Landgericht Düsseldorf, 9 S 45/17

GRÜNDE

Die Parteien streiten um den weiteren Ausgleich der Kosten für eine stationäre Behandlung der Tochter des Klägers in der (privaten) Q2 in Solingen (im Folgenden: Privatklinik).

Der Kläger unterhält bei der Beklagten, einem Versicherungsunternehmen, eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif Vital 900-U. Grundlage des Vertrages sind die allgemeinen Versicherungsbedingungen in Gestalt der Vertragsgrundlage 001 (Anlage xxx 1, Bl. 20 ff. der Akte) sowie die Bedingungen zu dem Tarif Vital 900-U in Gestalt der Vertragsgrundlage 031 (Anlage xxx 2 Bl. 30 ff. der Akte). Die zu diesem Zeitpunkt dreijährige Tochter des Klägers unterzog sich in der Privatklinik einer Tonsillektomie und wurde deswegen vom 09.10.2014 bis zum 10.10.2014 stationär in der Privatklinik behandelt. Dieser Behandlung lag ein Behandlungsvertrag vom 06.10.2014 zugrunde (Bl. 5 der Akte). Die Privatklinik rechnet analog nach dem Deutschen Fallpauschalensystem (Einordnung in DRG) ab. Der Basisfallwert für die vorgenommene Behandlung beträgt 3.117,36 €. Sie wird der Fallpauschale DRG D30B zugeordnet. Die Privatklinik rechnete die Behandlung gegenüber dem Kläger mit Rechnung vom 24.10.2014 (Bl. 8 der Akte) ab und stellte ihm einen Betrag in Höhe von 3.659,85 € in Rechnung. Hiervon entfielen 3.421,85 € auf die Tonsillektomie, 59,50 € auf den Zweibettzimmerzuschlag sowie 178,50 € auf den Begleitpersonenzuschlag (Bl. 8 der Akte). Mit Leistungsabrechnung vom 06.11.2014 zahlte die Beklagte an den Kläger einen Betrag in Höhe von 1.998,30 €. Hiervon entfielen unter anderem 59,52 € auf das gewählte Zweibettzimmer sowie 45,00 € auf eine Begleitperson.

Der Kläger hat die Ansicht vertreten, dass bei der streitgegenständlichen Abrechnung das Relativgewicht 0,710 betrage. Dieses sei sodann mit dem Basisfallwert in Höhe von 3.117,36 € zu multiplizieren, wobei sodann entsprechend den einschlägigen Tarifbedingungen (§ 4 Abs. 4 Nr. 3 AVB) 150% zugrunde zulegenden Wertes – absolut 3.319,99 € – von der Beklagten an die Privatklinik zu erstatten seien. Hieraus ergebe sich nach Abzug des bereits vorprozessual gezahlten Betrages in Höhe von 1.998,30 € die Klageforderung in Höhe von 1.661,55 €. Bei der Berechnung dürfe nach weiterer Ansicht des Klägers die Umsatzsteuer, welche die Privatklinik – was unstreitig ist – abzuführen habe, nicht eingerechnet werden. Ebenso dürfe, da die durchschnittliche Verweildauer bei der streitgegenständlichen Operation 4,8 Tage betrage, kein Verweildauerabschlag des zugrunde zu legenden Relativgewichts vorgenommen werden. Nach der Rechtsprechung des BGH gelte im Hinblick auf die Obergrenze von 150% und unter Berücksichtigung, dass hier eine Privatklinik abrechne, dass der Betrag des durchschnittlichen nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu berechnenden Entgeltes zu erstatten sei. Auf den Einzelfall komme es nicht an.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Praxisklinik im Südpark, C-Straße in 42651 Solingen, vertreten durch die Geschäftsführer Martin B2, Achim S2, Klaus Y, Dr. med. Ingo L2 und Lutz Z auf die Rechnung vom 24.10.2014 unter der Rechnungsnummer 20142547 einen weiteren Betrag in Höhe von 1.661,55 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Ansicht vertreten, dass bereits kein Anspruch des Klägers dahingehend bestehe, sie zur Zahlung an die Privatklinik zu veranlassen. Nach den einschlägigen Tarifbedingungen komme lediglich der Kläger selbst als Leistungsempfänger in Betracht. Im Übrigen bestehe aber auch kein weitergehender Anspruch des Klägers bzgl. der streitgegenständlichen Behandlung. Das im vorliegenden Sachverhalt einschlägige Relativgewicht betrage 0,243, wobei dasjenige für eine Belegabteilung anzusetzen sei. Aber selbst bei Abrechnung nach einer Hauptabteilung ergebe sich für die streitgegenständliche Operation unter Hinzurechnung des Zweibettzimmerzuschlages in Höhe von 59,50 € sowie des Zuschlages von 45,00 € für die Begleitperson lediglich ein zu ersetzender Betrag in Höhe von insgesamt 1.998,30 €, sodass kein weiterer Anspruch des Klägers bestehe.

Das Amtsgericht hat im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 04.07.2016 ein Versäumnisurteil zugunsten des Klägers erlassen. Nach beklagtenseitigem Einspruch hat das Amtsgericht das Versäumnisurteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Das Urteil ist den Klägervertretern ausweislich des Empfangsbekenntnisses am 13.07.2017 zugestellt worden (Bl. 126 der Akte). In seinem Urteil führt das Amtsgericht aus, dass dem Kläger keine weiteren Ansprüche gegen die Beklagte zustünden. Dies folge aus dem Ergebnis der Beweisaufnahme. Die Sachverständige habe in ihrem Gutachten überzeugend dargelegt, dass es sich bei der streitgegenständlichen HNO-Abteilung der Privatklinik, welche die Tonsillektomie durchführte, um eine sog. Hauptabteilung gehandelt habe, sodass nach einer solchen abzurechnen gewesen sei. Des Weiteren habe die Sachverständige für das Amtsgericht nachvollziehbar ausgeführt, dass vorliegend die tatsächliche Verweildauer für die Bestimmung der Höhe des Relativgewichts in Ansatz zu bringen sei. Insoweit sei von einer Verweildauer von einem Tag auszugehen, sodass vorliegend von einem Relativgewicht von 0,405 auszugehen sei. Dies gelte unter Berücksichtigung eines entsprechenden Abschlags für die kürzere Verweildauer. Es ergebe sich sodann ein im Rahmen des Versicherungsverhältnisses seitens der Beklagten geschuldeter Betrag in Höhe von 1.938,80 € zzgl. Zweibettzimmer-Zuschlag i.H.v. 59,50 € sowie eines Zuschlags für die Aufnahme einer Begleitperson i.H.v. 45,00 €. Der hiernach geschuldete Betrag entspreche dem bereits vorprozessual durch die Beklagte gezahlten Betrag. Ein Erstattungsanspruch für eine höhere Verweildauer stehe dem Kläger nicht zu. Im Übrigen sei entgegen der Ansicht des Klägers bei der Berechnung im Rahmen des § 4 Abs. 4 Nr. 3 AVB die Mehrwertsteuer zu berücksichtigen.

Mit Schriftsatz vom 07.08.2017 (Bl. 135 d.A.), eingegangen bei Gericht am selben Tag, hat der Kläger gegen dieses Urteil Berufung eingelegt und mit Schriftsatz vom 12.09.2017 (Bl. 146 d. A.), eingegangen bei Gericht am 13.09.2017, begründet.

Mit der nun eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er nimmt Bezug auf sein bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor, dass das erstinstanzliche Urteil gegen materielles S verstoße. Insbesondere sei nach der Rechtsprechung des BGH, da es sich vorliegend um eine Privatklinik handele, nicht der tatsächliche Fall anzusetzen, sondern der Durchschnittsfall. Dies sei im erstinstanzlichen Urteil nicht berücksichtigt worden. Die Privatklinik werde vorliegend dafür bestraft, dass sie die Tochter des Klägers bereits nach einem Tag und damit deutlich früher als andere Krankenhäuser, entlassen habe. Nicht nachvollziehbar sei auch, dass das Amtsgericht ohne Ausführungen dazu den Zuschlag für die Begleitperson nur in Höhe der beklagtenseitig ausgeglichenen 45,00 € angesetzt habe. Hierfür habe die Privatklinik einen Tarif von 150,00 € pro Nacht netto erhoben. Eine Beschränkung ergebe sich aus den Versicherungsbedingungen nicht. Des Weiteren habe das Amtsgericht dem Einwand der Nichtberücksichtigung der Mehrwertsteuer § 4 Abs. 4 Nr. 3 AVB entgegengehalten. Dieser Norm sei jedoch keine Aussage hinsichtlich der Frage der Berücksichtigung der Mehrwertsteuer zu entnehmen. Die Mehrwertsteuer sei nicht zu berücksichtigen.

Der Kläger hat zunächst beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und nach den in der letzten mündlichen Verhandlung in I. Instanz gestellten Anträgen des Klägers und Berufungsklägers zu erkennen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 12.04.2018 hat der Kläger seinen Antrag umgestellt und beantragt nunmehr,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an ihn einen weiteren Betrag in Höhe von 1.661,55 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat der Umstellung des Klageantrages zugestimmt und beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das Urteil. Sie bezieht sich auf das gesamte erstinstanzliche Vorbringen und trägt vor, dass es insbesondere nicht darauf ankomme, ob die streitgegenständliche Behandlung in einem anderen Krankenhaus länger gedauert hätte. Die Berechnung stationärer Leistungen richte sich stets nach der konkreten Behandlung. Da die konkrete Verweildauer – was unstreitig ist – einen Tag betragen habe, könne keine längere Verweildauer zugunsten des Klägers berücksichtigt werden. Derartig hypothetische Behandlungskosten seien nach den Versicherungsbedingungen nicht vom Versicherungsschutz umfasst und dem S der privaten Krankheitskostenversicherung fremd. Im Übrigen finde sich in § 4 Abs. 4 Nr. 23 AVB nichts zu einer gesonderten Berücksichtigung der Mehrwertsteuer, sodass eine solche auch nicht zu erfolgen habe. Auch der vorgenommene Ansatz des Zweibettzimmer-Zuschlags sowie des Begleitperson-Zuschlags entspreche den Tarifbedingungen und sei nicht zu beanstanden. Im Übrigen ergebe sich der beklagtenseitig gezahlte Begleitperson-Zuschlag in Höhe von 45,00 € aus der Vereinbarung der Spitzenverbände mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.

Die zulässige Berufung ist lediglich in Höhe von 74,00 € begründet.

Die Umstellung des Antrages des Klägers auf Zahlung an sich selbst stellt eine wirksame Klageänderung dar. Dieser hat die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 12.04.2018 zugestimmt.

Dem Kläger steht ein weiterer Anspruch auf Zahlung von 74,00 € gegen die Beklagte aus § 1 Abs. 1 VVG i.V. mit dem streitgegenständlichen Versicherungsverhältnis in Form eines Teils des Begleitpersonzuschlags gemäß des zwischen den Parteien bestehenden Tarifs Vital900-U gem. Punkt A. (4) AVB Teil III zu.

Die Beklagte zahlte an den Kläger als Begleitpersonenzuschlag einen Betrag in Höhe von 45,00 €.

Der zu erstattende Teil der hierfür seitens der Privatklinik in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von 178,50 € ist jedoch nach den soeben zitierten Tarifbedingungen mit dem zweifachen Satz der Wahlleistung für ein Zweibettzimmer des aufgesuchten Krankenhauses zu veranschlagen. Dieser Satz (für ein Zweibettzimmer) beträgt nach der Abrechnung der Privatklinik 59,50 €, sodass vorliegend ein Anspruch auf Erstattung von 119,00 € (2 x 59,50 €) gegeben ist. Die Differenz zwischen dem bereits gezahlten Betrag i.H. von 45,00 € und dem Anspruch i.H. von 119,00 € beträgt 74,00 €.

II.

Ein weiterer Anspruch steht dem Kläger auch nicht deswegen zu, weil vorliegend im Rahmen der Begrenzung von 150% der Kosten gem. § 4 Abs. 4 Nr. 23 AVB Teil I auf die durchschnittlichen Kosten einer derartigen Behandlung in einem Krankenhaus nach Krankenentgeltgesetz bzw. Bundespflegesatzverordnung abzustellen wäre. Insbesondere war vorliegend das Relativgewicht entsprechend den zutreffenden Entscheidungsgründen des erstinstanzlichen Urteils mit Bezugnahme auf die durchgängig in sich schlüssigen und nachvollziehbaren Aussagen der Sachverständigen Frau Dr. C2 entsprechend auf 0,405 zu reduzieren.

Ein anderes ergibt sich entgegen der klägerischen Ansicht auch nicht aus dem von ihm zitierten Urteil des BGH vom 24.06.2009, Az.: IV ZR 212/07 (NJW-RR 2009, 1625).

Der BGH hält in diesem Urteil ausdrücklich fest, dass die Anknüpfung einer Obergrenze in den Tarifbedingungen einer privaten Krankheitskostenversicherung an die durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankhausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte zulässig ist, hierbei allerdings nur gleichartige Preise verglichen werden können.

Der im Tatbestand der klägerseitig angeführten Entscheidung aufgeführten Passage, dass die dortige Beklagte „im Hinblick auf die Obergrenze von 150% des durchschnittlichen, nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz zu berechnenden Entgelts“ einen Betrag erstattete, kann nicht entnommen werden, dass im Bereich der Abrechnung der Kosten privater Kliniken nicht mehr auf die im Einzelfall angefallenen Kosten abzustellen wäre. Rechtliche Ausführungen zu dieser Frage sind dem Tatbestand bereits naturgemäß nicht zu entnehmen. Dass die durchschnittlichen Kosten als Vergleichswert heranzuziehen wären und gerade nicht der konkret abzurechnende Einzelfall die Bemessungsgrundlage bildete, kann den insoweit relevanten Entscheidungsgründen nicht entnommen werden. Eine solche Heranziehung hypothetischer Kosten wäre dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als Schadenversicherung gerade fremd. Hieraus folgt, dass ausschließlich der tatsächliche Schaden zu ersetzen ist, d.h. die Differenz zwischen dem wirklichen Vermögensstand infolge des Versicherungsfalles und dem hypothetischen Vermögensstand ohne den Versicherungsfall (OLG Karlsruhe, Urteil vom 21.11.2006, Az.: 12 U 38/06, NJW-RR 2007, 176 (178)).

Dies ist entgegen der Auffassung des Klägers gegenüber der Privatklinik auch nicht unbillig. Durch den kurzen Aufenthalt der Tochter des Klägers fielen bei dieser denklogisch geringere Kosten als bei einem längeren Aufenthalt an, mit der Folge, dass auch nur diese auszugleichen sind. Obgleich die Privatklinik – jedenfalls nach der Behauptung des Klägers – aufgrund ihrer im Vergleich zu anderen Krankenhäusern, welche dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen, ihre Patienten intensiver betreute und so kürzere Liegezeiten ermöglichte, wird dies gerade durch den höheren seitens der Beklagten gegenüber dem Kläger zu erstattenden Satz – vorliegend in Höhe von 150% im Vergleich zu Krankenhäusern, welche dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen –, kompensiert.

Dem Kläger war im Übrigen auch nach den Tarifbedingungen zumindest abstrakt bekannt, welche Kosten die Beklagte übernehmen würde. Bei der Wahl einer Privatklinik, welche möglicherweise Kosten erhebt, die den durch die Beklagte versicherten Satz übersteigen, kann dies sodann nicht zulasten der Beklagten gehen.

III.

Schließlich ergibt sich auch kein weiterer Anspruch des Klägers gegenüber der Beklagten, weil vorliegend auf die dem Kläger seitens der Privatklinik in Rechnung gestellten Leistungen Umsatzsteuer in Höhe von 19% aufgeschlagen waren.

Der klägerischen Ansicht, dass bei der Bemessung der im Rahmen des streitgegenständlichen Versicherungsverhältnisses beklagtenseitig zu erstattenden Kosten unter Beachtung der Obergrenze von 150% die seitens der Privatklinik aufgeschlagene Umsatzsteuer im Vergleich zu den Kosten eines Krankenhauses, welches dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegt und nicht umsatzsteuerpflichtig ist, nicht zu berücksichtigen wäre, kann nicht gefolgt werden.

Dies ergibt sich durch Auslegung der hier einschlägigen Tarifbedingungen, welche Bestandteil des streitgegenständlichen Vertrages zwischen den Parteien sind.

Nach wörtlicher Auslegung des § 4 Abs. 4 Nr. 23 AVB Teil I, nach welchem Entgelte der Leistungspflicht unterliegen, soweit sie die im Vergleich zu den durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 50% überschreiten, wird durch die Vorschrift eine absolute Obergrenze für die erstattungspflichtigen Kosten eines Aufenthalts in einer Privatklinik geschaffen. Hieraus folgt, dass auch wenn gemäß § 4 Nr. 14 b) aa) UStG Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen dann umsatzsteuerfrei sind, wenn sie von zugelassenen Krankenhäusern nach § 108 SGB V erbracht werden, dies nicht in die anhand der Tarifbedingungen zu ermittelnden Obergrenze einzubeziehen ist. Eine solche Erweiterung der Obergrenze ist dem Wortlaut nicht zu entnehmen. Diese wäre – um Gültigkeit zu erlangen – explizit in die Tarifbedingungen aufzunehmen.

Die Schaffung einer absoluten Obergrenze entspricht auch dem Sinn und Zweck dieser Vorschrift. Der Versicherungsnehmer, an den sich die entsprechenden Tarifbedingungen im Rahmen seines geschlossenen Krankheitskostenvertrages richten, kann aus diesen Bedingungen vor einer Behandlung abstrakt ersehen, dass Kosten, welche ihm bei der Behandlung in einer Privatklinik entstehen, in Höhe von bis zu 150% einer sonstigen Krankenhausbehandlung erstattet werden. Es wird diesem gerade nicht bekannt sein, dass bei den nach den Tarifbedingungen maßgeblichen Vergleichskosten einer sonstigen Krankenhausbehandlung keine Umsatzsteuer erhoben würde. Er rechnete mithin nicht mit einer Obergrenze bzgl. der Kosten einer Behandlung in einer Privatklinik, welche zu dem Zuschlag von 50% nochmalig einen (Umsatzsteuer-)Zuschlag von 19% enthielte. Dies entspricht auch dem Interesse der Versicherung, welche nur aufgrund des Bestehens einer absoluten Obergrenze eine belastbare Kalkulation ihrer Prämienhöhe und Tarifstruktur vornehmen kann, da sie so die durchschnittlich zu erwartenden Erstattungskosten eines jeden Versicherungsnehmers in diese einrechnen kann. So wird jeglicher Zweifel darüber, dass möglicherweise noch Umsatzsteuer-Aufschläge auf zu erstattende Behandlungskosten zu erstatten wären, unabhängig davon, ob diese bei der vom Versicherungsnehmer gewählten Klinik anfallen oder nicht, vermieden.

Dies ist entgegen der Auffassung des Klägers auch im Hinblick auf Privatkliniken nicht unbillig. Diesen bleibt es unbenommen, ihre Tarife derart zu bemessen, dass eine ihrerseits abzuführende Umsatzsteuer in diese eingepreist wird, sollte denn eine vollständige Erstattung der ihrerseits ihren Patienten in Rechnung gestellten Leistungen durch deren privaten Krankenversicherungen beabsichtigt sein. Im Übrigen steht es Privatkliniken frei, Honorare von ihren Patienten zu verlangen, welche nicht in voller Höhe von deren private Krankenversicherungen übernommen werden und ein Eigenanteil zulasten der Patienten verbleibt.

Schließlich ist es aber auch nicht streitgegenständlich, ob bzw. inwiefern Privatkliniken durch deren Umsatzsteuerpflichtigkeit im Vergleich zu umsatzsteuerbefreiten Krankenhäusern benachteiligt werden, da vorliegend allein das Verhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer betroffen ist.

IV.

Ein Anspruch auf die begehrten Rechtshängigkeitszinsen steht dem Kläger aus §§ 288 Abs. 1, 291 BGB zu.

Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 97, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO, 26 Nr. 8 EGZPO.

Die Revision wird nicht zugelassen, da die Sache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert (§ 543 Abs. 2 S. 1 ZPO).

VI.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.661,55 € festgesetzt.