Landgericht Dortmund, 2 O 323/06

T a t b e s t a n d

Die am 15.01.2007 verstorbene Ehefrau des Klägers unterhielt bei der Beklagten eine private Krankheitskostenvollversicherung unter Einschluss einer Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung sowie eine Pflegepflichtversicherung. Versichert war in der Krankheitskostenversicherung u. a. im gewählten Tarif 765 die Erstattung der Kosten ambulanter Heilbehandlungen. Für das Versicherungsverhältnis gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) sowie deren Tarifbedingungen. Wegen der weiteren Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarungen wird auf den in Ablichtung bei den Gerichtsakten befindlichen Versicherungsschein vom 16.07.2003 nebst geltendem Bedingungswerk (Anlage 1 zur Klageschrift vom 07.08.2006) verwiesen.

Die Versicherungsnehmerin verunfallte am 26.10.2004 beim Skilaufen und erlitt eine Tetraplegie, die als Folge wegen einer Lähmung u. a. des Zwerchfells, der Extremitäten, des Rumpfes, der Blase und des Mastdarmes eine durchgehende künstliche Beatmung erforderlich machte. Nach ihrer Entlassung aus der stationären Behandlung im berufsgenossenschaftlichen Krankenhaus Bergmannsheil in C am 30.12.2005 lebte die Versicherungsnehmerin bis zu ihrem Tode in ihrem Privathaus in N und wurde hierbei durch verschiedene Pflegedienste durchgängig 24stündig überwacht. Eine diesbezügliche durchgängige Überwachung war, was zwischen den Parteien außer Streit steht, geboten, da fortlaufend das Risiko von Unregelmäßigkeiten bei der technischen Beatmung mit der Folge des Ausfalls der vitalen Funktionen der Versicherungsnehmerin bestanden hatte.

Die Beklagte erbrachte aus der bei ihr genommenen Pflegepflichtversicherung monatliche Leistungen in Höhe von 1.920,00 € und erteilte zunächst eine zeitlich bis zum 28.02.2006 befristete Zusage über die Erstattung der darüber hinausgehenden Kosten der Versorgung der Versicherungsnehmerin. Mit Schreiben vom 29.03.2006 erklärte die Beklagte alsdann, dass Kosten der Behandlungspflege nicht vom tariflichen

Umfang der bei ihr genommenen Krankheitskostenversicherung gedeckt seien, sie jedoch Rechnungen der Pflegedienste bis zu einem Betrag von monatlich 5.880,70 € auf freiwilliger Basis erstatten werde.

Mit ihrer am 25.08.2006 erhobenen Klage hat die Ehefrau des Klägers als Versicherungsnehmerin der bei der Beklagten genommenen Krankheitskostenversicherung zunächst Zahlung mit insgesamt 19.935,60 € bezifferter Differenzbeträge nebst Rechtshängigkeitszinsen beansprucht. Mit Schriftsatz vom 08.12.2006 hat sie diesbezügliche Rechnungen vorgelegt und ihren Anspruch auf nunmehr insgesamt 19.869,60 € beziffert. Wegen der Einzelheiten der Berechnung der Klageforderung wird auf die Ausführungen im Schriftsatz vom 08.12.2006 (Bl. 36 ff. d. A.) nebst den in Bezug genommenen Anlagen (Anlagenhefter zum Schriftsatz vom 08.12.2006) verwiesen.

Der Kläger hat nach dem Versterben seiner Ehefrau mit der Beklagten am 20.02.2007 zugestelltem Schriftsatz vom 14.02.2007 angezeigt, dass er den Prozess als Rechtsnachfolger aufnehme. Hierzu hat er in Ablichtung die notariell beurkundete letztwillige Verfügung seiner Ehefrau vom 08.01.2005 (UR-Nr. ###### des Notars Dr. I in N) vorgelegt, ausweislich derer er von seiner Ehefrau zum Alleinerben bestimmt worden ist. Die Beklagte hat die Rechtsnachfolge bestritten.

Der Kläger ist der Ansicht, die Beklagte sei bedingungsgemäß zur Erstattung der mit der Klage geltend gemachten Kosten verpflichtet, da es sich bei den abgerechneten Maßnahmen um medizinisch notwendige Heilbehandlungen der Versicherungsnehmerin handele.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 19.869,60 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, bei den geltend gemachten Kosten handele es sich um solche für nichtärztliche Leistungen, die tarifgemäß nicht zu erstatten seien.

Die Kammer hat den Kläger im Termin am 24.05.2007 zur behaupteten Rechtsnachfolge angehört. Wegen des Inhalts der Anhörung wird auf die Sitzungsniederschrift vom 24.05.2007 (Bl. 58 f. d. A.), wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.

Die Klage ist der Beklagten am 25.08.2006 zugestellt worden.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist begründet.

Der Rechtsstreit ist durch die Zustellung des Schriftsatzes vom 14.02.2007 an die Beklagte durch den Kläger wirksam im Sinne von § 250 ZPO von diesem aufgenommen worden. Hierbei verkennt die Kammer nicht, dass gem. § 246 Abs. 1 ZPO in den Fällen des Todes einer Partei auch auf Antrag des Gegners grundsätzlich die Aussetzung des Verfahrens anzuordnen ist. Die Wirkung des Antrages auf Aussetzung des Verfahrens reicht aber nur bis zur Aufnahme des Verfahrens durch den Rechtsnachfolger, die durch Zustellung eines einzureichenden Aufnahmeschriftsatzes bewirkt wird, § 250 ZPO. Insoweit ist durch die Zustellung des Schriftsatzes vom 14.02.2007 der

Aussetzungsgrund entfallen, da ein darüber hinausgehendes rechtliches Interesse der Beklagten an einer Aussetzung (vgl. dazu Zöller/Greger, ZPO, 25. Aufl., § 246 Rn. 5) nicht zu erkennen ist. Die Beklagte bestreitet zwar die Erbenstellung des Klägers und verlangt zum Nachweis seiner Rechtsnachfolge Vorlage eines Erbscheines durch ihn. Die Kammer erachtet die Rechtsnachfolge durch den Kläger indes in Anwendung der Grundsätze des § 286 ZPO als erwiesen, nachdem der Kläger im Rahmen seiner Anhörung plausibel ausgeführt hat, dass er ausschließen könne, dass seine verstorbene Ehefrau nach Testamentserrichtung im Januar 2005 eine weitere letztwillige Verfügung getroffen habe, nachdem sie hierzu aus gesundheitlichen Zwängen überhaupt nicht alleine im Stande gewesen wäre. Der von der Beklagten verlangten Vorlage eines Erbscheines zum Nachweis der Rechtsnachfolge bedarf es nicht, wenn sich das Gericht bei streitiger Rechtsnachfolge im Wege freier Beweiswürdigung von der Rechtsnachfolge überzeugen kann (vgl. Zöller/Greger, a. a. O., § 239 Rn. 12).

II.

Dem Kläger steht aus übergegangenem Recht (§ 1922 Abs. 1 BGB) der mit der Klage verfolgte Anspruch auf Ausgleichung weiterer Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen des E e. V. in N sowie des I Pflegedienst N durch seine Ehefrau im Zeitraum Dezember 2005 bis Juni 2006 aus §§ 1, 178b Abs. 1 VVG i. V. m. §§ 1 Abs. 1, Abs. 2, 2 Abs. 1 AVB der Beklagten zu.

Die Beklagte hat nach Vorlage der in Streit befangenen Rechnungen der vorgenannten Dienste, die sich über insgesamt 65.419,10 € verhalten und denen Erstattungsleistungen der Beklagten im Umfang von 45.549,50 € gegenüberstehen, gegen die rechnerische Richtigkeit und Nachvollziehbarkeit der Berechnung der Klageforderung keine Einwendungen mehr erhoben. Die Parteien streiten hiernach lediglich darüber, ob die Beklagte dem Grunde nach aus der bei ihr genommenen Krankheitskostenversicherung bedingungsgemäß verpflichtet ist, Aufwendungen für die Überwachung der Ehefrau des Klägers zu erstatten.

Gemäß § 1 Abs. 2 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, wobei sich gemäß § 1 Abs. 1 lit. a) AVB der Versicherungsschutz in der Krankheitskostenversicherung auf den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen erstreckt. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich nach § 2 Abs. 1 AVB aus dem Gruppenversicherungsvertrag, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Allgemeine Bedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen), dem Versicherungsschein und gesetzlichen Vorschriften, Art und Höhe der Versicherungsleistungen gemäß § 4 Abs. 1 AVB aus dem gewählten Tarif mit den zugehörigen Tarifbedingungen.

Als Heilbehandlung in diesem Sinne ist jegliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem wird eine Tätigkeit, die auf Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist, gleich gestellt. Dabei sind die Begriffe ”ärztliche Leistung” und ”medizinisch notwendige Krankenpflege" in einem weiten Sinne zu verstehen, der einerseits dem weit gespannten Leistungsrahmen des Bedingungswerkes und andererseits dem allgemeinen Sprachgebrauch Rechnung trägt. Dass die Überwachungsmaßnahmen der verstorbenen Ehefrau des Klägers hiernach als – medizinisch notwendige – Heilbehandlung zu bewerten sind, kann, da sie unstreitig der Erhaltung deren Vitalfunktionen dienten, nach Dafürhalten der Kammer keinem vernünftigen Zweifel unterliegen (vgl. zur Qualifizierung von Überwachungsmaßnahmen als Heilbehandlung auch Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 1 MBKK 94 Rn. 21 m. w. N.).

Allerdings sieht die tarifliche Leistungszusage der Beklagten ausweislich Ziff. 2. ihrer Bedingungen für den gewählten Tarif für ambulante Heilbehandlungen grundsätzlich eine Erstattungsfähigkeit nichtärztlicher Leistungen nur in den dort beschriebenen, im Streitfall nicht einschlägigen Fallgestaltungen vor, worauf die Beklagte zutreffend hinweist. Ob hieraus gleichsam die fehlende Erstattungsfähigkeit nach den Tarifbedingungen der Beklagten an sich folgt, bedurfte ebenso wenig einer Entscheidung durch die Kammer wie die Frage, ob es sich bei den Maßnahmen, für die der Kläger Erstattung beansprucht, um nach der Gebührenordnung für Ärzte berechenbare Leistungen

handelt (vgl. insoweit OLG Karlsruhe, NJW-RR 2007, 176). Es konnte insoweit dahinstehen, ob die Maßnahmen als nichtärztliche oder durch Hilfspersonal ausgeführte ärztliche Leistungen zu qualifizieren sind. Auch wenn nämlich der Leistungskatalog in den Tarifbedingungen der Beklagten grundsätzlich abschließend ist, hat dies im Streitfall nach Dafürhalten der Kammer nicht die fehlende Erstattungsfähigkeit der Überwachungsleistungen zur Folge. Eine derart verstandene Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers einer privaten Krankheitskostenvollversicherung hielte jedenfalls einer Inhaltskontrolle nach den §§ 305 ff. BGB nicht stand, weil sie den Vertragszweck der Krankheitskostenversicherung gefährden würde, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.

Es entspricht ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung, der die Kammer folgt, dass die Tarifbedingungen als das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelungen inhaltlich zu kontrollieren sind und der gerichtlichen Überprüfung nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen entzogen ist, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (vgl. nur BGH, VersR 2004, 1035 = NJW-RR 2004, 1397 = r+s 2004, 1397 m. w. N.). In der privaten Krankheitskostenversicherung ist aber das Hauptleistungsversprechen in § 1 Abs. 1 lit. a) MB/KK hinreichend bestimmbar umschrieben (BGH, a. a. O.).

Nimmt der Versicherer einer privaten Krankheitskostenversicherung hiernach bestimmte Leistungen von der Erstattung aus, ist die Ausgrenzung u. a. an § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB zu messen, wonach eine das Hauptleistungsversprechen einschränkende Klausel nicht den Vertragszweck gefährden darf. Eine Vertragszweckgefährdung in diesem Sinne ist dabei dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit in Bezug auf das versicherte Risiko zwecklos wird (BGH, a. a. O.). Hieran gemessen bezweckt der durchschnittliche Versicherungsnehmer einer Krankheitskostenvollversicherung mit Abschluss des Versicherungsvertrages in erster Linie eine Abdeckung des Kostenrisikos, welches ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht. Diesem primären Zweck trägt der Versicherer grundsätzlich dadurch Rechnung, dass er den Bereich der ärztlichen Leistungen vollständig abdeckt, da nichtärztliche Leistungen unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten stehen (BGH, a. a. O.). Dies kann aber nach Dafürhalten der Kammer dann nicht mehr gelten, wenn – wie im Streitfall – die erstattet begehrten Maßnahmen notwendig sind, um die grundlegenden Vitalfunktionen des Versicherungsnehmers zu erhalten. Gerade hierbei handelt es sich um den Kernbereich des Risikos, das der Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenversicherung typischerweise durch den Versicherungsvertrag gedeckt wissen möchte und dessen Ausgrenzung durch Tarifbedingungen den Zweck der Versicherung insgesamt in Frage stellt.

Soweit die Beklagte meint, Pflegeleistungen seien von ihr als Krankenversicherer bereits deshalb nicht zu übernehmen, weil diese den Bereich der Pflegepflichtversicherung beträfen, mag dies für sich genommen richtig sein. Die Beklagte verkennt indes, dass es sich bei den Maßnahmen, deren Erstattung der Kläger beansprucht, nicht um Pflegeleistungen handelt, die dem Leistungsversprechen der Pflegepflichtversicherung unterfallen. Das Bundessozialgericht hat hierzu zwar in seiner Entscheidung vom 10.11.2005 (B 3 KR 38/04 R, juris) ausgeführt, dass während einer 24stündigen Überwachungen erbrachte Leistungen der sog. Grundpflege beim Zusammentreffen mit Leistungen der sog. Behandlungspflege nicht dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen seien. Insoweit kann indes dahinstehen, ob der Kläger, wie er zunächst ausgeführt hat, überhaupt Erstattung von Kosten der sog. Behandlungspflege oder nicht vielmehr einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung begehrt. Selbst wenn man nämlich die Maßnahmen dem Bereich der sog. Behandlungspflege zuordnen würde, hätte die Ehefrau des Klägers einen Anspruch auf diese rund um die Uhr, weil sie zur Sicherstellung ihrer Atmung 24 Stunden lang ununterbrochen beobachtet werden musste und in regelmäßigen Abständen, auch nachts, Sekretabsonderungen abgesaugt werden mussten, um die Atemwege freizuhalten (vgl. insoweit zur Abgrenzung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegepflichtversicherung auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.11.2006 – L 2 KN 108/06 KR, juris).

III.

Die zuerkannten Zinsen rechtfertigen sich als Rechtshängigkeitszinsen aus §§ 291, 288 Abs. 1, 247 BGB.

IV.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.