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T A T B E S T A N D:

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Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, die im Zahnbereich den Tarif ZM3 beinhaltet. In den Versicherungsvertrag einbezogen sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) bestehend aus den Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK94), den Tarifbedingungen der Beklagten und den Bedingungen des M-Tarifes. Der Tarif ZM3 sieht hinsichtlich zahnprothetischer Leistungen eine Erstattung von 75 % vor; hinsichtlich der sonstigen zahnärztlichen Leistungen und zahntechnischen Labor- und Materialarbeiten 100 %.

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Im April 2004 reichte der Kläger bei der Beklagten einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Arztes Dr. N vom 7.4.2004 (vgl. Bl. 7 f. GA) ein. Geplant war eine zahnärztliche Versorgung des Ober- und Unterkielers mit sog. Disk-Implantaten (BOI-Implantaten). Mit Schreiben vom 22.6.2004 (vgl. Bl. 24 GA) lehnte die Beklagte Leistungen mit der Begründung ab, dass es sich bei der geplanten Versorgung mit Disk-Implantaten um eine Außenseitermethode, deren langfristiger Behandlungserfolg nicht gewährleistet sei, handele. Sie bot ein abweichendes Therapiekonzept an, das eine Versorgung des Oberkiefers mit fünf Kronen, zwei distalen Geschieben und einer Modellgussprothese sowie eine Versorgung des Unterkiefers mit Implantaten, vier Teleskopkronen und einer Totalprothese vorsah. Eine solche Therapie lehnte der Kläger ab und ließ die geplante Behandlung durchführen. Im Anschluss daran reichte er Rechnungen vom 6.7.2004 i.H.v. 12.166,73 € (vgl. Bl. 26 ff. GA) und vom 28.9.2004 i.H.v. 13.823,52 € (vgl. Bl. 35 ff. GA) bei der Beklagten zur Erstattung ein. Mit Schreiben vom 7.10.2004 (vgl. Bl. 38 f. GA) lehnte die Beklagte eine Erstattung ab. Mit der Klage begehrt der Kläger die tarifliche Erstattung des Gesamtrechnungsbetrages (25.990,25 €) in Höhe von 19.492,69 € sowie Rechtsanwaltsgebühren iHv 1.112,35 €.

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Der Kläger behauptet, dass die streitgegenständliche Behandlung mit Disk-Implantaten medizinisch notwendig gewesen sei. Er ist der Ansicht, die Beklagte sei aufgrund der rechtswidrigen Leistungsablehnung verpflichtet, den die Verfahrensgebühr übersteigenden Teil der Kosten der vorprozessualen Rechtsverfolgung zu erstatten. Es handele sich um eine schwierige Angelegenheit, die einen Kostenansatz für die Geschäftsgebühr in Höhe von 2,3 des Gebührensatzes gerechtfertigt habe.

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Nachdem die Beklagte mit Leistungsabrechnung vom 13.1.2005 (vgl. Bl. 105 GA) einen Rechnungsbetrag in Höhe von 6.272,12 € tariflich in Höhe von 4.462,96 € nach Zustellung der Klage mit dem 4.11.2004 am 15.11.2004 und einen weiteren Betrag in Höhe von 337,37 € mit Leistungsabrechnung vom 9.11.2004 am 21.1.2005 nacherstattet hatte, erklärten die Parteien den Rechtsstreit in dieser Höhe übereinstimmend für erledigt.

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Im übrigen beantragt der Kläger,

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die Beklagte zu verurteilen, an ihn 15.804,81 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 8.10.2004 zu zahlen und weiterhin Zinsen in derselben Höhe aus 337,27 € seit dem 8.10.2004 bis zum 15.11.2004 sowie aus 4.462,96 € seit dem 8.10.2004 bis zum 21.1.2005 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bestreitet unter Bezugnahme auf die zahnärztliche Stellungnahme Dr. I vom 3.12.2004 (vgl. Bl. 88 ff. GA) die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung mit Disk-Implantaten und stellt insbesondere darauf ab, dass es sich bei der Versorgung mit Disk-Implantaten nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handele. Hilfsweise wendet sie ein, die durchgeführte Behandlung sei auch allgemein nicht medizinisch notwendig gewesen bzw. stelle im Verhältnis zu dem von der Beklagten empfohlenem Therapiekonzept eine Übermaßbehandlung dar. Sie ist der Ansicht, die Kosten der vorprozessualen Interessenvertretung seien von ihr nicht zu tragen und bestreitet insoweit, dass Kosten wegen umfangreicher oder schwieriger Tätigkeit angefallen seien. Ihrer Ansicht nach sei lediglich ein Ansatz in Höhe einer 0,75-Gebühr gerechtfertigt.

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Wegen des weiteren Parteivorbringens im einzelnen, insbesondere soweit es für die Entscheidungsgründe nicht wesentlich im Sinne des § 313 Abs. 2 ZPO ist, wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze einschließlich der Anlagen und auf die ärztlichen Berichte und Gutachten Bezug genommen.

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Die Kammer hat mit Beschluss vom 28.1.2005 (Bl. 151 ff. GA) Hinweise erteilt und Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens sowie gemäß den Beschlüssen vom 12.10.2005 (Bl. 258 GA) und vom 17.5.2006 (Bl. 318 GA) durch Einholung ergänzender gutachterlicher Stellungnahmen. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Y vom 29.8.2005 (Bl. 228 ff. GA) und die ergänzenden Stellungnahmen vom 30.1.2006 (Bl. 265 ff. GA) sowie vom 1.8.2006 (Bl. 325 ff. GA) Bezug genommen.

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E N T S C H E I D U N G S G R Ü N D E :

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Die Klage hat, soweit über sie in der Sache noch eine Entscheidung zu treffen war, überwiegend Erfolg.

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Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Behandlungskosten aus dem mit der Beklagten bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit den §§ 1, 49, 178 Abs. 1 VVG, 1 AVB im tariflichem Umfang in Höhe von weiteren 14.692,36 € zu.

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Vorab ist dabei festzuhalten, dass es nach dem grundlegenden Urteil des BGH vom 12.03.2003 (BGHZ 154, 154 ff. d. A.) nicht mehr darauf ankommt, ob eine kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung steht. Vor diesem Hintergrund ist der Einwand der Beklagten, die Zahnersatzbehandlung hätte auch mittels einer Modellgussprothese in Verbindung mit Teleskopkronen durchgeführt werden können, unerheblich.

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Darauf hat die Kammer bereits mit Beschluss vom 28.1.2005 (Bl. 151 ff. GA) hingewiesen. Daran ist festzuhalten.

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Die Kernfrage des Rechtsstreits, ob die Behandlung mit sogenannten Disk- bzw. BOI-Implantaten eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der AVB der Beklagten darstellt, ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu Gunsten des Klägers zu entscheiden. Der Sachverständige Prof. Dr. Y hat nämlich in seinen überzeugenden Gutachten vom 29.8.2005 (Bl. 228 ff. GA) und den ergänzenden Stellungnahmen vom 30.1.2006 (Bl. 265 ff. GA) sowie vom 1.8.2006 (Bl. 325 ff. GA) eine dahingehende, die Kammer überzeugende Feststellung getroffen.

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Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist wiederum auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

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Diese Voraussetzungen sind nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Y in Form der Zahnersatzbehandlung mit sogenannten Disk-Implantaten erfüllt. Wie der Kammer bereits aus anderen Verfahren bekannt, kommt der Sachverständige auch im vorliegenden Verfahren zu dem Ergebnis, dass sich die konkrete Behandlung mit Disk-Implantaten in der Praxis als erfolgsversprechend bewährt habe und auch unter den Voraussetzungen beim Kläger die Behandlung als vertretbar anzusehen sei, um bei diesem bei einem nahezu vollständigen Zahnsystem im Oberkiefer von Zahn 16 bis 25 die Kaufunktion des Oberkiefer links und im Unterkiefer wiederherzustellen. Zur Vermeidung von längeren Ausfallzeiten scheine auch die Anwendung der Sofortbelastung indiziert. Es erscheine wenig erfolgversprechend bei dem beim Kläger vorhandenen Knochenangebot eine Sofortversorgung mit entsprechender Implantatinsertion nach dem von der Beklagten befürworteten Implantatsystem durchführen zu können. Unter Berücksichtigung der Art der prothetischen Versorgung im Ober- und Unterkiefer im Sinne einer Verbundbrücke mit Zementierten Kronen auf natürlichen Pfeiler, sei der Empfehlung der DGI gefolgt worden. Der Sachverständige hat dabei entgegen dem Vorbringen der Beklagten nicht allein auf den Umstand abgestellt, dass der behandelnde Zahnarzt ein nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen in Verkehr gebrachtes Produkt innerhalb der vorgesehen Indikationen angewendet habe, dass also das Produkt einem ordentlichen Zertifizierungsprozess unterworfen war. Er hat sich mit den Einwendungen der Beklagten sorgfältig auseinandergesetzt und auch in den ergänzenden Stellungnahmen immer wieder herausgestellt, dass die konkrete Behandlung sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt habe, dass also nennenswerte und erhebliche Rückmeldungen über Fehler des in Rede stehenden Medizinproduktes nicht festgestellt werden können. Insbesondere müsse das häufig vorliegende vertikal reduzierte Knochenangebot durch die Anwendung der BOI- bzw. Disk-Implantate nicht aufgebaut werden. Dadurch reduziere sich das Risiko anatomische Strukturen zu gefährden oder Komplikationen bei der Knochenaufbauoperation zu erfahren. An der medizinischen Vertretbarkeit würde sich auch nichts unter dem Blickwinkel der Entfernung eines BOI-Implantates ändern. Da keine Vorkommnismeldungen beim zuständigen BfArM vorliegen würden, ergäbe sich kein Anhalt für ein nicht vertretbares Risiko bei der Entfernung der Implantate (vgl. Ausführungen Bl. 329 GA). Darüber hinaus ist der Sachverständige auch ganz konkret auf die in der Person des Klägers vorliegende Befundlage eingegangen.

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Auch zu dem von der Beklagten erhobenen Einwand, dass es keine klinischen Langzeitprognosen gäbe, trägt der Sachverständige überzeugend vor, dass dies bedingt durch den Innovationszyklus nur wenige Implantatsysteme am heutigen Markt aufweisen könnten. Die Richtlinien der zuständigen Konsensuskonferenzen seien jedoch für die Beurteilung der objektiven Befunde des Klägers für die BOI-Implantate im Gutachten herangezogen worden, da auch die BOI-Implantate als enossale, totations-symmetrische Implantate einzustufen seien. Das BOI-Implantat stelle somit ein stufenförmiges Implantat dar, wie es auch andere Firmen in Verkehr bringen würden, die von der Beklagten erstattet würden.

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Eine weitergehende Beweisaufnahme, wie von der Beklagen mit Schriftsätzen vom 10.10.2006 und 3.1.2007 beantragt durch Einholung eines Obergutachtens bzw. hilfsweise einer weitergehenden ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen Prof. Dr. Y ist nicht angezeigt. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des § 412 ZPO bestehen keinerlei Anhaltspunkte. Insbesondere ist das Gutachten weder mangelhaft, noch widersprüchlich oder nicht überzeugend. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat der Sachverständige eine sichere Einschätzung der Beweisfragen abgegeben und keinerlei der Überzeugungsbildung entgegenstehende Widersprüche oder Zweifel offengelassen. Entgegen dem Vortrag der Beklagten können insbesondere auch keine Unvollständigkeiten in der Auseinandersetzung des Sachverständigen mit den Einwendungen des Beraters der Beklagten festgestellt werden. Soweit diese mit den Schriftsätzen vom 10.10.2006 als auch mit Schriftsatz vom 3.1.2007 im Hinblick auf die Stellungnahme ihres Beraters vom 24.3.2006 geltend macht, dass der Sachverständige dortige Fragen nicht beantwortet habe, kann dies nicht nachvollzogen werden, da diese Stellungnahme keine Fragen formuliert. Soweit es sich insoweit um einen Schreibfehler handeln sollte und die Fragen aus dem Schriftsatz vom 29.8.2005 gemeint sein sollten, sind diese durch den Sachverständigen jeweils in seiner Stellungnahme vom 30.1.2006 berücksichtigt worden. Etwas anderes trägt auch der Berater der Beklagten Dr. I in seiner Stellungnahme vom 24.3.2006 nicht vor. Vielmehr beschränkt er sich insoweit darauf, die Ausführungen des Sachverständigen lediglich als "teilweise richtig" bzw. "leider nicht nachvollziehbar" zu qualifizieren. Dabei zeigt sich ganz deutlich das in sämtlichen Stellungnahmen der Beklagten, die Feststellungen des Sachverständigen einfach negiert werden, ohne auf die konkrete Befundlage des Patienten einzugehen. Eine Überzeugungsbildung der Kammer ist auf der Grundlage der umfangreichen nachvollziehbaren und sorgfältigen Ausführungen des Sachverständigen uneingeschränkt möglich. Daran ändern auch die weiteren Ausführungen der Beklagten in den Schriftsätzen vom 10.10.2006 und 3.1.2007 nichts. Die eingereichte Stellungnahme des Dr. L lässt keine begründeten Zweifel an der Sachkenntnis des Sachverständigen noch der Überzeugung des Gutachtens erkennen. Die erneute Vorlage vereinzelter Fälle von misslungenen Behandlungen, die wie der Sachverständige Prof. Dr. Y bereits ausführt hat, auch bei anderen Systemen auftreten würden, können allein die Vertretbarkeit der Behandlung nicht ausräumen. Insbesondere ist es auch nach den Ausführungen des beratenden Facharztes der Beklagten nicht so, dass die BOI-Implantate in den Fachkreisen durchweg als fehlerhafte Methode bezeichnet werden. Auch der Sachverständige hat immer wieder herausgestellt, dass die konkrete Behandlung sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt hat, dass also nennenswerte und erhebliche Rückmeldungen über Fehler des in Rede stehenden Medizinproduktes nicht festgestellt werden können.

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Die Beklagte will das Verfahren als solches nicht akzeptieren. Demgegenüber ist die Kammer anhand der Feststellungen aus diesem Verfahren und den korrespondierenden Feststellungen aus den Verfahren 23 O 269/03 und 23 O 55/05 der Auffassung, dass sich jene Heilbehandlung in der Praxis durchgesetzt hat und nunmehr zum Bestandteil der Schulmedizin gezählt werden kann. Insbesondere konnte die Beklagte gerade nicht belegen, dass eine etwaige überwiegende Meinung im Fachbereich die Methode und deren Wirksamkeit generell ablehnt oder einen Versuchscharakter unterstellt.

24

Vor diesem Hintergrund war die Klage begründet. Soweit die Beklagte mit Schriftsatz vom 26.1.2005 unter Bezugnahme auf eine Anlage gebührenrechtliche Einwände angekündigt hatte, war diesen mangels weiterführenden Vortrages nicht nachzugehen.

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Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich im beantragten Umfang aus Verzug gemäß §§ 286 II Nr. 3, 288 BGB, da die Beklagte mit Schreiben vom 7.10.2004 die Erfüllung der streitgegenständlichen Ansprüche des Klägers endgültig abgelehnt hatte.

26

Der Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten besteht dagegen nicht. Wie die Kammer bereits mit Beschluss vom 28.1.2005 hingewiesen hat, reicht der Vortrag des Klägers zu den Verzugsvoraussetzungen, insbesondere dem vorgerichtlichen Zeitpunkt der Auftragserteilung an den Rechtsanwalt als auch hinsichtlich der Höhe des geltend gemachten Schadens nicht aus. Weitergehende Ausführungen hat der Kläger nicht gemacht.

27

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen hinsichtlich der Kosten auf § 92 I, 91 a ZPO. Dabei waren die Kosten soweit die Parteien den Rechtsstreit in der Hauptsache in Höhe von insgesamt 4.800,23 € übereinstimmend für erledigt erklärt hatten, nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstandes der Beklagten aufzuerlegen, da die Beklagte die Kosten der Behandlungen insoweit nach Rechtshängigkeit anerkannt und nacherstattet hatte und den Kläger insoweit klaglos gestellt hat.

28

Die Entscheidung hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 11, 709 S. 1 und S. 2, 711 ZPO.

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Streitwert:

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bis zum, 14.11.2004: 19.492,69 €

31

vom 15.11.2004 bis zum 20.1.2005: 15.029,73 €

32

danach: 14.692,46 €