Landgericht Paderborn, 3 O 211/10

Tatbestand

Der Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, begehrt anteilige Erstattung zweier Rechnungen im Zusammenhang mit einem ambulanten chirurgischen Eingriff.

Zwischen den Parteien besteht ein Vertrag über eine private Krankenversicherung, in dem im Rahmen der Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) die Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung (MB/KK) neben ergänzenden Bedingungen der Beklagten Geltung haben. Aufgrund des vereinbarten Tarifs A 70 ist die Beklagte verpflichtet, ambulante Krankheitskosten bis zu einem Rechnungsbetrag von 5.000,00 € zu 70 % zu ersetzen und einen darüber hinausgehenden Rechnungsbetrag voll zu ersetzen. Wegen der Einzelheiten wird auf die von den Parteien überreichten Versicherungsunterlagen verwiesen (vgl. Anlageband des Klägers, Anlagen K1 + K2, Blatt 1 - 3; Anlagenband der Beklagten, Anlagen B1 + B2, Blatt 1 - 7).

Der Kläger litt an einer krankhaften Gewebeveränderung und Veränderung des Schwellkörpers im männlichen Glied (sogenannte Induratio Penis Plastica, IPP). Er begab sich In E in ärztliche Behandlung bei Herrn L zur Durchführung eines ambulanten chirurgischen Eingriffs. Herr L ist ein in H approbierter Arzt, der in dort unter der Anschrift L eine private urologische Praxis in der Rechtsform einer GmbH betreibt. Regelmäßig begibt er sich einige Tage im Monat nach E, um dort in Zusammenarbeit mit einem dortigen ambulanten Operationszentrum Patienten zu operieren. Die Patientenbetreuung, insbesondere die Vereinbarung von Terminen etc. wird dabei nach außen hin von dem Kooperationspartner des L wahrgenommen. Mit L und den T und E, die die Anästhesie bei dem Eingriff durchführen sollten, traf der Kläger unter dem 29.10.2009 Honorarvereinbarungen. Wegen der Einzelheiten wird auf diese Bezug genommen (vgl. Anlageband des Klägers, Blatt 6 und Blatt 24). Der Eingriff wurde gleichfalls am 29.10.2009 vorgenommen.

Unter dem 02.11.2009 stellten die Dres. T und E für die anästhesistischen Leistungen vom 29.10.2009 einen Betrag von 1.355,90 € in Rechnung. Dabei entfiel ein Betrag von 719,91 € auf die Abrechnungsziffer 447, bei unter Bezugnahme auf die Honorarvereinbarung eine Steigerung gegenüber der üblichen Abrechnung um das 19-fache vorgenommen wurde. Unter dem 06.11.2009 stellte Dr. L für seine Leistungen 8.197,79 € in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf die beiden Rechnungen Bezug genommen (vgl. Anlageband des Klägers, Anlagen K3 und K4, Blatt 5 und Blatt 7).

Der Kläger reichte die Rechnungen bei der Beklagten zwecks Erstattung ein. Diese lehnte mit Schreiben vom 27.11.2009 (vgl. Anlageband des Klägers, Anlage K5, Blatt 9) eine Erstattung ab, da in der Person des Dr. L nicht die Voraussetzungen nach den MB/KK für eine Erstattung gegeben seien. Dieser sei kein niedergelassener Arzt im Sinne der Vertragsbedingungen. An dieser Haltung änderte sich auch nichts, nachdem der jetzige Prozessbevollmächtigte des Klägers die Beklagte außergerichtlich mit Schreiben vom 13.01.2009 zur Erstattung aufgefordert hatte.

Der Kläger ist der Auffassung, dass Dr. L ein niedergelassener Arzt im Sinne der MB/KK sei. Es reiche aus, dass dieser innerhalb der EU in einem Mitgliedsstaat nach den dort geltenden Regeln niedergelassen sei. Eine Niederlassung, die allein auf den deutschen Niederlassungsbegriff abziele, sei nicht nur nicht geboten, sondern dürfe im Hinblick auf die europäische Dienstleistungsfreiheit auch nicht verlangt werden. Der Kläger behauptet im Übrigen, dass der Kläger unter der genannten Anschrift in Athen nicht nur eine einzelmedizinische GmbH führe, sondern auch in Person eine Praxis betreibe.

Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte in der Hauptsache zur Zahlung von 6.687,58 €, also 70 % der addierten Rechnungsbeträge, zu verurteilen. Mit Schriftsatz vom 11.03.2011 (Blatt 95 der Gerichtsakte) hat er diese Klage dahin erweitert, dass die Beklagte zur Zahlung von 7.646,92 € verurteilt werden solle. Diese Forderung setzt sich zusammen aus einer Teilforderung von 949,13 €, die auf die Rechnung für die Anästhesieleistungen vom 02.11.2009 entfällt und dem Restbetrag von 6.697,79 €, der auf die Leistung des Dr. L entfällt. In der mündlichen Verhandlung vom 09.11.2011 hat er die Klage mit Zustimmung der Beklagten um den Betrag von 719,91 € zurückgenommen, weil eine Erstattung des auf die Abrechnungsziffer 447 der Rechnung vom 02.11.2009 entfallenden Betrags von ihm nicht mehr verlangt wird.

Der Kläger beantragt nunmehr,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 6.927,01 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Zustellung der Klage sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 603,93 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen

Die Beklagte meint, dass Dr. L kein niedergelassener Arzt sei. Seine Tätigkeit in Deutschland beschränke sich auf wenige Tage im Monat und sei nicht mit einem der Allgemeinheit offenstehenden Praxisbetrieb verbunden, so dass hier keine Niederlassung gegeben sei. In B sei allenfalls eine GmbH tätig, welche nicht als niedergelassener Arzt im Sinne der MB/KK zu bewerten sei. Dass Dr. L auch in Person eine Praxis in B betreibt, bestreitet die Klägerin mit Nichtwissen. Im Übrigen hält sie die Rechnungen auch deswegen nicht für erstattungsfähig, weil sie nach ihrer Auffassung sittenwidrig überhöht seien.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist nur zu einem geringen Teil begründet.

Der Kläger hat nach dem mit der Beklagten geschlossenen Krankenversicherungsvertrag gem. §§ 1 Teil I Abs. 1 lit a, 4 Teil I Abs. 1, Abs. 2 AVB i.V.m. den Bestimmungen zum Tarif A 70 einen Anspruch auf Zahlung von 229,94 €.

Denn ihm steht aus den vorgenannten Bestimmungen heraus ein Anspruch auf Ersatz von 70 % der Kosten des Anästhesiebehandlung gemäß Rechnung vom 02.11.2009, ausgenommen der auf die Rechnungsziffer 447 entfallenden Kosten in Höhe von 719,91 €. Nach den klägerischen Vorgaben ist wegen dieser Rechnungsziffer die Klage in dieser Höhe zurückgenommen.

Die Rechnung vom 02.11.2009 beläuft sich bei Kürzung um den vorgenannten Teilbetrag noch auf 635,99 €. Gründe die der Erstattung entgegenstehen, sind nicht ersichtlich. Es handelt sich um die Abrechnung niedergelassener Ärzte, die den Kläger wegen einer unstreitig gegebenen Erkrankung behandelt haben und die im hier noch maßgeblichen Umfang keinerlei Bedenken wegen sittenwidrig überhöhter Honorarforderung unterfällt. Da insgesamt in Bezug auf die Rechnung vom 02.11.2009 in der Hauptsache 949,13 € verlangt worden waren, konnte nach der ausdrücklich auf diesen Forderungskomplex bezogenen Teilrücknahme gem. § 308 ZPO nur die verbleibende Klageforderung von 229,94 € zugesprochen werden, auch wenn 70 % von 635,99 € über diesen Betrag hinausgehen.

Im Übrigen stehen dem Kläger keine Erstattungsansprüche gegen die Beklagte zu.

Entgegen der Ansicht des Klägers verweist die Beklagte nach Auffassung der Kammer zu Recht darauf, dass die Rechnung des Dr. L deswegen nicht zu erstatten ist, weil es sich bei diesem nicht um einen niedergelassenen Arzt im Sinne von § 4 Teil I Abs. 2 AVB handelt. Dieser erfüllt weder durch seine regelhafte, jedoch auf wenige Tage im Monat beschränkte Tätigkeit in E, bei der er in Zusammenarbeit mit einem dortigen ambulanten Operationszentrum ärztliche Dienstleistungen erbringt, noch durch den Betrieb einer einzelmedizinischen GmbH in B die Voraussetzungen, die von einem „niedergelassenen Arzt“ im Sinne der vorgenannten Vertragsbedingungen zu erfüllen sind.

Bei der Auslegung des Begriffs „niedergelassener Arzt“ in den AVB ist darauf abzustellen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse die jeweilige Bestimmung bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss. Dieser Grundsatz erfährt jedoch eine Ausnahme, wenn die Rechtssprache mit dem verwendeten Ausdruck einen festumrissenen Begriff verbindet. Trifft dies zu, so ist im Zweifel anzunehmen, dass auch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen darunter nichts anderes verstehen wollen. Ein von der Rechtssprache abweichendes Verständnis kommt nur dann in Betracht, wenn das allgemeine Sprachverständnis von der Rechtssprache in einem Randbereich deutlich abweicht oder wenn der Sinnzusammenhang der Versicherungsbedingungen etwas anderes ergibt).

Für den Wortsinn des Begriffs „niedergelassener Arzt“ ist der Sprachgebrauch im ärztlichen Berufsrecht maßgebend, das diesen Begriff gebildet hat. Danach versteht man unter „Niederlassung“ eines Arztes die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in selbständiger Praxis. Dazu kommt die Bereitschaft des Arztes, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen. Dies bringt die Verpflichtung mit sich, dass der Arzt seine Praxis entsprechend der notwendigen personellen, sachlichen und räumlichen Voraussetzungen einrichtet, die es einem Arzt ermöglichen, zu jeder Zeit ärztliche Tätigkeit nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst auszuüben, und dass er seinen Beruf grundsätzlich in oder (etwa bei Hausbesuchen) im Zusammenhang mit dieser Praxis ausübt. Den Gegensatz dazu bilden diejenigen Ärzte, die – ohne eigene Praxis – gelegentlich eine selbständige Behandlung übernehmen. Ein hiervon abweichendes allgemeines Sprachverständnis ist nicht ersichtlich. Der Begriff „niedergelassener Arzt“ wird von der Allgemeinheit mit einem Arzt gleichgesetzt, der sich eine ärztliche Praxis eingerichtet hat bzw. in dieser tätig ist, die den durchschnittlichen Anforderungen genügt, wie sie jeder als Patient bei seinen eigenen Arztbesuchen in der Vergangenheit zur Kenntnis genommen hat. Da diese Arztpraxen in der Regel den berufsrechtlichen Anforderungen genügen, ist durch diese ständige Wahrnehmung auch das Bild der Allgemeinheit ohne juristische Kenntnisse durch das ärztliche Berufsrecht geprägt (vgl. zu allem Vorstehenden: OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, 5 U 53/06 - mit zahlreichen Nachweisen insbesondere aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung).

Bezogen auf die Tätigkeit in E fehlt es bereits aufgrund der nur wenige Tage im Monat vorgenommenen ärztlichen Tätigkeit und dem Umstand, dass Dr. L letztlich im Zusammenhang mit dem kooperierenden Operationszentrum nach außen in Erscheinung tritt, an der öffentlich erkennbaren Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in selbständiger Praxis. Dazu kommt, dass bei der Tätigkeit, die auf die Vornahme einer eng begrenzten Operationstechnik abstellt, nicht als Bereitschaft des Arztes gewertet werden kann, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen.

Bezogen auf die Tätigkeit in B ist zu sagen, dass es sich bei der unstreitig dort von Dr. L betriebenen GmbH als solcher nicht um einen niedergelassenen Arzt handeln kann, da eine juristische Person schlicht nicht zur Ausübung des Arztberufs taugt. Bei einer juristischen Person handelt es sich daher grundsätzlich nicht um einen niedergelassenen und approbierten Arzt im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK. Generell kommt daher ein Anspruch gegen den Krankenversicherer auf Kostenerstattung für Behandlungen, die seitens einer von einer juristischen Person getragenen medizinischen Versorgungseinrichtung erbracht wurden, grundsätzlich nicht in Betracht (vgl. AG Augsburg, Urteil vom 16.02.2010, 21 C 2590 unter Hinweis auf: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, § 4 MB/KK Rn. 8; LG Dortmund, Urteil vom 18.10.2007, Az.: 2 O 248/07). Auch wenn im vorliegenden Fall nicht die GmbH des Dr. L die Rechnung ausgestellt hat, sondern dieser als Person, so kann für die hier im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs relevante Frage der Niederlassung des rechnungsstellenden Arztes jedenfalls nicht an den Betrieb der GmbH angeknüpft werden.

Die Behauptung des Klägers, dass Dr. L neben der einzelmedizinischen GmbH in B auch in Person dort eine Praxis betreibt, wodurch das Erfordernis des niedergelassenen Arztes zweifelsfrei erfüllt wäre, ist von der Beklagten zulässig mit Nichtwissen bestritten worden. Einen Beweis vermochte der Kläger nicht zu führen. Soweit sich der Kläger mit Schriftsatz vom 05.11.2011 auf die beglaubigte Abschrift einer Übersetzung aus der englischen Sprache einer Bestätigung der Ärztekammer B (vgl. Anlagenband des Klägers, Blatt 37 + 38) berufen hat, wonach Dr. L eine Privatpraxis an der Anschrift B betreibe, ist dies als Nachweis unzureichend. Für eine Überzeugungsbildung der Kammer von der Richtigkeit der Behauptung reicht dies schon deswegen nicht aus, weil der Kläger selbst im Rechtsstreit vorher (vgl. nur Schriftsatz vom 09.11.2010, Blatt 51 + 52 der Gerichtsakte) betont hatte, dass Dr. L seine privatärztliche Praxis in Form einer GmbH betreibe, was ihm unbenommen sein müsse. Darüber hinaus leuchtet der Kammer nicht ein, warum es unter der gleichen Anschrift einmal eine einzelmedizinische GmbH und eine privat betrieben Praxis geben soll. Hinzu kommt, dass der Kläger einen Beschluss des Verwaltungsgerichts Giessen - Berufsgericht für Heilberufe - in einem Verfahren gegen Dr. L (Az. 21 K 1604/10.Gl.B - vgl. Anlagenband des Klägers, Blatt 39 ff) beigebracht hat, in dem zwar ausgeführt ist, dass dieser in B niedergelassener Arzt ist, aber eben mit einer einzelmedizinischen Gesellschaft mbH. Soweit der Kläger schließlich die Fotographie eines Praxisschildes (vgl. Anlagenband des Klägers, Blatt 44) eingereicht hat, so ist dieses in griechischer Schrift abgefasst. Es dürfte sich um den Namen des Dr. L handeln - welche Bedeutung die weiteren Angaben haben, erschließt sich der Kammer aber nicht, so dass auch daraus nichts hergeleitet werden kann.

Nach alledem ist das Vorliegen der Erstattungsvoraussetzungen nach den §§ 1 Teil I Abs. 1 lit a, 4 Teil I Abs. 1, Abs. 2 AVB in Bezug auf die Rechnung des Dr. L zu verneinen.

Soweit der Kläger die Aussetzung des Verfahrens und eine Vorlage an den Europäischen Gerichtshof zur Klärung der Frage der Vereinbarkeit der Regelung des § 4 Abs. 2 MB/KK mit Art. 56 und Art. 49 der Lissabonner Verträge beantragt hat, war dem nicht zu entsprechen. Bei der Auslegung von Vertragsbedingungen zwischen zwei Privatrechtssubjekten handelt es sich nicht um eine Frage, die den Entscheid des Europäischen Gerichtshofes nach § 267 AEUV fordert.

Die zuerkannten Zinsen folgen aus §§ 291, 288 BGB. Die Rechtsverfolgungskosten waren zu kürzen auf den Betrag, der bei einer Beschränkung des Begehrens auf den nach Auffassung der Kammer begründeten Teil - also Einforderung von 70 % von 635,99 € entstanden wäre. Bei einem Gegenstandswert von 445,19 € wären Kosten der außergerichtlichen Rechtsverfolgung bei einer 1,3-fachen Gebühr in Höhe 83,54 entstanden. Diese kann der Kläger wegen Verzugs gem. §§ 286, 280 BGB verlangen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 ZPO.