Landgericht Paderborn, 5 S 101/09

Von den gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO zu treffenden Feststellungen zur Tatsachengrundlage wird gemäß den §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 Satz 1 ZPO abgesehen.

II.

Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache keinen Erfolg und war mit der Maßgabe zu verwerfen, dass Zinsen erst ab dem 10. Mai 2004 zu zahlen sind.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung des restlichen Arzthonorars in Höhe von 2.290,09 Euro aus §§ 611, 398 I BGB in Verbindung mit der Honorarvereinbarung vom 16.01.2004.

Der Anspruch des Arztes auf das aus der Behandlung vom 02.03.2004 bis 05.03.2004 resultierende Honorar wurde mit Zustimmung der Beklagten wirksam an die Klägerin abgetreten.

Die Honorarvereinbarung, die der behandelnde Arzt mit der Beklagten unter dem 16.01.2004 geschlossen hat, ist wirksam und verstößt insbesondere nicht gegen § 2 Abs. 1 GOÄ.

Die Vorschrift des § 2 I GOÄ bestimmt, dass durch Vereinbarung eine von der Gebührenordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden kann. § 2 II GOÄ enthält hinsichtlich des Abschlusses einer solchen Vereinbarung zwingende Schutzvorschriften zugunsten des Patienten. So ist eine abweichende Honorarvereinbarung nach Satz 1 vor Erbringung der Leistung des Arztes zu treffen und bedarf aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsklarheit der Schriftform. Dem Schutz des Zahlungspflichtigen dient auch der nach Satz 2 erforderliche Hinweis, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Schließlich dürfen nach Satz 3 weitere Erklärungen in das Schriftstück nicht aufgenommen werden.

Nach Auffassung der Kammer steht die streitige Honorarvereinbarung mit den Anforderungen des § 2 II GOÄ im Einklang. Die Honorarvereinbarung wurde schriftlich verfasst und von beiden Seiten auch zeitlich vor der Behandlung unterzeichnet. Sie enthält entsprechend § 2 II 2 GOÄ die Nummern und die Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz, den vereinbarten Betrag und darüber hinaus auch die Feststellung, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Zwar enthält die Honorarvereinbarung den weiteren Hinweis, dass sonstige Leistungen, die während des stationären Aufenthaltes erbracht und nach den Bestimmungen der Gebührenordnung abrechnungsfähig sind, im Rahmen der Gebührenordnung berechnet werden und dass die während der Operation zusätzlich erbrachten operativen Leistungen in der Rechnung aus buchungstechnischen Gründen aufgeführt aber nicht zusätzlich berechnet werden. Dieser Hinweis führt indessen nicht zur Unwirksamkeit der Honorarvereinbarung, denn ein Verstoß gegen § 2 II 3 GOÄ liegt insoweit nicht vor.

Es entspricht dem Zweck der Bestimmung, dass § 2 II 3 GOÄ nicht jedweden weiteren Hinweis verbietet, sondern dass Hinweise in eng umgrenztem Umfang möglich sind. So verfolgt die Vorschrift vor allem den Zweck, den Betroffenen vor einer unüberlegten, leichtfertigen Verpflichtung zur Zahlung einer überhöhten Vergütung zu schützen (BGH, Urteil vom 19.02.1998 zu § 2 GOZ). Wenn deshalb die Vergütungsvereinbarung weitere Erklärungen enthält, die geeignet sind, das Augenmerk des Patienten auf andere Gegenstände zu lenken oder die Gefahr begründen, dass es nicht mit der gebotenen Sorgfalt gelesen wird, sind diese weiteren Erklärungen nicht zulässig. Nicht ausgeschlossen sind demgegenüber erläuternde Hinweise zum vorgeschriebenen Inhalt der Vergütungsvereinbarung, mit denen dem Interesse des Patienten an einer angemessenen Aufklärung über Inhalt und Folgen der Vereinbarung Rechnung getragen werden kann oder Hinweise, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Vereinbarung einer abweichenden Vergütungshöhe stehen (BGH Urteil vom 19.02.1998, BGH Urteil vom 09.03.2000 jeweils zu § 2 GOZ).

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien kommt ein Verstoß der Vergütungsvereinbarung gegen § 2 II 3 GOÄ nicht in Betracht. Soweit die Vergütungsvereinbarung die Erklärung enthält, dass Leistungen im Rahmen des stationären Aufenthaltes nach der GOÄ abgerechnet werden, handelt es sich lediglich um einen klarstellenden Hinweis, der im Sinn und Interesse des Patienten erläutern soll, dass die mit der Vereinbarung getroffene abweichende Gebührenhöhe für alle anderen Leistungen nicht gelten soll, sondern dass insoweit streng nach GOÄ abgerechnet wird. Dem Interesse der Beklagten an angemessener Aufklärung entsprach auch der weitere Hinweis, dass während der Operation zusätzlich zu erbringende operative Leistungen nicht gesondert berechnet, sondern aus buchungstechnischen Gründen allenfalls in der Rechnung ausgewiesen werden. Diese Erklärung vermittelte der Beklagten die Gewissheit, dass es sich bei dem Honorar, auf das die Parteien sich in der Honorarvereinbarung geeinigt haben, um ein solches handelt, von dem je nach Operationsverlauf zu ihrem Nachteil nicht würde abgewichen werden können.

Die Kammer folgt dem Amtsgericht auch darin, dass die Klägerin die in den GOÄ-Nummern 2385, 2392 und 2394 beschriebenen Leistungen, die unstreitig erbracht wurden, selbständig abrechnen durfte, denn es handelt sich insoweit um eigenständige Leistungen und nicht etwa um solche, die in der Leistung der Ziffer 2414 aufgehen. Eine selbständige Abrechnung der streitigen drei GOÄ-Positionen ist insbesondere im Hinblick auf das in § 4 II a GOÄ verankerte Zielleistungsprinzip nicht zu beanstanden.

Nach § 4 II 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Absatz I Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, wobei prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht kommen. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, ist vor allem die Regelung des § 4 II a Satz 1 GOÄ heranzuziehen.

Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 II a Satz 2 GOÄ auch für die methodisch notwendigen operativen Einzelschritte, die zur Erbringung einer im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistung erforderlich sind. In den in diesem Fall einschlägigen Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L des Gebührenverzeichnisses für den Bereich Chirurgie und Orthopädie werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:" Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."

Für den selbständigen Charakter einer Leistung ist deshalb entscheidend, ob diese Leistung das Leistungsziel selbst oder nur einen Teilschritt auf dem Weg zur Erreichung des Leistungsziels darstellt. Es sind also von der Zielleistung Vorbereitungs-, Hilfs- und Begleitleistungen zu unterscheiden, die keinen selbständigen Leistungscharakter haben und daher nicht gesondert neben der Gebühr für die Zielleistung abgerechnet werden können.

Nach der Rechtsprechung des BGH liegt eine selbständige Leistung jedenfalls dann vor, wenn sie wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen wird (BGH Urteil vom 13.05.2004). Die weitere Abgrenzung zwischen selbständigen Leistungen im Verhältnis zur Zielleistung ist in der Rechtsprechung umstritten. Während ein Teil der Rechtsprechung darauf abstellt, ob eine Maßnahme typischerweise zur Erfüllung der Zielleistung erfolgt und damit eine abstrakt-typisierende Abgrenzung vornimmt, stellt die Gegenansicht auf die konkrete Operation und darauf ab, welche Maßnahmen im Rahmen dieser konkreten Operation erforderlich sind, um den Operationserfolg zu sichern. Der BGH hat im Urteil vom 05.06.2008 insoweit entschieden, dass ein abstrakt-genereller Maßstab zur Abgrenzung der Leistungen vorzunehmen ist (Leitsatz 2). Zur Begründung führt der BGH im Wesentlichen aus, der Verordnungsgeber sei bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von solchen allgemeinen Maßstäben ausgegangen, wie sich beispielsweise aus Abs.1 Satz 1 der allgemeinen Bestimmungen ergebe, der von "typischen" operativen Leistungen spreche. Auch aus der differenzierten punktmäßigen Bewertung werde deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört.

Gemessen an diesen Grundsätzen und unter einer abstrakt-generellen Betrachtungsweise, der sich die Kammer insoweit anschließt, stellen die mit den Ziffern 2385, 2392 und 2394 erbrachten Leistungen selbständige Leistungen dar und sind deshalb gesondert abrechenbar. Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen Dr. med. ……. im Gutachten vom 14.09.2008 und den ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen vom 09.04.2009 ist die Kammer insbesondere davon überzeugt, dass dem im konkreten Fall gewählten Operationsverfahren eigenständige medizinische Leistungen im Verhältnis zur Zielleistung der Mammareduktion zugrundelagen.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. med ……. bedeutet aus medizinischer Sicht die eigentliche Leistung einer Mammareduktion, wie sie der GOÄ-Position 2414 entspricht, die en-bloc-Resektion. Diese Methode ist die einfachste Form der Reduktion durch dreidimensionale Entfernung von Haut-, Fett und Drüsengewebe im unteren Anteil der Brust und kommt zur Anwendung, wenn bei nahezu regulärer Position der Brustwarze eine Brustvergrößerung (Hyperplasie) hauptsächlich im Bereich der unteren Anteile, d.h. den unteren beiden Quadranten der Brust besteht. Hierbei ist eine Verlagerung der Position des Mamillen/Areolakomplexes nicht erforderlich. Bei den meisten Frauen mit einer Brustvergrößerung liegt aber, so der Sachverständige, eine zu weit nach unten verlagerte Position der Brustwarze vor. Wenn man das Verfahren der einfachen Mammareduktion hier anwendet, liegt die Brustwarze im Bereich der zu entfernenden Anteile von Haut, Fett- und Drüsengewebe. Zur Behandlung des Brustwarzenkomplexes stehen nach neuestem Stand der Wissenschaft deshalb drei denkbare Verfahren zur Verfügung, die der Sachverständige anschaulich und nachvollziehbar erläutert. Eines davon ist das hier gewählte, in dem die Brustwarze an den Milchgängen und am Drüsengewebe gestielt wird, zum Erhalt der blutversorgenden Gefäßnetze und Nerven sodann gehoben und im späteren Verlauf der Operation in neuer Position in den neugeformten Brusthügel eingepflanzt wird.

Auf der Grundlage der sachverständigen Ausführungen geht die Kammer davon aus, dass die verschiedenen Operationsverfahren schon vom Grundgedanken her jeweils andere Operationen und damit verschiedene Leistungen im Sinne des Gebührenrechts darstellen und nicht etwa verschiedene Schwierigkeitsstufen einer einheitlichen Leistung zur Mammareduktion, die sich allenfalls gebührenrechtlich in der Variation der Steigerungssätze niederschlagen könnten. Es handelt sich weder um für die Ausführung der Reduktionsplastik der Mamma notwendige Teilleistungen, noch um Bestandteil oder besondere Ausführung der Leistung nach 2414 GOÄ, schließlich auch nicht um methodisch notwendige Einzelschritte.

Nach alledem stellen deshalb der Vorgang der Brustwarzenentnahme, deren Aufbereitung und Wiederherstellung sowie die anschließende Formung Leistungen dar, die mit den Ziffern 2385, 2392 und 2394 gesondert abgerechnet werden konnten.

Der Anspruch auf Zahlung des restlichen Arzthonorars ist auch nicht etwa durch die von der Beklagten erklärte Aufrechnung bzw. Hilfsaufrechnung mit einem Gegenanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung erloschen. Die Beklagte hat den Betrag von 693,65 Euro, den sie für die Ziffer 2414 GOÄ aus der Rechnung vom 01.04.2004 gezahlt hat, nicht ohne rechtlichen Grund geleistet, sondern, wie dargestellt, auf der Grundlage einer wirksamen Honorarvereinbarung. Ein aufrechenbarer Gegenanspruch steht der Beklagten deshalb nicht zu.

Aus dem Gesichtspunkt des Verzuges, §§ 288, 286 I BGB, hat die Klägerin darüber hinaus einen Anspruch auf Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz, wobei Zinsen erst ab dem 10.05.2004 geschuldet sind. Verzugsvoraussetzung ist gemäß § 286 I BGB grundsätzlich eine Mahnung des Gläubigers nach dem Eintritt der Fälligkeit. Die Rechnung der Klägerin vom 01.04.2004 bestimmt zwar den 15.04.2004 als Zahlungstermin, eine Verzug begründende Mahnung ist darin jedoch nicht zu erblicken. Verzug konnte deshalb erst durch die erstmalige Mahnung der Klägerin eintreten, die unstreitig mit Schreiben vom 07.05.2004 erfolgt ist, wobei ein Zugang dieses Mahnschreibens bei normalem Postlauf am 10.05.2004 angenommen werden konnte.

Schließlich steht der Klägerin auch ein Anspruch auf Zahlung von Inkassokosten in Höhe von 171,33 Euro aus §§ 280 I, II, 286 I BGB zu. Zweifellos befand sich die Beklagte im Zeitpunkt der Einschaltung des Inkassounternehmens …….. in Verzug. Durch die Beauftragung des Inkassounternehmens hat die Klägerin auch nicht etwa gegen ihre Schadensminderungspflicht aus § 254 II S. 1 BGB verstoßen. Grundsätzlich können die Kosten eines Inkassounternehmens als Verzugsschaden ersetzt verlangt werden, weil – nach der Einführung des RVG – der Partei erstattbare Kosten auch dann entstanden wären, wenn sofort ein Rechtsanwalt eingeschaltet worden wäre. Ein Verstoß gegen § 254 II S. 1 BGB kommt jedenfalls dann nicht in Betracht, wenn die geltend gemachten Inkassokosten die Sätze des RVG nicht überschreiten. Die Klägerin hat hier in entsprechender Anwendung von Nr. VV 2300 des RVG Inkassokosten in Höhe von 171,33 Euro geltend gemacht. Die tatsächlichen Kosten, die durch die Einschaltung des Inkassounternehmens entstanden sind, haben ausweislich eines Schreibens der ………. vom 20.10.2006 mit einem Betrag von 293,50 Euro sogar darüber gelegen. Die Geltendmachung von Inkassokosten in Höhe von 171,33 Euro verstößt mithin nicht gegen § 254 II S. 1 BGB und ist deshalb möglich.

Die Berufung war daher mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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