Landgericht Köln, 20 O 710/21

Tatbestand:

Die Klägerin macht einen Ausgleichsanspruch für verauslagte Behandlungskosten für einen Krankenhausaufenthalt eines gemeinsamen Versicherungsnehmers, Herrn W. D., im Ausland geltend.

Der Versicherungsnehmer unterhielt bei der Klägerin seit dem 13.11.2018 eine Q. Auslandskrankenschutzversicherung. Nach § 1 Ziff. 1 b) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) werden bei akuten unerwarteten Erkrankungen sowie Verletzungen im Ausland die Kosten für eine medizinisch notwendige ambulante Behandlung durch Ärzte einschließlich des Ersttransportes zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt oder Krankenhaus übernommen; gemäß § 1 Ziff. 1 c) im selben Fall außerdem die medizinisch notwendige stationäre Behandlung einschließlich des Verlegungstransportes.

§ 11 der Versicherungsbedingungen lautet:

„Soweit im Schadensfall ein Dritter leistungspflichtig ist, oder eine Entschädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann, gehen diese Leistungsverpflichtungen vor. Soweit aus anderen Versicherungsverträgen eine Entschädigung beansprucht werden kann, steht es Ihnen frei, wem Sie den Schadensfall melden.

Melden Sie ihn der Q. Versicherung AG, werden wir im Rahmen der Bedingungen in Vorleistung treten und uns zwecks Kostenteilung direkt an den anderen Versicherer wenden.“

Es wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen auf die Anl. K1.

Der Versicherungsnehmer hat darüber hinaus eine Kreditkarte bei der Y. P. & U.. Hierdurch ist er Berechtigter eines Gruppenversicherungsvertrags zwischen der Beklagten und der X. H. AG. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Y. P. & U. S. M.s.

Die Versicherungsbedingungen enthalten folgende Klausel in Ziff. 1.10:

„Besteht Anspruch auf Leistungen (…) durch einen anderen Ersatzpflichtigen, so ist der Versicherer nur für den die Leistungspflicht des Ersatzpflichtigen übersteigenden Betrag für die notwendigen Aufwendungen leistungspflichtig. Besteht ein Anspruch gegen Dritte, erhält der Versicherte eine Vorleistung durch den Versicherer.“

Darüber hinaus ist in Ziff. 1.2 geregelt:

„Der Versicherungsschutz beginnt mit dem vereinbarten Zeitpunkt gemäß Ziffer II der Allgemeinen Bedingungen, jedoch nicht vor Grenzüberschreitung ins Ausland. Eine Auslandsreise in diesem Sinne ist jede Abwesenheit vom offiziellen Wohnsitz der versicherten Person bis zu einer Höchstdauer von maximal 90 Tagen. (…) Als Ist die Rückreise bis zum Ende des Versicherungsschutzes aus medizinischen Gründen nicht möglich, verlängert sich die Leistungspflicht für entschädigungspflichtige Versicherungsfälle über den vereinbarten Zeitraum hinaus, längstens jedoch auf 365 Tage.“

Schließlich ist in Ziff. 1.6 vorgesehen:

Keine Leistungspflicht besteht:

1.6.1. Bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand, der der versicherten Person bekannt war, als sie die Y. P. & U. S. M. beantragte, bzw. bei der Buchung der Reise, je nachdem, was am kürzesten zurückliegt, insbesondere, weswegen die versicherte Person:

a) Während der letzten zwölf Monate einen Krankenhausaufenthalt hatte.

b) Testergebnisse erwartet oder auf der Warteliste für eine Operation, Konsultation oder Untersuchung steht.

c) Innerhalb der letzten drei Monate begonnen hat, Medikamente einzunehmen oder die Einnahme geändert oder sich in Behandlung begeben hat.

d) Alle zwölf Monate oder häufiger eine medizinische, chirurgische, oder psychiatrische Untersuchung benötigt.

e) Die Diagnose „unheilbar“ und/oder „chronisch“ erhalten hat.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf Anl. K2 sowie Anl. B1.

Der Versicherungsnehmer flog am 13.11.2018 von Frankfurt nach R.. Vom 06.12. bis zum 10.12.2018 wurde der Versicherungsnehmer im O. I. Hospital in G. F. in K., USA, stationär behandelt. Der Rückflug war für den 27.03.2019 gebucht.

Nach der hier streitgegenständlichen Behandlung, nämlich am 08.01.2019, wurde der Versicherungsnehmer erneut bis zum 13.01.2019 im Krankenhaus behandelt. Dort wurde aufgenommen, dass der Patient erst vor kurzem wegen einer „urinary tract infection“ behandelt worden sei. Wegen der Einzelheiten wird auf die Anlagen zur Klageerwiderung, Bl. 112 ff. verwiesen.

Die Klägerin behauptet unter Vorlage der Abrechnungsdokumente, sie habe insgesamt 34.541,27 € gezahlt. Davon seien 34.091,90 € auf die Krankenhausbehandlung und 449,37 € auf die Transportkosten entfallen. Sie ist der Ansicht, dass auch die hierbei abgerechneten „GEM-Gebühren“ in Höhe von 3.392,53 $ Kosten im Sinne der Versicherungsbedingungen der Beklagten seien.

Mit Schreiben vom 30.06.2020 forderte die Klägerin die Beklagte auf, den vollen Betrag an sie zu erstatten. Die Beklagte lehnte die Zahlungsverpflichtung mit Schreiben vom 20.07.2020 gegenüber der Klägerin ab.

Die Klägerin behauptet, es sei bei dem Versicherungsnehmer eine plötzliche Urosepsis aufgetreten, die zu einer Entgleisung einer vorhandenen Diabeteserkrankung geführt habe.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin den Betrag in Höhe von 17.270,64 € nebst Zinsen in Höhe von 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 20.07.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, dass sie wegen der Subsidiaritätsklausel in den Versicherungsbedingungen nicht einstandspflichtig sei. Auch sei die Reise wegen der Dauer von mehr als 90 Tagen keine versicherte Reise im Sinne der Versicherungsbedingungen.

Zum weiteren Vorbringen wird auf die wechselseitigen Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten im Wege des Innenausgleichs nach § 78 Abs. 2 VVG Zahlung der streitgegenständlichen Kosten verlangen.

Der betroffene Versicherungsnehmer hat bezüglich des verwirklichten Risikos eine Mehrfachversicherung im Sinne des §§ 77 Abs. 1, 78 Abs. 1 Alt. 1 VVG abgeschlossen. Beide Parteien waren aufgrund der abgeschlossenen Versicherungsverträge gleichermaßen eintrittspflichtig. Das Interesse des Versicherungsnehmers, im Falle der Erkrankung oder des Unfalles im Ausland ohne Kostenbelastung behandelt zu werden, ist sowohl bei der Klägerin als auch bei der Beklagten versichert.

Die Beklagte beruft sich ohne Erfolg auf die Subsidiaritätsklausel in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen, nach der sie leistungsfrei sei, sofern ein anderer Ersatzpflichtiger existiere.

Treffen, wie hier, gleichwertige Subsidiaritätsklauseln der Versicherer aufeinander, entspricht es dem Willen und Interessen der Beteiligten, den Versicherungsnehmer nicht schutzlos zu stellen. Die Klauseln sind ergänzend dahingehend auszulegen, dass sie sich gegenseitig aufheben mit der Folge, dass bei einer Überversicherung § 78 VVG Anwendung findet (BGH, Urt. v. 19. Februar 2014, IV ZR 389/12, Rn. 4 ff., juris). Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs auszulegen. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an (BGH, Urt. v. 23. Juni 1993, IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85 m.w.N). Der Versicherungsnehmer wird mit Blick darauf, dass er für den Versicherungsschutz in beiden Verträgen Prämien leistet, nicht annehmen, dass die beiden sich widersprechenden Klauseln zu seinen Lasten gehen sollen und er am Ende ohne jeglichen Versicherungsschutz verbleibt (vgl. OLG Köln, Beschluss v. 04. März 2021, 9 U 236/20, Rn. 3 - 4, juris). Vielmehr wird er die Subsidiaritätsklauseln so verstehen, dass er sich mit seinem Begehren nach Versicherungsschutz wahlweise an einen der beiden Versicherer wenden kann (BGH, a.a.O, Rn. 20.; Armbrüster, in: Prölls/Martin, VVG, § 78 Rn. 36; Schnepp, in: Bruck/Möller, VVG, § 78 Rn. 184).

Der Einwand der Beklagten, die Reise sei nicht nach ihren Bedingungen versichert, verfängt nicht. Bei Auslegung der Klausel aus der Sicht eines um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse ist die Beschränkung auf 90 Tage so zu verstehen, dass nach Ablauf der 90 Tage der Versicherungsschutz endet, und nicht hingegen so, dass eine Reise, die länger als 90 Tage geplant ist, von vornherein nicht mehr als „Auslandreise“ im Sinne der Bedingungen zu verstehen ist (vgl. BGH, Urt. v. 19.09.2007, IV ZR 136/06, BeckRS 2007, 17403). Zwar wäre eine Auslegung im letzteren Sinne auch mit dem Wortlaut der verwendeten Klausel vereinbar. Eine eindeutige Regelung, dass kein Versicherungsschutz bestehen solle, sofern ein Aufenthalt von mehr als 90 Tagen geplant sei, beinhaltet die Klausel jedoch nicht. Der verständige Versicherungsnehmer wird nicht davon ausgehen, dass die Frage, ob Versicherungsschutz besteht, allein von der Dauer der geplanten Reise abhängt. Vielmehr liegt nahe, dass der Versicherer ausgehend vom Beginn der Reise einen bestimmten Endzeitpunkt festlegen will (vgl. BGH, Urt. v. 19.09.2007, IV ZR 136/06, BeckRS 2007, 17403).

Die Beklagte kann sich auch nicht erfolgreich auf den Ausschluss in Ziff. 1.6.1. in ihren Versicherungsbedingungen berufen. Denn diese von der Beklagten verwendete Klausel ist unwirksam nach § 307 Abs. 1 S. 2 BGB (vgl. auch die Entscheidung der Kammer v. 02.02.2022, 20 O 35/21).

Die in Rede stehende Klausel verstößt gegen das in § 307 Abs. 1 S. 2 BGB statuierte Transparenzgebot. Hiernach ist der Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen entsprechend den Grundsätzen von Treu und Glauben gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen (BGH, Urt. v. 11. Mai 2005, IV ZR 25/04, VersR 2005, 976). Eine Klausel muss nicht nur in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Vertragspartner verständlich sein, sondern darüber hinaus die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lassen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (BGH, Urt. v. 30. Mai 2008, IV ZR 241/04, VersR 2008, 816 Rn. 15, m.w.N.). Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer insbesondere die damit verbundenen Nachteile und Belastungen so deutlich vor Augen geführt werden, dass er den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen und insbesondere beurteilen kann, inwieweit der Versicherungsschutz trotz der Klausel noch besteht (BGH, Urt. v. 08. Mai 2013, IV ZR 84/12, Rn. 9, juris). Für die Auslegung der Bedingung kommt es auch dann auf das Verständnis und Interesse eines durchschnittlichen, verständigen Versicherten an, wenn es sich – wie hier – um eine zugunsten des Versicherungsnehmers abgeschlossene Gruppenversicherung handelt (BGH, Urt. v. 14.06.2006, IV ZR 54/05, Rn. 10, juris; Armbrüster, in: Prölss/Martin, VVG, Einl. Rn. 263).

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze ist die Klausel in Ziffer 1.6.1. der allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Y. P. & U. S. M. aufgrund der Verwendung des Begriffs „medizinischen Zustandes“ intransparent. Für den Versicherungsnehmer ist nicht mit der gebotenen Klarheit erkennbar, in welchem Fall der Ausschluss greifen soll, sodass es ihm nicht möglich ist, den Umfang der versicherten Leistung einzuschätzen.

Die Formulierung „medizinischer Zustand“ ist im allgemeinen Sprachgebrauch nicht geläufig; deren Bedeutung erschließt sich dem durchschnittlichen Leser nicht ohne weiteres. Vielmehr ist der Begriff des „Zustandes“ überaus weitgehend, unpräzise und unklar. Es ist schlichtweg nicht erkennbar, ob damit ein positiver oder ein negativer Zustand im Sinne einer Erkrankung gemeint ist, und ob diesem Zustand eine pathologische Natur innewohnen muss. Unter diesem Gesichtspunkt ist durchaus denkbar, dass körperlich nur geringfügig beeinträchtigende oder gar neutrale Eigenschaften und Diagnosen, die in der Bevölkerung weit verbreitet sind – wie etwa Sehschwächen, Unverträglichkeiten oder Vitaminmängel – als „medizinischer Zustand“ zu qualifizieren sind mit der Folge eines vollständigen Ausschlusses der Eintrittspflicht des Versicherers. Die Umschreibung ist mithin konturlos und vage. Den Ausführungen des OLG Stuttgart (Urt. v. 24.10.2022, 7 U 69/21), auf das sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 02.11.2022 bezieht, schließt sich die Kammer aus diesen Gründen nicht an.

Ebenso ist unklar, ob die Formulierung „medizinischer Zustand“ mit dem Begriff der „Vorerkrankung“ gleichzusetzen ist. Der Begriff indiziert, dass er jedenfalls in seinem Bedeutungsgehalt und seiner Reichweite über den einer einzelnen „Erkrankung“ oder eines einzelnen „Befundes“ hinausgeht, ohne jedoch klarzustellen, in welcher Form dies der Fall sein soll.

Weiter ist nicht ansatzweise erkennbar, wie die in der Klausel enthaltene Auflistung von weiteren Umständen einzuordnen ist. Die Verwendung des Wortes „insbesondere“ legt nahe, dass es sich um eine Auslegungshilfe in Form von Regelbeispielen handelt, ohne dass dies klargestellt ist. Dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer drängt sich die Frage auf, ob es sich dabei um einen abgeschlossenen Katalog handelt und ob eines dieser Kriterien vorliegen muss, um von einem „medizinischen Zustand“ zu sprechen. Ebenso ist nicht eindeutig, ob alle Kriterien kumulativ vorliegen müssen, oder ob es genügt, dass eines von ihnen erfüllt ist. Darüber hinaus ist nicht erkennbar, inwiefern ein kausaler Zusammenhang zwischen den aufgeführten Umständen und dem versicherten Ereignis vorliegen muss.

Es liegt eine „unvorhergesehen eintretende Krankheit“ des Versicherungsnehmers im Sinne der Versicherungsbedingungen der Beklagten, mithin ein Versicherungsfall, vor.

Sofern die Beklagte bestreitet, dass der Versicherte wegen einer Bakteriäme mit E.Coli auf Basis des Harnweginfekts behandelt wurde, ist dieses Bestreiten unsubstantiiert und nicht beachtlich, § 138 Abs. 2 ZPO. Aus den vorgelegten Attesten ergibt sich die vorgetragene Diagnose des Versicherungsnehmers. Die Beklagte hat hierauf darzulegen, wieso davon auszugehen wäre, dass die vorgelegten Atteste nicht korrekt sind (vgl. im Arbeitsrecht, Zimmermann, in: Gallner/Mestwerdt/Nägele, Kündigungsschutzrecht, § 1 KSchG, Rn. 334). Ein ärztliches Attest begründet in der Regel den Beweis für die Tatsache der zur Arbeitsunfähigkeit führenden Erkrankung. Ein solches Attest hat einen hohen Beweiswert (vgl. im Arbeitsrecht, Zimmermann, in: Gallner/Mestwerdt/Nägele, Kündigungsschutzrecht, § 1 KSchG, Rn. 334). Einer von einem ausländischen Arzt im Ausland ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kommt im Allgemeinen der gleiche Beweiswert zu wie einer von einem deutschen Arzt ausgestellten Bescheinigung (vgl. im Arbeitsrecht, Zimmermann, in: Gallner/Mestwerdt/Nägele, Kündigungsschutzrecht, § 1 KSchG, Rn. 334). Zur Erschütterung dieser Beweiskraft ist eine substantiierte Darlegung der Gründe notwendig, die gegen die dort festgehaltene Arbeitsunfähigkeit sprechen (vgl. im Arbeitsrecht, Zimmermann, in: Gallner/Mestwerdt/Nägele, Kündigungsschutzrecht, § 1 KSchG, Rn. 334). Dieselben Grundsätze geltend für die im vorliegenden Fall seitens der Klägerin beigebrachten medizinischen Unterlagen. Es sind keinerlei Anhaltspunkte vorgetragen, inwiefern die Erkrankung des Versicherungsnehmers nicht korrekt diagnostiziert worden sei oder andere Gründe beständen, an der Aussagekraft der vorgelegten medizinischen Unterlagen zu zweifeln.

Weiter ist unstreitig, dass es sich um ein plötzliches, also unvorhergesehenes Ereignis handelt, denn auch die Beklagte trägt vor, dass es sich jedenfalls um eine „plötzliche Verschlechterung des Krankheitsbildes“ handelt, die zum Krankenhausaufenthalt führte. Auch eine Entgleisung eines Diabetes stellt nach Auffassung der Kammer eine „unvorhergesehen eintretende Krankheit“ dar. Es ist weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich, warum der Versicherungsnehmer in einer solchen Verfassung gewesen wäre, dass er mit einer Entgleisung jederzeit zu rechnen gehabt hätte. Dies ergibt sich insbesondere nicht aus der vorgelegten medizinischen Historie.

Schließlich ist die Behauptung der Beklagten, dass die Urosepsis bereits bestanden habe, unbeachtlich, da sie sich im Widerspruch zu den vorgelegten Unterlagen befindet, und die Beklagte diesen Widerspruch nicht erklärt, § 138 Abs. 1 ZPO. Die Beklagte trägt die Behauptung mit Bezug auf die festgestellte „recent history of urinary tract infection“ unter Vorlage der Unterlagen zum Krankenhausaufenthalt aus Januar 2019 vor. Dieser Aufenthalt lag jedoch zeitlich nach der hier streitgegenständlichen Behandlung, und nimmt gerade Bezug auf diese, sodass sich mithin aus den von der Beklagten vorgelegten Unterlagen das Gegenteil ihrer Behauptung ergibt, nämlich, dass nur eine – undzwar die streitgegenständliche – kürzlich aufgetretene Harnwegsinfektion angegeben wurde. Anhaltspunkte für eine andere als die streitgegenständliche Erkrankung finden sich mithin nicht.

Die Klägerin hat einen Anspruch in der tenorierten Höhe. § 78 Abs. 2 VVG stellt auf die Kosten ab, „die sie (…) zu zahlen haben“, sodass dahingestellt bleiben kann, ob eine tatsächliche Zahlung vorliegt.

Dabei stellen auch die Providergebühren Behandlungskosten im Sinne der Versicherungsbedingungen dar und sind ersatzfähig. Die Beklagte bestreitet weder, dass die Provider üblicherweise in den USA eingeschaltet werden, noch, dass hierdurch erhebliche Kosten eingespart werden. Letzteres ergibt sich auch aus den Rechnungen. Diese Kosten sind daher ohne Weiteres, auch unter Schadensminderungsgesichtspunkten, erstattungsfähig, wenn sie üblicherweise bei Behandlungen in den USA anfallen. Dem entspricht, dass die Beklagte in der mündlichen Verhandlung auch angab, dass sie eine Erstattung dieser Kosten in anders gelagerten Prozessen ebenfalls verlange.

Die Klägerin hat die Forderung unter Vorlage einer tabellarischen Aufstellung substantiiert vorgetragen, aus der sich der Umrechnungskurs durch einfaches Rechnen ergibt, vgl. Bl. 8. Auch insofern hätte die Beklagte Genaueres darzulegen, sofern sie die Forderung der Höhe nach bestreiten möchte.

Zinsen ergeben sich aus dem Gesichtspunkt des Verzuges nach §§ 286, 288 BGB ab dem 20.07.2020, da die Beklagte mit Schreiben dieses Datums den Ausgleich ablehnte. Der Zinsanspruch besteht indes nur in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz, da es sich nicht um eine Entgeltforderung im Sinne des § 288 Abs. 2 BGB handelt.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO. Die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich nach § 709 S. 1, 2 ZPO.

Der Streitwert wird auf 17.270,64 EUR festgesetzt.