Landgericht Düsseldorf, 3 S 11/18

Tatbestand:

Die Parteien streiten über die Verpflichtung des Beklagten zur Erstattung von Kosten für eine Katarakt-Operation (Behandlung des „Grauen Stars“) unter Einsatz eines sog. Femtosekundenlasers.

Die Klägerin, eine privatärztliche Verrechnungsstelle, begehrt von dem privatversicherten Beklagten Zahlung von Vergütung für eine ärztliche Behandlung aus abgetretenem Recht. Der Beklagte befand sich in der Zeit vom 13.08.2015 bis zum 25.09.2015 in Behandlung des Zedenten PD Dr. med. Dipl.-Ing. M, einem Facharzt für Augenheilkunde in Düsseldorf. Am 14.09.2015 sowie am 16.09.2015 führte der Zedent bei dem Beklagten eine Katarakt-Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers an beiden Augen durch. Präoperativ litt der Beklagte beidseits an einer visusrelevanten Katarakt sowie einem Astigmatismus an beiden Augen. Als präoperative Diagnosen sind unter anderem aufgeführt „Myopie, Astigmatismus und Cataracta provecta“.

Unter dem 30.09.2015 wurde dem Beklagten die durchgeführte augenärztliche Behandlung mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 7.176,97 € in Rechnung gestellt (vgl. Bl. 12 ff. GA). Der Beklagte erstattete einen Betrag in Höhe von 5.260,61 € und lehnte eine weitergehende Erstattung ab.

Erstinstanzlich brachte die Klägerin im Wesentlich vor, dass die Abrechnung ordnungsgemäß erfolgt sei. Insbesondere sei für den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation eine Abrechnung nach Ziffer 5855 GOÄ - Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen - analog gerechtfertigt. Der Einsatz des Femtosekundenlases sei medizinisch indiziert gewesen. Auch die Gebührenziffer 5800 GOÄ sei für die Erstellung eines persönlichen Schnittprofils als selbstständige Leistung abrechenbar. Das Amtsgericht hat der Klage nach Durchführung einer Beweisaufnahme durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens der Sachverständigen Dr. med. D sowie zweier Ergänzungsgutachten teilweise stattgegeben und den Beklagten zur Zahlung von 134,98 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 03.11.2015, vorgerichtlichen Mahnkosten in Höhe von 5,00 € und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 78,50 € verurteilt. Weit überwiegend hat das Amtsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers zur Behandlung des Astigmatismus im Zuge der Kataraktoperation zwar medizinisch erforderlich war, eine analoge Abrechnung nach Ziffer 5855 GOÄ indes nicht in Betracht käme. Auch die Ziffer 5800 GOÄ könne vorliegend nicht angewandt werden. Zulässig für den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der Kataraktoperationen sei jedoch der Ansatz der Ziffer 441 GOÄ, mithin 67,49 € pro Auge.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der Berufung, mit der sie die vollständige Stattgabe der Klage erreichen will.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Y, nebst dessen Anhörung und Anhörung der erstinstanzlich bestellten Sachverständigen Dr. D.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zur Akte gelangten Unterlagen Bezug genommen.

Von der Darstellung tatsächlicher Feststellungen im Übrigen wird gemäß §§ 540 Abs. 2, 313 a Abs. 1 S. 1, 544 Abs. 2 Nr. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung hat im tenorierten Umfang Erfolg.

Die Berufung ist zulässig, insbesondere fristgerecht eingelegt und begründet worden. Die Berufungsbegründung genügt auch den inhaltlichen Anforderungen des § 520 Abs. 3 S. 2 ZPO.

II.

Die Berufung ist teilweise begründet.

Entgegen der Auffassung des Amtsgerichts liegen die Voraussetzungen für eine Abrechnung nach der Ziffer 5855 GOÄ - intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen - analog vor. Die angefochtene Entscheidung beruht insoweit auf einer Rechtsverletzung und die der Entscheidung zugrunde zu legenden Tatsachen gebieten eine andere Entscheidung (§ 513 Abs. 1 ZPO).

Im Einzelnen:

Die Klägerin hat gegen den Beklagten einen Anspruch aus abgetretenem Recht auf Zahlung restlichen Honorars in Höhe von 1.850,04 € für die erbrachten Behandlungsleistungen gemäß §§ 630a Abs. 1, 630b, 611, 612 Abs. 2 BGB.

Dass die Klägerin zur Geltendmachung der streitgegenständlichen Vergütungsforderung aktivlegitimiert ist und sie aus abgetretenem Recht dem Grunde nach Anspruch auf Erstattung der mit der medizinisch notwendigen Heilbehandlung der bei dem Beklagten diagnostizierten, beidseitigen Katerakte verbundenen Aufwendungen hat, stellt der Beklagte nicht in Abrede. Der Beklagte wendet sich gegen die Verpflichtung zur Erstattung der Kosten, die der behandelnde Augenarzt dafür in Ansatz gebracht hat, dass er die Operationen unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt hat, weil er – der Beklagte – den Einsatz des Femtosekundenlasers für medizinisch nicht notwendig hält. Im Übrigen beanstandet der Beklagte die isolierte Abrechnung für die Erstellung persönlicher Schnittprofile unter der Gebührenziffer 5800 GOÄ.

Das Amtsgericht ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zutreffend davon ausgegangen, dass die hier streitigen Heilbehandlungsmaßnahmen medizinisch indiziert waren. Aufgrund des unstreitigen Sachverhalts sowie des Ergebnisses der Beweisaufnahme ist auch die Kammer zu dieser Überzeugung gelangt. Im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers besteht nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. D und Prof. Dr. Y kein Zweifel, dass die Katarakt-Operationen unter Verwendung des Femtosekundenlasers medizinisch indiziert waren. Die diesbezüglichen Feststellungen wurden mit der Berufung auch nicht angegriffen. Konkrete Anhaltspunkte, die Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen könnten, liegen nicht vor.

Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei Durchführung einer Kataraktoperation ist nach Nummer 1375 GOÄ und zusätzlich nach der Ziffer 5855 GOÄ analog abrechenbar.

Den Einsatz des Femtosekundenlasers anlässlich der beim Beklagten am 14. und 16.09.2015 durchgeführten Katerakt-Operationen hat der behandelnde Arzt mit den Gebührenziffern 1345 und 5855 GOÄ analog mit jeweils 925,02 Euro berechnet. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der hier durchgeführten Katerakt-Operation nach Nr. 1375 GOÄ enthält das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte keinen eigenen Vergütungstatbestand. Dieser Umstand rechtfertigt es für sich genommen zwar noch nicht, die Abrechenbarkeit dieses Geräteeinsatzes von vornherein zu verneinen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der mit der Bereitstellung und Handhabung einer solchen Technik verbundene Aufwand bei der Bewertung der Katerakt-Operation nach Ziffer 1375 GOÄ berücksichtigt worden ist. Zielleistung von Nr. 1375 GOÄ ist die „Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuerten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) – gegebenen-falls einschließlich Iridektomie – mit Implantation einer intraokularen Linse“.

Vorliegend ist der Einsatz des Femtosekundenlasers durch die analoge Anwendung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Gebührenziffer 5855 GOÄ gesondert abzurechnen. Grundvoraussetzung der gesonderten Abrechnung einer ärztlichen Leistung ist nach dem in § 4 Abs. 2 S. 1, § 6 Abs. 2 GOÄ verankerten Zielleistungsprinzip, dass es sich um eine selbstständige ärztliche Leistung handelt. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbstständig berechnungsfähig sind, richtet sich vor allem nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Eine ärztliche Leistung ist nach § 4 Abs. 2a 1 GOÄ nicht selbstständig, wenn sie lediglich ein Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (sog. Zielleistungsprinzip). Von einer selbstständigen Erbringung kann nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil der Leistung einer mit anderer Nummer abgerechneten Hauptleistung erbracht wird (vgl. BGH, Urteil vom 13. 5. 2004 - III ZR 344/03).

Entscheidend für eine gesonderte Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation ist somit, dass es sich dabei um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ handelt (vgl. (BGH Urteil vom 14.10.2021 – III ZR 353/20).

Die Voraussetzungen einer „selbstständigen ärztlichen Leistung“ sind im Hinblick auf den Einsatz des Femtosekundenlasers nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme vorliegend erfüllt. Die Selbstständigkeit einer ärztlichen Leistung ist maßgeblich danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (vgl. BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 – III ZR 147/09). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs sind damit insbesondere Leistungen nicht abrechenbar, deren Zweck darin besteht, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist nach den Ausführungen der Sachverständigen zunächst nicht notwendiger Bestandteil einer Kataraktoperation, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann. Die besondere Ausführungsart der Operation begründet für sich betrachtet indes keine Selbstständigkeit der ärztlichen Leistung. Denn die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung ist nicht geeignet, eine selbstständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Vorgehen – wie im Fall von Nr. 1375 GOÄ- offenlässt (vgl. OLG Naumburg Urt. v. 9.5.2019 – 4 U 28/16; OLG Düsseldorf, Urteil vom 28.8.2020 – 4 U 162/18). Lediglich die Optimierung der Kataraktoperation und die Schonung des das unmittelbare Operationsgebiet umgebenden Gewebes begründen die Annahme einer selbständigen ärztlichen Leistung nicht. Dass der Einsatz Lasertechnik bei der Kataraktoperation nach Prof. Dr. Y einer Erhöhung der Operationssicherheit und einer Reduzierung postoperativer Komplikationen führe, lässt ebenfalls nicht den Schluss zu, es liege eine selbständige und gesondert abrechnungsfähige Leistung vor.

So geht auch der Bundesgerichtshof im Ausgangspunkt davon aus, dass die in Nummer 1375 des Gebührenverzeichnisses beschriebene Leistung als eine solche Zielleistung der durchgeführten Operation angesehen werden muss und die femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Operation keine eigenständige neue Operationsmethode, sondern lediglich eine besondere Ausführungsart der in Nummer 1375 beschriebenen extrakapsulären Katarakt-Operation mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) darstellt, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann. In seiner Entscheidung vom 14. Oktober 2021 führt der Bundesgerichtshof erläuternd aus

„Der Femtosekundenlaser modifiziert als Teil des Operationsgeschehens nur einzelne Operationsschritte im Sinne einer unselbständigen Vorbehandlung, indem er einen Zugang zum Operationsgebiet schafft beziehungsweise vorbereitet und den Linsenkörper (vor-)zerkleinert. Da die Leistungslegende der Nummer 1375 GOÄ das methodische Vorgehen lediglich als „Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation)“ beschreibt, ohne das hierfür verwendete Verfahren näher zu spezifizieren, ist es im Rahmen der Zielleistung „Operation des Grauen Stars mit Implantation einer intraokularen Linse“ unerheblich, ob einzelne vorbereitende Teilschritte händisch mittels herkömmlicher Schnitt- und Ultraschalltechnik oder unter Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers - als „besondere Ausführung“ im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ - durchgeführt werden. Der Operateur hat die Wahl: Er kann entweder „manuell-chirurgisch“ oder aber „femtosekundenlaser-assistiert“ vorgehen. Beide Methoden und Ausführungsarten zielen indes auf dieselbe in der GOÄ abgebildete Zielleistung ab: Operation des Grauen Stars mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) und Einsetzen einer Kunstlinse. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist daher zwar nicht notwendiger Bestandteil dieser Operation (die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann), aber eine besondere (unselbständige) Ausführungsart. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass diese Lasertechnologie bei der Bewertung der unter der Nummer 1375 GOÄ erfassten Leistung durch den Verordnungsgeber noch nicht bekannt war und der Einsatz des Lasers in sachlicher, zeitlicher und räumlicher Hinsicht abgrenzbar ist“ (vgl. BGH Urteil vom 14.10.2021 – III ZR 353/20).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht jedoch fest, dass bei dem Beklagten eine individuelle Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bestand, die die Annahme einer selbständigen ärztlichen Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ begründet. In diesem Punkt unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt entscheidend von dem, der der Entscheidung des BGH vom 14. Oktober 2021 zugrunde lag.

Zur Operationsindikation führt die Klägerin aus, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers auch der Korrektur des Astigmatismus gedient habe. Diese Korrektur sei mit einem herkömmlichen Operationsverfahren nicht umsetzbar gewesen. Beide Augen erhielten eine arkuate Inzision zur Verringerung des Astigmatismus.

Der seitens der Kammer in zweiter Instanz bestellte Sachverständige Prof. Dr. Y hat in seinem Gutachten vom 22.09.2020 ausgeführt, dass sich die medizinische Notwendigkeit für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei den Operationen am 14.09.2016 und 16.09.2016 bereits daraus ergab, dass der Beklagte präoperativ laut digitaler Scheimpflugaufnahme des vorderen Augenabschnittes unter einer beidseitigen Hornhautverkrümmung litt, die rechts 1,5 Dioptrien und links 1,0 Dioptrien betrug. Die Korrektur dieser beidseitigen Hornhautverkrümmung durch arkuate Hornhautschnitte mittels Femtosekundenlaser war nach Auffassung des Sachverständigen medizinisch sinnvoll und notwendig, um ein Sehen möglichst ohne Brillenkorrektur anzustreben. Auch die Feststellungen der Sachverständigen Dr. D schließen die Annahme für eine selbständige Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Behandlung des Beklagten gerade nicht grundsätzlich aus. Die Sachverständige hat erstinstanzlich in ihrem Gutachten vom 12.07.2017 zunächst ausgeführt, dass bei dem Beklagten kein Befund vorlag, aus dem sich die Indikation für den Einsatz des Femtolasers ergeben würde. Eine solche medizinische Indikation könne sich aufgrund eines Grades der Linsenhärte ergeben, wenn bei Vorhandensein anatomischer Begleitumstände (pathologischer Hornhautbefund) möglichst wenig Ultraschallernergie eingesetzt werden sollte. In ihrem Ergänzungsgutachten vom 28.08.2017 stellt die Sachverständige nach Vorlage weiterer Behandlungsunterlagen sodann heraus, dass die medizinische Notwendigkeit zur Reduktion des Astigmatismus bei dem Beklagten vorlag. In der Konsequenz stellt sie fest, dass auch die in den Operationsberichten dokumentierte Astigmatismusreduktion mittels Femtosekundenlasers indiziert war. Alternativ hätte die Reduktion durch eine Brillenkorrektur erreicht werden können, oder operativ durch die Implantation einer torischen Intraokularlinse. Auch hätte die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs an der Hornhaut ohne Laser - durch T-Cuts - bestanden. Letztlich bejaht die Sachverständige die Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei dem Beklagten.

Übereinstimmend haben die Sachverständigen im Rahmen ihrer persönlichen Anhörung vor der Kammer am 07. Oktober 2021 ausgeführt, dass der Femtosekundenlaser dem unter Astigmatismus leidenden Beklagten ein Behandlungsergebnis ermöglichte, was nach herkömmlicher Behandlung nur Patienten ohne Astigmatismus gewährt werden kann. Beide Sachverständige haben auch keinen Zweifel daran gelassen, dass die Behandlung des Astigmatismus bei dem Beklagten medizinisch sinnvoll und indiziert gewesen ist. Die Katarakt-Operation auf herkömmliche Weise ohne Lasereinsatz hätte bei dem Beklagten aufgrund des vorliegenden Astigmatismus nicht dasselbe Ergebnis erzielen könne, sodass hier ausnahmsweise von einer eigenständigen Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers zur Beseitigung des Astigmatismus des Beklagten im Zuge der Katarakt-Operation auszugehen ist. Der Sachverständige Prof. Dr. Y hat auf Nachfrage der Kammer zweifelsfrei festgestellt, dass es sich bei der Behandlung des Astigmatismus um eine eigenständige medizinische Indikation im Sinne einer selbstständigen Zielleistung handelt. Vorliegend diente der Einsatz des Femtosekundenlasers daher gerade nicht ausschließlich der Durchführung der Katerakt-Operationen. Denn die Beseitigung des pathologischen Astigmatismus diente nicht allein der bloßen Optimierung des Operationsergebnisses der Katarakt-Operationen.

Die weiteren Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ – gleichwertige Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand – liegen nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Y ebenfalls vor. Der Sachverständige beschreibt welche Einzelmaßnahmen bei Einsatz des Femtosekundenlasers in Abgrenzung zu dem konventionellen Operationsverfahren hinzutreten und warum eine Abrechnung des Femtosekundenlasers nach den Ziffern 441 GOÄ - Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen je Sitzung - und 440 - Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops bei ambulanten operativen Leistungen, wie von der Sachverständigen Dr. D gefordert, im vorliegenden Fall unzutreffend ist.

Der Sachverständige Prof. Dr. Y hat in seiner mündlichen Anhörung auch keinen Zweifel daran gelassen, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers zur Beseitigung des Astigmatismus im Rahmen der Kataraktoperation nicht nach Ziffer 1345 abzurechnen ist, die lediglich das Anlegen des Hornhautschnittes erfasst.

Die Klägerin hat nach §§ 280, 286 BGB einen Anspruch auf Ersatz der außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 215,00 €, wobei von einem Streitwert von 1.850,04 € (Wert der berechtigten Forderung), einer 1,3 Gebühr gem. Nr. 2300 VV RVG und einer Auslagenpauschale von 20,00 € auszugehen ist.

Der Anspruch auf Zahlung der Verzugszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ergibt sich ebenso aus Verzugsgesichtspunkten, jeweils aus §§ 286 Abs. 1, 3, 288 Abs. 1 BGB.

Im Übrigen hält das Urteil den Angriffen der Berufung stand.

Soweit das Amtsgericht auf Grundlage der Feststellungen des Sachverständigen Dr. D2 die Ansetzung der Gebührenziffer 5800 GOÄ - Erstellung eines Bestrahlungsplans für die Strahlenbehandlung nach den Nummern 5802 bis 5806, je Bestrahlungsserie - analog für die Erstellung eines Schnittprofils für unberechtigt hielt, ist eine Rechtsverletzung (§§ 513 Abs. 1, 546 ZPO) nicht erkennbar. Die Ausführungen in der Berufungsschrift hierzu, wonach „das Gericht die Ausführungen der Sachverständigen kritiklos verwertete habe, obwohl diese im Widerspruch zu der ganz herrschenden Auffassung in der Rechtsprechung und Literatur stünden und insoweit fachlich nicht nachvollziehbar seien“, zeigen keine Rechtsverletzung in dem vorgenannten Sinne auf. Insbesondere wird nicht dargelegt, weshalb das Amtsgericht Anlass dazu gehabt haben sollte, die Ausführungen der Sachverständigen in diesem Punkt in Frage zu stellen.

Soweit die Klägerin mit der Berufung eine Abänderung des Urteils des Amtsgericht auch hinsichtlich der geltend gemachten vorgerichtlichen Mahnkosten begehrt, da lediglich Mahnkosten in Höhe von 2,50 € statt 3,50 € je Mahnung zugesprochen wurde, hat die Berufung keinen Erfolg. Die angefochtene Entscheidung beruht insoweit weder auf einer Rechtsverletzung (§ 546 ZPO), noch rechtfertigen die gemäß § 529 ZPO zu Grunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung (§ 513 Abs. 1 ZPO).

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 97 Abs. 1, 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO i.V.m § 544 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen, da hierfür kein Anlass im Sinne des § 543 Abs. 2 ZPO besteht.

Streitwert: 1.917,08 €

C	S	L2

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