1

Tatbestand:

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Die Parteien streiten um die Feststellung von Leistungsansprüche der Klägerin für individuelles Charakterisieren und Bemalen von Keramikzahnersatz in regio 34 bis 46 aus einem bei der Beklagten bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag.

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Die Klägerin unterhält bei der Beklagten im Tarif ProDent eine private Zahnzusatzversicherung. Für die dem Versicherungsvertrag zu Grunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen wird auf die Anlage BLD 2 (Bl. 44 ff d. A), für den Versicherungsschein auf Anlage BLD 1 (Bl. 45 f. d. A) Bezug genommen. Der gegenständliche Tarif sieht für  Zahnersatzmaßnahmen, Zahnkronen und Inlays eine 90 %ige Erstattung vor (vgl Anlage BLD 2, Bl. 47 d.A.).

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Ende 2019 reichte die Klägerin bei der Beklagten Heil- und Kostenpläne für eine umfangreiche zahnärztliche Neuversorgung des Unterkiefers mit Zahnersatz ein und ersuchte um Kostenübernahme. Mit Schreiben vom 15.01.2020 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme hinsichtlich der Position "Individuelles Charakterisieren und Bemalen von Keramik" zu Ziff. 2951 BEB  gemäß Kostenvoranschlag der J. GmbH vom 28.11.2019 in Höhe von 783,50 EUR ab.

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Mit anwaltlichem Schreiben vom 30.03.2020 wurde die Beklagte zur Abgabe einer Kostenübernahmeerklärung in Bezug auch auf diese Position unter Fristsetzung bis zum 03.04.2020 aufgefordert.

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Die Klägerin behauptet, die individuelle Charakterisierungen des geplanten Zahnersatzes in regio 34 bis 46 seien medizinisch notwendig.

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Die Klägerin beantragt,

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festzustellen, dass die Beklagte die Kosten der Klägerin für individuelles Charakterisieren und Bemalen gemäß der Bundeseinheitlichen Benennungsliste laut Kostenvoranschlag der J. GmbH vom 28.11.2019 in Höhe von 783,50 EUR zu tragen hat;

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die Beklagte zu verurteilen, sie von außergerichtlichen Anwaltskosten gegenüber ihren Prozessbevollmächtigten in Höhe von 147,56 EUR freizustellen.

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Die Beklagte beantragt,

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              die Klage abzuweisen.

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Sie bestreitet mit Nichtwissen einen Schaden der Klägerin durch vorgerichtliche Anwaltskosten.

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Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 06.01.2021 Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. S. vom 28.05.2021 nebst Ergänzungsgutachten vom 03.01.2022 verwiesen.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage hat nur teilweise Erfolg.

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I.

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Die Klage ist zulässig.

19

Insbesondere hat die Klägerin das nötige Feststellungsinteresse. Das Feststellungsinteresse für die Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung wird durch die höchstrichterliche Rechtsprechung dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. BGH, Urt. v. 08.02.2006 – Az. IV ZR 131/05, Rn. 14).

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Die Klägerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans für die Unterkieferneuversorgung, für den die Beklagte auch in weiten Teilen die Kostenübernahme erklärt hat, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene Behandlung aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen ausführlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet worden. Damit hat sich die Notwendigkeit der Behandlung in Bezug auf einen Erstattungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. BGH, Urt. v. 08.02.2006 – Az. IV ZR 131/05, Rn. 17). Von einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der bestehende Streit, ob auch für das im Behandlungsplan vorgesehene individuelle Charakterisieren und Bemalen des geplanten Zahnersatzes Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann.

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II.

22

Die Klage ist aber nur teilweise begründet.

23

1.

24

Der Klägerin steht gegen die Beklagte gemäß §§ 1, 192  VVG ein Anspruch auf Kostenübernahme in Höhe von insgesamt 457,46 EUR bezogen auf die individuelle Charakterisierung und Bemalung des Zahnersatzes in regio 34 bis 43, mithin für sieben geplante Kronen zu. Ein darüber hinausgehender Kostenübernahmeanspruch für die Individualisierung der restlichen fünf Kronen besteht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt. Die individuellen Charakterisierungen des Zahnersatzes in regio 34 bis 43 sind medizinisch notwendig, in regio 35, 36 sowie 44 bis 46 hingegen nicht. Zudem war der festzustellende Kostenübernahmeanspruch auf tariflich erstattungsfähige 90 % zu begrenzen.

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Nach § 1 Ziff. 2 AVB ist ein die Erstattungspflicht der Beklagten auslösender Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit. Dieser Versicherungsfall liegt für den Zahnersatz in regio 34 bis 43 vor. Das individuelle Charakterisieren und Bemalen des dort geplanten – unstreitig für sich medizinisch notwendigen – Zahnersatzes war medizinisch notwendig. Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH ist eine Heilbehandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH, Urteil v. 12.3.2003, IV ZR 278/01). Auf Grund des eingeholten Sachverständigengutachtens sieht das Gericht die streitige Behauptung, das Charakterisieren im Bereich 34 bis 43 sei medizinisch notwendig, als mit dem für § 286 ZPO nötigem Maß an Überzeugung als bewiesen an.

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Der Sachverständige ist in seinem schriftlichen Gutachten zu der Feststellung gelangt, dass die Individualisierungen der keramischen Verblendungen an den Zähnen 34-43 im Rahmen der geplanten zahnmedizinischen Behandlung als medizinisch notwendig einzustufen sind. Das Gericht folgt den Ausführungen des Sachverständigen. Der Sachverständige ist für die Begutachtung als Zahnarzt besonders qualifiziert. Er beschreibt zunächst schlüssig und nachvollziehbar den Zweck des individuellen Charakterisierens von Keramikkronen – entweder durch Schichtung unterschiedlich farbiger Keramikmassen oder Bemalen der Keramikrohlinge – der darin liegt, eine ästhetisch möglichst harmonische Einpassung des Zahnersatzes zum restlichen Patientengebiss zu erreichen, um die Zahnrestauration für das Gegenüber im normalen sozialen Gesprächsabstand zwischen 0,6 m und 4 m möglichst unwahrnehmbar zu machen. Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Individualisierung erläutert der Sachverständige nachvollziehbar die von ihm angewendeten Kriterien, nach denen eine grundsätzliche medizinische Indikation zur Versorgung mit Zahnersatz bestehen müsse, die betreffenden Kronen bei Sprechen und Lachen des Patienten in unmittelbarer visueller Nachbarschaft mit bereits mit individuellen Charakteristiken ausgestatteten natürlichen Zähnen oder Kronen wahrnehmbar sein müssten und mit der Individualisierung eine psycho-soziale Beeinträchtigung vermieden werden können. Bei Anwendung dieser Kriterien liege bei der Klägerin eine grundsätzliche – im Übrigen auch nicht streitige – medizinische Indikation zur Versorgung des Unterkiefers mit Zahnersatz aufgrund des dortigen Zahnverlustes vor. In der körperlichen Untersuchung der Klägerin habe er festgestellt, dass bei dieser beim Sprechen, Lächeln und Lachen die Schneidekantendrittel der Unterkieferzähne 34 bis 44 sowie dominant fast vollständig die Oberkieferzähne 14 bis 24  zu sehen seien. An den Oberkieferzähne seien inzisale Transparenzen aufgrund der im Schneidekantenbereich stark abgenutzten künstlichen oberen Schneidzähne im sozialen Sprechabstand visuell besonders hervortretend. Aufgrund dieser dominant sichtbaren Oberkieferzähne sei eine Anpassung der Unterkieferschneidekanten an diese zur Herstellung einer optisch harmonischen Beziehung erforderlich, dies unabhängig davon, ob eine Anpassung an eine Oberkiefer Neuversorgung oder an die bestehende Oberkiefer Versorgung erfolge. Der Sachverständige setzt sich auch mit den Einwendungen der Beklagten auseinander, die farbliche Anpassung der Kronen sei bereits Bestandteil der Kosten für die Verblendung des Zahnersatzes. Hierzu führt der Sachverständige – von der Beklagten nicht mehr angegriffen – aus, dass die BEB Position 2612 (Mehrfläche Verblendung aus Keramik) nur die Herstellung einer Vollverblendung aus Keramik beschreibe, nicht jedoch auch das Charakterisieren derselben als selbstverständlicher Bestandteil.

27

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sieht das Gericht es jedoch nicht gemäß § 286 ZPO als erwiesen an, dass auch das Charakterisieren der geplanten Kronen im Bereich 35, 36 und 44 bis 46 medizinisch notwendig war. Die Klägerin ist insoweit beweisfällig geblieben. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, das diese Zähne nach seinen Feststellungen bei der körperlichen Untersuchung der Klägerin im Sozialkontakt, mithin beim Sprechen, Lachen und Lächeln der Klägerin nicht sichtbar werden, sodass er die medizinische Notwendigkeit des Charakterisierens auch des Zahnersatzes in diesen Bereichen nach den oben aufgestellten Kriterien nicht feststellen könne.

28

Demnach ist die individuelle Charakterisierung der keramischen Verblendung an den Zähnen 34-43, mithin sieben Zähnen, medizinisch notwendig. Hierfür ist ausgehend von dem Kostenvoranschlag der J. GmbH vom 28.11.2019 ein Betrag von 508,30 EUR (61,02 EUR x 7 + MwSt) anzusetzen. Hiervon sind jedoch ausweislich der von der Beklagten vorgelegten Tarifbedingungen (BLD 2) und von der Klägerin unbestritten tariflich nur 90 % der Leistung erstattungsfähig. Dies ergibt einen Betrag von 457,45 EUR.

29

2.

30

Ein Anspruch auf Freistellung von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten besteht nicht. Die Beklagte hat zulässig mit Nichtwissen bestritten, dass der Klägerin insoweit ein Schaden entstanden ist. Hierauf hat die Klägerin nicht weiter erwidert, sodass die Klägerin in dieser Hinsicht beweisfällig geblieben ist, § 138 Abs. 2 ZPO.

31

III.

32

Die Kostenentscheidung auf § 92 Abs. 1 ZPO.

33

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

34

Der Streitwert wird auf 783,50 EUR festgesetzt.

35

Rechtsbehelfsbelehrung:

36

A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

37

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

38

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

39

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

40

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.

41

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

42

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

43

B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.

44

Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.