Landgericht Köln, 25 O 235/24

25 O 235/24

Landgericht Köln

IM NAMEN DES VOLKES

Urteil

In dem Rechtsstreit

hat die 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln

im schriftlichen Verfahren mit Schriftsatzfrist bis zum 13.09.2024

durch die Vorsitzende Richterin am Landgericht, die Richterin am Landgericht und den Richter am Landgericht

für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 11.555,84 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 09.01.2020 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags.

Tatbestand:

Die Klägerin [, die A.-Klinikum GmbH,] nimmt die Beklagte [, die N. AG,] auf Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten nach einem stationären Krankenhausaufenthalt einer bei der Beklagten versicherten Patientin in Anspruch.

Die bei der Beklagten mit einer privaten Krankheitskostenversicherung versicherte Frau K. B. wurde [im Frühjahr] 2019 zur stationären Behandlung im Klinikum der Klägerin u.a. wegen einer rezidivierenden depressiven Störung aufgenommen (Entlassbericht vom 00.00.0000, Anl.K6, Bl.264 GA). Mit Beginn der Behandlung wurde seitens der Klägerin der Beklagten die stationäre Aufnahme der Versicherten angezeigt. Am 03.04.2019 übersandte die Beklagte ein mit „Kostenübernahme-Erklärung“ überschriebenes Schreiben an die Klägerin, das u.a. folgenden Inhalt hatte:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

gerne geben wir Ihnen die folgende Zusage:

- 100 % der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne der § 7 KHEntgG / § 13 BNIV (einschließlich vor und/oder nachstationäre Behandlung).

- 100 % des Zuschlags für Wahlleistung Zweibettzimmer.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen eines gesetzlichen Kostenträgers. können wir nur die Kosten übernehmen, die die gesetzlichen Leistungen übersteigen.

Diese Zusage gilt, solange eine medizinische-Notwendigkeit zur stationären Behandlung besteht, maximal jedoch für 42 Tage (ohne eventuelle vor- und nachstationäre Behandlung).

Bitte denken Sie daran, die Versicherungsnummer anzugeben, wenn Sie uns die Rechnung zusenden.

Gerne rechnen wir auch direkt mit Ihnen ab, wenn sich Ihre Rechnung im Rahmen unserer Zusage bewegt. Sofern Sie die Rechnungsstellung ausschließlich über den Patienten vornehmen, behalten wir uns die Erstattung an unseren Versicherten vor.“

Für weitere Einzelheiten wird auf die Anlage K1, Bl.9f. GA, Bezug genommen.

Die Versicherte verblieb über die im vorgenannten Schreiben angegebenen 42 Tage hinaus bis zum [Nennung des konkreten Datums im Sommer 2019] im Klinikum der Klägerin und wurde an diesem Tag entlassen.

Die Klägerin stellte der Beklagten [für die im Verlauf der ersten Hälfte des Jahres 2019 entstandenen] Behandlungskosten für die Dauer vom 00.00. bis 00.00.0000 in Höhe von insgesamt 21.262,74 EUR in Rechnung. Hierauf leistete die Beklagte am 24.07.2019 einen Betrag in Höhe von 9.706,90 EUR.

Nach Erhalt einer Zahlungsaufforderung der Klägerin über den Restbetrag erklärte die Beklagte mit Schreiben vom 24.09.2019, dass eine Kostenübernahme über die am 03.04.2019 zugesagten 42 Tage hinausgehend derzeit nicht möglich sei. Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit werde weiterhin um eine ausführliche und nachvollziehbare Begründung gebeten, warum ein Aufenthalt von 92 Tagen notwendig gewesen sei (Schreiben vom 03.04.2019, Anl.K2, Bl.11 GA).

Mit einem an die Versicherte Frau B. adressierten Schreiben vom 22.11.2019 erklärte die Beklagte, dass sich aus einem von ihr eingereichten Bericht keine neuen Anhaltspunkte ergäben und die Kosten für den stationären Aufenthalt bei der Beklagten für längstens 42 Tage übernommen würden. Die medizinische Notwendigkeit der Verlängerung sei nicht erkennbar. Die Patientin wurde gebeten, dies auch der Klägerin mitzuteilen (Schreiben vom 22.11.2019, Anl.B1, Bl.74 GA).

Mit einem Schreiben vom 06.12.2019 bat die Klägerin um Verlängerung der Kostenübernahme durch die Beklagte [hinsichtlich des geltend gemachten stationären Behandlungszeitraums über die maximale zeitliche Befristung von 42 Tagen hinaus] und gab dazu eine medizinische Begründung an: Die Patientin habe wegen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode im Zusammenhang mit einer generalisierten Angststörung der weiteren stationären Komplexbehandlung bedurft, um sich stabilisieren und strukturieren zu können. Sie habe sich zunächst nur erschwert auf die Patientenrolle in dem multimodalen psychosomatischen Behandlungskonzept, bestehend aus tiefenpsychologisch fundierter Einzel- und Gruppentherapie mit gezieltem Einsatz verhaltenstherapeutischer Elemente, Kunst- und Bewegungstherapie mit Entspannungstraining, einlassen können. Die Symptomatik sei durch externe Belastungsfaktoren, wie z.B. anstehende Gerichtsverhandlungen, aufrechterhalten worden. Häusliche Belastungserprobungen seien zunächst regressiv verarbeitet worden. Die stabilisierende, ressourcenorientierte Behandlung sei insbesondere zu Beginn Fokus der Therapie gewesen. Die weitere Stabilisierung und Umsetzung im Lebensalltag der Patientin sowie die Bahnung ambulanter Weiterbehandlung habe die weitere stationäre Behandlung erfordert. Für die weiteren Einzelheiten wird auf das Schreiben vom 06.12.2019 (Anl.K3, Bl.12 GA) Bezug genommen.

Am gleichen Tag übersandte die Klägerin der Beklagten per Post eine Endabrechnung über die Fallpauschale O00O zu einem Betrag von 21.262,74 EUR (Anl.K5, Bl.15 f. GA).

Daraufhin erstellte die Beklagte am 23.12.2019 ein wiederum mit „Kostenübernahme-Erklärung“ überschriebenes Schreiben an die Klägerin. Der Wortlaut des Schreibens entsprach vollständig dem Schreiben vom 03.04.2019 mit einer Ausnahme, betreffend die maximale zeitliche Befristung der stationären Behandlung auf 42 Tage. Dieser Einschub war nicht mehr vorhanden. An der Stelle des betreffenden Absatzes stand in dem Schreiben nunmehr:

„Diese Zusage gilt, solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist.“

Für die Einzelheiten wird auf die Anlage K4, Bl.13 f. GA Bezug genommen.

Die Beklagte leistete in der Folge keine weiteren Zahlungen an die Klägerin. Auf Nachfrage der Klägerin äußerte die Beklagte, sie habe eine Unterlagenanforderung an die Patientin ausgestellt. Ohne Unterlagen sei eine Prüfung der Notwendigkeit nicht möglich. Die Klägerin übermittelte der Patientin am 10.11.2023 die Behandlungsunterlagen zur Weitergabe an die Klägerin.

Die Klägerin macht mit ihrer Klage den Differenzbetrag zwischen dem Rechnungsbetrag vom 06.12.2019 und dem Betrag der zuvor erfolgten Zahlung durch die Beklagte geltend. Sie ist der Ansicht, dass ihre Abrechnung korrekt gewesen und die medizinische Notwendigkeit für die gesamte stationäre Behandlungsdauer vom 00.00. bis zum 00.00.0000 bestanden habe. Der Klägerin stehe aufgrund der an sie abgegebenen Kostenübernahme-Erklärung ein Zahlungsanspruch unmittelbar gegen die Beklagte zu. Dies folge bereits aus dem Wortlaut der von der Beklagten übersandten Schreiben. Die Beklagte habe mit ihrer Zusage vom 23.12.2019 unmittelbar auf die Bitte der Klägerin um eine Verlängerung der Kostenübernahme reagiert und diese gewährt.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 11.555,84 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 09.01.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, dass ein Direktanspruch der Klägerin gegen sie nicht bestehe. Ansprüche könnten lediglich im Verhältnis zwischen der Beklagten und ihrer Versicherungsnehmerin sowie zwischen der Versicherungsnehmerin und der Klägerin geltend gemacht werden. Bei den zitierten Schreiben handele es sich lediglich um eine Wissenserklärung der Beklagten über das Bestehen des Versicherungsschutzes der Versicherungsnehmerin und eine Erstattungsfähigkeit der Kosten für die streitgegenständlichen Behandlungen dem Grunde nach. Ein Leistungsanspruch sei für die streitige Behandlung überdies ausgeschlossen, denn eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlungen und insbesondere eines stationären Aufenthalts der Patientin habe nicht bestanden. Zudem sei eine medizinisch notwendige Heilbehandlung über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus nicht gegeben gewesen. Aus der Kostenzusage vom 23.12.2019 folge nichts Gegenteiliges, denn auch dort sei nur eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben worden, „solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist“. Dies sei aber nach Ablauf von 42 Tagen nicht der Fall gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung weiterer 11.555,84 EUR Behandlungskosten der Patientin K. B. aus §§ 611, 612, 630 a Abs. 1 BGB in Verbindung mit dem Schreiben vom 23.12.2019 (Anlage K4, Bl.13f GA), einer Schuldmitübernahmeerklärung der Beklagten.

Das Schreiben der Beklagten vom 23.12.2019 ist nach seinem objektiven Erklärungswert (§§ 133, 157 BGB analog) als Willenserklärung zu verstehen. Eine Handlung, die aus Sicht des Erklärungsempfängers als Ausdruck eines bestimmten Rechtsfolgenwillens erscheint, ist dem Erklärenden grundsätzlich auch dann als Willenserklärung zuzurechnen, wenn er keinen Erklärungswillen hatte. Maßgeblich bei einer empfangsbedürftigen Willenserklärung ist, ob die Erklärung nach ihrem objektiven Erklärungswert als Willenserklärung aufgefasst werden und der Handelnde dies bei Anwendung pflichtgemäßer Sorgfalt erkennen konnte (Grüneberg/Ellenberger, 83. Auflage 2024, vor § 116, Rn.2/3, 17 mwN). Dies ist bei dem Schreiben vom 23.12.2019 mit dem Inhalt der Erklärung einer Schuldmitübernahme der Behandlungskosten der Patientin der Fall.

Der Wortlaut des Schreibens vom 23.12.2019 ist dahingehend zu verstehen, dass damit nicht lediglich eine Information über den Versicherungsstatus der Patientin, sondern darüber hinaus mit Rechtsfolgenwillen die Bereitschaft zur Übernahme der Behandlungskosten durch die Beklagte erklärt wird. Es ist mit „Kostenübernahme-Erklärung“ überschreiben und enthält eine „Zusage“ zur Übernahme u.a. von „100 % der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne der § 7 KHEntgG / § 13 BNIV (einschließlich vor-und/oder nachstationäre Behandlung)“. Der Rechtsbindungswille wird durch die Wortwahl unterstrichen, wonach die Zusage „gilt“. Die Passage zur Direktabrechnung „auch“ mit der Erklärungsempfängerin bekräftigt, dass es sich nicht lediglich um ein Anweisungsverhältnis handeln sollte, denn die Abrechnung sollte nach dem Inhalt der Erklärung von der Klägerin verlangt werden können. Die Beklagte behielt sich nach dem Schreiben lediglich vor, die Erstattung an die Versicherte vorzunehmen, wenn die Rechnung über die Patientin gestellt werden sollte. Eine Rechnungsstellung durch die Klägerin unmittelbar gegenüber der Beklagten war aber ausdrücklich vorgesehen.

Zum Wortlaut kommt im vorliegenden Fall der Kontext der Erklärung: Die Beklagte gab die Erklärung ab, nachdem sie bereits einen Teil der Rechnung der Klägerin unmittelbar an diese beglichen und mit dem Schreiben vom 24.09.2019 auf die weiteren Zahlungsaufforderungen der Klägerin erklärt hatte, dass eine Kostenübernahme über die am 03.04.2019 zugesagten 42 Tage hinaus wegen fehlender medizinischer Begründung „derzeit“ nicht möglich sei. Von einem fehlenden Direktanspruch der Klägerin war hier nicht die Rede.

Die Einwände der Beklagten, wonach der Direktanspruch des Leistungserbringers nach der Gesetzeslage grundsätzlich nicht vorgesehen und in der Praxis bei stationären Behandlungen durch den so genannten Klinik-Card-Vertrag besonders geregelt werde, führen hier nicht zu einer abweichenden Beurteilung. Die Regelungen des § 192 Abs. 7 VVG und die Existenz des Klinik-Card-Vertrags, dessen Abschluss zwischen den Parteien nicht dargelegt wurde, schließen es nicht aus, dass sich die Beklagte im Einzelfall gegenüber einem Krankenhaus unmittelbar zur Kostenübernahme verpflichten konnte. Die Klägerin durfte als Erklärungsempfängerin nach dem Wortlaut und dem Kontext des Schreibens vom 23.12.2019 davon ausgehen, dass die Beklagte eine solche Übernahmeerklärung ihr gegenüber abgegeben hatte. Dass dem Schreiben Willensmängel oder ggf. eine mangelnde Vertretungsmacht zugrunde liegen, ist von der Beklagten nicht eingewandt worden.

Das Schreiben der Beklagten vom 23.12.2019 ist als Schuldmitübernahmeerklärung über die bei der Klägerin entstandenen Behandlungskosten der bei der Beklagten versicherten Patientin Frau B. auszulegen. Es ist von einem Schuldbeitritt auszugehen, da die Höhe der Schuld aufgrund der Rechnung vom 06.12.2019 bekannt und teilweise bereits beglichen war und die Beklagte nach dem Inhalt ihres Schreibens ihre eigene Verbindlichkeit gegenüber der Versicherungsnehmerin aus dem Versicherungsvertrag zum Gegenstand der Zusage an die Klägerin machte. Auf die streitige Einordnung der im Klinik-Card Vertrag ausgesprochenen Verpflichtungen (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 8. 9. 2016 – 6 U 179/15, juris; OLG München, Urteil vom 18. 10. 2005 - 25 U 4903/04, juris; LG Dortmund NJW 2007, 3134 mwN) kommt es nicht an. Der Annahme oder Zustimmung der Klägerin zum Schuldbeitritt bedurfte es nicht (Grüneberg/Grüneberg, aaO, vor § 414 BGB, Rn. 2).

Die Klägerin kann aus der Schuldmitübernahmeerklärung über die Behandlungskosten der Versicherten nach einer Teilzahlung der Beklagten in Höhe von 9.706,90 EUR die weitergehende Zahlung in Höhe von 11.555,84 EUR verlangen. Der Betrag entspricht der Differenz zum Rechnungsbetrag in Höhe von 21.262,74 EUR. Die Kosten der Behandlung sind der Sache und der Höhe nach von der Übernahme umfasst.

Die Beklagte kann nach dem Inhalt des Schreibens vom 23.12.2019 nicht einwenden, dass die Kostenübernahme unter der Bedingung des Nachweises der medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung im Allgemeinen bzw. deren Dauer im Besonderen stand. Zwar dürfte die Interessenlage der Beklagten bei einer Kostenübernahmeerklärung grundsätzlich dahin gehen, dass mit einer derartigen Erklärung nicht über die im Verhältnis zur Versicherungsnehmerin aus dem Versicherungsvertrag bestehenden Verpflichtungen hinausgegangen werden soll und sich die Erstattungspflicht nur auf medizinisch notwendige Heilbehandlungen beschränkt (§ 192 Abs. 1 VVG). Für die streitgegenständlichen, restlichen Kosten der Behandlung der Patientin Frau B. wurde eine derartige Einschränkung der Kostenübernahme indes nicht erklärt.

Der Einschub im Schreiben vom 23.12.2019, wonach „[d]iese Zusage gilt, solange eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist“, ist vor dem Hintergrund der vorherigen Korrespondenz der Parteien und dem übrigen Verhalten der Beklagten nicht so zu verstehen, dass die Notwendigkeit der hier konkret in Rede stehenden stationären Behandlung noch weitergehend von der Klägerin zu belegen sein sollte. Denn die Beklagte hatte einen erheblichen Teil der stationären Behandlungskosten (9.706,90 EUR) bereits ohne jeden Vorbehalt bezahlt und deren medizinische Notwendigkeit damit anerkannt. Die weitergehende Zeit der stationären Behandlung der Patientin betreffend, war das Schreiben eine zeitnahe Reaktion und Antwort auf die ergänzenden Darlegungen der Klägerin hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit derselben im Schreiben vom 06.12.2019 und ihren Antrag auf entsprechende Kostenübernahme. Dem entsprechend wies das Schreiben der Beklagten vom 23.12.2019 auch nicht mehr die noch im Schreiben vom 03.04.2019 enthaltene Einschränkung einer Kostenübernahme für „maximal“ 42 Tage auf; eine medizinische Beschränkung des stationären Aufenthalts der Patientin und die Kostenübernahme für nur 42 Tage standen offensichtlich nicht mehr in Rede.

Der Zinsanspruch folgt aus §§ 280, 286 Abs. 3, 288 Abs. 2 BGB.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91 Abs1, 709 S. 2 ZPO.

Streitwert: 11.555,84 EUR