Landgericht Köln, 23 O 159/15

T a t b e s t a n d:

Die Parteien streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung von Kosten für eine Katarakt-Operation unter dem Einsatz eines Femto-Lasers.

Der am 03.07.1955 geborene Kläger ist bei der Beklagten im Tarif ZAKL 3S privat krankenvollversichert. Nach Teil II B. 1.1 a) der AVB sind operative Maßnahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (z.B. durch LASIK) bis zu einem Erstattungsbetrag von 1.000 EUR pro Auge und im Abstand von fünf Jahren erstattungsfähig. Im Übrigen wird auf die zugrundeliegenden AVB und Tarifbedingungen Bezug genommen.

Auf einen am 15.12.2014 übermittelten Kostenübernahmeantrag für eine Femtolaser-Katarakt-Operation mit Implantation einer Hinterkammerlinse teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie lediglich Kosten in Höhe von 1.000,00 EUR pro Auge übernehme.

Am 09./10.02.2015 unterzog sich der Kläger trotz der teilweisen Ablehnung seitens der Beklagten beidseitig der geplanten Katarakt-Operation. Die Behandlung wurde unter dem 09.03.2015 mit 8.739,06 EUR abgerechnet (Bl. 72 ff. d. A.). Die Beklagte erstattete daraufhin mit Leistungsabrechnung vom 15.05.2015 einen Betrag in Höhe von 2.000,00 EUR an den Kläger unter der Angabe der Leistungsbezeichnung „OP Fehlsichtigkeit“ und dem Behandlungszeitraum „09.02.-10.02.2015“.

Die Kosten der vorgerichtlichen Aufforderung zur Erteilung der Leistungszusage in Höhe von 658,13 EUR wurden von der Rechtsschutzversicherung des Klägers, der ARAG Versicherungen, an den Prozessbevollmächtigten des Klägers überwiesen. Die Rechtsschutzversicherung hat die Erstattungsansprüche daraufhin mit Schreiben vom 11.01.2018 an den Kläger zurück abgetreten (Bl. 292 d. A.).

Der Kläger ist der Ansicht, dass der Leistungsausschluss in den AVB der Beklagten für die Augenchirurgie nicht besteht bzw. vorliegend nicht greift, weil es sich bei der Katarakt-Operation nicht um einen refraktiven Eingriff handele. Der beim Kläger vorhandene Kernsklerose-Katarakt stelle keine Fehlsichtigkeit dar, sondern einen Visusverlust. Ferner behauptet der Kläger, dass der Eingriff medizinisch notwendig gewesen sei. Erst durch die Operation könne er sich im Beruf und im Alltag wieder normal bewegen. Er habe zuvor weder Autofahren noch Personen auf der gegenüberliegenden Straßenseite wahrnehmen können. Innerhalb der ersten vier Wochen nach der Operation habe er eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit wahrgenommen, allerdings sei diese seither entfallen. Die Behandlung sei gebührenordnungskonform abgerechnet worden.

Nachdem der Kläger die Klage im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 31.01.2018 in Höhe von 2.000,00 EUR zurückgenommen hat, beantragt er nunmehr,

1. die Beklagte zur Zahlung von 6.739,06 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen und

2. die Beklagte zur Zahlung von 808,13 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet eine behandlungsbedürftige Katarakt beim Kläger. Hiergegen spreche die attestierte Sehschärfe von 0,9 beidseits. Erst recht sei der Einsatz von Multifokallisen nicht notwendig gewesen. Diese würden die Blendungsempfindlichkeit erhöhen, was bei dem Kläger, der unstreitig als Zahnarzt praktiziert, dazu führen könne, dass die Linsen wieder entfernt werden müssten. Damit sei die Behandlung sogar kontraindiziert.

Ferner erhebt sie gebührenrechtliche Einwände: Hinsichtlich der Gebührennummer 5855 sei ohne Honorarvereinbarung der Ansatz eines 4,0-fachen Steigerungsfaktor nicht möglich. In Bezug auf die Gebührenziffern 1345 und 1375 läge eine unzureichende schriftliche Begründung vor. Besondere Umstände bzw. Schwierigkeiten im Sinne des § 5 GOÄ zur Rechtfertigung der Abrechnung eines über dem 2,3 -fachen Gebührensatz liegenden Satzes, seien nicht gegeben. Auch das Einsetzen einer tritorischen Linse sei medizinisch nicht notwendig. Im Falle einer etwaigen Katarakt hätte eine Monofokallinse ausgereicht. Ferner bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes eines Femto-Lasers. Die Ziffern 1345 und 5855 GOÄ analog seien damit zu Unrecht abgerechnet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß den Beschlüssen vom 02.10.2015 (Bl. 125 ff. d. A.) – unter Berücksichtigung der Bestellung eines anderen Sachverständigen mit Beschluss vom 23.12.2015 (Bl. 153 f. d. A.) – und vom 28.03.2017 (Bl. 191 f. d. A.). Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. C vom 05.01.2017 (Bl. 168 ff. d. A.) sowie seine ergänzende Stellungnahme vom 17.07.2017 (Bl. 196 ff. d. A.) Bezug genommen. Ferner hat die Kammer unter dem 09.10.2017 (Bl. 230 f. d. A.) beschlossen, den Sachverständigen auf Antrag der Beklagten im Hinblick auf deren Einwendungen im Schriftsatz vom 22.09.2017 anzuhören. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 31.01.2018 (Bl. 288 ff. d. A.) Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 5.669,58 EUR gemäß §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG i. V. m. dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag. Im Übrigen besteht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Augenoperation nicht.

Der Kläger kann dem Grunde nach Erstattung der Operationskosten verlangen. §§ 1 S. 1, 192 Abs. 1 S. 1 VVG sehen die Verpflichtung des Versicherers bei der Krankenversicherung vor, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten.

Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH r+s 1996, 457, 458 f.).

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist der Versicherer eintrittspflichtig (BGH NJW-RR 2014, 295 Tz. 14).

Nach diesen Maßstäben steht iSd § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO zur Überzeugung des Gerichtes fest, dass die Voraussetzungen der Erstattungspflicht für die Augenoperation des Klägers erfüllt sind, denn bei zusammenfassender Würdigung der Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. C ist die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Augenoperation gegeben. Der Sachverständige hat hierzu in seinem Erstgutachten dargelegt, dass sich aus der ärztlichen Dokumentation neben einer Myopie (Kurzsichtigkeit) und einem Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) eine behandlungsbedürftige Katarakt ergebe, die die erfolgten Linsenoperationen medizinisch notwendig mache. Die in der Krankenakte eingetragenen Beschwerden von neu aufgetretener, zunehmender Sehverschlechterung würden zu einer sich entwickelnden Linsentrübung passen, da diese zu einem unscharfen Seheindruck und Streulichtphänomenen führe, welche eine vermehrte Blendung verursache. Daneben seien in der Krankenakte Kerntrübungen beider Linsen beschrieben.

Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. C in tatsächlicher Hinsicht vollumfänglich. Als Leiter des ophthalmologischen Gutachtenwesens der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Uniklinik Köln ist der Sachverständige für die Beantwortung der Beweisfragen besonders qualifiziert. Insbesondere ist er von zutreffenden Tatsachen ausgegangen und hat die maßgeblichen medizinischen Zusammenhänge in seinem Gutachten nachvollziehbar, verständlich und überzeugend dargelegt. Er beschreibt plausibel und detailliert, aufgrund welcher Krankenunterlagen er von dem Vorliegen einer beidseitigen Katarakt ausgeht.

Ferner kann sich die Beklagte hier nicht auf die Leistungsbegrenzung in Höhe von 1.000,00 EUR pro Auge nach Teil II B. 1.1 a) ihrer AVB berufen. Der Kläger stellt die Aufnahme einer solchen Klausel zwar in Abrede, allerdings ergibt sie sich aus den von ihm als Anlage 01 vorgelegten AVB. Danach gilt die Begrenzung allerdings nur für die Behandlungen von Fehlsichtigkeit. Vorliegend handelte es sich nach den Feststellungen des Sachverständigen aber zumindest auch um die Behandlung einer – nicht unter den Begriff der Fehlsichtigkeit fallenden - Katarakt (grauer Star) und nicht allein um die Behandlung einer Fehlsichtigkeit (Kurz-, Weit- Alterssichtigkeit).

Der Höhe nach ist der Anspruch des Klägers gegen die Beklagte allerdings begrenzt auf einen Betrag von 5.669,58 EUR, weil die gebührenrechtlichen Einwendungen der Beklagten in Höhe von 1.069,48 EUR berechtigt sind.

Nach den Ausführungen von Prof. Dr. C ist bei operationswürdigem Astigmatismus die Ziffer 1345 für den T-Cut zusätzlich zu der Ziffer 1375 berechnungsfähig. Laut dem OP-Bericht sei hier allerdings keine Astigmatismuskorrektur durch Hornhautinzision vorgenommen worden, weswegen die Ziffer 1345 vorliegend nicht abrechenbar sei.

Nach den Feststellungen des Sachverständigen ist hingegen die Abrechnung der Ziffer 1375 GOÄ mit 3,5 fachen Steigerungsfaktor berechtigt. Das Einsetzen einer torischen Intraokularlinse im Sinne der Positionierung sei deutlich schwieriger und zeitaufwendiger als bei einer herkömmlichen Linse, da sowohl die Achsverschiebung als auch eine sich rotierende Linse das OP-Ergebnis negativ beeinflussen könne. In Anbetracht dessen und wegen der im OP-Bericht dokumentierten Schwierigkeiten sei die Abrechnung des erhöhten Steigerungssatzes gerechtfertigt.

Der Sachverständige hat zudem dargelegt, dass der Einsatz einer trifokalen torischen Intraokularlinse medizinisch notwendig gewesen sei. Aktuellen Publikationen zur Effektivität dieser Linsen zufolge zeige sich nach der Implantation eine effektive Wiederherstellung für das Sehen im Nah-, Intermediär- und Fernbereich bei guter Rotationsstabilität der Linse. Die Linsen dienten dazu, den vorhandenen Astigmatismus und eine gute Sehschärfe sowohl in der Ferner als auch im mittleren und im Nahbereich zu ermöglich.

Auch die Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ analog ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im Hinblick auf die streitgegenständliche Behandlung berechtigt; nach den Darlegungen des Sachverständigen allerdings lediglich bis zum 3,5 fachen Satz. In seinem Hauptgutachten stellte der Sachverständige dazu fest, dass die Verbesserung einer Katarakt-OP durch den Einsatz eines Femtosekundenlasers aktuell nicht abschließend geklärt sei. Vorteilhaft seien aber die standardisierten Hornhautschnitte, die perfekt zentrierte, runde Kapsulorhexis (Einritzen und Eröffnen der vorderen Linsenkapsel) sowie die Linsenkernfragmentierung auch im Auge mit hartem Katarakt. Es zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels im Vergleich zur konventionellen Katarakt-Chirurgie. Dies habe einen gesundheitlichen Mehrwert, sodass der Einsatz des Femtosekundenlasers medizinisch notwendig sei. Eine eigene Ziffer in der GOÄ sei für den Lasereinsatz dabei allerdings nicht vorgesehen, sodass die analoge Abrechnung zulässig sei. Bei der Laser-refraktiven Kataraktchirurgie sei die Situation vergleichbar mit einer Lasik-Operation, bei der die analoge Abrechnung von 5855 zulässig sei, da die konventionelle Kataraktchirurgie um die Laserbehandlung ergänzt werde. Die GOÄ erlaube für Leistungen aus Abschnitt O aber grundsätzlich nur eine Steigerung bis zum 2,5 fachen Satz. Da es sich beim Einsatz des Femtosekundenlasers nicht um eine radiologisch-diagnostische Untersuchung, sondern um einen einmaligen chirurgisch-therapeutischen Eingriff handele, sei hier eine Steigerung bis auf den 3,5 fachen Satz zulässig. Dies insbesondere weil die Ziff. 5855 bei einer Bestrahlungstherapie – anders als bei einem laserchirurgischen Eingriff - geplant wiederholt anzuwenden sei. Es handele sich im Gegensatz zu den sonstigen im Abschnitt O aufgeführten Leistungen bei dem Eingriff mit dem Laser um ein chirurgisches Verfahren, bei dem der Anwender die Schnittführung im Vorfeld präzise planen und im Verlauf er OP konzentriert überwachen sowie ggf. eingreifen müsse. Es ähnle deshalb eher präzisen, dreidimensionalen und manuell geführten Instrumenten bei augenchirurgischen Manövern.

Der Einsatz des Femtosekundenlasers ersetze auch nicht lediglich die manuelle Schnittführung mit dem Skalpell, sondern stelle eine eigenständige medizinische Leistung dar und sei mithin nicht nur Teil einer Zielleistung. Laut der OP-Berichte sind vorliegend durch den Laser die Linsenkapseln eröffnet und die Linsen fragmentiert worden. Bei dieser Vorbehandlung sei das Auge nicht eröffnet worden, sodass es sich um einen zusätzlichen Eingriff handele, der zeitlich und in der Regel auch räumlich getrennt von der eigentlichen Katarakt-OP durchgeführt werde. Hinzu komme, dass die Verflüssigung und die folgende Absaugung des Linsenkerns durch Fragmentierung mittels Femtosekundenlasers sicherer gemacht werde. Eine solche Fragmentierung der Linse finde bei der reinen Katarakt-OP nicht statt. Damit stelle der Einsatz des Lasers keine Variante von Teilschritten der OP dar, sondern führe neue Behandlungen ein, die die OP sicherer und einfacher machten.

Ferner sei durch den Lasereinsatz die Eröffnung der Linsenvorderkapsel erstmals in besonderer Präzision in Position und Form durchführbar. Es sei zuvor keine automatisierte Positionierung der Kapseleröffnung vorgenommen worden, sodass es sich auch hier um einen völlig neuen Schritt und eine medizinisch erforderliche Zusatzleistung handele. An dieser Einschätzung hat der Sachverständige auch im Rahmen der Anhörung am 31.01.2018 (Bl. 288 ff. d. A.) festgehalten.

Die Verweisung auf eine Abrechnung des Lasers mit Ziffer 441 GOÄ ist nach den Darstellungen des Sachverständigen ebenfalls nicht gerechtfertigt. Diese finde Anwendung beim Einsatz von Argon- oder YAG-Lasern, was sich finanziell bereits erheblich in Anschaffungs- und Betriebskosten als auch personellen Aufwand unterscheide. Selbst bei der Verwendung des technisch und finanziell aufwändigen Excimer-Lasers für refraktive Hornhautchirurgie, der immer noch günstiger sei als der Femtolaser, sei die analoge Abrechnung der Ziff. 5855 vom gemeinsamen GOÄ Bundesausschuss vereinbart. Hinzukomme, dass die Gebührenziffer etwa 20 Jahre alt sei und man bei der Abfassung an Laser der vorliegenden Art nicht ansatzweise gedacht habe. Zu diesem Zeitpunkt habe es beispielsweise noch keine Laser gegeben, die eine Arbeit im dreidimensionalen Laser ermöglicht hätten.

Das Gericht schließt sich den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen auch insoweit an. Dementsprechend greifen die Einwendungen der Beklagten betreffend die Berechnung der Ziff. 1345 GOÄ sowie teilweise die der Ziffer 5855 GOÄ analog durch. Daraus ergibt sich ein Abzug von der Klageforderung in Höhe von 667,30 EUR (2 x 338,65 EUR) für die Berechnung der Ziff. 1345 GOÄ sowie ein weiterer Abzug in Höhe von 201,09 EUR pro Auge, mithin 402,18 EUR für die Abrechnung der Ziffer 5855 analog über dem 3,5 fachen Steigerungssatz.

Der Anspruch auf Verzinsung der berechtigten Hauptforderung mit Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.06.2015 folgt aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB, nachdem der Zahlungsantrag am 15.06.2015 rechtshängig geworden ist. Der Antrag auf Zahlung von „5 % Zinsen über dem Basiszinssatz“ war dabei dahin auszulegen, dass Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz begehrt werden.

Der Klageantrag zu 2. ist in Höhe von 571,44 EUR begründet. Der Kläger hatte aufgrund der bereits vor Beauftragung ihres jetzigen Prozessbevollmächtigten erklärten ernsthaften und endgültigen Leistungsverweigerung der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten gemäß §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 Nr. 3 BGB, der gemäß § 86 Abs. 1 S. 1 VVG auf die Rechtsschutzversicherung der Klägerin übergegangen ist. Diesen hat die ARAG gem. Schreiben vom 11.01.2018 allerdings an den Kläger abgetreten. Der Anspruch besteht der Höhe nach jedoch nur nach dem Wert der berechtigten Hauptforderung in Höhe von 5.669,58 EUR. Der Anspruch auf Verzinsung der Nebenforderung mit Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz folgt aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1, 269 Abs. 3 S. 2 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.

III.

Der Streitwert wird auf 8.739,06 EUR festgesetzt.