T a t b e s t a n d

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankenversicherung zur Versicherungsscheinnummer: N01 für sich und seinen mitversicherten Sohn. Der mitversicherte Sohn des Klägers, R. E., wurde wegen Schmerzen im Ellenbogen von seinem behandelnden Arzt, Herrn Dr. J., behandelt. Die ärztlichen Leistungen wurden unter dem 19.10.2023 (1.082,50 €), 09.11.2023 (528,65 €) und 27.11.2023 (1.094,53 €) abgerechnet. Die Beklagte erstattete auf die Rechnung vom 19.10.2023 lediglich 170,08 € und auf die Rechnung vom 27.11.2023 lediglich 48,26 €. Im Hinblick auf die Rechnung vom 09.11.2023 lehnte die Beklagte eine Erstattung gänzlich ab. Den Differenzbetrag in Höhe von 2.487,34 € forderte der Kläger anwaltlich vertreten außergerichtlich vergeblich ein.

Der Kläger ist der Ansicht, die von dem behandelnden Arzt erbrachten Leistungen für seinen Sohn seien insgesamt medizinisch notwendig gewesen und zutreffend abgerechnet worden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen,

1. an ihn 2.487,34 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.01.2025 zu zahlen

2. an ihn 420,07 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Behandlung. Sie behauptet, dass statt der durchgeführten Therapiemaßnahmen bei ersichtlich freier Beweglichkeit und stabiler Gelenksituation mit diskretem Druckschmerz über den ellenseitigen Unterarm sowie über dem Sulcus Ulnaris ohne sensomotorisches Defizit primär eine entzündungshemmende Salbenapplikation sowie eigenständig durchgeführte Querfriktionen und Dehnungsübungen ausreichend gewesen wäre, um die Beschwerden zeitnah zu lindern. Die durchgeführte Kernspintomographie sowie die durchgeführten Behandlungen seien eine nicht nachvollziehbare Diagnostik bzw. Therapie im Hinblick auf die kurze Anamnese. Die MRT-Untersuchung am 18.10.2023 sei bei milder Schmerzsymptomatik ohne vorgängige analgetische Medikation und ohne Hinweise auf strukturelle Läsionen erfolgt. Die erbrachten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen überschritten das medizinisch Notwendige erheblich. Jedenfalls sei die Klage überhöht, da der Eigenanteil des Klägers in Höhe von 650,00 € zu berücksichtigen sei. Dieser sei in Höhe von 328,58 € für das Jahr 2023 noch nicht erbracht gewesen.

Die Klage ist am 08.03.2025 zugestellt worden.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 14.05.2025, 12.09.2025 und 28.11.2025 durch Einholung sachverständiger Gutachten des Herrn Prof. Dr. W. Z.. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf dessen Gutachten vom 03.07.2025 sowie die ergänzenden Stellungnahmen vom 11.10.2025 und 31.03.2026 verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist teilweise begründet.

I.

1.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von noch 874,14 € gemäß §§ 1 Abs. 1 S. 1, 192 Abs. 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 2 S. 1 AVB und dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankheitskostenversicherungsvertrag.

Nach § 1 Abs. 1 S. 1 VVG verpflichtet sich der Versicherer mit dem Versicherungsvertrag, ein bestimmtes Risiko des Versicherungsnehmers oder eines Dritten durch eine Leistung abzusichern, die er bei Eintritt des vereinbarten Versicherungsfalles zu erbringen hat. Nach § 192 Abs. 1 VVG ist der Versicherer bei der Krankheitskostenversicherung verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten. Die Parteien vereinbarten in § 1 Abs. 2 S. 1 AVB die Leistungspflicht der Beklagten. Nach § 1 Abs. 2 S. 1 AVB ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Mit dem Begriff der „medizinisch notwendigen" Heilbehandlung wird - auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft (BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12 -, juris Rn. 13). Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, a.a.O.). Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann (BGH, a.a.O.). Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, a.a.O.).

2.

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe hat die Beklagte Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 1.421,06 € aus den Rechnungen des Herrn Dr. J. vom 19.10.2023 (935,86 €), 09.11.2023 (358,99 €) und 27.11.2023 (126,21 €) für die Behandlung des Sohnes des Klägers zu tragen.

Hierbei erachtet das Gericht die unter den nachfolgenden Gebührenziffern abgerechneten Leistungen als medizinisch notwendig erbracht und damit erstattungsfähig:

Von der insoweit vorliegenden medizinischen Notwendigkeit ist das Gericht nach Maßgabe des § 286 Abs. 1 ZPO überzeugt. Nach § 286 Abs. 1 ZPO hat das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob eine tatsächliche Behauptung für wahr oder für nicht wahr zu erachten sei. Hierfür sind weder eine unumstößliche Gewissheit noch eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit erforderlich. Vielmehr genügt ein für das praktische Leben brauchbarer Grad an Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGH, Urteil vom 13. September 2018 - III ZR 294/16 -, juris Rn. 34).

Seine Überzeugung gewinnt das Gericht trotz nicht unbeachtlicher Einwendungen der Beklagten aus dem Gutachten und ergänzenden Stellungnahmen des Herrn Prof. Dr. W. Z..

Herr Prof. Z. ist Facharzt für Chirurgie und Orthopädie sowie ehemaliger Chefarzt und Ärztlicher Direktorder der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Handchirurgie und Orthopädie des H. in B.. Er ist ferner V. der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und V. der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sowie seit vielen Jahren als Gerichtsgutachter tätig. Der Sachverständige weist demnach die für die Beurteilung des Falls erforderliche Fachkompetenz auf. Ihm hat die - von ihm selbst als sehr ausführlich bezeichnete - vollständige Behandlungsdokumentation des Sohnes des Versicherungsnehmers vorgelegen, sodass er von einer zutreffenden Tatsachengrundlage ausgehen konnte.

In rechtlicher Hinsicht ist dabei für diesen Fall hervorzuheben, dass auch bei der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlungsmaßnahme die Therapiefreiheit des behandelnden Arztes Berücksichtigung finden muss, sodass auch unterschiedliche Ansätze jeweils für sich genommen medizinisch vertretbar und demnach von der Versicherungsleistung erfasst sein können (vgl. Boetius/Rogler/Schäfer Private Krankenversicherung, 1. Aufl. 2020, § 37. Rn. 27).

So zitiert der Sachverständige Prof. Dr. Z. im Hinblick auf die Durchführung einer MRT-Untersuchung und einer umfassenden neurologischen Untersuchung insoweit unwidersprochen aus der AWMF S2k-Leitlinie Epicondylopathia radialis humeri, aus der die Vorzüge einer MRT-Bildgebung hervorgehen. Durch die Nennung dieser Untersuchungen in der entsprechenden Fachliteratur sowie einschlägiger Leitlinien ist die Vertretbarkeit der Maßnahme, sofern keine Besonderheiten entgegenstehen, bereits indiziert. Hervorzuheben sei ausweislich des Sachverständigen im Hinblick auf die MRT-Untersuchung auch das junge Alter des Patienten im Vergleich zu einer strahlenbelasteteren Röntgenuntersuchung. Auch dies erachtet das Gericht für nachvollziehbar. Soweit der Privatgutachter der Beklagten hier anderer Auffassung ist, wird aufgrund leitliniengetreuer Anwendung der Diagnostik durch den behandelnden Arzt die medizinische Vertretbarkeit und damit Notwendigkeit der Diagnosemaßnahme nicht erschüttert.

Gleiches gilt für eine chirotherapeutische Behandlung des betroffenen Arms. Auch insoweit zitiert der gerichtliche Gutachter unwidersprochen aus der einschlägigen medizinischen Literatur. Die Analogberechnung der GOÄ 3305 und GOÄ 3306, die unmittelbar nur für chirotherapeutische Maßnahmen an der Wirbelsäule anzuwenden sind, ist mangels einschlägiger vorrangiger Gebührenziffern nicht zu beanstanden. Im Übrigen geht der gerichtliche Sachverständige von der Durchführung und Notwendigkeit der Maßnahme nur an einem Behandlungstag aus.

Der Gebührenansatz der GOÄ 420 ist nicht zu beanstanden. Der behandelnde Arzt rechnete die GOÄ 410 für die Sonographie des Ellenbogens, die GOÄ 420 für die Sonographie des sich anschließenden Ober- und Unterarms ab. Dabei handelt es sich um verschiedene „Organe“ im gebührenrechtlichen Sinne, die mit der GOÄ 410 und anschließend der GOÄ 420 berechnet werden dürfen. Dass der behandelnde Arzt knapp drei Wochen nach Beginn der Behandlung nochmals einen Ultraschall der betroffenen Region durchgeführt hat, erachtet der gerichtliche Sachverständige als nachvollziehbar. Soweit der Privatgutachter Prof. T. dem wegen der eingetretenen Besserung entgegentritt, hält das Gericht dies nicht für durchgreifend, sondern von der therapeutischen Freiheit des behandelnden Arztes gedeckt, um den Heilungsprozess durch Bildgebung dokumentieren und überwachen zu können.

Warum die Beklagte die extrakorporale Stoßwellentherapie (GOÄ 1800) sowie Akupunktur (GOÄ 269A) als Therapieformen gänzlich abgelehnt, ist nicht nachvollziehbar. Wie von dem gerichtlichen Sachverständigen angeführt, werden die Durchführung von Akupunktur und Extrakorporaler Stoßwellentherapie in den S2k- Leitlinien zu Epicondylopathia radialis humeri mit 100% Zustimmung (starker Konsens) und einer Vielzahl von Nachweisen als durchführbare Therapieformen genannt. Deren Durchführung beim Sohn des Klägers war demnach medizinisch vertretbar und damit im Rechtssinne notwendig.

Die medizinische Notwendigkeit eines Tape-Verbands (GOÄ 207) steht außer Streit. Der Durchführung von Kalt-Heiß-Packungen und einer Pneumatron-Behandlung liegt laut dem Sachverständigen gleichermaßen eine entsprechende Literatur-Empfehlung bei dem vorhandenen Beschwerdebild zu Grunde. Diese Therapieformen durften damit grundsätzlich von dem behandelnden Arzt als medizinisch notwendige Leistungen erbracht werden.

Die wiederholte Abrechnung der GOÄ 7 als körperliche Untersuchung des Patienten zu Beginn der jeweiligen Behandlung begegnet keinen Bedenken.

3.

Gleichermaßen ist das Gericht davon überzeugt, dass darüber hinaus kein weitergehender Erstattungsanspruch besteht.

Zur Meidung von Wiederholungen verweist das Gericht auf die in sich schlüssigen Ausführungen im Ausgangsgutachten gegen das insoweit keine Bedenken vorgetragen wurden.

4.

Von den insgesamt für erstattungsfähig gehaltenen 1.421,06 € hatte die Beklagte vorgerichtlich bereits 170,08 € (Rechnung vom 19.10.2023) bzw. 48,26 € (Rechnung vom 27.11.2023) für erstattungsfähig erachtet und vom Eigenanteil des Klägers abgezogen (vgl. Leistungsabrechnung vom 23.07.2024, Anlage BLD 5, Bl. 89 d.A.).

Ferner ist der tarifliche und unstreitig gebliebene Einwand der Beklagten zu berücksichtigen, wonach ein weiterer Eigenanteil für das Jahr 2023 von noch 328,58 € in Abzug zu bringen sind. Es verbleibt der tenorierte Betrag.

5.

Der Anspruch des Klägers ist antragsgemäß seit dem 07.01.2025 gemäß §§ 288 Abs. 1, 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB zu verzinsen.

Die Beklagte befand nach Ablehnung der weitergehenden Erstattung mit Schreiben vom 23.07.2024 in Verzug.

II.

Im Hinblick auf den begründeten Teil des tariflichen Erstattungsanspruchs hat der Kläger ferner Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Höhe von 159,94 € aus §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 BGB.

Die Beklagte befand sich mit der gegenüber dem Kläger erklärten Ablehnung weiterer Erstattung in Zahlungsverzug. Aus Sicht des Klägers war deshalb die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts zur außergerichtlichen Verfolgung seines Anspruchs eine notwendige Maßnahme der Rechtsverfolgung.

Der Höhe nach ist indes der Anspruch begrenzt auf den Geschäftswert des begründeten restlichen Erstattungsanspruchs.

Das Gericht erachtet ferner den Gebührenansatz einer 1,3-fachen Geschäftsgebühr für angemessen und ausreichend. Mehr als den 1,3-fachen Satz darf ein Rechtsanwalt nur fordern, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig war (vgl. VV 2300 RVG Abs. 1).

Beides ist hier nicht der Fall. Die Tätigkeit war nicht umfangreich, da es lediglich um drei Rechnungen aus einer Behandlung ging, die von dem Bevollmächtigten des Klägers anhand Rechnungssumme und vorgenommener Erstattung saldiert worden ist, um den restlichen Erstattungsanspruch zu errechnen. Die Auseinandersetzung mit zwei gegenläufigen Auffassungen des behandelnden Arztes und des von der Beklagten eingeschalteten Privatgutachters ist ebenfalls nicht umfangreich, sondern einem durchschnittlichen Fall entsprechend. Gleiches gilt für den Grad der Schwierigkeit. Maßgeblich ist allein die rechtliche Frage der medizinischen Notwendigkeit einer durchgeführten Diagnosemaßnahme und anschließenden Behandlung. Hierfür wird sich der Bevollmächtigte des Klägers trotz gerichtsbekannter Expertise und Erfahrung in Krankenversicherungsangelegenheiten auf die medizinische Meinung des behandelnden Arztes verlassen und diese repetieren müssen. Da es lediglich um einen, inhaltlich auch für den medizinischen Laien oberflächlich nachvollziehbaren, Behandlungsfall ging, sieht das Gericht für den vertretenden Rechtsanwalt hier keine Schwierigkeit im Sinne des Abs. 1 zum VV 2300 RVG.

Der Anspruch des Klägers bestimmt sich deshalb nach einer nicht angerechneten 1,3-fachen Geschäftsgebühr VV 2300 RVG aus einem Gegenstandswert von 874,14 € zzgl. Auslagenpauschale und Mehrwertsteuer.

Der Zinsanspruch folgt insoweit aus §§ 288 Abs. 1, 291 BGB ab Rechtshängigkeit der Klage.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 S. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt für beide Seiten aus § 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.

Streitwert:

2.487,34 €

Rechtsbehelfsbelehrung:

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