konnte. Prof. Dr. S. hat deutlich gemacht, dass angesichts des damaligen Befundes die Mammographie zwar nicht fehlerhaft war, wenn sie als Zusatzdiagnostik erfolgte. Allerdings kam es maßgebend auf die Vornahme einer Biopsie mit einer anschließenden histologischen Gewebeuntersuchung an, weil nur dadurch eine gesicherte Diagnose möglich war. Alleine durch die Histologie konnte der Verdacht auf einen Tumor ausgeschlossen oder bestätigt werden.

Die Beklagte kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, sie hätte - so ihre Einlassung im Verhandlungstermin - nach der Mammographie von sich aus eine Biopsie veranlasst. Dafür, dass sie ein entsprechendes Diagnosekonzept hatte, gibt es keinerlei Anhaltspunkte; im Gegenteil spricht die Dokumentation der Beklagten in der Behandlungskartei dafür, dass außer der Überweisung der Klägerin zur Mammographie keine weiteren Maßnahmen vorgesehen waren: Unter dem 24. März 1998 findet sich lediglich der Hinweis auf die Überweisung zur Mammographie und eine erneut verordnete Salbenbehandlung. Die Notwendigkeit einer weitergehenden diagnostischen Abklärung eines bestehenden Krebsverdachtes ist nicht vermerkt, was aber nahegelegen hätte, wenn die Beklagte eine entsprechende Diagnostik vorgesehen hätte. Hinzu kommt, dass eine beabsichtigte Biopsie nicht nur eine entsprechende Planung, sondern auch eine Anweisung an die Klägerin, sich hierzu wieder vorzustellen, erfordert hätte, was nicht erfolgt war. Schliesslich belegen die Eintragungen der Beklagten in dem von ihr unter dem 24. März 1998 ausgefüllten Formular "Krebsfrüherkennung-Frauen", dass sie im Hinblick auf einen Krebsverdacht weitere Diagnosemaßnahmen tatsächlich nicht für erforderlich ansah. Dort hat die Beklagte nämlich Auffälligkeiten des Inspektions- und Tastbefundes der Mamma sowie der axillären Lymphknoten durch Ankreuzen der vorgegebenen Fragen verneint und vermerkt, dass eine weitere Diagnostik wegen eines Krebsverdachtes nicht erforderlich sei. An diesen Eintragungen muss sich die Beklagte festhalten lassen, weil sie ein eindeutiger Beleg für ihre damalige Einschätzung der Befundlage bei der Klägerin sind.

b) Der Beklagte ist ferner als Fehler vorzuwerfen, die Klägerin bei der Überweisung zur Mammographie am 24. März 1998 nicht unter Hinweis auf die besorgniserregende Verdachtsdiagnose eines tumorösen Geschehens und dessen dringende Abklärungsbedürftigkeit kurzfristig zu einer Kontrolluntersuchung wieder einbestellt zu haben. Darauf, dass sich die Klägerin wegen der erfolgten Überweisung zur Mammographie ohnehin wieder vorstellen werde, durfte die Beklagte nicht vertrauen. Von einer Wiedervorstellung hätte sie nur dann ausgehen dürfen, wenn diese vereinbart gewesen und sie die Klägerin zuvor deutlich darüber aufgeklärt hätte, dass die vorgesehene Mammographie der Abklärung eines konkreten Tumorverdachtes diente, der durch ergänzende Diagnosemaßnahmen weiter abgeklärt werden musste.

Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass eine entsprechende Aufklärung der Klägerin durch die Beklagte erfolgt war. Dagegen spricht bereits das Verhalten der Klägerin, die die Mammographie zunächst nicht durchführen ließ und sich auch nicht wieder bei der Beklagten vorstellte, was zweifellos aber erfolgt wäre, wenn sie von der Dringlichkeit weitergehender diagnostischer Maßnahmen Kenntnis gehabt hätte. Hinzu kommt - wie dargestellt - dass aus der Dokumentation der Beklagten selbst hervorgeht, dass sie im Hinblick auf einen Krebsverdacht (zunächst) keine weiteren Diagnosemaßnahmen vorgesehen hatte. Dabei kann sich die Beklagte auch nicht mit Erfolg darauf berufen, sie habe ihre Verdachtsdiagnose eines Morbus Paget, auf den der Klägerin am 24. März 1998 übergegebenen Überweisungsschein zur Mammographie vermerkt gehabt. Selbst wenn dies der Fall gewesen wäre, was die Klägerin bestreitet, geht daraus nicht bereits hervor, dass die Klägerin über einen Krebsverdacht und dessen dringende Abklärungsbedürftigkeit ausreichend informiert war. Der Hinweis auf einen "Morbus Paget" wäre jedenfalls nicht geeignet gewesen, einer Patientin mit einem nur laienhaften medizinischen Verständnis ausreichend Auskunft zu geben. Im übrigen kann die Beklagte auch keine beweisrechtlichen Vorteile daraus herleiten, dass die Klägerin den Überweisungsschein nicht mehr vorlegen kann. Denn es besteht keine Verpflichtung der Patientin, einen - abgelaufenen - Überweisungsschein zu verwahren.

II.

Dass sich das Fehlverhalten der Beklagten bei der Vorstellung der Klägerin am 7. Juli 1997 nachteilig ausgewirkt hat, lässt sich allerdings nicht feststellen. Zwar hat Prof. Dr. M. auf das Wachstum des Tumors bis zu seiner operativen Entfernung am 2. Oktober 1998 verwiesen und ausgeführt, dass nicht in jedem Fall einer Paget-Erkrankung bei einer Erkennung im Frühstadium eine radikale Mastektomie erfolgen muss. Prof. Dr. S. ist im Rahmen seiner ausführlichen Darstellung des anzunehmenden Tumorwachstums zu dem Ergebnis gelangt, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 40 % eine Brustamputation hätte vermieden werden können. Ein sicherer Nachweis, der Möglichkeit einer Brusterhaltung lässt sich danach indes nicht führen.

Es ist auch nicht gerechtfertigt, der Klägerin zum Kausalitätsnachweis insoweit Beweiserleichterungen zuzubilligen. Der Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers, der zu einer entsprechenden beweisrechtlichen Entlastung der Patientin führen kann, ist der Beklagten hinsichtlich ihres Verhaltens am 7. Juli 1997 nicht zu machen. Bei der Erörterung der Schwere des Vorwurfs, der darin zu sehen ist, dass sie eine Wiedervorstellung der Klägerin in unzulässiger Weise von der - von der Klägerin selbst vorzunehmenden - Befundbesserung abhängig machte, hat Prof. Dr. S. die Auffassung vertreten, es handele sich um eine "gängige Sorglosigkeit" und nicht um ein aus ärztlicher Sicht völlig unverständliches Fehlverhalten.

III.

Allerdings ist zu Gunsten der Klägerin davon auszugehen, dass das Fehlverhalten der Beklagten bei ihrer Wiedervorstellung am 24. März 1998 dafür verantwortlich ist, dass am 2. Oktober 1998 die Entfernung der gesamten Brust (radikale Mastektomie) notwendig geworden war. Es ist also davon auszugehen, dass die rechte Brust der Klägerin bei sachgerechtem Vorgehen der Beklagten hätte erhalten werden können.

1.)

Prof. Dr. M. und Prof. Dr. S. haben deutlich gemacht, dass bei der Klägerin bereits am 7. Juli 1997 und am 24. März 1998 ein im Wachstum befindliches Paget-Karzinom vorlag, das einen unverzüglichen operativen Eingriff erforderlich machte. Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Klägerin sich zum damaligen Zeitpunkt (nach dem 24. März 1998) einer Biopsie und einem nachfolgenden Eingriff unterzogen hätte, wenn die Beklagte sie pflichtgemäß über den Befund aufgeklärt und die entsprechenden Diagnosemaßnahmen angeordnet hätte. Dies zeigt bereits das spätere Verhalten der Klägerin, als sie sich nach der Diagnose des Morbus Paget der erforderlichen Operation unterzog. Im übrigen liegt die Annahme, die Klägerin hätte sich dem dringend indizierten Eingriff nicht unterzogen auch deshalb fern, weil gerade bei einem frühzeitigen Eingriff die Chance einer Wiederherstellung höher war und es fernliegend erscheint, dass die Klägerin das Risiko einer lebensbedrohlichen Verzögerung eingegangen wäre.

2.)

Zwar ist nicht zu verkennen, dass die Brusterhaltung möglicherweise auch bei einer zeitnah zu der Untersuchung am 24. März 1998 erfolgten Operation nicht gelungen wäre. Prof. Dr. Schnürch ist in einer eingehenden Darstellung des anzunehmenden Tumorwachstums zu dem Schätzergebnis gelangt, dass die Größe des Tumors am 7. Juli 1997 etwa 19,6 mm und am 24. März 1998 etwa 37,8 mm betrug. Unter diesen Voraussetzungen hat er die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang zum 24. März 1998 unter Berücksichtigung der Besonderheiten eines "Morbus Paget" mit - lediglich - 20 % bewertet.

Dennoch ist die Notwendigkeit der gesamten Brustentfernung haftungsrechtlich letztlich der Beklagten zuzurechnen. Der Klägerin sind nämlich im Anschluss an die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze hinsichtlich des Kausalverlaufs Beweiserleichterungen in Form einer Beweislastumkehr zuzubilligen, weil die Beklagte durch das Unterbleiben einer Biopsie grob fehlerhaft eine zwingende Befunderhebung (vgl. hierzu BGH NJW 95, 778) unterlassen und die Patientin auch nicht über die Dringlichkeit einer ergänzenden diagnostischen Abklärung aufgeklärt hat. Unter einem groben Behandlungsfehler ist dabei ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse zu verstehen, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (BGH NJW 1995, 778, 779; 1998, 814, 815). Ein solcher Verstoß fällt der Beklagten zur Last. Prof. Dr. Schnürch hat auf die besondere Bedeutung und die Dringlichkeit der Gewebeuntersuchung ("zwingende histologische Untersuchung") bei der Vorstellung der Klägerin am 24. März 1998 wegen der auf eine tumoröse Erkrankung hinweisenden Persistenz der Auffälligkeit der rechten Mamille hingewiesen. Dass die Beklagte die Klägerin unter diesen Umständen lediglich zur Mammographie überwies, die nach Darstellung von Prof. Dr. M. und von Prof. Dr. S. ohnehin eine für sich gesehen zur Abklärung des bestehenden Karzinomverdachtes nicht hinreichend aussagefähige - und damit letztlich ungeeignete - Untersuchungsmethode war, ist unverständlich.

Als völlig unverständlich und grob fehlerhaft ist es auch zu bewerten, dass die Beklagte die Klägerin nicht über die dringliche Notwendigkeit weiterer Diagnosemaßnahmen wegen des auffälligen Befundes aufgeklärt hat. Dringend indizierte ärztliche Maßnahmen setzen das Mitwirken der Patientin voraus, das alleine dann sichergestellt ist, wenn sie sich über die Bedeutung und die Notwendigkeit entsprechender Maßnahmen im klaren ist. Das Verhalten einer Ärztin, die - wie hier - ihre Patientin bei einem dringend abklärungsbedürftigen Tumorverdacht ohne entsprechende Aufklärung und ohne konkrete Verabredung einer Wiedervorstellung lediglich zur Mammographie überweist, stellt sich als völlig unverständlich und verantwortungslos dar.

Allerdings darf bei der Frage, ob und inwieweit ein grober Behandlungsfehler eine Beweiserleichterung für die Kausalität rechtfertigt, das Gewicht der Möglichkeit nicht unberücksichtigt bleiben, dass der Fehler zu dem Misserfolg beigetragen hat (BGH NJW 1995, 778, 779). Deshalb wird in den Fällen, in denen eine kausale Verknüpfung mit dem Schaden in hohem Maße unwahrscheinlich ist, von der Zuerkennung einer Beweiserleichterung eher Abstand zu nehmen sein. Diese Bedenken kommen hier indes nicht zum Tragen; es ist nicht unwahrscheinlich, dass die rechte Brust der Klägerin bei einer Diagnose des Tumors in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Untersuchung am 24. März 1998 hätte erhalten werden können: Wie bereits dargestellt hat Prof. Dr. Schnürch die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation mit etwa 20 % bemessen, was eine zwar nicht hohe aber dennoch realistische Möglichkeit der Brusterhaltung darstellt. Dabei ist Prof. Dr. S. überzeugend der Bewertung des Privatgutachters Dr. H. entgegengetreten, der die Auffassung vertreten hat, wegen des bereits am 7. Juli 1997 vorliegenden Paget-Karzinoms wäre mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits am 7. Juli 1997 die standardgemäße Therapie eine modifizierte radikale Mastektomie gewesen. Prof. Dr. S. hat darauf hingewiesen, dass auch beim Vorliegen eines Morbus Paget nicht grundsätzlich radikal operiert wird, sondern dass man zunächst den Versuch unternimmt, in ausreichendem Umfang örtlich beschränktes tumoröses Gewebe zu entfernen, bevor - gegebenenfalls in einem zweiten Eingriff - die Brustamputation gegebenenfalls erfolgt, wenn man feststellt, dass nicht das gesamte tumoröse Gewebe entfernt werden konnte.

Danach obliegt der Beklagten der Beweis, dass es auch ohne ihr fehlerhaftes Vorgehen zu der Brustamputation gekommen wäre. Diesen Beweis hat sie, wie sich aus den vorstehenden Ausführungen ergibt, nicht geführt.

Demgegenüber kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Klägerin bei einer früheren Operation die ailiäre Lymphknotenentfernung sowie die Bestrahlung und die Chemotherapie erspart geblieben wären. Prof. Dr. S. hat deutlich gemacht, dass diese Maßnahmen - insbesondere bei einer brusterhaltenden Operation - in jedem Fall erforderlich gewesen wären.

IV.

Aufgrund der ihr vorzuwerfenden Versäumnisse schuldet die Beklagte der Klägerin nach §§ 823, 847 BGB (a.F.) die Zahlung eines Schmerzensgeldes, das der Senat in Höhe von 30.000 EUR als angemessen ansieht und auf die Berufung der Klägerin hin unter teilweiser Abänderung des landgerichtlichen Urteils zuerkennt.

Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes fällt maßgebend die von der Beklagten zu verantwortende Amputation der rechten Brust mit den damit naturgemäß für die Klägerin verbundenen körperlichen und psychischen Belastungen ins Gewicht. Der alleine hierdurch bei der Klägerin eingetretene immaterielle Schaden wiegt so schwer, dass er die Zahlung eines Schmerzensgeldes von 30.000 EUR auch dann rechtfertigt, wenn man berücksichtigt, dass die weitergehenden Beeinträchtigungen nicht auf die Verzögerung der indizierten Behandlung, sondern auf die Grunderkrankung zurückzuführen sind.

Eine Herabsetzung dieses Betrages kommt entgegen der Ansicht des Landgerichts aus dem Gesichtspunkt der Mitverantwortung der Klägerin für ihre Schädigung (§ 254 BGB) nicht in Betracht. Der Klägerin ist nicht vorzuwerfen, die indizierte Behandlung der Tumorerkrankung selbst verzögert zu haben, weil sie sich nach dem 24. März 1998 nicht zur Mammographie vorstellte. Ein solcher

- mit Zurückhaltung zu beurteilender - Mitverschuldenseinwand des Arztes ist zwar grundsätzlich möglich (BGH NJW 1992, 2961) und kann berechtigt sein, wenn die Patientin diejenige Sorgfalt außer acht lässt, die ein ordentlicher und verständiger Mensch zur Vermeidung eines eigenen Schadens anzuwenden pflegt (BGH NJW 1997, 1635, wozu unter anderem die Befolgung von Therapie und Kontrolluntersuchungen gehört. Von einer solchen Obliegenheitsverletzung der Klägerin kann hier indes nicht ausgegangen werden. Dass sie sich trotz der hier am 24. März 1998 ausgestellten Überweisung nicht zur Mammographie vorstellte, wäre im Sinne eines haftungsrechtlich bedeutsamen Mitverschuldens nur dann vorwerfbar, wenn ihr die Bedeutung dieser Untersuchungsmaßnahme im Hinblick auf den bestehenden Tumorverdacht von der Beklagten bewusst gemacht worden wäre. Davon kann - wie dargestellt - nicht ausgegangen werden.

Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus §§ 288 Abs.1, 291 BGB (a.F.). Danach kann sie ab Rechtshängigkeit der Klage Zinsen in Höhe von 4% verlangen. Die Zuerkennung eines höheren Zinsanspruchs ist nicht gerechtfertigt. Die ab 1. Mai 2000 vorgesehene Verzinsung in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz nach § 1 des Diskont-Überleitungsgesetzes (DÜG) findet hier keine Anwendung. Von dieser Regelung nicht betroffen sind nämlich Forderungen, die bereits am 1. Mai 2000 fällig waren ( Palandt/Heinrichs, Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts, Ergänzungsband, 61. Auflage, Rn. 1 zu § 288 BGB).

Die Kostenentscheidungen beruht auf § 92 Abs. 2 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Die Beschwer der Beklagten liegt über 20.000 EUR.