Amtsgericht Euskirchen, 20 C 101/16

Tatbestand:

Die Parteien streiten über die Rückerstattung der Behandlungskosten für die bei dem Kläger durchgeführte Phakoemulsifikation mit Implantation einer torischen Intraokularlinse unter Einsatz des Femtosekundenlasers.

Der in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Kläger ist bei der Beklagten seit einigen Jahrzehnten privat zusatzversichert. Er unterhält eine Versicherung, die die Differenz zwischen GKV- und Privatpatientenleistungen zu 100% erstattet.

Der Kläger litt unter einem Katarakt („Grauer Star“) sowie einem Refraktionsdefizit. Zur Behandlung des Grauen Stars ließ er in der L GmbH in Bonn eine Operation beider Augen mittels Femtosekundenlasers durchführen. Hierzu unterzeichnete er am 07. und am 09.03.2016 eine Honorarvereinbarung, aus der sich hinsichtlich des Einsatzes des Lasers eine Forderung der L GmbH in Höhe von 2.843,92 Euro ergab. Zudem ließ er sich torische Linsen einsetzen. Hinsichtlich dieser Linsen ist nach Erstattung eines Teilbetrages durch die Beklagte noch ein Betrag in Höhe von 884,00 Euro offen. Der Kläger begehrt nunmehr die volle Erstattung der durchgeführten Behandlung von der Beklagten in einer noch unstreitig offenen Gesamthöhe von 3.727,92 Euro.

Er ist der Ansicht, dass die Gesamtkosten für die streitgegenständliche Behandlung erstattungsfähig seien. Dazu behauptet er, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers medizinisch notwendig gewesen sei, denn er war objektiv geeignet, die Krankheit des Klägers, den Grauen Star, zu heilen. Jedenfalls sei es vertretbar gewesen, dass die behandelnden Ärzte die Methode als medizinisch notwendig angesehen haben, was ausreichend sei. Der Kläger behauptet weiter, dass es sich bei dem Einsatz des speziellen Lasers auch um eine selbständige medizinische Leistung im Sinne von § 4 Abs. 1 GOÄ gehandelt habe, die neben Ziff. 1275 über Ziff. 5855 iVm § 6 Abs. 2 GOÄ anolog abrechenbar sei. Bei dem Einsatz des Lasers handle es sich nicht um einen medizinisch notwendigen operativen Einzelschritt zur Herbeiführung des Operationserfolges. Vielmehr gehe der Einsatz über die in Ziff. 1375 genannten Leistungen hinaus, denn er ergänze diese. Der Kläger behauptet, dass es sich um eine qualitative Erweiterung des Behandlungsgeschehens handle. Der Kläger behauptet weiter, dass auch der Einsatz der torischen Inraokularlinsen medizinisch notwendig und mithin erstattungsfähig sei. Vorteil gegenüber Monokularlinsen sei nämlich, dass die torischen Linsen nicht nur die Krankheit des Grauen Stars sondern zusätzlich das Refraktionsdefizit beheben. Der Kläger ist der Ansicht, dass Kostengesichtspunkte bei der Bewertung der Erstattungsfähigkeit nicht von Relevanz seien.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 3.727,92 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.08.2016 zuzüglich einer Pauschale in Höhe von 40,00 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, dass die Verwendung des Femtosekundenlasers bei der Operation zur Behandlung des Grauen Stars medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Erforderlichkeit des Lasers sei nicht gegeben, da mit dem Standardverfahren eine andere erfolgversprechendere bzw. gefahrlosere geeignete Methode zur Wahl stehe. Jedenfalls aber sei der Einsatz des Lasers nicht selbständig abrechenbar, da es sich nicht um eine selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ handle. Vielmehr stelle der Einsatz des Lasers einen notwendigen Teilschritt der Operation des Grauen Stars dar, für den es an einer eigenständigen medizinischen Indikation des Eingriffs fehle. Die Beklagte behauptet weiter, dass auch die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes der torischen Linsen nicht bestanden habe.

Das Gericht hat mit Beweisbeschluss vom 17.01.2017 (Bl. 94 f. d.A.) Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachten, welches Prof. Dr. T erstattet hat. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T (Bl. 136 ff. d.A.) sowie das Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 29.11.2017 (Bl. 203 ff. d.A.) verwiesen.

Im Hinblick auf den Sach- und Streitstand wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang auch begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Ausgleich der Kosten für den Einsatz der torischen Intraokularlinsen gem. §§ 1, 192 Abs. 1 VVG iVm § 1 Abs. 1, 2 MB/KK iVm Versicherungsvertrag und dem diesen zugrunde liegenden AVB in Höhe von 884,00 Euro.

Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der mündlichen Verhandlung steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Einsatz der torischen Linsen bei dem Kläger medizinisch notwendig im Sinne von § 192 Abs. 1 VVG iVm § 1 Abs. 1, 2 MB/KK war. Dabei stützt das Gericht seine Überzeugung im Wesentlichen auf die Ausführung des Sachverständigen Prof. Dr. T in der mündlichen Verhandlung vom 29.11.2017.

Medizinische Notwendigkeit liegt nach der obergerichtlichen Rechtsprechung vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen und zu lindern (vgl. BGHZ 99, 228; BGHZ 154, 154). Bei Zugrundelegung dieses Maßstabes ist die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes der torischen Linsen gegeben.

Der Sachverständige Prof. Dr. T hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung hierzu ausgeführt, dass der Einsatz der torischen Intraokularlinsen dazu geeignet gewesen sei, - neben der Behandlung des Grauen Stars - die Sehschwäche des Klägers zu lindern. Insgesamt würde er daher die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes dieser Linsen bejahen (Bl. 207 d.A.). Sofern er in seinem schriftlichen Gutachten die medizinische Notwendigkeit noch mit dem Argument verneint hat, dass die Sehschwäche auch mit einer Brille oder Kontaktlinsen korrigierbar und eine Brillen- oder Kontaktlinsenunverträglichkeit nicht bekannt sei, hat er sich diesbezüglich in der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens korrigiert. Er hat dargelegt, dass der Einsatz der torischen Linsen gegenüber der Nutzung einer Brille den Vorteil biete, dass Verzerrungen geringer seien und der Patient somit besser sehen könne (vgl. Bl. 207 d.A.). Auch hat er ausgeführt, dass er schon im Rahmen seines Gutachtens eingangs festgehalten habe, dass der Einsatz der torischen Linsen medizinisch sinnvoll und gerechtfertigt sei (Bl. 139 d.A.). Sein Gutachten sei an dieser Stelle etwas unscharf, weil Mediziner die Notwendigkeit anders beurteilen als Juristen. Der Sachverständige Prof. Dr. T hat weiter ausgeführt, dass sein Argument der Brillenunverträglichheit durch den Fortschritt der Medizin überholt sei, da die Fehlerhaftigkeit der Operationen mit Einsatz von torischen Linsen deutlich abgenommen habe. Im Ergebnis hat er nochmals festgehalten, dass die medizinische Notwendigkeit vorliegend gegeben gewesen sei, da ein Mehrwert durch eine geringere Verzerrung beim Patienten gegeben sei (Bl. 208 d.A.).

Die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T sind gut begründet und nachvollziehbar. Insbesondere hat er plausibel dargelegt, inwiefern sein schriftliches Gutachtens klarzustellen bzw. zu korrigieren ist. Etwaige Widersprüche konnte er überzeugend entkräften. Das Gericht hatte aus diesem Grund keine Veranlassung, an den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T zu zweifeln, konnte diesen daher uneingeschränkt folgen und hat sie den eigenen, vorstehenden Erwägungen zugrunde gelegt.

II.

Der Kläger hat gegen die Beklagte des Weiteren einen Anspruch auf Zahlung der Verzugspauschale in Höhe von 40,00 Euro gemäß §§ 280 Abs. 1, 286 Abs. 1, 2 Nr. 3, 288 Abs. 5 S. 1 BGB.

Die Beklagte befand sich jedenfalls seit dem 12.08.2016 gem. § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB in Verzug, da sie mit Schreiben von diesem Tage die Erstattung der weiteren Kosten für den Einsatz der torischen Linsen ernsthaft und endgültig verweigerte (vgl. Anlage K6, Bl. 12 d.A.). Die Beklagte ist zudem unstreitig keine Verbraucher im Sinne von § 13 BGB.

III.

Der Zinsanspruch hinsichtlich der Hauptforderung resultiert aus §§ 288, 286 BGB und hinsichtlich der Verzugspauschale aus §§ 291, 288 BGB.

IV.

Der Kläger hat gegen die Beklagte jedoch keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 2.843,92 Euro gem. §§ 1, 192 Abs. 1 VVG iVm § 1 Abs. 1, 2 MB/KK iVm Versicherungsvertrag und dem diesen zugrundeliegenden AVB.

Denn der darlegungs- und beweisbelastete Kläger ist hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers beweisfällig geblieben. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der mündlichen Verhandlung steht nicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass dessen Einsatz bei dem Kläger medizinisch notwendig im Sinne von § 192 Abs. 1 VVG iVm § 1 Abs. 1, 2 MB/KK war.

Wie oben bereits dargelegt, liegt die medizinische Notwendigkeit im Allgemeinen dann vor, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen und zu lindern (vgl. BGHZ 99, 228; BGHZ 154, 154). Zwar hat der Sachverständige Prof. Dr. T in der mündlichen Verhandlung bekundet, dass die streitgegenständliche Operationsmethode geeignet sei, die Krankheit der Klägers, also den Grauen Star, zu heilen, lindern bzw. der Verschlimmerung vorzubeugen (Bl. 205 d.A.). Allerdings vermochte das Gericht nicht die Überzeugung zu bilden, dass es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt, die nachweisbare Vorteile gegenüber dem konventionelle Verfahren bietet, sodass es im Ergebnis auch nicht zu der Überzeugung der medizinischen Notwendigkeit gelangte (vgl. im Ergebnis OLG München, Beschluss v. 15.03.2017, 25 U 4197/16).

Der Sachverständige Prof. Dr. T hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten im Ergebnis die medizinische Notwendigkeit verneint (Bl. 138 d.A.). Er hat ausgeführt, dass es zwar Studien dazu gebe, die einen Vorteil bezüglich des refraktiven Effektes sowie Vorteile bei fortgeschrittenen Kerntrübungen und reduzierter Endothelzellzahl zeigten. Allerdings basierten diese Studien auf relativ niedrigen Patientenzahlen und Langzeitergebnisse stünden noch aus. Der Sachverständige hat weiter festgestellt, dass präoperativ weder eine fortgeschrittene Kernsklerose noch eine reduzierte Endothelzelldichte beim Kläger vorgelegen habe, sodass bei ihm die geeignete und adäquate Therapie die konventionelle Katarakt-Chirurgie mittels Linsenverflüssigung gewesen wäre. Eine medizinische Notwendigkeit für den Einsatz des Lasers habe daher nicht bestanden (Bl. 138 d.A.).

Dieses schriftliche Gutachten ist entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht unter Verstoß gegen § 404 ZPO erstellt worden und mithin verwertbar. Denn der gerichtlich bestellte Sachverständige hat das Gutachten zwar selbst und eigenverantwortlich zu erstatten, allerdings schließt dies nicht aus, dass der Sachverständige für die Ausarbeitung des Gutachtens Gehilfen heranzieht. Solche Gehilfen dürfen, um die Gesamtverantwortlichkeit nicht in Frage zu stellen, ausschließlich für unterstützende Dienste nach Weisung und unter Aufsicht des Sachverständigen herangezogen werden, während die wissenschaftliche Auswertung dieser Arbeitsergebnisse Pflicht des bestellten Sachverständigen bleibt (vgl. Greger in: Zöller, 30. Aufl. 2014, § 404, Rn. 1a m.w.N.). Das Gericht hat keine Bedenken, dass der bestellte Sachverständige Prof. Dr. T das Gutachten selbst und eigenverantwortlich unter Zuarbeitung von Dr. W erstellt hat. Dies wird schon dadurch deutlich, dass er es eigenhändig unterzeichnet hat (Bl. 139 d.A.). Frau Dr. W wird in dem Gutachten zudem nur als Sachbearbeiterin genannt (Bl. 136 d.A.). Auch in der mündlichen Verhandlung konnte sich das Gericht selbst davon überzeugen, dass der Sachverständige Prof. Dr. T in die Materie eingearbeitet war und vollumfängliche Kenntnis von dem Sachverhalt sowie dem Inhalt des Gutachtens hatte. Zudem hat er nachvollziehbar dargelegt, dass er das Gutachten selbst erstattet habe. Frau Dr. W habe ihm lediglich zugearbeitet und die Gutachtenlage vorbereitet. Dies sei im Klinikalltag auch gängige Praxis (Bl. 204).

In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige Prof. Dr. T ergänzend zu seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers zwar einen technologischen Fortschritt darstelle, allerdings ein Problem löse, welches auch zuvor gelöst werden konnte und zwar durch Einsatz des Ultraschallsaugspülverfahrens. Ob die Belastung des Auges bei Durchführung der Operation mittels Laser geringer oder höher sei, werde unterschiedlich bewertet. Der Einsatz des speziellen Lasers bringe für den Patienten keinen bewiesenen Vorteil. Aus diesem Grunde liege kein objektiver Grund dafür vor, die Operation mittels Laser durchzuführen (Bl. 204 d.A.). Erwiesen sei auch nicht, dass der Einsatz des Lasers zu präziseren Schnitten führe. Vielmehr führe ein solcher Schnitt zu einem Gewebeverlust, sodass inzwischen wieder häufig davon abgesehen werde, den Schnitt mittels Laser durchzuführen sondern mit diesem ausschließlich die Zerkleinerung der Linse erfolge (Bl. 206 d.A.).

Auch diese Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T waren gut begründet, schlüssig und nachvollziehbar. Er hat insbesondere plausibel dargelegt, dass die Behandlungsmethode noch nicht ausreichend erforscht, dass vor allem Langzeitergebnisse noch ausstünden, und dass mit dem konventionellen Ultraschallsaugspülverfahren eine anerkannte Behandlungsmethode existiere, gegenüber derer der Einsatz des streitgegenständlichen Lasers keinen nachweisbaren Vorteil erbringe. Das Gericht hat die vorstehenden Ausführungen des Sachverständigen den eigenen Erwägungen zugrunde gelegt und vermochte vor diesem Hintergrund nicht die Überzeugungen zu bilden, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers bei dem Kläger medizinisch notwendig war.

Darüber hinaus scheitert die Erstattungsfähigkeit der Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers auch daran, dass nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der mündlichen Verhandlung nicht zur Überzeugung des Gerichts feststeht, dass es sich hierbei um eine selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ handelt, die der Arzt gesondert in entsprechender Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ iVm § 6 Abs. 2 GOÄ abrechnen kann. Vielmehr ist das Gericht zu der Überzeugung gelangt, dass der Einsatz des Lasers einen medizinisch notwendigen operativen Einzelschritt der Behandlung des Grauen Stars darstellt, und zwar die Zerkleinerung der Linse, die zu deren Entnahme erforderlich ist.

Dabei stützt das Gericht seine Überzeugung im Wesentlichen auf die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T im Rahmen der mündlichen Verhandlung. Dieser hat zwar die Zulässigkeit der gesonderten Abrechnung in seinem schriftlichen Gutachten bejaht. Er hat ausgeführt, dass der Einsatz einen hohen Aufwand, Vorhalte- sowie Investitionskosten, Schulungsaufwand und ärztliche Kunstfertigkeit erfordere, die nicht mit Ziff. 1375 GOÄ abgegolten und mithin gesondert abzurechnen seien (Bl. 139 d.A.). Auch im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige Prof. Dr. T sein Ergebnis bestätigt (Bl. 208 d.A.). Allerdings ist unter rechtlichen Gesichtspunkten nicht maßgeblich, ob mit dem Einsatz weitere Kosten und Aufwendungen erforderlich werden, sondern ob es sich um eine selbstständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ handelt und nicht um eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, für die der Arzt eine Gebühr nicht berechnen kann, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet, § 4 Abs. 2a GOÄ. In der gesetzlichen Vorschrift heißt es weiter, dass dies auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte gelte. Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH NJW-RR 2010, 1355). Vor diesem Hintergrund sind insbesondere solche Leistung nicht selbständig abrechenbar, deren Zweck darin besteht, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (vgl. o.a.). Unter Berücksichtigung dieses Maßstabes stellt der Einsatz des Femtosekundenlasers - auch nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T - keine selbständige Leistung nach der GOÄ dar. Die medizinischen Ausführungen des Sachverständigen sind an dieser Stelle strikt von der rechtlichen Subsumtion und Würdigung zu trennen, welche dem Gericht obliegt. Prof. Dr. T hat zunächst ausgeführt, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers nur Probleme löse, die auch zuvor gelöst wurden. Insbesondere werde mittels Laser die Linse zerkleinert, bevor sie herausgenommen wird. Bei der konventionellen Methode sei die Linse aber ebenfalls vor der Herausnahme zerkleinert worden (Bl. 206 d.A.). Zwar hat der Sachverständige bejaht, dass für den Einsatz des Lasers eine eigene Indikation vorliege. Allerdings hat er ausgeführt, dass diese Indikation darin liege, dass eine Schädigung des Endothels vermieden werden solle (Bl. 209 d.A.). Mithin besteht die „Indikation“ gerade darin, benachbarte Strukturen zu schonen, was im Sinne der Rechtsprechung gerade keine selbständige Leistung darstellt. Abschließend hat der Sachverständige ausgeführt, dass es sich bei dem Einsatz des Lasers um einen methodisch notwendigen operativen Einzelschritt handele. Zwar sei die Zerkleinerung mittels Laser qualitativ anders als im Rahmen des konventionellen Standardverfahrens. Das Ergebnis beider Methoden (die Zerkleinerung der Linse damit diese abgesaugt werden kann) sei allerdings das Gleiche (Bl. 201 d.A.). Auch sei es so, dass die Operation in keinem Fall nach dem Einsatz des Femtosekundenlasers beendet werden könne. Die Fortsetzung der Operation durch Einsatz des Ultraschallgerätes sei dann zwingend erforderlich, da sonst die große Gefahr bestehe, dass der Patient eine linsenbedingte Entzündung bekomme (Bl. 210 d.A.).

Die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T sind in medizinischer Sicht nachvollziehbar und verständlich. Das Gericht hatte keine Veranlassung, an den Feststellungen zu zweifeln und hat sie den eigenen, obenstehenden rechtlichen Erwägungen zugrunde gelegt.

IV.

Die Nebenentscheidung folgen aus §§ 92, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Der Streitwert wird auf 3.727,92 EUR festgesetzt.

Rechtsbehelfsbelehrung:

Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Bonn, Wilhelmstr. 21, 53111 Bonn, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Bonn zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Bonn durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.