Amtsgericht Neuss, 79 C 4084/02

Tatbestand

Gegenstand der Klage ist ein ärztlicher Honoraranspruch.

Der Kläger ist Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Direktor der Universitäts-Hals-Ohren-Klinik L2. Er macht gegen den Beklagten eine Forderung aufgrund eines privatärztlichen Behandlungsvertrages im Rahmen eines stationären Klinikaufenthaltes des Beklagten geltend.

Er entfernte beim Beklagten am 30.11.2000 in einer 11-stündigen Operation einen andernorts anoperierten bösartigen Tumor der rechten Ohrspeicheldrüse. Der Tumor an der Ohrspeicheldrüse auf der linken Seite hatte sich bis an die Schädelbasis ausgedehnt. Es bestand weiterhin der Verdacht einer Metastasierung im Hals- Lymphknoten-Gebiet. Seine Leistungen stellte der Kläger unter dem 9.3.2001 in Höhe von 5.929,77 EUR in Rechnung. Wegen der Einzelheiten wird auf die Rechnung (Bl.15f GA) verwiesen. Hiervon zahlte der Beklagte 2.417,68 EUR.

Die Parteien streiten über die Abrechnungsfähigkeit einzelner Gebührenziffern der GOÄ.

Insoweit ist der Kläger der Auffassung, dass die von ihm in Ansatz gebrachten Gebührenziffern (2392a, 2583, 2593, 840, 1598, 2528) jeweils einzeln neben den von der Beklagten anerkannten Ziffern 2716, 1520 und 1522 abrechnungsfähig sind.

Der Kläger beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an ihn 3.512,09 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.6.2002 und 10 EUR vorgerichtliche Kosten zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte ist der Auffassung, dass die vom Kläger unter den genannten Ziffern in Ansatz gebrachten Leistungen im Sinne des sogenannten Zielleistungsprinzips (§ 4 II GOÄ) mit übergeordneten Leistungen kompensiert werden müssten. Im übrigen bezweifelt er, dass eine der Gebührenziffer Nr.1598 entsprechende Leistung tatsächlich erbracht wurde.

Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 10.10.2003 (Bl. 182/183 GA) Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. Heinrich Rudert vom 13.1.2005 (Bl.227ff GA) Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringen wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Der Kläger hat gegen den Beklagten einen Anspruch in zuerkannter Höhe gemäß §§ 611, 612 BGB a.F. Da keine Honorarvereinbarung zwischen den Parteien getroffen wurde, sind die ärztlichen Leistungen über die GOÄ abzurechnen.

Gemäß § 4 Abs.2 GOÄ darf der Arzt nur Gebühren für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Präzisierend legt der 1996 in die GOÄ eingeführte § 4 Abs.2a S.1 GOÄ fest, dass Leistungen, die Bestandteil oder die besondere Ausführung einer anderen Leistung sind, nicht gesondert in Rechnung gestellt werden dürfen. Maßgebend für eine derartige Zuordnung ist, ob nach dem technischen Ablauf der Leistungserbringung eine Leistung nicht erbracht werden kann, ohne den Leistungsinhalt einer anderen Leistungsposition mitzuerbringen (C2, Kommentar zur GOÄ, 3.Aufl., § 4 Rz 4 mwN). Für den Bereich der hier in Frage stehenden operativen Leistungen bestimmt § 4 Abs.2a S.2, dass medizinisch notwendige operative Einzelschritte zur Erbringung einer im Gebührenverzeichnis genannten operativen Zielleistung nicht neben der Gebühr der Zielleistung berechnet werden dürfen. In den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L der GOÄ (Chirugie, Orthopädie, vorliegend abgerechnet mit den streitigen Nummern 2392a, 2583, 2593 und 2528) wird dieser unter dem Schlagwort "Zielleistungsprinzip" bekannte Grundsatz in dem Sinne wiederholt, dass "zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen" in der Regel "mehrere operative Einzelschritte" erforderlich sind. Diese sind dann nicht gesondert abrechnungsfähig, wenn sie sich als methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung darstellen.

Die hinter dem Beklagten stehende private Krankenversicherung des Beklagten hat für die Operation unter anderem die Gebührenziffern 1520 (Exstirpation der Unterkiefer - und/oder Unterzungenspeicheldrüsen), 1522 (Parotisexstirpation mit Präparation des Nervus facialis gegebenenfalls einschließlich Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes) und 2716 (Radikale Halslymphknotenausräumung einer Seite - einschließlich Darstellung und gegebenenfalls Entfernung von Muskeln, Nerven und Gefäßen) anerkannt. Das Gericht hält darüber hinaus den Ansatz der Gebührenziffern 2528, 1598, 2593 sowie 2583 (teilweise) für gerechtfertigt.

Wie der Bundesgerichtshof in seinem von beiden Seiten zitierten Urteil vom 13.5.2004 ausführt (BGH Urteil vom 13.5.2004 III ZR 344/03), ist es Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen gegebenenfalls unter Berücksichtigung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse zu bewerten sind. Insoweit muss sich jede neue Methode an den gesetzten Zielleistungen messen lassen. Allerdings haben neue Operationsmethoden wie im vorliegenden Fall in den letzten Jahren zu Möglichkeiten geführt, neben der Beseitigung des akuten Krankheitsgeschehens dem Patienten neben dem Lebenserhalt einen maximalen Funktionserhalt und eine maximale Funktionswiederherstellung zu gewährleisten. Der Kläger führt an einer T2 aus, dass die Angst der Patienten vor dem eigentlich lebensbedrohlichen Tumor oftmals geringer ist als die Angst, nach der Operation ein Leben mit Verstümmelungen führen zu müssen. Das verankerte Ziel der Tumorentfernung ist insoweit zusätzlich um das Ziel eines Lebens ohne schwere Beeinträchtigungen ergänzt worden. Bei den in den Jahren der Entstehung 1978 - 1982 bzw. 1988 der fraglichen Ziffern üblichen Radikaloperationen war diese Zielsetzung mangels medizinischer Möglichkeiten nicht umsetzbar. Sie findet sich daher in den Leistungsziffern, wie die Formulierung der Nr. 2716 ("Radikale") eindrucksvoll belegt, nicht wieder. Diese Änderung in der Zielsetzung als Modifikation eines bereits bestehenden Leistungsziels zu qualifizieren, greift zu kurz. Modifikation im Wortsinn bedeutet Abwandlung, Veränderung Einschränkung, damit ist der wesentlich weiterreichende Aspekt der Leistung jedoch nicht hinreichend gewürdigt. Insoweit stellen sich Maßnahmen zum Funktionserhalt und zur Funktionswiederherstellung durchaus aus selbständige Leistungsziele dar. Sobald sich in diesem Bereich Regelungslücken ergeben, müssen sie durch eine analoge Anwendung im Sinne des § 6 II GOÄ geschlossen werden. Diese Möglichkeit bietet die Verordnung, ohne dass das Gericht Aufgaben der Gesetzgebung übernehmen muss.

Der Sachverständige hat nachvollziehbar dargelegt, dass die radikale Halslymphknotenausräumung nach Nr.2716 einen Eingriff darstellt, bei dem am Hals alle Gewebe und Strukturen, die potentiell zu einem Tumorgeschehen gehören können, radikal entfernt werden. Lediglich die Halsschlagader bleibt neben den Stützfunktionen des Halses erhalten. Diesen medizinischen Darstellungen des Sachverständigen ist der Beklagte nicht entgegen getreten.

Dieses Leistungsbild wird der durchgeführten Operation nicht gerecht. Mit der Operation an dem Beklagten wurde ein über die radikale Entfernung des Tumors hinausgehendes Behandlungsziel verfolgt, dass der Sachverständige mit dem Begriff der konservativern neck dissection umschreibt. Hier werden zwar die Lymphknoten entfernt, jedoch die Muskeln und die Funktionsstrukturen, die Gefäße und Nerven aus den Bindegewebsfächern des Halses, ausgeschält und erhalten. Nach der Neurolyse werden die Nerven verlagert und neu eingebettet. Das Gericht schließt sich diesen Ausführungen, gegen die der Beklagte inhaltlich keine Einwendungen erhoben hat, an. Lediglich in der Bewertung dieses Geschehens geht der Beklagte vom einem modifizierten Vorgehen aus. Unter Berücksichtigung oben genannter Grundsätze lässt sich dies bei der durchgeführten Operation nicht erkennen. Bereits der erforderliche Zeitaufwand, der das Doppelte bis zum Dreifachen der radikalen Operation beträgt, indiziert, dass es sich um ein grundsätzlich anderes Vorgehen handelt, das neben der Beseitigung des Krankheitsgeschehens selbst gerade den maximalen Funktionserhalt zum Leistungsziel erklärt. Das Gericht vermag insoweit nicht der Auffassung des Beklagten zu folgen, dass der Zeitaufwand lediglich den besonderen Schwierigkeitsgrad der individuellen Operation wiedergibt, der über den Steigerungsfaktor nach § 5 II GOÄ aufzufangen wäre. Diese Bestimmung hat mit der Frage, ob einzelne Maßnahmen von einer ausgewiesenen Gebührenziffer erfasst sind, nichts zu tun. Hier geht es vielmehr darum, individuelle Schwierigkeiten, die z.B. auf die besondere Konstitution des Patienten zurückzuführen sind und während einer Operation auftreten, aufzufangen und gebührenrechtlich zu berücksichtigen. Würde man § 5 II GOÄ zur Vergütung nicht umfasster Leistungen heranziehen, verbliebe dem Arzt kein Spielraum mehr, um eventuell zusätzlich auftretende Schwierigkeiten bei der Ausführung zu berücksichtigen (vgl. BGH Urteil vom 13.5.2004 III ZR 344/03).

Da in der Terminologie der GOÄ die umfassendere Leistung "Zielleistung" genannt wird, die alle anderen Einzelschritte konsumiert, lassen sich die einzelnen Behandlungsschritte einer konservativen Methode nicht unter die Leistungsziffer einer "radikalen" Operation zusammenfassen. Hierüber könnte man allenfalls dann streiten, wenn die Gebührenziffer 2716 lediglich die Halslymphknotenausräumung bewertet würde. Die tatsächlich erbrachte Operationsleistung stellt die umfassendere in der GOÄ jedoch nicht abgebildete Leistung dar. Daher müssen die vom Kläger erbrachten zusätzlichen Leistungen zusätzlich honoriert werden. Ein ähnlicher Fall lag im übrigen dem vom Bundesgerichtshof ergangenen und von beiden Seiten zitierten Urteil vom 13.5.2004 (s.o.) zugrunde. Der in diesem Verfahren tätige Sachverständige hatte die in einer - von vorliegenden Verfahren abweichenden - Gebührennummer beschriebenen Leistungen als eine Teilmenge der vorgenommenen Operation bezeichnet. Dort wie vorliegend fand eine Operationsmethode Anwendung, die dem Verordnungsgeber bei Erlass der entsprechenden Gebührenziffer noch nicht bekannt gewesen war. Der Senat ist diesen Feststellungen gefolgt, um sodann die erkannte Regelungslücke durch Verdopplung der anerkannten Gebührenziffer gemäß § 6 II GOÄ auszugleichen. Dieses Vorgehen hält das Gericht hier jedoch nicht für angebracht, zumal es zu einem wesentlich höheren Kostenansatz führen würde. Da bei der konservativen Methode anders als bei der radikalen Methode zusätzlich die Nerven aus den Bindegewebsfächern herauspräpariert werden, verlagert und sodann neu eingebettet werden, ist es gerechtfertigt, die bestehende Regelungslücke - der Empfehlung des Sachverständigen insoweit folgend - analog durch den 3-maligen Ansatz der Gebührenziffer 2583 zu füllen. Die ausgeführten Leistungsschritte stellen im wesentlichen eine Tätigkeit aus dem Rahmen dieser Gebührenziffer dar. Nach den tatsächlichen nicht angegriffenen Feststellungen des Sachverständigen war es bei den Nerven auch aufgrund der aus der Voroperation stammenden Narben erforderlich, diese im Rahmen der Narbenexzision herauszupräparieren. So hat auch der BGH ausdrücklich für den Fall der Neurolysen hervorgehoben, dass Fälle denkbar seien, in denen eine eigenständige Indikation vorliegt.

Auch hinsichtlich der abgerechneten Gebührenziffer 2528 (Exstirpation eines Tumors der Mittellinie oder der Schädelbasis) gilt, dass die vom Beklagten anerkannte Gebührenziffer 1522 (Parotisexstirpation mit Präparation des Nervus facialis) die Leistung des Klägers nur unvollständig abbildet. Insoweit folgt der Beklagte selbst nicht dem Katalog der GOÄ, nach der die Entfernung eines Speicheldrüsentumors mit der Ziffer 1521 zu bewerten wäre. Er trägt damit den Veränderungen in den Operationsverfahren - wenn auch nicht hinreichend - Rechnung. Die Leistungsziffer bildet die tatsächlich erfolgte Operation nicht zutreffend ab, da der Tumor hier bereits die Schädelbasis erreicht hatte. Es ist dem Beklagten allerdings zuzugestehen, dass sich die operativen Leistungen in diesem Bereich als ein Teilschritt darstellen, wenn man als Zielleistung die Tumorentfernung ansieht, denn der Tumor muss wegen seiner zusammenhängenden Struktur als Ganzes entfernt werden unabhängig davon, in welche Regionen er vorgedrungen ist. Die so verstandene Zielleistung der Nr.1522 würde alle Maßnahmen umfassen, die im konkreten Fall nach der individuellen Konstitution des Patienten zur Erreichung des Operationserfolges medizinisch indiziert sind (vgl. Miebach, MedR 2003, 88 (89)). Nach der Formulierung des § 4 Abs.2 a GOÄ gehören zum Leistungsumfang einer Operation jedoch nur die methodisch notwendigen, dass heißt die standardmäßigen, routinemäßigen Teilschritte (vgl. LG L, MedR 2004, 63). Danach ist als Zielleistung eine typisierende Standardoperation zu bestimmen, neben der alle Leistungen, die über diese Standardoperation hinausgehen auch gesondert abgerechnet werden können. Dieser Auslegung folgt das Gericht. Entgegen der Auffassung des Beklagten dienen die Leistungsziffern der GOÄ nicht dazu, die Beseitigung eines Krankheitsbildes als jeweilige Zielleistung mit einer Vergütung zu honorieren, sondern durch sie werden Leistungen standardisiert, um damit eine leistungsbezogene Abrechnung zu ermöglichen. Nur dies entspricht dem Verordnungszweck, einen angemessenen Interessenausgleich zwischen Vertragsparteien eines privatärztlichen Behandlungsvertrages zu ermöglichen (vgl. Schaub in Münchner Kommentar zum BGB, 3.Auflage, § 612 Rz 196). Würden alle Behandlungsschritte erfasst, die auf die individuelle Indikation abstellen, wäre dies nicht zu erzielen. Bezogen auf den Fall bedeutet das, dass neben der Fallnummer 1522 - ebenfalls der Empfehlung des Sachverständigen folgend - die Nr.2528 analog abgerechnet werden darf. Die Entfernung des Tumors im Ganzen war medizinisch notwendig, methodisch jedoch kein erforderlicher Einzelschritt im Rahmen einer Parotisexstripation mit Präparation des Nervus facialis.

An der tatsächlichen Erbringung einer Leistung im Sinne der Nr.1598 GOÄ (Aufmeißelung des Warzenfortsatzes mit Freilegung sämtlicher Mittelohrräume) bestehen nach Durchführung der Beweisaufnahme keine Zweifel. Der Sachverständige hat dies in seinem Gutachten auch für medizinische Laien nachvollziehbar und verständlich erläutert. Diese Ausführung hat nichts mit einer Ohrspeicheldrüsenentfernung (Nr.1522) oder einer radikalen Halslymphknotenausräumung (Nr.2716) zu tun, sondern stellt eine ärztliche Leistung an einem anderen Organ, dem Schläfenbein, dar. Auch dieser zusätzlichen Abrechnungsziffer steht nicht entgegen, dass es sich um einen einzigen ausgedehnten Tumor handelte. Auf die obigen Ausführungen kann insoweit verwiesen werden.

Die mit Nr.2593 abgerechnete Leistung: "Mikrochirugische interfaszikuläre Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung, als selbständige Leistung" ist nach den Ausführungen des Sachverständigen letztlich für die Ausdehnung der Operation auf 11 Stunden verantwortlich und damit im Sinne obiger Ausführungen über die in den Ziffern 2716, 1520 und 1522 genannten Leistungsziele hinausgehend. Zum einen diente die Operation nicht nur der Beseitigung des eigentlichen Krankheitsgeschehens, sondern auch dem Erhalt der Gesichtsfunktionen, zum anderen handelte es sich um eine operative Leistung an einem anderen Organ, dem Schläfenbein und war damit kein methodischer Einzelschritt der in den Nummern 2716, 1520 und 1522 aufgeführten Leistungsziele.

Die bestehenden Regelungslücken sind durch eine analoge Verwendung der Ziffern 1598 und 2593 zu schließen.

Die Forderung ist damit in Höhe von 1.106,04 DM (3x Ziffer 2583), 2.992,50 DM (Ziffer 2528), 662,34 DM (Ziffer 1598) und 1.105,23 DM (Ziffer 2593), insgesamt 5.866,11 DM, das entspricht 2.999,29 EUR, abzüglich eines Kürzungsbetrages von 25 % in Höhe von insgesamt 2249,47 EUR begründet. Darüber hinausgehende Ansprüche des Klägers bestehen nicht.

Das Gericht vermag dem Sachverständigen insoweit nicht zu folgen, als er für die Präparation der Nervenfasern des Nervengeflechts im Rahmen der Abrechnung der Parotisexstirpation mit Präparation des Nervus facialis zusätzlich noch einmal den 3-maligen Ansatz der Ziffer 2583 für gerechtfertigt hält. Die operative Leistung ist bereits durch die analoge Anerkennung der Ziffer 2528 über die Ziffern 2716,1522 und 1520 hinaus abgegolten. In diesem Rahmen stellen sich die durchgeführten Neurolysen - anders als bei der konservativen Halslymphknotenausräumung - als unselbständige Teilschritte einer einzigen operativen Leistung dar. Inwieweit eine besondere medizinische Indikation zwingend die Freilegung der Nerven und Blutgefäße erforderte, ist den Ausführungen des Sachverständigen nicht zu entnehmen.

Ebenfalls nicht abrechnungsfähig ist die Leistungsziffer 840. Die Kontrolle der Funktion des Nervus facialis stellt lediglich eine begleitende Maßnahme ohne eigenständigen Charakter dar. Sie steht in einem notwendigen Zusammenhang mit den anderen operativen Maßnahmen. Das angewandte Verfahren ist als technischer Fortschritt zu sehen, der jedoch, auch wenn er zu Zeiten des Verordnungserlasses noch nicht bekannt war, ohne eine Aufnahme in die GOÄ keine Berücksichtigung finden kann.

Hinsichtlich der Gebührenziffer 2392a hält der Sachverständige unter nachvollziehbarer Begründung eine zusätzliche Abrechnung nicht für möglich. Das Gericht schließt sich seinen Ausführungen an. Der Kläger selbst ist den Feststellungen des Sachverständigen zwar zunächst nur im Hinblick auf einen möglichen Vergleichsabschluss nicht entgegengetreten, hat sich dann aber auch in Folge inhaltlich nicht mehr damit auseinandergesetzt.

Die mangelnde Abrechnungsfähigkeit der Nr.2010 wird vom Kläger akzeptiert.

Der Zinsanspruch ist gemäß §§ 286, 288 BGB begründet. Für mehrmalige Mahnschreiben hält das Gericht einen Anspruch auf Erstattung von 10 EUR für begründet, §§ 280, 286 BGB, § 287 ZPO.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 92 I ZPO.

Die vorläufige Vollstreckbarkeit richtet sich nach §§ 708 Nr.11, 711, 709 ZPO.