Seite drucken
Entscheidung als PDF runterladen
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet
Tatbestand
2Die Parteien streiten um die Erstattung von Kosten für künstliche Befruchtungsmaßnahmen.
3Die am 12.02.1964 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach Tarif VSPO. Die, die MB/KK 94 umfassenden AVB sowie die Tarifbedingungen der Beklagten sind Gegenstand des Vertrages.
4Der Kinderwunsch der Klägerin und ihres ebenfalls privat versicherten Ehemannes ließ sich auf natürlichem Weg nicht erfüllen. Nachdem es im Dezember 2007 infolge einer Hormonbehandlung der Ehefrau zu einer Spontanschwangerschaft kam, die jedoch in einem Abort endete, entschied sich das Paar für die Durchführung künstlicher Befruchtungsmaßnahmen. So fanden in der Zeit vom 02.05. bis zum 23.05.2008 sowie vom 01.09. bis zum 08.09.2008 die zwei streitgegenständliche IVF/ICSI-Behandlungen in der reproduktionsmedizinischen Einrichtung des Dr. N in Köln statt.
5Auf die Vorlage zweier für den ersten Befruchtungsversuch erstellter Rezepte, lehnte die Beklagte unter dem 30.05.2008 eine Kostenübernahme mit der Begründung fehlender Erfolgsaussicht ab. Nach Einreichung einer weiteren Liquidation vom 26.05.2008 über 3.097.83 € leistete die Beklagte zunächst, forderte den Betrag aber unter dem 07.08.2008 wieder zurück, mit der Erläuterung, dass die Zahlungsanweisung auf einem Versehen beruhe. Da die Klägerin eine Rückerstattung ablehnte, verrechnete die Beklagte in der Folgezeit mehrere, nicht im Zusammenhang mit den Befruchtungsversuchen stehende Liquidationen, mit diesem Betrag.
6Auch auf die weiteren (zum Teil erst nach Rechtshängigkeit) vorgelegten Rechnungen, die die Klägerin mit einem Gesamtbetrag von 12.917,54 € beziffert, lehnt die Beklagte eine Erstattung vollumfänglich ab.
7Die Klägerin behauptet, sämtliche Befruchtungsmaßnahmen seien medizinisch notwendig gewesen. Sie ist der Ansicht, dass dies nicht nur im Falle einer organisch bedingten Sterilität angenommen werden könne, sondern dass die Rechtsprechung es ausreichen lasse, wenn die Unfruchtbarkeit auf eine andere Ursache, wie z.B. die bei ihr diagnostizierte Follikelreifestörung, zurückzuführen sei.
8Die Klägerin beantragt,
9die Beklagte zu verurteilen, an sie 12.917,54 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
10festzustellen, dass die Beklagte zur Rückforderung eines erstatteten Betrags in Höhe von 3.097,83 € aus der Rg.-Nr. 48 nicht berechtigt ist;
11festzustellen, dass die Beklagte zur Erstattung der (künftigen) Behandlungs- und Arzneimittelkosten für die zweite Maßnahme der künstlichen Befruchtung begonnen im August 2008 mit Punktion am 06.09.2008 verpflichtet ist.
12Die Beklagte beantragt,
13die Klage abzuweisen.
14Die Beklagte bestreitet bereits das Vorliegen eines krankhaften Befundes. Überdies stelle eine Follikelreifestörung allein keine Indikation für eine künstliche Befruchtung dar. Ferner bestreitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit sämtlicher durchgeführter Behandlungen. Insbesondere läge aufgrund des Alters der Klägerin die Erfolgsaussicht einer Schwangerschaft in Folge künstlicher Befruchtung deutlich unter 15 %. Die Beklagte ist überdies der Ansicht, dass sie jedenfalls für die ICSI-Behandlungen nicht eintrittspflichtig sei.
15Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie die zu den Akten gereichten Urkunden Bezug genommen.
16Die Kammer hat gemäß Beweisbeschluss vom 07.07.2009 Beweis erhoben durch Einholen eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. C vom 15.09.2010 verwiesen.
17Entscheidungsgründe
18Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.
19Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch aus dem, zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 1, 49, 178 a VVG a.F. auf tarifliche Erstattung der durch die künstlichen Befruchtungsmaßnahmen entstanden Kosten.
20Gemäß § 1 Ziffer 1a der dem Vertrag zugrunde liegenden AVB der Beklagten gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen von Heilbehandlungen. Versicherungsfall wiederum ist gemäß § 1 Ziffer 2 der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
21Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind nach ständiger Rechtsprechung dann medizinisch notwendig, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht, die dann zu bejahen ist, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit mindestens 15 % beträgt (vgl. dazu BGH VersR 2006, 1673 = NJW 2006, 3560 [3561]; BGHZ 164, 122 [128] = VersR 2005, 1673 = NJW 2005, 3738; 133, 208 [215] = VersR 1996, 1224 [1226] = NJW 1996, 3074; 99, 228 [235] = VersR 1987, 278 [280]).
22Soweit die Klägerin unter Bezugnahme auf das Urteil des BGH vom 17.12.1986, IV a ZR 78/85, NJW 1987, 703 argumentiert, dass auch andere Fälle der Sterilität die Beklagte zur Erstattung verpflichten würden, war dem nicht zu folgen. Wenn es in dem zitierten Urteil wörtlich heißt, dass „auch die organisch bedingte Sterilität als solche – unabhängig von ihren konkreten körperlichen Krankheitsursachen – als regelwidriger Körperzustand einzuordnen ist“, dann ist eine Auslegung dahingehend, dass auch andere Formen der Sterilität, unabhängig von einer organischen Ursache, die Erstattungspflicht begründen würden, nicht geboten. Zwar trifft es zu, dass der BGH durch das Urteil die Rechte kinderloser Eheleute hat erweitern wollen. Gleichzeitig hat er aber eine Begrenzung auf Fälle organisch bedingter Sterilität vorgenommen. Der Passus „auch bedingte Sterilität“ ist demgegenüber vielmehr als Bezugnahme auf andere, eine Erstattungspflicht begründende Krankheitsbilder zu verstehen. Dieses Ergebnis wird auch durch den nachfolgenden Satz in dem herangezogenen Urteil gestützt. Dort hält der BGH eindeutig fest, dass der „organbedingt sterile Ehepartner“ als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen ist.
23Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht nicht fest, dass die Klägerin an einer organisch bedingten Sterilität leidet, noch an einer, die Fertilität einschränkenden Follikelreifestörung. Es ist der Klägerin mithin nicht gelungen, den ihr obliegenden Beweis der medizinischen Notwendigkeit zu führen. Die Kammer folgt insoweit in vollem Umfang den Feststellungen des Sachverständigen C in seinem Gutachten. Dieser gelangt zu dem eindeutigen Ergebnis, dass die Klägerin nicht unter einer organisch bedingten Sterilität leide. Sämtlichen vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen und gynäkologischen Berichten ließen sich objektive Befunde für das Vorliegen einer organisch bedingten Sterilität nicht entnehmen. Der Sachverständige führt weiter zur Überzeugung der Kammer aus, dass es überdies auch an objektiven Befunden, die die Diagnose Follikelreifestörung stützen könnten, fehle. Zudem erläutert er abschließend, dass selbst im Falle einer unterstellten Follikelreifestörung zwar eine hormonelle Stimulation der Follikelreifung indiziert sei, nicht aber eine ICSI-Behandlung. Der Sachverständige führt weiterhin aus, dass jedenfalls die ICSI-Behandlungen auch unabhängig von einer organisch bedingten Sterilität vorliegend nicht medizinisch notwendig gewesen seien. Eine dahingehende Indikation bestehe laut Richtlinie der Bundesärztekammer und der entsprechenden berufsrechtlich bindenden Richtlinie der Ärztekammer Nordrhein immer nur bei „fehlender oder unzureichender Befruchtung bei einem IVF-Versuch“. Eine solche Situation habe es im vorliegenden Fall nicht gegeben. Das Gutachten des Sachverständigen ist überzeugend und nachvollziehbar. Der Sachverständige hat die in der Gerichtsakte befindlichen Unterlagen ausgewertet und die wissenschaftliche Studienlage berücksichtigt. An der Sachkunde des Sachverständigen besteht kein Zweifel.
24Da es mithin an einem Versicherungsfall fehlt, hat die Klägerin auch mit ihren Feststellunganträgen keinen Erfolg.
25Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 I, 708 Nr. 11, 711, 709 S. 2 ZPO.
26Streitwert: 20.015,37 €
Seite drucken
Entscheidung als PDF runterladen